Необходима ли противовирусная терапия при вирусном гепатите с нагрузкой менее 750 копий/мл

Вирусный гепатит с вирусной нагрузкой менее 750 копий/мл обычно не требует немедленного начала противовирусной терапии, так как низкая вирусная нагрузка свидетельствует о менее агрессивном течении заболевания. В таких случаях часто рекомендуется наблюдение и регулярный мониторинг состояния пациента.

Однако, если присутствуют признаки фиброза, цирроза или другие клинические осложнения, врач может принять решение о начале терапии, учитывая индивидуальные факторы риска и состояния пациента. Поэтому важно проводить комплексную оценку, прежде чем принимать решение о лечении.

Коротко о главном

Вирусный гепатит C (ВГС) требует внимательного подхода к лечению, даже при низкой вирусной нагрузке.
Согласно новым рекомендациям, противовирусная терапия показана при вирусной нагрузке менее 750 копий/мл.
Ранняя терапия может помочь предотвратить прогрессирование заболевания и улучшить исходы.
Современные противовирусные препараты демонстрируют высокую эффективность и безопасность даже при низкой нагрузке.
Важно учитывать индивидуальные характеристики пациента и возможные сопутствующие заболевания.
Необходимы дальнейшие исследования для уточнения оптимальных схем лечения в данной группе пациентов.

HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]

Для определения причинного агента гепатита C (HCV) проводится исследование, при котором используется полимеразная цепная реакция в реальном времени (РТ-ПЦР) для выявления генетического материала (РНК) вируса и оценки его количества в образце крови.

РНК вируса гепатита C может быть обнаружена даже при концентрации, находящейся ниже нижнего предела линейного диапазона. Линейный диапазон — это степень концентрации, в пределах которой можно надежно подсчитать количество вируса. Для данного анализа линейный диапазон для РНК HCV, установленный детектирующим амплификатором, составляет от 7,5×10² до 1,0×10⁸ копий на миллилитр.

Синонимы на русском языке

Вирус гепатита С (ВГС), количественное определение РНК.

Синонимы на английском языке

Hepatitis C Virus RNA, Quantitative, Real-Time PCR, Blood, HCV Viral Load, Hepatitis C Virus RNA Quant.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени.

Какой биоматериал может быть использован для анализа?

Как правильно подготовиться к тестированию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общие сведения об исследовании

Гепатит C (HCV) представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Flaviviridae, влияющий на печень. Он имеет возможность размножаться в клетках крови (нейтрофилах, моноцитах, макрофагах и В-лимфоцитах), вызывая такие состояния, как криоглобулинемия, синдром Шегрена и В-клеточные лимфопролиферативные заболевания. Благодаря высокой мутационной способности HCV способен избегать воздействия иммунной защиты. Выделяют 6 генотипов и множество субтипов вируса, каждое из которых имеет значение для прогноза заболевания и эффективности противовирусной терапии.

Основной путь передачи инфекции – через кровь (препараты для переливания элементов крови и плазмы, донорские органы, нестерильные шприцы, иглы, инструменты для татуирования, пирсинга). Вероятно заражение при половом контакте и ребенка от матери во время родов, но это случается нечасто.

Мнение эксперта

Кочемасова Татьяна Владимировна

Кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог | Стаж 18 лет

С точки зрения клинической практики, вопрос о необходимости противовирусной терапии при вирусном гепатите C с вирусной нагрузкой менее 750 копий/мл является достаточно сложным и требует индивидуального подхода. Важно учитывать, что наличие низкой вирусной нагрузки не всегда свидетельствует о неактивности заболевания. Даже при сравнительно низких показателях, вирус может продолжать вызывать воспаление печени и прогрессирование фиброза.

Существуют данные о том, что у пациентов с вирусной нагрузкой ниже 750 копий/мл терапия все равно может дать положительный эффект, особенно если имеются другие факторы риска, такие как высокая степень фиброза или сопутствующие заболевания. В таких случаях, исследование эффективности противовирусной терапии может быть оправдано, поскольку раннее вмешательство может предотвратить дальнейшие осложнения и улучшить качество жизни пациента.

Таким образом, решение о назначении противовирусной терапии при низкой вирусной нагрузке должно базироваться на комплексной оценке состояния пациента, включающей как лабораторные, так и клинические данные. Необходимо проводить внимательный мониторинг, чтобы своевременно выявить те изменения, которые могут свидетельствовать о повышении активности вируса и необходимости начала лечения.

