Накладывание тугой фиксирующей повязки на голеностопный сустав при отеке у пациентов с сахарным диабетом

Накладывать тугую фиксирующую повязку на голеностопный сустав при отеке у пациента с сахарным диабетом можно, но с осторожностью. Учитывая риск нарушений кровообращения и потенциальное развитие некроза тканей, потребуется тщательно контролировать уровень компрессии и следить за состоянием сустава.

Важно также регулярно проверять артериальное давление и состояние кожи, чтобы избежать осложнений. Лучше всего проконсультироваться с врачом перед этой процедурой, чтобы убедиться, что это безопасно в конкретном случае.

Современные повязки для местного лечения диабетической стопы

Синдром диабетической стопы наблюдается у людей старшего возраста и взрослых, страдающих от сахарного диабета. Это заболевание проявляется в виде язв, образующихся на ногах. Их развитие связано с нарушением кровообращения и неравномерным снабжением тканей питательными веществами, что может привести к прогрессирующему разрушению тканей до состояния гангрены. Для местного лечения различных стадий этого недуга применяются специальные медицинские повязки. Они помогают замедлить распространение пораженных участков и предотвращают инфекцию, вызванную бактериями, вирусами, грибками и другими патогенными микроорганизмами.

Основные требования

• Установление и поддержание оптимального уровня влажности на территории.
• Обеспечение адекватной циркуляции воздуха и обмена газов.
• Защита от заражения.
• Удаление избытка экссудата и других выделений из повреждений.
• Поддержание необходимой температуры тела.
• Легкое отделение при перевязке без повреждений.
• Отсутствие вредных компонентов в составе.

Повязки, представляющие собой раневые покрытия, выпускаются в различных вариантах, которые отличаются наполнением и сферой использования. Они играют важную роль в консервативной терапии, включающей регулярное очищение травмированной зоны, удаление мертвых клеток и предотвращение распространения повреждений. В тяжелых случаях необходимы частые визиты к хирургу.

В частности, полиуретановые повязки для диабетической стопы используют на различных стадиях лечения язв. Они создают оптимальный микроклимат и защищают поврежденный участок от инфекций. Благодаря активным веществам в составе такие повязки способствуют ускорению процесса заживления и улучшению состояния пациента, страдающего диабетом.

Восстановление артериального кровотока

На основании данных обследования и с учетом неэффективности проводившейся консервативной терапии, пациент был направлен к ангиохирургу для проведения реконструктивного вмешательства на артериях нижней конечности. Указанное лечение осуществлялось в 25-м Центральном военном клиническом госпитале РВСН с 13.05.03 по 02.06.03.

Во время стационарного обследования были собраны следующие сведения.

Клинический анализ крови показал: уровень гемоглобина — 128 г/л, количество эритроцитов — 4,36*1012/л, лейкоцитов — 6,8*109/л (палочкообразные — 2%, сегменты — 62%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 28%, моноциты — 6%). Скорость оседания эритроцитов составила 23 мм/ч.

Клинический анализ мочи: удельный вес — 1014, содержание белка — 1,22%, цилиндры — отсутствуют, лейкоциты — 2—4 в поле зрения, эритроциты — 3—5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок — 69,0 ммоль/л, билирубин — 10,0 ммоль/л, уровень креатинина — 120 мкмоль/л, мочевина — 6,1 ммоль/л, холестерин — 4,8 ммоль/л, β-липопротеиды — 40%, триглицериды — 1,0 ммоль/л, показатели АЛТ и АСТ — в пределах нормы.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 68 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография органов грудной полости: легочные поля четко просматриваются. Корни уплотнены, присутствуют петрификаты. Наблюдается гипертрофия левого желудочка, дуга аорты уплотнена.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа и почки — без каких-либо патологий.

Ангиография артерий нижних конечностей: абдоминальная часть аорты с неровными контурами, просвет при этом сохраняется. Контуры главных артерий нижних конечностей также имеют неровности, просвет остается сохраненным, выражен кальциноз стенок артерий. Главные артерии обеих голеней с неровными контурами, резко сужаются ниже уровня щели голеностопного сустава. В дистальном участке левой задней большеберцовой артерии выявляются два тандемных критических стеноза. Подошвенные артериальные дуги разомкнуты.

