Можно ли проводить аутогемотерапию при наличии описторхоза, лямблиоза и хламидиоза в крови

Аутогемотерапия, при которой используются собственные кровь и плазма пациента для лечения различных заболеваний, должна проводиться с осторожностью при наличии паразитарных инфекций, таких как описторхоз, лямблиоз и хламидиоз. Поскольку эти заболевания могут влиять на иммунную систему и общее состояние здоровья, важно сначала проконсультироваться с врачом.

Если паразитарные инфекции активны, лечение должно быть направлено именно на их устранение, а не на применение аутогемотерапии. Только после достижения ремиссии и полного понимания состояния организма можно рассматривать возможность этой терапии, чтобы избежать ухудшения состояния пациента.

Суперинвазия opisthorchis felineus ассоциированная с лямблиозом

Удилов В.С., Борзунов В.М., Солдатов Д.А.

Лямблиоз в большинстве случаев является инвазией, которая может самостоятельно исчезнуть. Важную роль в процессе уничтожения ламблий, таких как lamblia intestinalis, играет секреторный IgA, который указывает на состояние местного иммунитета [1]. Проявление длительной инвазии лямблий чаще наблюдается у тех, у кого имеются проблемы с сопротивляемостью слизистой кишечника как специфической, так и неспецифической природы [2]. Известно, что клинические симптомы лямблиоза зависят от воспалительных и функциональных изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при этом не они не являются основной причиной формирования патологических синдромов [3]. Следовательно, обнаружение цист, вегетативных форм лямблий и/или специфических антител к антигену лямблий – это признак неблагополучия в гастродуоденальной области и сигнал для более углубленного диагностического исследования.

Одним из этиологических факторов, приводящих к сбоям в гастродуоденальной зоне, может быть инфекция описторхозом. В сложной патогенезе данной болезни можно выделить несколько ключевых аспектов: хроническое воспаление, холестаз, присоединение вторичной инфекции, развитие аутоиммунных процессов, гиперчувствительность замедленного типа, а также образование паразитарных гранулем [4, 5, 6]. Повторные заражения opisthorchis felineus рассматриваются как дополнительный фактор, усиливающий иммунодефицит [7, 8].

Иммунный ответ при описторхозе имеет ряд особенностей. Известно, что паразит включает в свой организм ряд белковых компонентов хозяина, что позволяет гельминту уходить от иммунной защиты человека. При хронизации описторхозной инвазии наблюдается значительное снижение уровня специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами [9, 10].

В последнее время наблюдается тенденция проводить исследование сыворотки крови на наличие специфических антител к лямблиозу без предварительного паразитологического обследования и выявления возбудителей. Этот подход может приводить к избыточной диагностике лямблиоза, так как наличие специфических антител не всегда является прямым свидетельством активной инвазии: IgG может сохраняться в организме в течение нескольких месяцев (иногда до полтора года) после избавления от паразитов [11]. С другой стороны, такой способ позволяет лишь формально обосновать диагноз, не давая четкого понимания истинной причины заболевания.

Основным противогельминтным средством, применяемым в России для лечения инфекций, вызванных описторхозом, является празиквантел [12]. В литературе приводятся противоречивые данные о противотрематодозной активности других препаратов, таких как албендазол [13, 14]. Основной механизм действия албендазола связан с его способностью нарушать работу микротубулярной системы гельминтов, приводя к повреждению тубулинового белка. Кроме того, албендазол проявил эффективность в лечении лямблиоза.

Цель исследования – оценить эффективность комбинированной противопаразитарной терапии препаратами празиквантел и албендазол (гелмодол ВМ) при смешанной паразитарной инвазии: суперинвазионный описторхоз и лямблиоз на основе клинического обследования больных, биохимических тестов и овоскопической диагностики.

Материалы и методы

В исследование включены 71 пациент: 39 мужчин и 32 женщины. Средний возраст участников составил 43,4 ± 3,5 года.