Острый вирусный гепатит обычно проходит бессимптомно и в большинстве случаев не диагностируется. Лишь у 15% инфицированных наблюдается острое течение заболевания с признаками тошноты, сильной усталости, снижением аппетита и потерей веса (желтуха возникает крайне редко). У 60-85% зараженных формируется хроническая форма инфекции, что в 15 раз превышает вероятность хронизации при гепатите B. Хронический вирусный гепатит C сопровождается повышением уровня печеночных ферментов и малозаметными симптомами. У 20-30% пациентов болезнь может привести к циррозу печени, что увеличивает риск возникновения печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Выявление РНК HCV свидетельствует о размножении вируса в организме и является методом диагностики заболевания. Генетический материал вируса можно обнаружить с помощью ПЦР через 10-12 дней после инфицирования – в этот период специфические антитела, которые образуются через несколько месяцев после заражения, отсутствуют и биохимические показатели функции печени находятся в пределах референсных значений.

Методом ПЦР осуществляется как качественное, так и количественное определение РНК вируса. Качественный тест позволяет подтвердить наличие вируса гепатита C и его активное размножение. Количественное измерение вирусной нагрузки, учитывающее генотип HCV, помогает контролировать терапию и делать прогнозы относительно течения болезни.

Эффективность лечения определяется на основе уровня РНК до и во время терапии. Обычно вирусная нагрузка в крови снижается в несколько раз в течение первых трех месяцев приобретения успешной терапии. При адекватном лечении количество вируса уменьшается в два раза в первые 4-12 недель, и после завершения курса генетический материал вируса в крови, как правило, не выявляется.

Отсутствие снижения виремии через 12 недель с начала лечения указывает на его неэффективность. Рекомендовано проводить анализ до начала терапии, на 4-й, 12-й и 24-й неделях лечения и через 24 недели после окончания курса. Длительность терапии и периодичность количественного определения РНК вируса гепатита С зависит от генотипа вируса и степени повреждения печени.

Польза исследования заключается в следующем:

Подтверждение диагноза «вирусный гепатит C».
Оценка прогноза для течения инфекции гепатитом C.
Мониторинг противовирусной терапии и выбор дальнейшей тактики лечения.

Когда назначается исследование?

Для качественного выявления РНК вируса гепатита C.
При остром и хроническом гепатите C.
При смешанных формах гепатита.
На стадии планирования, во время и после терапии.

Как интерпретировать результаты?

Не обнаружено – РНК вируса гепатита C не найдена, или значение ниже предела чувствительности исследования (200 копий/мл = 40 МЕ/мл).
копий/мл (МЕ/мл) – обнаружена РНК вируса гепатита C. Низкая вирусная нагрузка (благоприятный прогноз).
> 2×10⁶ копий/мл (>8×10⁵ МЕ/мл) – подтверждение РНК вируса гепатита C. Высокая вирусная нагрузка.
>1,0×10⁸ копий/мл (>2,4×10⁷ МЕ/мл) – уровень РНК гепатита C превышает предел линейного диапазона концентраций.

Линейный диапазон концентрации РНК вируса гепатита C, определяемый детектирующим амплификатором, составляет 7,5×10² – 1,0×10⁸ копий/мл (1,8×10² – 2,4×10⁷ МЕ/мл).

Что может влиять на результат?

Тест может дать недостоверные результаты в случае:

загрязнения биологического материала;
наличия ингибиторов, таких как химические соединения или белки в образце, которые могут нарушать ПЦР;
присутствия в крови гепарина.

Важные замечания

Уровень вирусной нагрузки не отображает степень повреждения печени и тяжесть болезни. Для их оценки требуется анализ биохимических данных и биопсия.
При планировании лечения крайне важно установить генотип вируса гепатита C.

Рекомендуется также проводить

Anti-HCV, антитела, ИФА
Аnti-HCV, антитела
Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита
HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]
HCV, генотипирование, РНК [реал-тайм ПЦР]
Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
Общая щелочная фосфатаза
Альбумин в сыворотке
Общий билирубин
Общий холестерин
Время тромбообразования
Фибриноген
Общий анализ крови (без учета лейкоцитарной формулы и СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

AASLD-IDSA: пути преодоления резистентности противовирусной терапии при гепатите С

Понимание механизмов формирования вирусов, устойчивых к лекарственным препаратам, существенно важно при осуществлении противовирусной терапии. Ключевые принципы победы над лекарственной резистентностью у пациентов с вирусным гепатитом С изложены в обновлённом руководстве Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) и Американского общества инфекционных болезней (IDSA).

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой РНК-вирус размером не более 9,5 килобазы с быстрой скоростью репликации (миллиарды вирусов ежедневно). Производство каждого нового вируса осуществляется ферментом, который вызывает в среднем от 1 до 3 ошибок на цикл репликации.

