Нестероидные противовоспалительные обезболивающие для лечения подагры

При подагре часто применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения болевого синдрома и воспаления. Один из наиболее известных представителей этой группы — ибупрофен, который помогает снизить дискомфорт и воспалительные процессы, возникающие во время приступов подагры.

Важно помнить, что НПВП не устраняют причины подагры, поэтому их использование должно сопровождаться консультацией врача. Препараты, такие как диклофенак, также могут быть эффективными, однако следует учитывать индивидуальные противопоказания и возможные побочные эффекты.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— Внезапное начало с резким увеличением болевых ощущений, обычно в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, отечность и снижение функций поражённого сустава. — Чаще всего возникает ночью или рано утром, атака без лечения может длиться от 1 до 10 дней. — Острый подагрический артрит может быть вызван травмами, употреблением алкоголя, нарушениями диеты, хирургическими вмешательствами, обострением других заболеваний, местным воспалением (например, при остеоартрозе). — Более 50% пациентов отмечают, что первая атака подагры затрагивает первый плюснефаланговый сустав стопы (это наиболее распространенная локализация подагрического артрита, наблюдаемая у 90% больных). — Общие симптомы: лихорадка и лейкоцитоз. — Уникальной чертой острого подагрического артрита является полное спонтанное восстановление и отсутствие симптомов между приступами, пока не разовьется хронический подагрический артрит. Без надлежащего лечения приступы становятся более частыми и протекают длительнее, вовлекая новые суставы в процесс. — Характеристики подагрического артрита в зависимости от пола и возраста: — У мужчин чаще страдают суставы стопы, особенно большой палец (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом он развивается более чем у 80% пациентов). — У женщин в начале болезни чаще наблюдается олиго- и полиартрит (что, вероятно, связано с возрастными изменениями, так как подагра у женщин развивается в более пожилом возрасте), более часто поражаются суставы кистей. — У пожилых людей часто наблюдается полиартрикулярная форма начала подагрического артрита: вовлечение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей) и быстрое образование тофусов. Развитие артрита зачастую связано с применением диуретиков.

​ МЕЖПРИСТУПНАЯ ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

— При отсутствии терапии повторный приступ чаще всего возникает в течение первого года у 62% пациентов, а за два года — у 78%. — Наблюдается сокращение бессимптомного периода, приступы становятся более интенсивными, затрагивая новые суставы, иногда проявляясь в виде полиартикулярных миграций. — Воспалительные процессы в окружающих суставах тканях (связки, суставные капсулы) могут приводить к образованию отдельных тофусов в тканях, которые обычно не вызывают боли.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

— Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

— Локализация тофусов может быть подкожной или внутрикожной и чаще всего встречается на пальцах рук и ног, коленях, локтях, а также на ушных раковинах. Тем не менее, тофусы могут сформироваться в различных частях тела, включая внутренние органы. У женщин в период после менопаузы тофусы часто располагаются в области узелков Гебердена. В некоторых случаях замечается изъязвление кожи над тофусами, из которых спонтанно выделяется пастообразное белое вещество. Раннее образование тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, которые принимают диуретики, а также при миелопролиферативных заболеваниях и определённых заболеваниях почек, приводящих к значительной гиперурикемии.

— Осложнения почек при хронической гиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия — это распространённые проявления хронической подагры. Протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия наблюдаются у 20-40% пациентов; реже встречаются нефросклероз, тяжёлые формы артериальной гипертензии и нарушения функции почек.

— Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

— Подагрическая нефропатия (подагрическая почка) представляет собой обширное понятие, которое охватывает различные повреждения почек, возникающие при подагре. Основная причина изменений в почках, связанных с подагрой, заключается в нарушении взаимосвязи между гиперурикемией (повышением уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурией. Когда почки сохраняют свою способность устранять избыток мочевой кислоты, её уровень в крови снижается. Однако в случаях, когда возникает риск внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), отмечается снижение её выделения почками, что, в свою очередь, приводит к гиперурикемии. Эта ситуация чаще всего возникает при первичной подагре — заболевании, при котором усиливается синтез мочевой кислоты вследствие нарушенного обмена нуклеопротеидов и недостатка фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

— Повреждение почек может наблюдаться и при вторичной подагре, когда повышенный уровень мочевой кислоты вызван использованием различных медикаментов (тиазидные диуретики, салицилаты, цитостатики), потреблением алкоголя, что приводит к гиперлактатацидемии, inhibiting выделение мочевой кислоты почками, а также рядом болезней (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). В этом случае заболевания почек, даже на стадии приближающейся к ХПН, характеризующиеся задержкой мочевой кислоты, также могут ухудшаться из-за гиперурикемии.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

— Осложнения фармакотерапии. — осложнения, связанные с сопутству­ющей патологией — ожирение — арте­риальная гипертензия — гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия — атеросклеротическое поражение сосудов — миелопролиферативные забо­левания — тяжёлый псориаз — редкие генетические дефекты — недостаточ­ность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