Проведенное лечение

Антибиотикотерапия (офлоксацин 200 мг дважды в день), оперативная обработка раны (иссечение некротических тканей из кармана глубиной до 3 см), дезинтоксикационная терапия, внутривенные дезагреганты. Пациент переведен на инсулинотерапию (актрапид 8 ЕД подкожно, 6 ЕД перорально, 6 ЕД внутримышечно; монотард 8 ЕД подкожно, 8 ЕД — в 22:00), достигнута компенсация углеводного обмена (гликемический профиль 25.06.03: 8,9–6,5–4,7–7,4–5,1 ммоль/л). В связи с диабетической нефропатией IV степени пациент регулярно принимает эналаприл 10 мг в сутки.

20.05.03 была проведена рентгеноэндоваскулярная ангиопластика задней большеберцовой артерии слева, что позволило восстановить артериальный кровоток.

Операция проводилась под местной анестезией 0,5%—20,0 Sol. Novocaini, левосторонним чрезбедренным доступом антеградно пунктирована бедренная артерия. Через интродюсер диаметром 5F введен коронарный проводник в заднюю большеберцовую артерию дистальнее стенозов. В область критических стенозов подведен баллонный сегмент катетера размерами 2, 5×20, 0 мм.

Проведена ангиопластика с рабочим давлением до 5 атм. На контрольной ангиограмме отмечено, что стеноз устранен, и нет препятствий для кровотока. Проведенный проводник удален. Интродюсер зафиксирован к коже. Наложена асептическая повязка. В течение процедуры пациенту было введено 7 тыс. ЕД гепарина внутренне артериально.

Состояние пациента осталось неизменным.

После выписки: на допплеровском исследовании магистрального кровотока справа и слева в задних большеберцовых артериях отмечается измененный магистральный кровоток (ЛПИ > 1), в тыльных артериях стопы наблюдается коллатеральный кровоток, однако ЛПИ также > 1 (возможно, повышение лодыжечно-плечевого индекса связано с артериосклерозом Менкеберга).

Чрескожное напряжение кислорода (tcpO2) на тыльной стороне левой стопы (через три месяца после ангиопластики): лежа — 19 mmHg, сидя — 20 mmHg (возможно занижение показателя вследствие отека стопы). По совокупности клинических данных, состояния раны и результатов инструментального обследования было сделано заключение, что явления критической ишемии устранены.

При повреждениях 2 стадии, если рана инфицирована

1. Обработайте повреждения антисептиком на водной основе.
2. Если обнаружены участки омертвевшей ткани или некроз (черные плотные корки), их следует удалить. Это можно сделать с помощью специализированных гелей, таких как Askina Gel или Hydrosorb Gel, которые способствуют расщеплению некроза. Нанесите гель на пораженный участок и закройте его адгезивной или полиуретановой повязкой. Спустя 1-3 дня повязку можно снять вместе с некротизированными тканями, которые легко отделятся от раны без боли.
3. При наличии воспалительного процесса (гноя) наложите антисептическую абсорбирующую повязку, например, Askina Calgitrol. Это средство содержит древесный уголь, который помогает дезинфицировать рану. Также можно использовать повязку со специальным серебром, эффективно уничтожающим патогенные микроорганизмы в ране.
4. Сверху разместите фиксирующую повязку (полиуретановую или адгезивную).

Каждый день менять повязку нет необходимости. В рекомендациях к любой повязке указано, сколько дней она может оставаться на ране (например, 3 или 5 дней).

При повреждениях 3 стадии

С третей стадии рана обрабатывается исключительно физиологическим раствором: натрия хлорида 0,9%, который можно приобрести в любой аптеке. Повреждение касается костей и суставов, и применение антисептических растворов на суставные ткани не рекомендуется.