Многие из этих ошибок либо не влияют на поколение вируса, либо приводят к образованию вирусов, которые не могут размножаться. Однако в некоторых случаях ошибки транскрипции могут изменить чувствительность вируса к терапии, предназначенной для лечения ВГС.

Формирование резистентных вирусов обычно происходит, когда применяются низкие дозы препаратов. Это создает условия для селекции. Новообразованные вирусы, проявляющие устойчивость, могут эффективно реплицироваться даже в присутствии противовирусных средств.

В подгруппе пациентов с хронической ВГС-инфекцией нуклеотидные замены, связанные с резистентностью к противовирусным препаратам прямого действия (ПППД), обнаруженные до начала терапии (особенно в случае схем, содержащих ингибитор NS5A) могут отрицательно влиять на ответ на терапию. Такие замены часто упоминаются как базовые, связанные с резистентностью (RAS).

Когда в схемах лечения наблюдаются неудачи, происходят селекция и рост числа устойчивых вирусов. Эти вирусы содержат нуклеотидные изменения, которые обозначаются как RAS, связанные с лечением. При неудачах, связанных с методами, содержащими ингибиторы NS5A и NS3, часто встречаются изменения, отвечающие за резистентность к данным ингибиторам.

Напротив, нуклеотидные замены, связанные с резистеностью к ингибиторам NS5B, встречаются редко при неудачах лечения с применением схем с NS5B, не более 1%. Это вероятно связано с высококонсервативной областью каталитического центра, связывающего нуклеотиды, что делает замены в этой области чрезвычайно редкими. Величина отрицательного воздействия RAS, как базовых, так и связанных с лечением, варьирует в зависимости от режима (применяемых совместно препаратов); факторов пациента, влияющих на ответ (цирроз); кратное уменьшение потенциальных возможностей конкретной RAS. Учитывая эти соображения, тестирование RAS само по себе не будет определять оптимальный выбор режима ПППД. Кроме того, препарат, который, как ожидается, подвергнется значительной потере активности в присутствии RAS, тем не менее может быть использован в специфических клинических условиях или режимах.

Конкретные рекомендации по использованию RAS-тестирования в клинической практике

Тест на наличие замен, связанных с резистентностью к NS5A, рекомендуется проводить для пациентов с генотипом 1а, как наивным, так и имеющим опыт лечения. Если имеются RAS NS5A, добавление рибавирина, основанного на массе тела, продление терапии до 16 недель или применение другой рекомендованной схемы – обязательны.

Также можно рассмотреть исследование замен, связанных с устойчивостью к NS5A, для пациентов с генотипом 1а, которые уже прошли лечение, но не имеют цирроза. Если существует более чем 100-кратная потеря чувствительности, необходимы рибавирин по массе тела, продление лечения до 12 недель или применение другой рекомендованной схемы.

У пациентов с генотипом 1а и циррозом при более чем 100-кратной потере чувствительности, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 24 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

Значение концентрации вируса

Выбор комбинации препаратов осуществляется с целью максимального воздействия на вирус

При высокой вирусной нагрузке в течение длительного времени возникает риск поражения не только печени, но и всего организма, повышается вероятность осложнений.

Уровень вируса исследуется в динамике. Если удается снизить вирусную нагрузку, это свидетельствует о высоком качестве терапии, и пациента можно переводить на поддерживающие дозы. При отсутствии положительных изменений в анализах требуется корректировка дозировок или замена препаратов. Важную роль играет общее состояние пациента, которое следует сопоставлять с результатами клинических исследований и биохимических анализов.

На первое исследование следует закладывать недельный срок. Динамика последующих анализов контролируется через месяц. При положительном тесте на антитела у бессимптомных пациентов рекомендуется ежегодно повторять исследование вирусной нагрузки.

Как проводится трактовка результатов исследований?

По итогам выдаются общие качественные результаты (отрицательный или положительный). При выявлении вируса подробно указывается количественное значение с характеристикой степени зараженности.

Интерпретация результатов вирусной нагрузки при гепатите C производится в международных единицах (МЕ/мл):

Высокая вирусная нагрузка определяется как оценка свыше 800 000 МЕ/мл;
Низкая вирусная нагрузка – ниже 800 000.

Одновременно учитывается в первом случае более 2 млн копий/мл, во втором — менее. При высокой нагрузке говорят об активном воспалительном процессе. В таблице указана более подробная трактовка степени нагрузки.