Исследования в лаборатории:

— Проверка уровня мочевой кислоты в сыворотке — гиперурикемия наблюдается у большинства пациентов, однако в период острого подагрического приступа ее диагностическая ценность ограничена, так как почти у 50% больных в это время уровень остается в пределах нормы. — Определение содержания мочевой кислоты в суточной моче не является рекомендованной практикой. — Анализ синовиальной жидкости. Во время острого приступа подагрического артрита фиксируется увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л. — Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других биоматериалов (например, тофусов) служит более надежным методом для подтверждения диагноза, так как позволяет выявить кристаллы уратов (размер 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление). Тем не менее, чувствительность и специфичность данного теста невысоки (высокая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных ответов) из-за недостаточной стандартизации метода. — Биохимические исследования перед назначением антигиперурикемической терапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печеночные пробы.

Инструментальные исследования:

— рентгенография затронутых суставов — признак «пробойника» считается характерным, но запоздалым рентгенологическим проявлением (рентгеннегативный внутрикостный тофус) — на ранних стадиях заболевания могут наблюдаться неспецифические признаки — сужение суставной просвета, разрушение суставной поверхности

Список основных диагностических процедур: обязательный набор исследований перед плановой госпитализацией: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (креатинин, калий, натрий, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный профиль, глюкоза, мочевая кислота, С-реактивный белок, ревматоидный фактор) 3. Микрореакция 4. Общий анализ мочи 5. Флюорография 6. Электрокардиограмма 7. Ультразвуковое исследование почек 8. Рентгенография поражённых суставов, обязательно рентгенография стоп при первичной постановке диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1.Суточная протеинурия 2.ФГДС

Список ключевых диагностических процедур в стационаре: 1. Анализ коагуляции 2. Исследования на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, белковые фракции, уровень мочевой кислоты, креатинина, триглицеридов, липопротеидов, Аланинаминотрансферазы (АЛТ), Аспартатаминотрансферазы (АСТ), тимоловая проба 3. Эхокардиография 4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек 5. Рентгенография стоп в передней проекции

Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите:рандомизированное исследование

Подагра представляет собой системное заболевание, характеризующееся образованием тофусов, которое возникает из-за воспалительных процессов в органах и системах, где накапливаются кристаллы моноурата натрия у лиц с повышенным уровнем мочевой кислоты (ГУ), вызванным внешними факторами и/или генетикой (1).

Наиболее распространенной проблемой, с которой пациенты, страдающие подагрой, обращаются к врачу, является сильная, зачастую невыносимая, боль в суставе и, как следствие, ухудшение его функциональности. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения как острого, так и хронического подагрического артрита. Эффективность современных НПВП во многом связана с торможением циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к снижению производства провоспалительных цитокинов. Несмотря на большое количество НПВП, доступных на современном фармацевтическом рынке, перед ревматологом стоит сложная задача выбора препарата, который обеспечит быстрый противовоспалительный и анальгезирующий эффект.

Доказано, что применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов может иметь значительные преимущества перед неселективными НПВП, особенно у больных подагрой, у которых широко распространены метаболические нарушения и высокая частота злоупотребления алкоголем (2).

Нимесулиды, которые принадлежат к классу сульфоанилидных соединений, обладают выраженными анальгезирующими свойствами и противовоспалительной активностью, а также хорошо переносятся и безопасны для пациентов (3). На российском рынке представлено множество таблетированных форм нимесулидов. Однако исследований, посвященных оценке эффективности найза у пациентов с подагрой, мы не нашли.

Ранее нами была проведена работа по оценке времени начала противовоспалительного действия нимесулидов и диклофенака натрия, в которую был включен апонил. Для анализа скорости наступления анальгезирующего и противовоспалительного эффектов найза при подагрическом воспалении мы сопоставили эффективность двух форм таблетированных нимесулидов с неселективным НПВП диклофенаком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рамках открытого клинического исследования, направленного на изучение скорости начала анальгезирующего и противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), участвовали 90 мужчин с подагрой. Участники были случайным образом распределены на три группы по 30 человек в каждой. Первая группа получала нимесулид в таблетках [найз ® ] в дозировке 100 мг дважды в день, вторая группа принимала нимесулид [апонил ® ] также по 100 мг дважды в сутки, третья группа использовала диклофенак натрия в дозе 75 мг дважды в день. Продолжительность терапии составила 7 дней.

Основными критериями, по которым пациенты были отобраны для исследования, стали: подтверждённый диагноз подагры по критериям ACR (4), возраст старше 18 лет, острый подагрический артрит с длительностью не более 3 недель, вовлечение не более четырех суставов и наличие подписанного информированного согласия от пациентов.