Существует два варианта обработки раны на третьей стадии синдрома диабетической стопы:

1. Присутствуют омертвевшие ткани без значительного отделяемого из раны. В таком случае мы растворяем некротические участки, нанося на рану специальные гели, а сверху — полиуретановую повязку. Через несколько дней снимаем повязку вместе с омертвевшими тканями. Накладываем антисептическую повязку, так как поражение затрагивает глубокие слои, и вероятность присоединения инфекции всегда существует.
2. Омертвевшие ткани отсутствуют, однако имеется значительное выделение из раны: она постоянно «сочится», и повязки с одеждой сильно промокают. В такой ситуации оптимальным решением будут губчатые абсорбирующие повязки. Они смогут поглотить выделения из раны. Сверху следует использовать полиуретановую или адгезивную повязку для фиксации и защиты.

Как правильно выбрать средства для ухода за кожей пациента? Мы поможем вам разобраться в широком ассортименте пенок, сухих шампуней, кремов и лосьонов, включая специальные варианты для ситуаций, таких как пролежни, наличие стомы, а также недержание мочи и кала.

Факторы риска развития диабетической стопы

• ношение неудобной обуви — слишком узкой, неподходящей по размеру, с дефектами стельки и подошвы, не соответствующей сезону;
• избыточная масса тела, увеличивающая нагрузку на суставы стоп;
• микротравмы (порезы, уколы, ссадины);
• мозоли, вросшие ногти;
• микоз стоп (грибковая инфекция на ногах).

Любые, даже самые незначительные, травмы стопы существенно повышают риск развития СДС

К числу подверженных риску СДС относятся лица с ухудшением зрения, пожилые граждане и те, кто склонен к чрезмерному потреблению алкоголя. У представителей этих групп значительно повышена вероятность получения травм ног и непризнания таких повреждений.

Виды и стадии развития диабетической стопы

Одной из самых известных классификаций синдрома диабетической стопы является та, что была предложена группой по изучению диабетической стопы (Diabetic Foot Study Group, международная организация, объединяющая врачей различных специальностей, таких как эндокринологи, диабетологи, ортопеды, сосудистые хирурги и другие специалисты, занимающиеся методами лечения диабетической стопы). Она была принята на Консенсусе по диабетической стопе в 2015 году и учитывает ключевую причину повреждений тканей.

Клинические типы синдрома диабетической стопы:

• нейропатическая — в основе которой лежит повреждение периферических нервов;
• ишемическая — характеризуется поражением сосудов;
• нейроишемическая — комбинированная форма, затрагивающая как нервы, так и сосуды.

Классификация Вагнера

Классификация доктора Ричарда Вагнера была разработана ещё в 1970 году — более 50 лет назад, однако она не теряет свою актуальность и сегодня. В основе классификации — степень повреждения тканей стопы.

Классификация Вагнера стадии развития диабетической стопы:

• 0-я стадия — изменение формы стопы, появление мозолей и участков с утолщенной кожей;
• 1-я стадия — наличие язв на кожной поверхности стоп;
• 2-я стадия — углубление язв, вовлечение сухожилий в патологический процесс;
• 3-я стадия — образование абсцессов (распространение гнойного процесса в подкожной клетчатке) и остеомиелит (гнойное воспаление костной ткани);
• 4-я стадия — гангрена пальцев ног;
• 5-я стадия — гангрена стоп и голеней.

Этапы диабетической стопы по системе классификации Вагнера

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году на I Всемирном симпозиуме по диабетической стопе была представлена классификация, которая включает три главные формы СДС.

Типы СДС в соответствии с классификацией I Всемирного симпозиума по диабетической стопе:

• нейропатическая инфекция стопы (сниженная чувствительность в стопах, отсутствие боли, сохраненная пульсация на артериях стоп);
• ишемическая гангренозная стопа (чувствительность в стопах сохранена, выраженная боль присутствует, пульсация на артериях стоп снижена);
• смешанная форма — нейроишемическая.

Классификация Техасского университета

Система классификации, созданная Техасским университетом, появилась в 1996 году. Основой этого подхода является анализ язв с учётом наличия инфекции и потенциальной угрозы ампутации конечностей.

Классификация Техасского университета:

• 0-я стадия — истончение кожи на нижних конечностях;
• 1-я стадия — образование язвы на мягких тканях (кости и сухожилия остаются не задетыми);
• 2-я стадия — язва затрагивает капсулу сустава или сухожилия;
• 3-я стадия — язва охватывает суставы и кости.