1. Пациенты старше 18 лет.
2. Клинически установленный диагноз описторхоза, либо повторная инвазия, вызванная opisthorchis felineus, не получавшая специфического лечения или прошедшая одно-два курса терапии не менее шести месяцев до начала исследования.
3. Добровольное согласие участников на проведение дегельминтизации и лабораторной диагностики.
4. Наличие яиц opisthorchis felineus в кале и/или желчи.
5. Обнаружение цист, вегетативных форм lamblia intestinalis в кале и/или желчи, а также обнаружение антител к антигенам lamblia intestinalis в крови.

1. Наличие сопутствующей паразитарной инфекции.
2. Хронические заболевания печени, не связанные с описторхозом.
3. Прием препаратов с гепатотоксичным действием в течение шести месяцев до исследования.
4. Алкогольная зависимость.
5. Беременность или грудное вскармливание.
6. Острые инфекционные заболевания в предшествующие три месяца до начала исследования.

Диагноз суперинвазионного описторхоза ставился на основании данных клинического, эпидемиологического, копроовоскопического, билиовоскопического и серологического обследования.

Больные предъявляли жалобы на боль в правом подреберье и/или в эпигастрии (29,6%), тяжесть в правом подреберье и/или в эпигастрии (36,6%), тошноту (25,4%), горечь во рту (36,6%), снижение аппетита (33,8%), неустойчивый стул (66,2%), диарею (33,8%), запоры (32,4%), повышение температуры до субфебрильных цифр (59,2%), кожный зуд (63,4%), потливость (53,5%), сердцебиение (42,3%). Объективно определялось увеличение печени (100%), дерматоз (36,6%).

Учитывались данные эпидемиологического анамнеза: факторы риска заражения за несколько лет. Существенными считались факты диагноза острого или хронического описторхоза и проведение антипаразитарной терапии в прошлом. Пациенты с впервые выявленным описторхозом включены в группу 1 (n=37). Больные с описторхозным анамнезом более трех лет, специфически леченные в прошлом, при наличии факторов риска повторного заражения opisthorchis felineus у которых вновь были обнаружены яйца сибирской двуустки (суперинвазионный описторхоз), включены в группу 2 (n=34).

Лабораторные результаты показали гиперэозинофилию у 66,2% пациентов, гипербилирубинемию у 45,1%, повышение уровня АЛТ (36,6%), щелочной фосфатазы (62,0%), ГГТП (59,2%), а также увеличение уровня холестерина (45,1%) и гамма-глобулиновой фракции (33,8%). Также наблюдалось повышение уровня IgM (36,6%), IgE (66,2%), выявление циркулирующих иммунных комплексов (63,4%) и уровень С-реактивного белка (33,8%).

Описторхоз был подтвержден в 100% случаев с помощью копроовоскопии и/или билиовоскопии.

Антитела класса IgG к антигенам opisthorchis felineus в крови выявлялись в 66,2% случаев. Высокий титр антител (> 1/400) зафиксирован в 19,7%. Низкий титр антител (Копропротозооскопически в 18,3% обнаружены цисты или вегетативные формы lamblia intestinalis. Одновременное присутствие цист и вегетативных форм отмечено в 5,6%, только цист в 12,7%.

Антитела класса IgG к антигенам lamblia intestinalis были обнаружены в 28,2% случаев. При этом высокий титр (> 1/400) наблюдался у 15,5%, а низкий титр (< 1/400) у 12,7%. Терапия проводилась в три этапа: подготовительный, противогельминтный курс и реабилитационный.

На подготовительном этапе улучшали функцию желчевыводящих путей, уменьшали явления интоксикации, купировали острые аллергические реакции. Назначали желчегонные, ферменты, антибактериальные препараты, спазмолитики, глюкокортикостероиды, антигистаминные, адсорбенты, проводили процедуры дуоденального зондирования. Подготовительный этап продолжался в течение одного месяца.

В конце подготовительного этапа пациентам, у которых были выявлены цисты и/или вегетативные формы lamblia intestinalis (группа А (n=13): А1 – пациенты группы 1 (n=5) и А2 пациенты группы 2 (n=8)), был назначен препарат албендазол (гелмодол ВМ) 800 мг в сутки в два приема по 400 мг per os во время приема пищи в течение 7 дней. При отсутствии лямблиоза пациенты уходили в группу В (n=58): В1 – пациенты группы 1 (n=32) и В2 – пациенты группы 2 (n=26). Второй этап лечения был идентичный для всех больных: назначался препарат празиквантел в дозе 75 мг/кг веса per os в течение одного дня в три приема. Реабилитационный этап продолжался в течение четырех месяцев.