В исследование не включались больные, принимающие антикоагулянты, диуретики, глюкокортикоиды, колхицин. Также учитывались стандартные противопоказания для препаратов.

В числе пациентов, участвовавших в исследовании, были семь человек из первой группы, пятеро из второй и четыре из третьей. Перед началом исследования они принимали другие нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак в/м, мовалис). Замена препарата происходила в случае, если предыдущее средство не оказывало должного эффекта, который оценивался как отсутствие или недостаточная реакция на суставной синдром в течение минимум 7 дней непрерывного применения. Дозировки ранее принимаемых препаратов не должны были превышать те, что использовались в исследовании (Индометацин < 100 мг, Диклофенак < 150 мг, Нимесулид < 200 мг, Мелоксикам < 15 мг)

Анализ скорости начала анальгезирующего эффекта после первой дозы препарата проводился следующим образом: до приема и затем через 20, 40 минут и 1 час после приема первой дозы пациентам предлагали оценить изменение интенсивности боли по следующей шкале: 0 баллов — боль осталась без изменений, 1 балл — боль слегка уменьшилась, 2 балла — боль снизилась, 3 балла — боль значительно уменьшилась, 4 балла — боль полностью исчезла. Также проводилась оценка боли в спокойном состоянии и при движении с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, мм) до и через 1 час после приема первой дозы препарата.

На протяжении семи дней ежедневно проводилась оценка следующих показателей: 1. Индекс опухания суставов в баллах для каждого сустава (0 — отсутствие опухания, 1 — незначительное опухание, 2 — выраженное опухание, 3 — сильное опухание) 2. Суставной индекс в баллах для каждого сустава (0 — без боли, 1 — легкая болезненность (пациент отмечает наличие болевых ощущений), 2 — болезненность (пациент выражает дискомфорт при пальпации), 3 — выраженная болезненность при пальпации (пациент старается избежать исследования) 3. Индекс гиперемии в баллах для каждого сустава (0 — отсутствие гиперемии, 1 — наличие гиперемии) 4. Боль в состоянии покоя и при движении, измеряемая по Визуально-Анало́говой Шкале (ВАШ, мм). Обработка данных происходила с использованием статистического пакета Statistica, версии 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст пациентов в группах был схожим и в среднем составлял 49,9±8,1, 48,1±9,7 и 48,8±11,4 лет соответственно. Медиана и интерквартильный диапазон длительности заболевания составили 7,6 [2,0; 13,0], 3,0 [2,6; 5,0] и 2,3 [0,3; 6,0] соответственно (р<0,05). Наиболее часто у больных всех групп наблюдался артрит I плюснефалангового сустава (43%, 53% и 23% соответственно), далее по частоте следовали артриты голеностопных, коленных, лучезапястных и локтевых суставов.

Медиана и интерквартильный диапазон количества опухших суставов на момент осмотра в группах также были схожи и составили 2 [1; 3] сустава.

В таблице 1 представлены значения суставного индекса (СИ), индекса гиперемии (ИГ) и индекса припухлости (ИП), а также боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в различных группах больных на момент включения в исследование.

Таблица 1. ИЗМЕРЕННЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОЦЕНИВАЕМЫХ ИНДЕКСОВ В РАЗНЫХ КАТЕГОРИЯХ БОЛЬНЫХ

Следовательно, таблица показывает, что пациенты в разных группах не имели статистически значимых различий по показателям, отражающим тяжесть артрита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ СКОРОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ЧАСА

Результаты мониторинга состояния пациентов в течение первого часа после получения первой дозы НПВП представлены на рисунке 1. Уже через 20 минут пятеро человек из 1-й группы отметили легкое снижение суставной боли. Спустя 40 минут еще десять пациентов 1-й группы сообщили о уменьшении артралгий. На момент завершения первого часа 25 больных из 1-й группы зафиксировали выраженный анальгетический эффект от препарата, причём у пятерых из них ощущение боли значительно уменьшилось. Во 2-й группе только один пациент испытал небольшое облегчение боли через 20 минут, пятеро — через 40 минут, и четверо — через час после приема первой дозы средства. В 3-й группе четверо больных отметили какое-либо снижение боли лишь к концу первого часа. (рис. 1)

Рис.1. Изменение болевого синдрома в течение первого часа после приема НПВП.

По истечении первого часа после получения первой дозы лекарства проводилась оценка уровня боли по шкале ВАШ (см. таблицу 2). У всех участников первой группы было зафиксировано уменьшение показателя ВАШ в течение первого часа после приема, составляя 43,4±19,2 против 25,2±19,9 мм в состоянии покоя, p

Таблица 2. ДИНАМИКА БОЛИ ПО ВАШ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ЧЕРЕЗ 1 ЧАС ПОСЛЕ ПРИЕМА НПВП

Примечание. * — статистически значимые различия (р<0,05).