На всех стадиях, начиная с нулевой, существует четыре степени тяжести: A, B (появляются симптомы инфицирования раны), C (наблюдаются признаки нарушения кровоснабжения конечности) и D (сочетаются признаки инфицирования и нарушения кровоснабжения).

Например, 1A — диабетическая стопа, при которой язва затрагивает лишь мягкие ткани, не распространяясь на кости и сухожилия; 3D — язва охватила суставы и кости, при этом имеется проявление нарушения кровоснабжения и инфицирования раны.

Классификация WIFI

Классификация WIFI основывается на трех ключевых атрибутах диабетической стопы, каждый из которых подразделяется на четыре уровня тяжести: язва (W, wound), нарушения в кровоснабжении (I, ischemia), инфекции стопы (FI, foot infection).

Каждой из характеристик присваиваются баллы — от 0 до 3, в зависимости от степени проявления дефекта.

Язва (рани):

• язва отсутствует, присутствует только боль в ноге, даже в состоянии покоя, — 0;
• поверхностная язва размером до 10 см² без признаков гангрены — 1;
• глубокая большая язва более 10 см² с вовлечением сухожилий, суставов, костей или гангрена как минимум трёх пальцев ноги — 2;
• глубокая язва, затрагивающая всю толщину пятки и способная достичь пяточной кости, обширная гангрена — 3.

Нарушение кровообращения (ишемия):

• давление в пальцевых артериях более 60 мм рт. ст., давление в артериях голени более 100 мм рт. ст. — 0;
• давление в пальцевых артериях 40–59 мм рт. ст., давление в артериях голени 70–100 мм рт. ст. — 1;
• давление в пальцевых артериях 30–39 мм рт. ст., давление в артериях голени 50–70 мм рт. ст. — 2;
• давление в пальцах ниже 30 мм рт. ст., давление в артериях голени ниже 50 мм рт. ст. — 3.

Инфекция стопы:

• отсутствие симптомов инфекции или наличие лишь двух из следующих: локальный отек; покраснение кожи в пределах 2 см от язвы; повышение температуры в месте повреждения; умеренная болезненность тканей; наличие гнойного выделения из раны — 0;
• по крайней мере два симптома из вышеизложенных — 1;
• явные признаки гнойного инфекционного процесса в коже и подкожной клетчатке (абсцесс, флегмона, остеомиелит) — 2;
• широкая системная воспалительная реакция организма — 3.

Синдром диабетической стопы: что необходимо знать?

Согласно официальным статистическим данным, распространенность данного осложнения среди пациентов с сахарным диабетом составляет около 5%, но в течение жизни с ним сталкивается примерно 15-20% людей, то есть каждый пятый или шестой больной. Важно отметить, что наличие синдрома диабетической стопы значительно увеличивает риск оперативного вмешательства и возможности инвалидизации.

Несмотря на серьезность данной проблемы, учёные выделили синдром диабетической стопы как отдельное заболевание лишь в конце XX века. С тех пор было сделано множество исследований, и значительно расширились возможности терапии, однако многие пациенты с сахарным диабетом все еще недостаточно информированы о данном риске для их здоровья.

Механизмы развития синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой одно из поздних осложнений сахарного диабета (СД). Постоянно высокий уровень сахара в крови негативно сказывается на большинстве органов, в том числе и на нижних конечностях. Это приводит к образованию язвенных дефектов на стопах (также называемых трофическими язвами), которые могут осложняться гнойно-деструктивными процессами в глубоких тканях стопы (например, флегмона, гангрена, остеомиелит). Эти состояния создают серьезную угрозу для ампутации части стопы или даже всей конечности.

Механизм формирования этих повреждений весьма сложен. Ранее считалось, что он связан с нарушениями сосудов (диабетической ангиопатией), однако в 80-х годах прошлого века внимание стало уделяться диабетической нейропатии (поражениям периферических нервов). В настоящее время стало очевидно, что оба этих механизма имеют значительное значение, приводя к возникновению небольших повреждений на стопах, которые остаются незамеченными и плохо заживают.