Контрольная копропротозооскопия и/или билипротозооскопия на наличие цист и/или вегетативных форм lamblia intestinalis выполнялась через 7 дней, 1 и 6 месяцев после антипротозойного лечения албендазолом (гелмодолом ВМ). Контрольная копроовоскопия и/или билиовоскопия на наличие яиц opisthorchis felineus проводились через 6 месяцев после антигельминтного лечения празиквантелом.

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ «STATISTICA 6,0» от StatSoft Inc. (США) [15]. Сравнение групп проводилось с использованием таблиц сопряженности и анализа на предмет проверки гипотезы о случайном распределении частот, используя методы χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера. Критерий статистической значимости (p) был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

На этапе скрининга при сравнении частот встречаемости признаков в группах 1 и 2 выявлены достоверно большие значения частоты в группе 2 по следующим симптомам: боль в правом подреберье и/или в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье и/или в эпигастрии, диарея, повышение температуры до субфебрильных цифр, кожный зуд, дерматоз, гиперэозинофилия, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня холестерина, увеличение гамма-глобулиновой фракции белка, IgE, появление циркулирующих иммунных комплексов (pТаблица 1. Частота выявления антител IgG к opisthorchis felineus, lamblia intestinalis, цист и вегетативных форм lamblia intestinalis и форма инвазии

Примечание: * — сравнение 1 и 2, p

У пациентов с суперинвазионным описторхозом реже обнаруживаются антитела к opisthorchis felineus и чаще в низких титрах; более часто выявляются цисты и вегетативные формы lamblia intestinalis, а также антитела IgG к ним в низком титре. Для суперинвазионного описторхоза характерно преобладание обнаружения цист и/или вегетативных форм lamblia intestinalis у серонегативных по IgG к lamblia intestinalis пациентов.

Пациенты групп А1 и В1 существенно не отличались по частоте встречаемости основных клинических проявлений. Отмечена разница только по диарее: в группе А1 данный симптом встречался чаще (pСравнение больных групп А2 и В2 также показало некоторое преобладание частоты встречаемости в группе А2 по диарее, а также по кожному зуду и дерматозу (pСравнивая клинические проявления у пациентов, инвазированных lamblia intestinalis, с разными формами описторхоза (группы А1 и А2), получены результаты практически сходные при сравнении групп 1 и 2. Преобладало значение частоты в группе А2 по симптомам: боль в правом подреберье и/или в эпигастрии, повышение температуры до субфебрильных цифр, кожный зуд, дерматоз, гиперэозинофилия, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, щелочной фосфатазы, увеличение гамма-глобулиновой фракции белка, IgE, появление циркулирующих иммунных комплексов (pАнализируя группы клинику у пациентов без лямблиоза с различными формами описторхоза (группы В1 и В2) также не выявлено отличий от сравнения в целом групп 1 и 2. IgG к opisthorchis felineus в более высоком титре определялись в группе В1. В группе пациентов с суперинвазионным описторхозом чаще тестировались IgG к lamblia intestinalis при отсутствии цист и вегетативных форм лямблий, но в низком титре (табл. 1).

По истечении шести месяцев после завершения противогельминтной терапии у большинства пациентов группы А отмечена стойкая клинико-лабораторная ремиссия (92,3%). Ни у одного из участников (100%) в ходе контрольной копропротозооскопии и/или билипротозооскопии не было обнаружено lamblia intestinalis. У одного пациента из группы А2 (7,7%) отмечено клиническое улучшение с наличием некоторых симптомов, таких как тяжесть в правом подреберье, кожный зуд и дерматоз, при этом у него вновь были найдены яйца сибирской двуустки в ходе копроовоскопического исследования.

