Можно ли играть в футбол после перелома заднего отростка таранной кости

После перелома заднего отростка таранной кости возможность играть в футбол зависит от степени тяжести травмы и процесса восстановления. Важно обратиться к врачу или спортивному физиотерапевту для оценки состояния и получения рекомендаций по физической активности.

Как правило, возвращение к интенсивным нагрузкам, таким как футбол, возможно не раньше, чем через несколько месяцев, после полного заживления и реабилитации. Вполне возможно, что потребуется пройти реабилитацию и укрепление мышц, чтобы избежать повторных травм.

Симптомы

Лица, пережившие перелом таранной кости, зачастую жалуются на:

◾резкую боль; ◾невозможность передвигаться или опираться на ногу; ◾существенный отек, синяки и болезненные ощущения в задней и средней частях стопы; ◾явную деформацию, которая может наблюдаться в зависимости от смещения фрагментов кости и возможных подвывихов или вывихов в области подтаранного и голеностопного суставов.

Диагностика

При клиническом обследовании больных с травмами таранной кости, как правило, обнаруживаются отечность и синяки вокруг голеностопного сустава, а также ограничение движений в области синуса таранной кости, подтаранного сустава и поперечного сустава предплюсны. Часто пациенты не могут наступать на пораженную ногу.

Протокол рентгенографического обследования включает переднезаднюю (ПЗ), проекцию “mortise” и боковую проекции голеностопного сустава, а также ПЗ, косую и боковую проекции стопы. Проекция “mortise” направлена на то, чтобы расположить медиальную и латеральную лодыжки параллельно поверхности стола, что позволяет более отчетливо увидеть латеральную часть таранной кости, минимизируя сложности с видимостью из-за перекрытия малоберцовой кости. Для получения данной проекции голеностопный сустав поворачивается внутрь на угол 15°-20°. Компьютерная томография, с корональными и сагиттальными реконструкциями, обычно назначается при подготовке к хирургическому вмешательству, если перелом таранной кости обнаруживается или предполагается на обычной рентгенограмме.

Лечение переломов таранной кости

Таранная кость, совместно с большеберцовой, формируют голеностопный сустав. Во время ходьбы и бега данная кости испытывает полную нагрузку тела человека. Она на 60% состоит из хрящевой ткани и участвует в формировании трех суставов в целом (см. рис. 1). Нагрузки с таранной кости передаются на пяточную, а также на кости средней части стопы — ладьевидную и кубовидную.

Таранная кость а — вид с латеральной стороны, б — вид с медиальной стороны

Что представляют собой суставы? Это две идеально подогнанные абсолютно гладкие хрящевые поверхности, которые взаимодействуют друг с другом во время движения. При неосложненном переломе суставная поверхность сохраняет свою ровность и гладкость, однако если осколки смещаются, то может появиться «ступенька» на суставной поверхности, которая станет препятствием для движения. Это, в свою очередь, неизбежно приведет к болевым ощущениям и, в дальнейшем, к необратимым изменениям в суставе (артроз), что вызовет еще более сильную боль.

Перелом таранной кости — это редкое, однако серьезное повреждение, которое требует особого внимания. В случаях такой травмы инвалидизация наблюдается приблизительно в 33% случаев. Такой высокий показатель неблагоприятных результатов объясняется не только сложностями, связанными с диагностикой и лечением переломов таранной кости, но и уникальной анатомией этого элемента.

Как предотвратить такие последствия? При переломах таранной кости критически важна точная анатомическая репозиция, что подразумевает необходимость правильно сопоставить кости в их прежнее положение. В некоторых ситуациях это можно сделать без оперативного вмешательства, но чаще всего требуется хирургическая операция — открытая репозиция.

Таранная кость имеет богатое кровоснабжение, но оно может легко нарушиться как из-за самой травмы, так и вследствие неправильного или несвоевременного лечения. Нарушение кровоснабжения приводит к, так называемому, аваскулярному некрозу, в результате чего кость полностью или частично рассасывается. Итогом является полная неопороспособность конечности, так как каждый шаг вызывает сильную боль.