Серьезной сложностью синдрома диабетической стопы является запоздалое обращение пациентов за медицинской помощью. Диабетическая нейропатия вызывает отсутствие болевых ощущений при любых повреждениях ног, особенно при незначительных порезах. Люди не замечают появление таких травм, продолжают жить с ними и не принимают необходимых мер, что приводит к повторному повреждению раны. Повышенный уровень глюкозы в крови ослабляет иммунный ответ, создавая подходящие условия для размножения бактерий, которые легко проникают в открытые раны. В конечном итоге небольшая рана на стопе может ухудшаться (углубляться, увеличиваться в размерах) и вызывать инфекцию более глубоких тканей (кости, сухожилия), что может привести к гангрене и необходимости ампутации.

Кто в зоне риска?

Ключевые факторы риска возникновения синдрома диабетической стопы, которые обнаруживаются у пациентов с диабетом во время осмотра в специализированном кабинете или у эндокринолога, включают в себя:

• уменьшение чувствительности ног (диабетическая нейропатия);
• проблемы с кровоснабжением артерий нижних конечностей (диабетическая ангиопатия);
• изменения формы стоп (может быть вызвано как осложнениями диабета, так и возрастными переменами);
• наличие долго не заживающих повреждений (ран, язв) на ступнях в анамнезе.

«Существует значительное количество людей с сахарным диабетом, которые пока не страдают от синдрома диабетической стопы, но уже демонстрируют признаки диабетического повреждения на своих ногах. Это указывает на наличие диабетической ангиопатии с характерными проявлениями и диабетической нейропатии с такими симптомами, как онемение, жжение, покалывание и боль, которые существенно нарушают привычный уровень жизни пациента», — отмечает эндокринолог, доктор медицинских наук, врач высшей категории, эксперт в области лечения синдрома диабетической стопы Олег Викторович Удовиченко.

Кто должен заниматься лечением диабетической стопы?

Ранее лечение пациентов с синдромом диабетической стопы, страдающих от язвенно-некротических процессов, в основном проводилось хирургами. Однако данный метод оказался не столь эффективным. Последние исследования показали, что терапия при СДС в специализированных отделениях, где работают врачи с обширным опытом в помощи подобным осложнениям и знакомы с современными стандартами лечения, оказывается более результативной, чем привычная хирургическая практика.

«Многие составляющие терапии, обязательные для лечения СДС, такие как использование специализированных разгрузочных устройств, практически не применяются, когда за пациентом следит хирург общей практики», — подчеркивает Олег Удовиченко.

Профилактика СДС — забота о ногах

Несмотря на профилактические меры, которые лечащие врачи рекомендуют пациентам с диабетом, синдром диабетической стопы продолжает увеличивать свою негативную статистику.

По мнению доктора Удовиченко, это обусловлено двумя факторами.

Во-первых, пациенты редко на сто процентов придерживаются рекомендаций врача. Во-вторых, нужно принимать во внимание особенности пациентов с сахарным диабетом, которые в силу сниженной нервной чувствительности, нарушений зрения (из-за возраста или СД), избыточного веса не в силах вовремя распознать повреждения на ногах. Они нередко воспринимают свои нижние конечности как «деревянные», и, травмируя ногу, не понимают, что действительно ее повредили.

Пожилые пациенты, не способные самостоятельно ухаживать за ногами (стричь ногти, обрабатывать мозоли), представляют отдельную категорию риска, поскольку это создает условия для появления гнойничковых очагов.

«В странах с хорошо организованной подиатрической службой, где пациенты ежемесячно проходят профилактическую обработку стоп (педикюр, удаление мозолей), вероятность развития СДС значительно ниже. Однако такие услуги в нашей стране пока недоступны», — отмечает Олег Удовиченко.

Регулярная профилактическая обработка ног может быть снижена за счет использования специальной профилактической обуви, которая уменьшает локальную нагрузку и замедляет образование мозолей, в которых чаще всего образуются гнойные очаги.

Снижение риска СДС: медикаментозная терапия с доказанными результатами.

Ключевым фактором, который способствует развитию синдрома диабетической стопы, является атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тем не менее, в России подходы к его лечению отличаются своей оригинальностью. В отечественной медицинской практике до сих пор существует заблуждение, что регулярное капельное введение сосудистых медикаментов positively влияет на состояние артерий у пациентов с сахарным диабетом и помогает в борьбе с атеросклерозом. Однако крупные клинические исследования, проведенные за границей, показали, что такие препараты не имеют никакого защитного эффекта.