Динамическое исследование уровня боли в покое и при движении по шкале ВАШ пациентами в течение недели приема лекарства отображено на рисунках 2а и 2б.

Рис. 2а. Динамика боли, оцениваемая по ВАШ в покое.

Рис. 2б. Изменения уровня боли, оцененные по ВАШ во время движения.

Мы провели анализ изменений в ВАШ в состоянии покоя и при движении у трёх групп пациентов и обнаружили статистически значимые различия в темпах уменьшения болевого синдрома между каждой из групп. На 7-й день лечения разницы в оценках боли между 2-й и 3-й группами не наблюдалось. В 3-й группе ВАШ снижалась медленнее на протяжении всего курса лечения, в среднем к 5-му дню терапии.

Оценивая результаты лечения в целом, следует подчеркнуть, что четверо пациентов 1-й группы указывали на четкий обезболивающий эффект уже в первые сутки после приема препарата, 15 — на 2-е сутки, семеро — на 3-е сутки, трое — на 5-е сутки и всего один — на 6-е сутки терапии. Таким образом, в группе больных, принимавших найз, все отметили анальгетический и противовоспалительный эффект. Для сравнения, по двое пациентов из 2-й и 3-й групп указали на отсутствие эффекта от терапии. В течение 7 дней терапии приступ артрита был купирован у 22 больных, принимавших найз (73%), у 13 больных, принимавших апонил (43%) и у 4 больных, принимавших диклофенак (13%).

Подобно изменению показателей ВАШ, наиболее быстрое уменьшение параметров, свидетельствующих о воспалении, а именно суставного индекса (СИ) и индекса припухлости (ИП), наблюдалось у пациентов, которые принимали найз (см. рис. 3а и 3б). Так, на этапе до начала лечения средние значения суставного индекса в группах не имели значительных различий (р>0,05) (табл.1). Однако уже через 1 час после приема НПВП стало очевидным, что различия начали появляться, поскольку СИ достоверно уменьшился только у тех, кто принимал найз, составив 2,2±1,0, в отличие от 3,1±1,4 и 3,0±0,7 у второй и третьей групп (р<0,001). Спустя семь дней терапии СИ снизился во всех группах, но наибольшее уменьшение было зарегистрировано у пациентов, принимающих найз (0,5±0,5 по сравнению с 1,5±1,5 и 2,5±1,8 в остальных группах соответственно, р<0,001). Динамика уменьшения СИ достоверно различалась между всеми группами на протяжении всего периода лечения (р<0,05).

Рис. 3а. Изменение суставного индекса.

Рис. 3б. Изменение индекса отёка.

Значения индекса припухлости снижались менее быстрыми темпами во всех группах. Этот показатель достоверно не отличался между группами через 1 час после приема первой дозы НПВП. Различия между 1-й и 2-й и 1- и 3-й группами были отмечены со 2-го дня и до конца терапии. Различия же в ИП между группами больных, получавших апонил и диклофенак, наблюдались с 3 по 6-й дни терапии (р<0,01), а к 7-му дню — нивелировались. Таким образом, ИП в 1-й группе оказался достоверно меньшим, по сравнению со значением индекса в группах, принимавших апонил и диклофенак, состваляя 0,1±0,4, 1,1±1,3 и 1,5±0,9, соответственно (р<0,05).

Сводная информация о результатах лечения, как врача, так и пациента, приводится в таблице 3.

Таблица 3. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Улучшение функционального состояния к концу 7-дневного курса терапии отмечало абсолютное большинство пациентов 1-й группы (100%), 73% пациентов 2-й группы и 83% — 3-й группы. Ухудшение состояния в виде нарастания болей в суставах в течение первого дня лечения отметил лишь один пациент, получавший диклофенак.

Все пациенты хорошо переносили найз. Один из пациентов, получавший апонил, сообщил о наличии головной боли. Пять пациентов, принявших диклофенак, отметили ухудшение состояния, выражающееся в болях в области желудка.

Таким образом, применение найза в суточной дозе 200 мг у пациентов с острым подагрическим артритом обеспечивает значительный противовоспалительный и болеутоляющий эффект при хорошей переносимости данного препарата.

БИБЛИОГРАФИЯ. 1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных //Научно-практическая Ревматология. — 2004. — № 1. — C. 5-7. 2. EULAR evidence based recommendation for the diagnosis and management of gout/ W. Zhang, M. Doherty, E. Pascual-Gomez et al // Ann Rheum Dis.- 2005.- № 64(Suppl III).- р. 501. 3. Маслова Е.С., Злобина Т.И., Калягин Л.М. соавт.

Найз представляет собой селективный нестероидный противовоспалительный медикамент, используемый в терапии остеоартроза // Научно-практическая Ревматология. — 2002. — №1. — С. 57-59. 4. Уоллес С.Л., Робинсон Х., Маси А.Т., Декер Дж.Л., Маккарті Д.J., Ю Т-Ф. Первоначальные критерии для классификации острого артрита первичного подагрического характера // Arthritis Rheum. — 1977. — Т. 20. — С. 895-900.