Какими способами можно уменьшить вероятность появления аваскулярного некроза? Если сосуды, обеспечивающие кровоснабжение таранной кости, были повреждены во время травмы, то правильная анатомическая репозиция и остеосинтез, заключающиеся в фиксации осколков при помощи винтов, создают условия для восстановления кровотока. Однако даже в случае, если сосуды остались целыми в момент травмы, кровоснабжение кости может быть нарушено из-за сжатия со смещенных фрагментов или посттравматического отека. В такой ситуации также требуется быстрая репозиция для устранения компрессии сосудов.

Методы лечения определяются типом перелома. Выделяют переломы шейки и тела таранной кости, а также краевые и оскольчатые переломы. Наряду с этим, переломы таранной кости могут быть как со смещением, так и без него. Обычно переломы без смещения лечатся консервативно. Если происходит смещение, возникает необходимость в репозиции и, возможно, остеосинтезе. Перелом шейки таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция)

Из-за того, что таранная кость окружена другими костными образованиями, такими как наружная и внутренняя лодыжки, пяточная и ладьевидная кости, а также другими костями стопы, определить характер перелома на обычных рентгенограммах бывает затруднительно. Даже применение специализированных рентгенологических укладок не всегда дает полное представление о травме. «Заглянуть внутрь» стопы помогает компьютерная томография (рис. 2). Это исследование предоставляет возможность точно установить линию перелома, оценить степень смещения, выяснить необходимость операции и, в случае её проведения, планировать ее объем.

Рисунок 3. краевой перелом тела таранной кости с смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция) а — до операции, б — после операции (отломок зафиксирован винтами)

Послеоперационный этап играет не менее значимую роль; сращение таранной кости занимает от 3 до 4 месяцев, и в это время следует избегать полной нагрузки на конечность. Регулярные медицинские осмотры и рентгенологический мониторинг позволяют отслеживать процесс выздоровления и предотвращать возможные осложнения. Только принимая во внимание все вышеперечисленные аспекты и основываясь на современных подходах к диагностике и терапии, можно добиться положительных результатов в лечении переломов таранной кости.

После перелома заднего отростка таранной кости можно ли играть в футбол

1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

В данной статье рассматривается и обосновывается проблема терапии переломов и переломо-вывихов таранной кости. Описаны особенности чрескостного остеосинтеза с применением спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении больных с различными типами переломов и переломо-вывихами таранной кости.

Произведен анализ результатов лечения 38 пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости. Отличные исходы были зафиксированы у 10 (25,0%) пациентов, хорошие — у 16 (40,0%), удовлетворительные результаты наблюдались у 10 (25,0%) пациентов, тогда как неудовлетворительные исходы отмечены у 4 (10,0%) случаев. Из 24 случаев переломов шейки таранной кости в 8 случаях достигнуты отличные результаты, в 10 — хорошие и в 6 — удовлетворительные; случаев с неудовлетворительными исходами зафиксировано не было. Среди 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости в 2 случаях были получены отличные результаты, в 6 случаях — хорошие, а в 4 — удовлетворительные результаты лечения.

1. Даниляк В.В. Переломы таранной кости / Margo Anterior (под ред. В.В. Даниляка). – 2000. – № 1–2. – С. 3–7.

2. Корышков Н.А. Аспекты лечения повреждений таранной кости / Н.А. Корышков, О.В. Зайцев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2003. – № 1. – С. 46–50.

3. Нигматуллин К.К. Устройство внешней фиксации для лечения переломов таранной кости / К.К. Нигматуллин, М.А. Валитов, А.А. Килькинов // Разработка и технологии производства медицинских инструментов. – М., 1989. – С. 33–38.

4. Черкес-Заде Д.И. Операции на стопе / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. – М.: Медицина, 1995. – 256 с.

5. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении переломов таранной кости / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, Л.В. Мальцева // Гений ортопедии. – 1997. – № 1. – С. 50–52.

6. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы. – Киев: Здоровья, 1969. – 196 с.

7. Канкаре Дж. Выталкивающие переломы талуса, леченные с помощью биоразлагаемой внутренней фиксации / Дж. Канкаре, П. Роканнен // Архив. Ортоп. Травма Хирург. – 1998. – Т. 117 (1–2). – С. 62–64.

8. Надин И. Открытое уменьшение и внутренняя фиксация переломов заднего процесса талуса: клинический случай и обзор литературы / И. Надин, А. Тосич, Н. Эбраим // Нога Лодыжка Инт. – 1999. – Т. 20(1). – С. 50–52.

9. Папаиоаннон Н.А. Травматическая эмболия талуса (недостающий талус) / Н.А. Папаиоаннон, С.Г. Кокорогианнис, Г.Г. Карахалиос // Нога Лодыжка Инт. – 1998. – Т. 19(9). – С. 590–593.

10. Thordarson D.B. Magnetic Resonance Imading to Detect Avascular Necrosis After Open Reduction and Internal Fixation of Talar Neck Fractures / D.B. Thordarson, M.J. Triffon, M.R.Tork // Foot Ankle Int. – 1996. – V. 17(12). – P. 742–747.

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости представляет собой сложную задачу. Это связано как с анатомическими и функциональными особенностями стопы в целом, так и с анатомо-биомеханическими характеристиками ее структурных элементов.

Таранная кость, благодаря своим анатомическим, биомеханическим и функциональным свойствам, является центральной костью стопы. Она располагается между костями голени и остальными дистальными костями стопы, подвергаясь значительным нагрузкам. Переломы таранной кости имеют серьёзные последствия.

Решение данной проблемы составляет одну из актуальных задач современной травматологии. Согласно литературным данным, стойкая потеря работоспособности наблюдается в 15-30% случаев [6]. В наш век основным способом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости остаётся хирургический [1, 2, 4, 7, 8, 9].

Некоторые исследователи указывают на развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости как на главную причину отрицательных результатов лечения [10]. Неудачи как консервативного, так и оперативного лечения переломов таранной кости, а также большое количество неблагоприятных исходов и осложнений, таких как тяжелые деформирующие артрозы и аваскулярные некрозы, выдвинули необходимость поиска новых путей решения данной проблемы. Следует отметить, что само по себе оперативное вмешательство, включая открытую репозицию перелома и остеосинтез с использованием погружных конструкций, нередко ухудшает течение репаративных процессов. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является предпочтительным при лечении переломов таранной кости. Данная методика позволяет в некоторых случаях осуществить закрытую репозицию без дополнительной травматизации, сохраняя кровообращение в повреждённой таранной кости и обеспечивая стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей [3,5].

Достигнутые, как правило, благоприятные итоги терапии разных видов переломов таранной кости с использованием аппарата Илизарова предоставили возможность существенно увеличить показания для его применения и способствовали дальнейшему прогрессу и усовершенствованию метода трансосеосинтеза.

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» — ГАУЗ РКБ МЗ РТ в период с 1990 по 2011 год проходили лечение 42 пациента с различными видами переломов таранной кости, всего зарегистрировано 44 перелома. Из них 12 женщин и 30 мужчин. У 23 пациентов были диагностированы переломы правой таранной кости, у 17 – левой, а у 2 человек — двусторонние переломы. Данное исследование фокусируется на наиболее сложных повреждениях: переломах шейки и блока таранной кости, а также переломо-вывихах таранной кости.

Для уточнения диагноза выполняется рентгенографическое обследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях. В некоторых случаях, чтобы получить наиболее точные данные о степени повреждения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгено-компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

В настоящее время ранняя хирургия считается оптимальным методом для лечения переломов и переломов с вывихом таранной кости. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову наиболее широко применяется для терапии данной проблемы.

Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции, последняя осуществляется из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей.

В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» были разработаны методики чрескостного остеосинтеза, что является лечебным методом, а также уникальные биомеханически обоснованные конфигурации аппарата Илизарова и спице-стержневых конструкций внешней фиксации. Эти решения позволяют точно провести репозицию и устранить все виды смещений, а также, при необходимости, откорректировать положение фрагментов с восстановлением компрессии на плоскости перелома. Метод лечения и конструкции аппаратов, разработанные нами, обеспечивают надежную фиксацию на время консолидации костной ткани и срастания мягких тканей. При этом, в случае переломов шейки таранной кости или блока с незначительным смещением фрагментов, возможно применение закрытой репозиции с помощью аппарата внешней фиксации. Тяжелые смещенные переломы и переломо-вывихи таранной кости требуют открытой репозиции и чрескостного остеосинтеза.

Чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации в случае переломов шейки таранной кости

Мы разработали и успешно внедрили инновационную биомеханически обоснованную структуру аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также метод лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511), которые позволяют осуществлять точную репозицию перелома, устраняя все типы смещений, и обеспечивать надежную фиксацию на время консолидации. Конструкция аппарата включает одну или две кольцевые опоры, устанавливаемые на голени, и замкнутую опору, размещаемую на стопе. Замкнутая опора состоит из двух полукольцевых или дуговых элементов с кронштейнами, которые соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Передняя полукольцевая опора фиксируется на костях средней части стопы, а задняя — на пяточной кости. Все элементы конструкции соединяются между собой с помощью резьбовых стержней с шарнирами (рисунок).

Схема чрескостного остеосинтеза и конструкция аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости

После достижения эффекта обезболивания выполняется закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с исправлением заметных смещений фрагментов. При этом особенно важно корректировать ротационное смещение переднего фрагмента таранной кости. Для этого передняя часть стопы переводится в состояние умеренной пронации.

Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры.

В среднем сегменте стопы, сохраняя при этом её поперечный свод, устанавливаются две пересекающиеся спицы, которые фиксируются в переднем полукольце аналогичной опоры. Эти опоры связываются при помощи резьбовых стержней с шарнирными соединениями.

Дозированная дистракция осуществляется путем перемещения по резьбовым стержням. Для репозиции перелома таранной кости переднее полукольцо замкнутой опоры поворачивается по шарнирам в сторону пронации передней части стопы. В случаях значительных смещений таранной кости выполняется открытая репозиция через небольшие операционные доступы с устранением всех типов смещений под визуальным контролем. После завершения репозиции, изолированно через каждый обломок таранной кости вводятся спицы, которые фиксируются в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенографией голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы, выполненной в проекции на таранную кость. Период лечения в аппарате составляет от 2,5 до 3 месяцев.

Чрескостный остеосинтез при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости

Переломы и переломо-вывихи блока таранной кости относятся к числу наиболее тяжелых и трудно репонируемых переломов костей конечностей. Как правило, при лечении таких переломов открытое вправление фрагмента (фрагментов) блока таранной кости является наиболее оптимальным. Оперативный доступ осуществляется по боковой или передне-боковой поверхности области голеностопного сустава соответственно смещенному фрагменту блока таранной кости. После репозиции и вправления блока последний временно фиксируется короткими спицами. При таких повреждениях применяется разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511).

Конструкция устройства включает одну или две кольцевые опоры для голени и замкнутую опору для стопы, которые соединяются через шарнирные и резьбовые системы. Введение винтов Шанца и спиц производится по специальной методике, проходя через большеберцовую, пяточную и кости средней части стопы.

После достижения репозиции, при этом устраняются все виды смещений, спицы вводятся через отломки таранной кости и фиксируются в замкнутой опоре устройства. Аппарат переводится в режим устойчивой фиксации. Рану закрывают в соответствии с общими хирургическими стандартами. Операция завершается контрольной рентгенографией голеностопного сустава в двух стандартных проекциях, а также рентгенографией стопы с акцентом на таранную кость. Период лечения в аппарате составляет три месяца.