Анализ группы В показал стойкую клиническую ремиссию у 86,2% больных. Паразитологический ответ на лечение выявлен в 84,5 % случаев. При этом 13,8% рецидивов приходилось на группу пациентов с суперинвазионным описторхозом (В2) и 1,7% на группу больных с впервые выявленной описторхозной инвазией.

Выводы

1. Суперинвазионный описторхоз, по сравнению с впервые выявленной инвазией opisthorchis felineus, сопровождается более выраженными клиническими и лабораторными проявлениями, и чаще ассоциирован с выделением цист и вегетативных форм lamblia intestinalis.
2. Наличие лямблиозной инвазии у пациентов с любыми формами описторхоза не оказывает значительного влияния на проявления основных клинических и лабораторных симптомов, скорее служа индикатором прогрессирующей хронической глистной инвазии, вызванной opisthorchis felineus.
3. Низкие или неопределяемые титры антител к антигенам opisthorchis felineus и lamblia intestinalis у пациентов с суперинвазионным описторхозом указывают на развитие иммунодефицита.
4. Суперинвазионный описторхоз, независимо от сопутствующего лямблиоза, связан с более высокой частотой клинико-лабораторных рецидивов.
5. Применение албендазола наряду с празиквантелом в комбинированной терапии всех форм описторхозной инвазии, которые сопровождаются инвазией lamblia intestinalis, приводит к наступлению стойкой клинической и паразитологической ремиссии как лямблиоза, так и описторхоза.

Определение антител к паразитам и простейшим, кишечные инфекции

Клинические проявления паразитарных инфекций разнообразны и могут варьироваться от полного отсутствия симптомов до тяжелых заболеваний. Часто нет специфических признаков, что делает необходимым лабораторное подтверждение диагноза.

Паразитологические исследования (кала, желчи и др.) нередко дают ложноотрицательные результаты, так как напрямую зависят от яйцепродукции гельминта в момент взятия материала. Поэтому для достоверного исключения гельминтоза может быть недостаточным даже многократное их повторение.

В настоящее время существенным дополнением к паразитологическим тестам является определение в крови методом ИФА специфических антител к антигенам паразитов и простейших. Это способствует более надежному выявлению инвазии, позволяет своевременно провести специфическое лечение с последующим контролем его эффективности.

В нашей лаборатории осуществляется диагностика возбудителей:

• лямблий (антитела классов М и суммарные (A, M, G) антитела)
• токсокар (антитела класса G)
• трихинелл (антитела класса G)
• аскарид (антитела класса G)
• описторхисов (антитела класса G)
• эхинококков (антитела класса G)

• токсоплазме (антитела классом М и антитела классом G)

Люди могут заразиться, если потребляют в пищу рыбу, которая была инфицирована и не прошла достаточной кулинарной обработки.

Описторхоз достаточно распространен на территориях бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. В России число инвазированных превышает 2 млн. человек. Инвазия описторхисами приводит к различным нарушениям ЖКТ, а также анемии. Возбудитель описторхоза отнесен к канцерогенам человека, связанным с опухолями гепатобилиарной системы.

Трихинеллёз

Возбудитель паразитирует у широкого круга млекопитающих и птиц. Заражение человека происходит при поедании мяса, содержащего личинки трихинелл. В кишечнике паразиты размножаются, личинки через лимфо- и кровоток мигрируют и оседают в поперечно-полосатых мышцах, чаще в мимических, дыхательных, жевательных, в диафрагме и сгибателях конечностей. На 2-3 неделях синтезируется достаточно высокий уровень специфических антител, тогда же наблюдаются основные проявления трихинеллеза: лихорадка, отёки, мышечные боли. У переболевших антитела сохраняются до 2 и более лет.

Токсоплазмоз

Широко распространённое паразитарное заболевание – более 1,5 млрд. инфицированных в мире и до 35% населения РФ. Основным источником заражения для человека являются кошки. У большинства инфицированных здоровых людей течение бессимптомное, и только в очень редких случаях встречается острая форма, способная привести к смерти.