«Популярность данного подхода именно в России можно связать с тем, что этот миф отлично ложится на представления пациента об идеальной терапии: когда лекарства можно принимать курсами, проводя лечение время от времени. Тратятся весомые материальные ресурсы, труд медперсонала, а у пациента создается иллюзия здоровья, хотя он продолжает ходить с высоким уровнем холестерина и сахара крови. Когда мы говорим нашим больным, что препараты с доказанной эффективностью в отношении атеросклероза требуют ежедневного применения в течение многих лет, то вызываем ряд негативных эмоций с их стороны», — констатирует Олег Удовиченко.

Доктор Удовиченко утверждает, что не стоит слишком надеяться на нейротропные препараты, включая тиоктовую кислоту, которые оказались в арсенале врачей около двух десятилетий назад. Эти лекарства считаются патогенетическими, то есть направлены не только на снятие симптомов, но и на лечение самой болезни, связанной с диабетической нейропатией. Однако, результаты недавних исследований показывают, что их клиническая эффективность в отношении основных причин диабетической нейропатии довольно низка; они имеют подтверждённое воздействие лишь на проявления этого заболевания.

На данный момент существует только два признанных на международном уровне способа, позволяющих замедлить прогрессирование диабетической нейропатии и периферического атеросклероза.

Во-первых, за счет регулирования углеводного обмена, что способствует нормализации уровня сахара в крови. Во-вторых, через активное устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как снижение уровня холестерина, особенно липопротеидов низкой плотности, понижение артериального давления, уменьшение веса и отказ от курения. Это поможет замедлить процессы атеросклероза и ишемии (недостатка кровоснабжения) конечностей.

План действий при возникшей язве стопы

Наиболее критическим этапом лечения пациента с синдромом диабетической стопы является его направление в специализированную медицинскую учреждение или кабинет, где осуществляется терапия данного состояния. В настоящее время это Approach признан самым эффективным, так как только квалифицированные специалисты могут предложить полный спектр мероприятий по лечению СДС.

«В Великобритании медицинским работникам общей практики запрещено оказывать помощь пациентам с сахарным диабетом, у которых появились язвенные дефекты. Это решение было принято министерством здравоохранения в 2014 году. Согласно мнениям экспертов, оно должно существенно снизить уровень ампутаций и улучшить качество жизни таких людей», — делится информацией доктор Удовиченко.

На первом приеме врача в кабинете диабетической стопы проводится диагностика, чтобы определить, какая форма СДС наблюдается у пациента, и в соответствии с этим назначается лечение.

Например, нейропатическая форма (с сохранением кровоснабжения), которая наблюдается более чем в половине случаев, требует проведения следующих мероприятий:

1. Разгрузка области диабетического дефекта с помощью постоянного использования разгрузочных устройств.
2. Корректная местная обработка раны с применением современных перевязочных материалов, заменивших марлевые повязки.
3. Коррекция терапии сахарного диабета для достижения целевых значений уровня глюкозы в крови.
4. При необходимости — лечение раневой инфекции с использованием системной антибактериальной терапии. Местные антимикробные средства (йод-повидон, антибиотики для наружного применения и препараты на основе серебра) не имеют научно обоснованного эффекта ни для профилактики, ни для терапии раневой инфекции.

В случае нейроишемической разновидности синдрома диабетической стопы (при ослабленном кровоснабжении) используется схожая стратегия, дополненная средствами для облегчения болевого синдрома и процедурами реваскуляризации (восстановления кровотока).

Существуют Варианты СДС, при которых не будет эффективным обычное амбулаторное лечение (с визитами в кабинет «Диабетическая стопа» каждые 1-2 недели). В таких случаях требуется госпитализация – для внутривенного введения антибиотиков или хирургического вмешательства на стопе при наличии глубоких гнойных очагов.

Для восстановления артериального кровообращения необходима hospitalization, однако она может быть недолгой – около 4-5 дней.