Фебуксостат

Фебуксостат (80, 120 мг) отличается от аллопуринола своим механизмом действия — он целенаправленно и прямо ингибирует фермент ксантиноксидазу, что приводит к снижению уровня мочевой кислоты в крови.

На территории Российской Федерации зарегистрировано 6 торговых наименований: Аденурик, Азурикс, Фебуфорт, Фебуксостат–СЗ, Фебуксостат — таблетки, с покрытой оболочкой, и Подагрель — капсулы.

В начале терапии рекомендуется использование min дозsы ЛП — 80 мг один раз в сутки, причем независимо от приема пищи. При приеме средства концентрация МК в крови должна нормализоваться примерно через 2–4 недели, при отсутствии облегчения боли доза может быть увеличена до 120 мг.

К основным противопоказаниям использования фебуксостата относятся тяжелые формы печеночной или почечной недостаточности, а Возраст до 18 лет, беременность и период грудного вскармливания. Поскольку данное ЛП оказывает прямое ингибирующее воздействие на ксантиноксидазу, его не следует принимать одновременно с меркаптопурином и азатиоприном.

В то же время, с точки зрения взаимодействия лекарств, использование этого препарата более предпочтительно для пациентов с хронической болезнью почек, и его можно применять без учета времени приема антацидов.

Более подробно о нежелательных реакциях на прием ЛП и его взаимодействие с другими средствами можно узнать, внимательно ознакомившись с инструкцией.

На начальных этапах лечения оба лекарственных препарата могут вызвать обострение заболевания. В связи с этим пациент может использовать нестероидные противовоспалительные препараты для облегчения болезненных проявлений и их предупреждения.

Рекомендации специалисту «первого стола»

Сотрудники аптек, которые отпускают препараты аллопуринол или фебуксостат, обязаны принимать во внимание следующие моменты:

1. Аллопуринол или фебуксостат должны приниматься пациентом регулярно, без перерывов. Снижение МК вначале терапии может происходить довольно быстро (особенно при приеме фебуксостата), но прекращение применения даже на несколько дней может привести к резкому подъему уровня мочевой кислоты в крови и последующему развитию острого приступа подагры.

2. Во время терапевтического процесса важно регулярно контролировать уровень МЧ в крови. Обычно целевым показателем считается уровень ниже 360 мкмоль/л. В настоящее время для некоторых пациентов может быть удобным самостоятельно измерять уровень МЧ с помощью мобильных анализаторов. Эти устройства поставляются с особыми тест-полосками и ланцетами для прокола кожи (в том числе продающимися отдельно) и могут предлагаться через аптечные сети, если они сертифицированы как медицинские изделия.

3. Обычно прием обсуждаемых медикаментов протекает долго, а иногда и на протяжении всей жизни. В этом контексте важно регулярно следить за работой почек, печени и щитовидной железы. Правильная дозировка лекарств зачастую способствует успешному растворению отложений мочевой кислоты в органах и тканях, однако в некоторых случаях (например, при наличии мочекаменной болезни) это может вызывать закупорку мочевыводящих путей и почечные колики. Поэтому пациентам рекомендуется обращаться за медицинской помощью при возникновении незнакомых и/или сильных болей.

4. Появление острых приступов подагры в начале лечения указанными медикаментами ожидаемо и не является поводом для прекращения терапии. Обычно, в течение нескольких месяцев после старта лечения частота приступов снижается, вплоть до полного их исчезновения. Для предотвращения или облегчения болевых ощущений пациенту можно порекомендовать безрецептурные НПВП, при этом следует проконсультировать его касательно их правильного применения (максимальные дневные и суточные дозы, длительность приема и др.); НПВП в повышенных дозах, системные глюкокортикостероиды или препараты колхицина должны назначаться лечащим врачом.

Таким образом, на сегодняшний день аллопуринол и фебуксостат являются ключевыми препаратами для снижения уровня мочевой кислоты в крови и повышения качества жизни у пациентов с подагрой.

Обезболивающие нестероидные противовоспалительные на букву при подагре

На рубеже XXI века подагра привлекла внимание медицинского сообщества из-за увеличения числа случаев этого заболевания и необходимости разработки эффективных методов лечения и профилактики. Подагра — это метаболическое расстройство, которое характеризуется нарушением обмена пуринов и накоплением мочевой кислоты (МК), что приводит к образованию кристаллов моноурата натрия и их отложению в целевых органах.

Одним из основных клинических проявлений подагры, с которым часто сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи, является острый подагрический артрит. Этот артрит представляет собой одно из наиболее серьезных ревматических заболеваний суставов.