Скрытые и хронические формы заболевания могут проявляться у лиц с ослабленным иммунитетом, например, при прохождении химиотерапии, наличии онкологических заболеваний, хроничности вирусных инфекций, ВИЧ и после трансплантации органов. При хронической стадии наблюдаются затяжные субфебрильные (до 38°C) температуры, общая слабость, головные боли, мышечные боли и иногда изменения в зрении. Для профилактики врождённого токсоплазмоза обязательны массовые обследования беременных женщин. Вероятность передачи инфекции плоду увеличивается с ростом срока беременности при заражении матери.

Лямблии считаются причиной более 20% острых кишечных заболеваний. Заражение происходит оральным путем, источник инвазии – некипячёная питьевая вода, вода водоёмов, грязные руки, немытые фрукты и овощи, контакт с домашними животными. Кроме кишечных проявлений могут быть высыпания, язвы на слизистой рта, артриты. Специфические антитела присутствуют в крови и секретах человека на всех стадиях заболевания, а через 1-2 месяца после исчезновения возбудителя их уровень резко снижается.

Эхинококкоз

Это хроническое паразитарное заболевание, при котором в печени, а также, реже, в лёгких, почках, головном мозге и костях формируются кисты, содержащие личинки эхинококка. Заражение происходит через контакт с инфицированными животными, при сборе ягод и трав, выделке шкур, а также использовании воды из источников, содержащих яйца паразита. Кисты могут расти на протяжении многих лет, оказывая давление на окружающие ткани, и в большинстве случаев они выявляются случайно (например, при рентгенографии). Определение специфических антител позволяет с высокой вероятностью (97%) установить диагноз.

Аскариды, которые обитают в тонком кишечнике человека, могут присутствовать в количестве нескольких десятков. Их срок жизни в организме составляет приблизительно один год. Яйца аскарид попадают в почву с фекалиями, где они созревают и могут сохранять жизнеспособность на протяжении нескольких лет. Аскаридоз является наиболее распространённым паразитарным заболеванием, которое встречается только у людей.

Чаще всего он встречается в Европейской части РФ, Закавказье, в ряде районов Средней Азии и Дальнего Востока. В зоне сухого и жаркого климата — гораздо реже; отсутствует за Полярным кругом. Заражение происходит орально через грязные руки, овощи, ягоды, где есть частицы почвы с яйцами аскарид. В кишечнике из яиц выходят личинки, с током крови они попадают в легкие, затем через бронхи снова в глотку и повторно в кишечник, где через 2,5-3 месяца превращаются во взрослых аскарид. Личинки во время миграции вызывают поражение кишечника, печени, глаз и особенно легких.

Показания

• Эпидемиологическая диагностика лямблиоза, аскаридоза, описторхоза, трихинеллёза, эхинококкоза и токсокароза
• Для токсоплазмоза:

• обследование на этапе подготовки к беременности и в период самой беременности;
• осмотр пациентов с иммунодефицитом: при прохождении химиотерапии, наличии онкологических заболеваний, хронических вирусных инфекций, ВИЧ и после трансплантации органов.

Определение специфических антител к антигенам лямблий, токсокар, трихинелл, описторхисов, аскарид, эхинококка и токсоплазм производится с использованием метода иммуноферментного анализа (ИФА).

Положительный результат на антитела к паразиту свидетельствует о текущей инвазии или перенесённом заболевании в прошлом. Ложноположительная реакция наблюдается редко в случае перекрёстных реакций при инвазии другими паразитами.

Отрицательный результат говорит об отсутствии инфекции, а также может быть в начальной стадии (до 14 дней – для антител класса М и до 4 недель – для антител класса G), в поздней стадии (для описторхоза) или при серонегативной форме заболевания.

Как подготовиться к анализу

Отсутствие предварительной подготовки приводит к получению ложных сведений, затрудняющих постановку диагноза и своевременное лечение. Поэтому важен подготовительный процесс:

• в течение одной недели запрещается начинать приём препаратов, которые уничтожают различные виды инфекций, таких как фунгициды, антибиотики, противопаразитарные и противоглистные средства;
• в течение одного дня следует исключить стрессовые ситуации;
• вечером накануне анализа нельзя употреблять спиртные напитки, рекомендуется придерживаться щадящего питания с исключением жирных и жареных блюд;
• за день до забора крови не следует начинать приём новых медикаментов, и если это необходимо, нужно уведомить лечащего врача;
• последний приём пищи должен быть совершён вечером перед анализом, в лабораторию необходимо приходить на голодный желудок;
• курение непосредственно перед исследованием запрещено.