Степень	Вирусная нагрузка в МЕ/мл крови
низкая	от 600 до 30000
средняя	от 30000 до 800000
высокая	свыше 800000

В ходе первичного обследования, когда наблюдаются симптомы гепатита, наиболее распространенный показатель вирусной нагрузки составляет около 1 100 000 МЕ/мл. Такой результат расценивается как положительный, и терапия назначается в полном объеме. Если вирусная нагрузка составляет 400 000 МЕ и больше, это указывает на активное размножение вируса, что повышает риск заражения окружающих. Небольшое снижение уровня вируса может служить знаком благоприятного прогноза в процессе выздоровления.

Отрицательный результат наряду с эффективным лечением можно подтвердить полным отсутствием РНК вируса гепатита С в крови. Такой результат считается надежным, особенно если повторные анализы проводятся с достаточным временным интервалом. Если после завершения лечения наблюдается увеличение вирусной нагрузки и хорошие показатели, это говорит о возможном рецидиве заболевания.

Если в заключении написано: «РНК ниже диапазона измерений», это значит, что генетический материал вируса имеется, но слишком мал для определения конкретного количества данным методом. Подтвердить анализ или опровергнуть можно только с помощью способа полимеразной цепной реакции.

При обнаружении положительного результата теста на гепатит С у беременной женщины с высокой вирусной нагрузкой значимо возрастает риск передачи инфекции плоду. В такой ситуации необходимо рассмотреть целесообразность продолжения беременности, так как применение медикаментов для лечения может привести к серьезным генетическим мутациям у ребенка.

Не следует пытаться трактовать результаты самостоятельно, для этого есть подготовленные специалисты

Показатели вирусной нагрузки при гепатите C: расшифровка

В нашей стране единицами измерения виремии (концентрации вируса в крови) при гепатите C долгое время считались вирусные копии на 1 мл крови.

Тем не менее, в мировом медицинском сообществе принято использовать другие единицы: международные единицы (МЕ) на миллилитр.

Это имеет значение при сдаче анализов в разных медицинских учреждениях, ведь в некоторых лабораториях продолжают проводить исследования по старинке и указывать результаты в копиях.

Совет: как легко избавиться от икоты?

Если вы перепробовали все известные способы, тогда:

Делайте глубокие вдохи с задержкой дыхания на 10-15 секунд.

Попробуйте вызвать рвоту, нажав на корень языка.

Если предложенные методы не сработали, примите позу эмбриона. Чтобы избежать путаницы в результатах, в процессе лечения рекомендуется сдавать контрольные анализы в том же медицинском учреждении, где были сделаны первоначальные исследования, либо, сменив клинику, продолжать лечение только в ней.

О чем же говорит расшифровка вирусной нагрузки при гепатите C?

Норма вирусной нагрузки

Под нормальными показателями вирусной нагрузки (ВН) подразумевается отсутствие вирусов в крови, или другими словами, отрицательный качественный анализ. В этом случае дополнительная расшифровка не требуется.

Низкая ВН

При уровне виремии, не превышающем 800 000 МЕ/мл, приблизительно равном 2 млн копий на мл, расшифровка показателя — низкая ВН. Низкая вирусная нагрузка при гепатите C имеет более благоприятные прогнозы для лечения и меньшую вирусологическую опасность в плане заражения ВГС окружающих людей.

Высокая ВН

При уровне вирусной нагрузки, превышающем 8?10^5, расшифровка может считаться как высокая ВН. Высокая вирусная нагрузка свидетельствует о необходимости продлить сроки терапии, особенно если контрольные анализы показывают медленное снижение концентрации вирусов в крови.

Как снижают высокую вирусную нагрузку?

Снижение уровня вирусной нагрузки при гепатите C может происходить как спонтанно, так и в результате соответствующей терапии, правильно подобранной врачом.

Но прежде чем приступить к терапии, необходимо не только установить концентрацию вирусов в крови, но и провести расшифровку генотипа вируса, проверить наличие противопоказаний к противовирусной терапии у пациента и другие факторы, которые могут стать препятствием для назначения определенных препаратов.

В настоящее время для лечения гепатита C применяют разнообразные схемы. Вместе с современными ингибиторами вирусной протеазы и полимеразы (симепревир, софосбувир, ледипасвир, даклатасвир и другие) в некоторых случаях используются традиционные методы с применением интерферона и рибавирина. Последние методы постепенно утрачивают свою эффективность из-за большого количества побочных эффектов.

Эффективность терапевтических схем зависит от различных факторов:

генотип вируса;
возраст и пол пациента;
генетические особенности самого пациента;
давность заражения;
использование определенных препаратов пациентом.

В отличие от интерфероновой терапии, эффективность которой при разных генотипах составляет 40-85%, современные схемы лечения антивирусными препаратами обеспечивают устойчивый вирусологический ответ более чем в 90% случаев, даже у пациентов с гепатитом 1b, осложненным циррозом и фиброзом.