Речь идет о довольно редком, но крайне тяжелом осложнении сахарного диабета — диабетической остеоартропатии Шарко. Это негнойное деструктивное поражение костей стопы (их переломы под действием небольшой нагрузки) вследствие диабетической нейропатии. К счастью, эта патология встречается не часто. По статистике кабинетов диабетической стопы, таких пациентов бывает не более 10% от общего числа обратившихся в кабинет, а во всей популяции больных сахарным диабетом их менее 1%. Однако вопрос лечения таких больных представляет определенные трудности.

На начальных этапах остеоартропатии Шарко основными процессами являются микропереломы и воспалительные реакции в окружающей кости. У пациента на этой стадии отмечается значительный отек в области стопы и голени, а также повышение температуры кожи. При рентгенографии изменения не выявляются, и признаки поражения кости становятся видимыми только на МРТ. Если лечение не начато вовремя, могут развиваться патологические переломы и происходит деформация стопы, которая начинает напоминать пресс-папье. Обычно на такой стопе появляются участки с повышенной нагрузкой, кожа которых напряжена, что создает благоприятные условия для формирования мозолей, воспалений и новых язв.

«Наблюдая пациента с подобной патологией стопы (как изображено на иллюстрации), многие хирурги могут ошибочно решить о необходимости ампутации на уровне голени, хотя в большинстве случаев это не имеет оснований» — утверждает Олег Удовиченко

Оптимальным методом лечения данного состояния станет применение иммобилизирующей повязки (аналогичной гипсу, но изготовленной из полимерных материалов), которая предотвращает разрушение кости. Чем раньше будет поставлен диагноз и наложена такая повязка, тем ниже риск возникновения необратимых деформаций стопы.

Таким образом, необходимо запомнить правило:

При любом одностороннем отеке стопы у пациента с диабетом безусловно следует направить в кабинет «Диабетическая стопа»!

Если деформация стопы все же произошла, то решить проблему можно посредством изготовления индивидуальной ортопедической обуви, которая уменьшит нагрузку на «выпуклых» участках стопы и будет препятствовать развитию язвенных поражений.

Когда у пациента наблюдается выраженная деформация стопы, которая постоянно приводит к образованию язв или делает стопу непригодной для опоры, возникает необходимость в проведении ортопедической операции. Эта операция может заключаться как в удалении выступающих участков кости (экзостозов), так и в восстановлении свода стопы с последующей фиксацией с помощью металлических элементов (пластин, размещённых внутри стопы, или внешних конструкций, аналогичных аппарату Илизарова).

Многие пациенты сталкиваются с деформацией пальцев стопы (hallux valgus, клювовидные пальцы), что также может вести к повторяющимся язвам. Для их коррекции при сахарном диабете разработаны разнообразные методы ортопедической хирургии, которые считаются менее рискованными по сравнению с операциями на стопе Шарко. К сожалению, они пока не получили широкого распространения в нашей стране», — говорит Олег Удовиченко.

Опыт Европы

В 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) по инициативе Международной Диабетической Федерации и Регионального Отдела ВОЗ в Европе была принята декларация, в которой перед врачами ставилась цель снижения числа ампутаций по причине СДС в два раза по сравнению с имеющимся на тот момент уровнем. По прошествии 30 лет этот показатель так и остался недостижимым идеалом для многих развитых стран Евросоюза. Однако проведенные исследования показали, что для выполнения заявленной цели необходимо главное условие — все пациенты с сахарным диабетом, проживающие в малых городах, должны иметь доступ к надлежащей медицинской помощи, которая соответствует передовым международным стандартам.

Наша страна не является исключением. Изменить ситуацию с пациентами, повысить их качество жизни и предотвратить ампутации можно лишь через правильные подходы, которые заключаются в реализации качественного лечения и организации доступной, профессиональной медицинской помощи для всех людей с сахарным диабетом, независимо от их места проживания.

«Моя заветная мечта — внедрить в повседневную клиническую практику рекомендации по комплексному лечению синдрома диабетической стопы с использованием современных методов, многие из которых уже существуют в России, но остаются малодоступными для большинства пациентов. Квалифицированная помощь при СДС должна быть доступна широкому кругу больных сахарным диабетом в полном объеме, включая как регулярное наблюдение у эндокринолога и ортопеда, так и применение эффективных медикаментов с подтвержденной результативностью», — отмечает Олег Удовиченко.