Поскольку пациент приходит в лабораторию без пищи, целесообразно принести с собой что-то для перекуса и питья. Если есть склонность к головокружению или потере сил, рекомендуется взять сладкий сок. Анализ позволяет выявить антитела в любое время суток, однако забор образца чаще всего проводится утром, так как венозная кровь должна быть взята на голодный желудок.

Метод исследования

Для определения инфекционно-паразитарной панели проводят серологическое исследование. Благодаря ему выявляют точный титр антител класса G, направленных на уничтожение глистной инвазии или паразитарной инфекции. Анализ проводят по этапам:

1. Забор венозной крови. Пациент, придя в назначенное время в кабинет к медицинскому работнику, усаживается на кушетку, поддерживая локоть на специальном валику. Медсестра накладывает жгут на область локтя и с помощью шприца забирает небольшое количество венозной крови, которая затем смешивается с антитромбоцитарным раствором, дающим возможность предотвратить образование сгустков.
2. Получение плазмы. Венозную кровь помещают в центрифугу, которая вращает её на высоких оборотах. В результате этот биологический материал разделяется на две фазы: нижняя часть, содержащая форменные элементы, и верхняя сыворотка с антителами, которую отбирают с помощью специального лабораторного шприца и переводят на планшет.
3. Формирование реакции между антигеном и антителом. К плазме добавляются реагенты с отмеченными антигенами и планшет помещается в инкубатор с повышенной температурой для ускорения реакции. Антигены связываются с антителами, образуя иммунные комплексы, которые способны к иммунофлуоресцентному свечению благодаря предварительной метке на антигенах.
4. Анализ образца под люминесцентным микроскопом. Специалист оценивает интенсивность свечения, исходя из чего определяется концентрация иммуноглобулинов, отмечая результаты крестами (+). Чем больше таких отметок, тем ярче свечение.

Полученные данные фиксируют в результатах лабораторного анализа, который отправляют лечащему врачу или пациенту.

Осложнения при паразитарных заболеваниях

• перекрытие кишечника и желчевыводящих путей,
• абсцессы внутренних органов,
• сепсис,
• перитонит,
• воспаление кишечника,
• воспалительные процессы в верхних дыхательных путях,
• анафилактический шок.

В 70–90% случаев паразитарные инфекции поражают детей и подростков. Это связано с тем, что они обычно не так тщательно соблюдают правила личной гигиены и активно исследуют окружающий мир. У юных пациентов часто наблюдаются полиинвазии, когда они инфицированы двумя или тремя видами паразитов одновременно, например, энтеробиоз может сочетаться с аскаридозом или лямблиозом. Наличие одного типа гельминтов или простейших ослабляет иммунитет ребёнка, что делает его более восприимчивым к другим паразитарным инфекциям.

Паразитарные инфекции оказывают серьёзное негативное влияние на детский организм: снижается его защитная реакция, учащаются жалобы на плохое самочувствие, меняется настроение, снижается успеваемость. Поэтому детям настоятельно рекомендуется проходить регулярные обследования для профилактики паразитозов и сдавать анализы на общие инфекции.

Какой врач лечит паразитарные заболевания

Симптомы паразитозов легко спутать с проявлениями кишечных инфекций, ОРВИ, аллергий. С такими признаками необходимо прийти на приём к врачу общей практики — терапевту или педиатру. Он сможет оценить симптомы, назначить дополнительные исследования и при необходимости направить пациента к паразитологу и инфекционисту.

Регулярные анализы на паразитарные заболевания обязательны для детей, чтобы избежать возникновения осложнений.

Если паразиты в организме человека живут уже давно и успели сильно навредить здоровью, может потребоваться помощь врачей других специальностей. Например, при эхинококкозе иногда приходится обращаться к хирургу, так как удалить образованные гельминтами кисты часто можно только оперативным путём.