Обычно боль начинается в ночное время или ранним утром сразу после подъема с постели, чаще локализуется в первом плюснефаланговом суставе, в сочетании с припухлостью сустава и покраснением кожи, поэтому слово подагра означает «нога в капкане». Сильная боль делает невозможным движение в воспаленном суставе, усиление боли дает даже легкое прикосновение. Продолжительность первых приступов составляет от 1–2 дней до 7–10 дней, а в дальнейшем продолжительность приступа при отсутствии лечения может значительно увеличиться, переходя в часто рецидивирующий артрит. Характерно уменьшение бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, в процесс вовлекаются новые суставы, отмечается образование тофусов в различных тканях, сначала единичные, затем множественные, происходит переход в хронический артрит [1].

В последних международных рекомендациях по диагностике и терапии подагры [1,2] эксперты отмечают, что основной метод лечения острого подагрического артрита включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые рекомендуется использовать в качестве препаратов первой линии, особенно в амбулаторных условиях [3]. Тем не менее, на текущий момент отсутствует ясная концепция, которая бы определяла выбор конкретного НПВП для облегчения острой подагрической атаки.

В поликлинике, когда терапевт и врач-ревматолог сталкиваются с острым подагрическим артритом, они обязаны назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие наибольшей эффективностью в обезболивании и противовоспалительном действии. Важно, чтобы эти медикаменты также имели минимальные риски побочных эффектов. Комплексное сочетание подагры с такими состояниями, как артериальная гипертензия, диабет, ожирение и болезни сосудов, связанные с атеросклерозом, усложняет процесс выбора подходящих НПВП. Таким пациентам рекомендуется назначать эти препараты на короткие курсы для наиболее быстрого снятия болевого синдрома при остром подагрическом артрите [3].

В связи с этим вызывает интерес использование лекарства кетопрофен (кетонал), которое проявляет наиболее быстрое начало анальгезирующего эффекта. Спустя 1–2 часа после введения уровень препарата в плазме достигает 90 % и быстро увеличивается в синовиальной жидкости, что дает возможность применять кетонал для облегчения приступа острой боли у пациентов с подагрой. Наличие инъекционных форм препарата упрощает выбор индивидуальной дозы для пациента и помогает оптимизировать лечение в амбулаторных условиях.

Цель исследования – оценка клинической эффективности терапии острого артрита у больных подагрой с использованием кетопрофена (кетонала).

Материалы и методы. В исследование вошли 21 пациент (15 мужчин и 6 женщин) с подтвержденным диагнозом подагры, которые обратились в поликлинику с симптомами острого артрита и дали согласие на лечение. Установление диагноза подагры производилось на основе классификационных диагностических критериев, разработанных Американской ассоциацией ревматологов и одобренных Всемирной организацией здравоохранения [4]. Гиперурикемия (ГУ) диагностировалась в соответствии с критериями EULAR (2006) [5]. Критерии для включения пациентов были следующими: возраст старше 18 лет, острый подагрический артрит продолжительностью не более 3 недель, вовлечение не более 4 суставов.

Критерии исключения из исследования включали: тяжелую форму тофусной подагры, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, проблемы с ритмом, серьезные заболевания органов пищеварения, печени и почек, сердечную недостаточность, онкологические заболевания в прошлом, а также пациентов, принимающих антикоагулянты, глюкокортикоиды и колхицин. На момент исследования участники не получали другие нестероидные противовоспалительные препараты. Кетопрофен (кетонал) вводился в дозировке 2 мл (50 мг/мл) внутрь мышечно один раз в день на протяжении 10 дней. Эффективность препарата оценивалась до начала исследования, спустя 5 дней и по окончании терапии через 10 дней.

Всем больным проводилось полное клиническое обследование, включающее антропометрические измерения (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ)), общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование липидного профиля сыворотки крови, глюкозу, креатинин, мочевину, трансаминазы, ревматоидный фактор, С-реактивный белок, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и пораженных суставов. Наряду с клиническими данными оценивались артрологические тесты: выраженность болевого синдрома в суставах при движении и в покое с использованием 100-мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), подсчитывали число припухших суставов, оценка общего состояния пациента (ОСП) по шкале ВАШ.

Пациенту было предложено оценить изменения в ощущениях боли по следующей шкале, используемой в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» [6]: 0 баллов – боли не стало меньше; 1 балл – немного уменьшилась; 2 балла – стало легче; 3 балла – значительно легче; 4 балла – полностью исчезла.

Перед началом и по завершении курса терапии фиксировались следующие показатели [6]:

1) индекс припухлости суставов в баллах (0 – нет припухлости, 1 – пальпируемая припухлость, 2 – видимая припухлость, 3 – выраженная припухлость);

2) гиперемия кожи над суставом в баллах (0 – отсутствует, 1 – присутствует);

3) суставной индекс в баллах (0 – отсутствует боль, 1 – боль при пальпации, о которой сообщается пациентом, 2 – боль при пальпации, вызывающая гримасу у пациента, 3 – боль при пальпации, вынуждающая пациента отдернуть пораженную конечность).