Наблюдение за пациентами в послеоперационный период

После процедуры чрескостного остеосинтеза пребывание в стационаре, как правило, составляет до 2-х недель и зависит от типа перелома и степени повреждения тканей. Низкая травматичность операции, а Высокая надежность и стабильность фиксации позволяют вести пациентов активно. Пациенты могут вставать и передвигаться с помощью костылей уже с первого дня после хирургического вмешательства. При этом сохраняется возможность активных движений как в коленном суставе, так и в суставах пальцев стопы. В случаях открытых манипуляций обработка операции проводится в соответствии с общими хирургическими стандартами.

Перед тем как выписать пациента из стационара, осуществляется рентгеновская проверка голеностопного сустава, а затем повторные исследования проводятся ежемесячно с обязательным посещением отделения. Решение по поводу удаления спиц и винтов, а также демонтажа и снятия аппарата принимается индивидуально, основываясь на результатах клинико-рентгенологического обследования.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур суставов. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 5-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 8-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Все пациенты с переломами таранной кости должны быть взяты на диспансерный учет до исхода лечения с обязательным клинико-рентгенологическим контролем в стационаре не реже 1-1,5 раза в месяц. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Исследование результатов терапии пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости и их анализ

В рамках исследования были проанализированы данные лечения 38 пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости, в общей сложности зарегистрировано 40 переломов. Из них 22 пациента имели переломы шейки таранной кости (всего 24 перелома), а 16 — переломы блока таранной кости и переломо-вывихи. Период наблюдений варьировал от 1 года до 18 лет. Оценка результатов проводилась на основе клинико-рентгенологических данных и анализа качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

Используемая нами система комплексной оценки итогов лечения включала такие параметры, как боль (отсутствие, наличие, интенсивность), способность к ходьбе, нагрузки на конечность, уровень активности пациента, восстановление привычного образа жизни, возвращение к трудовой деятельности, отношение к спорту (определялось на основании анамнеза); болезненность при пальпации и активных и пассивных движениях в голеностопном суставе, наличие деформации, состояние мышц бедра и голени (признаки атрофии), восстановление осевой линии конечности, локальные сосудистые нарушения (наличие или отсутствие отеков), результаты измерения движений в голеностопном суставе в градусах и восстановление сводов стопы. Рентгенологическое исследование включало оценку качества репозиции перелома таранной кости, сращения отломков, состояния рентгеновской суставной щели голеностопного и подтаранного суставов, а Выявление остеопороза. Данные о результатах лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости представлены в таблице.

Как следует из данных таблицы, при переломах и переломо-вывихах таранной кости, из 40 случаев повреждений отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные — в 4 (10,0%) случаях. При этом из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях — хорошие и в 6 случаях — удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости, в 2 случаях получены отличные, в 6 — хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения. В 4 случаях отмечены неудовлетворительные результаты по причине развития тяжелого деформирующего артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости, приведших к значительным нарушениям функции нижней конечности, потере работоспособности и значительному снижению активности и привычного ритма жизни. Указанные осложнения вызвали необходимость применения артродезирующих операций с целью восстановления опороспособности конечности.

Проблемы лечения переломов таранной кости

Переломы таранной кости, учитывая ее анатомо-функциональные характеристики, представляют собой сложные травмы стопы.

Переломы таранной кости, принимая во внимание ее анатомические и функциональные особенности, классифицируются как сложные повреждения области стопы. Обычно такие переломы возникают из-за непрямой травмы — например, при падении с высоты на ноги, а В результате резкой пронации или супинации, что приводит к сжатию в голеностопном суставе в сочетании с чрезмерной ротацией, что в итоге приводит к повреждению капсульно-связочного аппарата.

Таранная кость находится в особых условиях васкуляризации, так как ни одна мышца не прикрепляется к ней. Кровоснабжение ее осуществляется за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, а также хорошо выраженного связочного аппарата.

Лечение переломов таранной кости с использованием традиционных консервативных и хирургических подходов представляет собой сложную и порой неразрешимую проблему: достижение точной закрытой репозиции костных фрагментов, бескровная их фиксация без повреждения параоссальных и остеогенных тканей, а Возвращение функции сустава на ранних стадиях лечения зачастую бывает невозможным. Это объясняется тем, что кроме диафиксации фрагментов спицами предлагается также трансартикулярное введение штифта.

По этой причине некоторые специалисты рекомендуют в случае серьезных повреждений таранной кости сразу прибегать к операции артродеза голеностопного, а при необходимости и подтаранных суставов. Ранее предлагалась такая радикальная процедура, как астрагалэктомия. Несмотря на неблагоприятные последствия данной операции, бывает, что она становится необходимой из-за запоздалой и неточной репозиции, а также сложности в обеспечении надежной фиксации костных фрагментов.

Применение чрескостного остеосинтеза по Илизарову в обширной клинической практике открыло новые горизонты в лечении переломов, включая внутрисуставные.

Аппарат Илизарова позволяет максимально реализовать механические и биологические факторы в реабилитационном процессе при лечении внутрисуставных переломов.

Для адекватного и дифференцированного применения чрескостного остеосинтеза при переломах таранной кости, учитывающего конкретный локальный статус, необходима подробная характеристика этой патологии. Основываясь на анатомических особенностях, типах повреждений кости и окружающих тканей, а также степенях вывиха суставов, можно выделить три основные категории и их отдельные варианты.

I. Перелом шейки таранной кости

1. Без смещения 2. Со смещением и изменением congruency в подтаранном суставе 3. Со смещением фрагментов и нарушением взаимосвязей суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом блока таранной кости; 4. Со смещением фрагментов, с подвывихом головки и вывихом тела таранной кости

II. Переломы тела таранной кости

1. Компрессионный 2. Оскольчатый 3. Переломы во фронтальной плоскости 4. Переломы в сагиттальной плоскости

Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и локализации патологического очага, подразделяются на медиальные, латеральные и биполярные

Обычно при 2 — 4 стадиях этот тип повреждения таранной кости сопровождается разрывом связок с той стороны, где произошла компрессия. Если механика травмы включает торсионный элемент, то, помимо повреждения хрящевой ткани и субхондральной пластины, может произойти разрыв капсулы голеностопного сустава и повреждение связочного аппарата с противоположной стороны от направления торсии.

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Данный перелом возникает в результате чрезмерной подошвенной флексии, когда задний край большеберцовой кости оказывает давление на соответствующее анатомическое образование. Описанные выше клинические и рентгенологические характеристики влияют на нюансы чрескостного остеосинтеза в рамках этой патологии. Среди множества травм таранной кости и мягкотканевых структур, с учетом выбора метода чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационного наблюдения, нацеленного на быструю функциональную реабилитацию с использованием аппарата Илизарова, можно выделить три ключевые клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения отломков. II. Компрессионные переломы таранной кости: а) без повреждения капсульно-связочного аппарата; б) с повреждением капсульно-связочного аппарата. III. Переломы таранной кости со смещением отломков, в том числе оскольчатые: а) без нарушения взаимоотношения в суставах,окружающих таран; б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения, когда линия излома касается суставных поверхностей, устанавливаются две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, направленные друг к другу. Также через дистальные метафизы берцовых и пяточную кость вводят по две спицы, а через I и V плюсневые кости — одну спицу. Спицы, размещенные в нижней трети голени, фиксируются в кольцевом устройстве, остальные же — в рамочной конструкции.