Анализ данных проводился с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft, США). Оценивались размер выборки, средние значения, медиана, стандартное отклонение, а также 25-й и 75-й процентили. Достоверность результатов определялась с помощью t-критерия Стьюдента, основываясь на предположении о нормальном распределении сравниваемых выборок.

При непараметрическом распределении показателей для сравнения двух независимых групп применяли U-критерий Манна – Уитни, двух зависимых групп – критерий Вилкоксона. Различия признавались статистически значимыми при уровне р

Результаты. В группе пациентов с подагрой преобладали мужчины, которые составили 71,4 % (Таблица 1).

Возраст пациентов варьировался от 39 до 64 лет, средний возраст составил 57,2±11,07 года. У большинства больных продолжительность подагры находилась в диапазоне от 1 года до 6 лет, медиана и интерквартильный размах времени болезни составили 4,2 [1;6,5]. Количество атак в год составило 2,23±0,75. Длительность последнего обострения составила 1,25±0,79 недели, при этом количество поражённых суставов равнялось 3 [1;4].

Преимущественно поражался I плюснефаланговый сустав (82 %), суставы предплюсны (12 %), голеностопные (50 %), коленные суставы (30 %). Артрит локтевых и проксимальных межфаланговых суставов кистей имелся в 4 (19 %) случаев. У пациентов преобладало рецидивирующее течение заболевания – 12 человек (57 %), хроническое течение наблюдалась у 9 человек (43 %). У 5 (24 %) пациентов были выявлены внутрикожные и подкожные тофусы.

У большинства пациентов были обнаружены сопутствующие заболевания. В частности, у 14 (67 %) больных была диагностирована артериальная гипертензия, а у 2 (10 %) – сахарный диабет 2 типа. Анализ антропометрических показателей показал, что 11 (52 %) пациентов страдали от избыточной массы тела, в то время как 6 (28,5 %) имели абдоминальное ожирение I и II степени. У более чем половины обследованных обнаружился остеоартрит.

Концентрация МК в сыворотке крови варьировала от 383 до 564, при этом средний показатель составил 469,18±58,27 ммоль/л. На момент проведения исследования пациенты не принимали другие НПВП, а аллопуринол регулярно использовали только половина из них.

Клиническая характеристика больных подагрой до начала лечения

Материал и методы исследования

Для оценки эффективности и безопасности гранулированного нимесулида (Немулекс) было организовано рандомизированное проспективно-ретроспективное клиническое исследование, в котором участвовали 172 пациента с подагрическим олигоартритом, соответствующим классификационным критериям ACR 1977 года [15], и часто страдающими от обострений. Пациенты были случайным образом распределены на три группы.

Первая (основная) группа включала 62 пациента, которые получали нимесулид в гранулах (Немулекс) в саше в дозе 100 мг дважды в сутки на протяжении 10 дней для лечения обострения подагрического артрита. Во вторую (контрольную) группу вошли 55 пациентов, принимающих диклофенак перорально в дозе 200 мг в два приема в течение 10 дней в периоды обострений ПА.

В третью (контрольную) группу вошло 55 человек, которые принимали эторикоксиб перорально в дозе 120 мг один раз в день в течение 10 дней во время обострений подагрического артрита. Средний возраст участников составил 47,24 ± 3,26 года. Все пациенты были мужчинами. Средний срок заболевания подагрой составлял 7,06 ± 3,25 года, а средняя продолжительность обострения подагрического артрита — 10,05 ± 1,41 дня (табл. 1).

Все пациенты получали урикостатическую терапию — аллопуринол перорально в суточной дозе от 100 до 300 мг в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Для участия в исследовании необходимыми условиями были наличие подагры, соответствующей диагностическим стандартам, с продолжительностью не менее трех лет, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на амбулаторном этапе для снятия приступов подагры, использование НПВП в течение как минимум 5 дней и возраст участников не более 55 лет.

Из исследования исключались пациенты с недавно установленным диагнозом подагры, декомпенсированным сахарным диабетом, серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями печени, хронической болезнью почек (ХБП) стадия V, а также с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

При развитии обострения ПА пациентам, обратившимся в поликлинику к ревматологу, назначали НПВП до полного купирования артритов (но не более 10 дней), в день обращения или на 2-й день определяли концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ), креатинина и мочевины, общего билирубина, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Контрольное лабораторное обследование проводилось у всех пациентов по окончании курса противовоспалительной терапии (НПВП). Кроме того, у всех пациентов до и после курса терапии исследовались: боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), индекс припухлости суставов в баллах (0 — нет припухлости, 1 — пальпируемая припухлость, 2 — видимая припухлость, 3 — выраженная припухлость), гиперемия кожных покровов над суставом в баллах (0 — нет, 1 — неяркая, слабая, 2 — средняя, умеренная, 3 — выраженная), суставной индекс в баллах (0 — нет боли, 1 — боль при пальпации, о которой больной говорит, 2 — боль при пальпации, заставляющая больного скорчить гримасу, 3 — боль при пальпации, заставляющая больного отдернуть пораженную конечность).