Внешние опоры связываются между собой с помощью стержней и шарниров, причем ось вращения последних совпадает с осью голеностопного сустава. Этот функциональный узел позволяет осуществлять раннюю дозированную активность голеностопного сустава вместе с его фиксацией.

При компрессионных переломах блока таранной кости, когда связочный аппарат остается неповрежденным между опорными точками на голени и стопе, необходимо установить умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а конструкция аппарата Илизарова должна гарантировать раннюю функцию сустава в дистрагированном состоянии.

Если же целостность связочного аппарата нарушена, дистракция проводится на стороне, противоположной зоне компрессии, с восстановлением корректных анатомических отношений. В этом случае создаются оптимальные условия для регенерации связочного аппарата без оказания давления на суставные поверхности.

В таком режиме аппарат функционирует в течение 3-4 недель, после чего начинают лечение движениями в берцово-таранном суставе.

Переломы заднего отростка таранной кости по механизму травм также относятся к компрессионным, остеосинтез и тактика лечения их общеизвестны.

Переломы таранной кости с образованием осколков вызывают серьезные трудности при проведении закрытой репозиции. Ключевым техническим методом выравнивания фрагментов является создание дистракции между опорными элементами с добавлением ручного вправления. В зависимости от ориентации перелома и направления смещения отломков, их фиксируют с помощью спиц и упорных площадок. Устройство собирается из трех опорных элементов.

Врачи обычно концентрируют свои усилия на области основного повреждения при подобной травме. Тем не менее, в зависимости от направления линии перелома, мы рекомендуем также обращать внимание на степень нарушения задней пяточной суставной поверхности таранной кости с повреждением хрящевой ткани. Это обстоятельство оказывает влияние на подходы к лечению и имеет значительное прогностическое значение. В данном случае применяются двухуровневые дистракционные нагрузки: помимо умеренного растяжения голеностопного сочленения, также растягивается подтаранный сустав. Если повреждение последнего выражено сильнее, его фиксация может продолжаться даже после удаления опоры на голени.

При наличии оскольчатых переломов, которые нарушают соотношение суставов, окружающих таранную кость, конструкции аппарата и методы репозиции схожи с ранее упомянутыми. Однако если они оказываются неэффективными, необходимо проводить открытое вправление и адаптацию отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и значительно расширяющим возможности врача-травматолога, является чрескостный остеосинтез, который эффективен при любом виде перелома таранной кости, в том числе при сопутствующем повреждении мягкотканных структур и обеспечивает, наряду с прочной фиксацией, возможность ранней функции смежных таранной кости суставов

ПЕРЕЛОМ ТАРАННОЙ КОСТИ

Переломы таранной кости наблюдаются нечасто, но представляют собой серьезную травму.

Таранная кость расположена между малоберцовой, берцовой и пяточной костями. Хотя она небольших размеров, её значение велико. Эта кость принимает участие в формировании голеностопного сустава. Благодаря ей нагрузка воспринимается от голени к другим костям стопы. В положении стоя таранная кость обеспечивает поддержку всего веса тела человека. Структурно таранная кость делится на три части:

• головка;
• задний отросток;
• блок.

Головка соединена с ладьевидной костью. Блок соединяется с обеими лодыжками, которые охватывают его как вилка. Задний отросток обладает двумя бугорками – латеральным и медиальным. Между этими бугорками располагается сухожилие. Кровоснабжение таранной кости осуществляется через задние большеберцовую и малоберцовую артерии, а также через тыльную артерию стопы.

Переломы костей чаще всего возникают при падениях с высоты. Обычно такие переломы не сопровождаются значительным смещением фрагментов. Случаи, когда происходит перелом тела кости или заднего отростка, встречаются редко.

Перелом может быть вызван резким движением. Можно выделить два основных механизма получения травмы:

1. Сильное тыльное сгибание и осевая нагрузка могут привести к тому, что шейка таранной кости начинает упираться в передний край большой берцовой кости. Если затем происходит ротация, это может вызвать смещение и вывих заднего фрагмента кости, а также перелом медиальной лодыжки.
2. Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротацией.

Перелом таранной кости

Это может сопровождаться смещением отломка и его полным вывихом, что ведет к разрыву суставной капсулы и задних связок голеностопного сустава. Когда костное тело смещается назад, это вызывает резкое натяжение ахиллова сухожилия и давление на кожу изнутри. В результате может возникнуть ишемия и некроз.

Большинство подобных травм происходит из-за дорожно-транспортных происшествий. Часто перелом связан с повреждением поясничного отдела позвоночника. При открытом переломе риск инфицирования увеличивается, что стоит отметить для числа переломов таранной.

Переломы проявляются характерными признаками. В области голеностопного сустава и стопы возникают кровоизлияния и отечность, особенно заметные в районе внутренней лодыжки. Четко отслеживается подошвенное сгибание и приведение стопы.

Если перелом сопровождается смещением отломков, наблюдается деформация. При пальпации ощущается резкая болезненность по направлению суставной щели. Болезненность значительно выражена в том случае, если произошел перелом заднего отростка таранной кости. При вывихах тела кости человек жалуется, что у него болит область возле ахиллова сухожилия. Потерпевшему трудно совершать активные движения стопой, но даже пассивные действия причиняют боль и резко ограничены.

Патогномоничный признак – болезненность при пассивном сгибании первого пальца в тыльном направлении. Это связано с расположением сухожилия длинного сгибателя данного пальца. На нем находится таранная кость.

Для диагностики перелома таранной кости необходимо провести обследование, которое включает несколько методов.

1. Рентгенография стопы. Исследование выполняется в боковой, косой и прямой проекции; также используется проекция Broden. Это позволяет получить полное представление о травме кости. Лучше всего провести проекцию Canale.
2. Компьютерная томография. Этот метод помогает оценить степень смещения и выбрать дальнейшую стратегию лечения.
3. МРТ. Позволяет выявить аваскулярный некроз и остеохондральные повреждения кости.

Компьютерная томография при переломе таранной кости

Немедленно после получения травмы важно оказать первую помощь пострадавшему. Переломы таранной кости требуют срочных мер. Если травма тела и шейки проходит без смещения, следует наложить гипсовую повязку, охватывающую пальцы ног и верхнюю треть голени. При наличии раздробленного перелома время ограничения движений может увеличиться до двух-трех месяцев.

На протяжении всего этого времени пострадавший не должен нагружать больную конечность. После удаления гипса нагрузка должна увеличиваться осторожно и постепенно. В процессе реабилитации крайне важно следовать всем указаниям доктора.

Когда перелом сопровождается смещением фрагментов или произошел вывих кости, на первом этапе лечения перелома таранной кости выполняется совмещение фрагментов без проведения хирургической операции.

При переломовывихах может возникнуть резкое нарушение кровообращения, сильное сдавление мягких тканей, окружающих кость, а также их повреждение осколками. В этом случае необходимо немедленное хирургическое вмешательство для восстановления правильного положения отломков.

Не все переломы поддаются закрытой репозиции. Если после нескольких попыток сопоставить фрагменты не удается, проводят открытую репозицию и фиксируют отломки с помощью спиц Киршнера или винтов. Если суставная поверхность блока кости сильно повреждена, в конце операции выполняется артродез голеностопного сустава. В некоторых ситуациях требуются удаление части кости, что обычно происходит при значительном разрушении.

Фиксация перелома таранной кости винтами

При серьезных переломах применяется компрессионно-дистракционный остеосинтез. Особое внимание уделяется лечению с помощью аппаратов наружной чрескожной фиксации, если в области травмы имеются раны или инфекция.

К осложнениям перелома таранной кости можно отнести несращение перелома, асептический некроз костной ткани, вторичный остеоартрит и гнойное воспаление в зоне операции. Эти последствия возникают из-за повреждения сосудов во время перелома и нарушения кровоснабжения таранной кости.