Обработка статистических данных выполнялась с применением программы Statistica base 6.0. В анализе использовались непараметрические методы вариационной статистики. Для сопоставления показателей между двумя независимыми группами был применен критерий Манна–Уитни. Для определения зависимостей был проведен корреляционный анализ по методам Спирмена и Краскелла–Уоллиса. Статистическая значимость различий фиксировалась при вероятности подтверждения нулевой гипотезы ниже 0,05% (p < 0,05).

Результаты и обсуждение

У больных во всех трех категориях на фоне лечения НПВП наблюдалось статистически значимое уменьшение значений острофазовых маркеров в крови (СОЭ и СРБ).

У пациентов 1-й группы, принимавших нимесулид в гранулированной форме, после 10-дневного курса терапии была отмечена нормализация уровня СОЭ: с 41,09 ± 8,26 до 9,16 ± 3,96 мм (p = 0,00002, r = 0,6731; рис. 1). У пациентов, получавших диклофенак перорально в суточной дозе 200 мг, уровень СОЭ снизился с 40,67 ± 8,45 мм до 23,96 ± 4,73 мм (p = 0,0011, r = 0,4270; рис. 1).

У пациентов 3-й группы наблюдалось снижение уровня СОЭ с 42,09 ± 7,40 до 17,52 ± 4,13 мм (p = 0,0003, r = 0,5287; рис. 1).

Уровень СРБ у пациентов в 1-й и 3-й группах пришел в норму: в 1-й группе он снизился с 10,95 ± 3,07 до 3,80 ± 0,91 мг/л (p = 0,00002, r = 0,7858), а в 3-й группе с 11,47 ± 2,90 до 5,81 ± 1,78 мг/л (p = 0,0001, r = 0,5902), см. рис. 2. У пациентов 2-й группы после завершения лечения уровень СРБ оставался немного повышенным: с 11,16 ± 3,17 до 6,69 ± 2,18 мг/л (p = 0,003, r = 0,4723), см. рис. 2.

Применение нимесулида в форме гранул (Немулекс) в дозе 200 мг в день в течение 10 дней не вызвало ухудшения биохимических показателей, отражающих работу печени и почек (табл. 2).

У пациентов во 2-й группе в 46% случаев (у 25 пациентов) было отмечено повышение уровня креатинина более 115 мкмоль/л, в 52% случаев (у 27 пациентов) выявлено повышение уровня трансаминаз (АЛС, АСТ) более 60 МЕ/л (табл. 2). В 3-й группе у 19 пациентов (34%) по окончании курса терапии было зарегистрировано повышение уровня трансаминаз более 50 МЕ/л (табл. 2).

В 2-й группе среди 7 пациентов (12%) наблюдалось нежелание продолжать лечение диклофенаком из-за появления изжоги. В 3-й группе 5 пациентов (8%) прекратили прием эторикоксиба из-за развития постоянной артериальной гипертензии.

Нимесулид демонстрирует лучшие результаты переносимости по сравнению со многими «традиционными» НПВП: он значительно реже провоцирует диспепсию и другие проблемы с желудочно-кишечным трактом. В плане других осложнений, характерных для данного класса, включая кардиоваскулярные, а также риск гепатотоксических реакций, нимесулид обладает благоприятным профилем безопасности по сравнению с наиболее распространенными НПВП [16].

Переносимость Немулекса была оценена как хорошая и отличная подавляющим большинством пациентов. На отличную эффективность препарата указали 48 больных, на хорошую — 12, на удовлетворительную — 2, на неудовлетворительную — 0.

У всех участников исследования наблюдалось значительное уменьшение боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): в первой группе показатели снизились с 65,16 ± 8,24 до 14,83 ± 5,65 мм (p = 0,00001, r = 0,7600), во второй группе — с 65,45 ± 8,34 до 35,81 ± 5,67 мм (p = 0,0013, r = 0,3873), в третьей группе — с 66,36 ± 8,07 до 16,54 ± 4,79 мм (p = 0,0005, r = 0,5615), см. рис. 3. При этом у пациентов из второй группы, получавших диклофенак, к завершению лечения 50% все еще испытывали умеренную боль (35,81 ± 5,67 мм).

После завершения терапии у пациентов первой группы индекс припухлости и суставной индекс составили 0 баллов. Во второй группе на момент окончания терапии индекс припухлости составил 1,03 ± 0,12 балла, а суставной индекс — 1,2 ± 0,12. У участников третьей группы по завершении курса терапии индекс припухлости составил 0 баллов, тогда как суставной индекс был равен 1,06 ± 0,08 балла.

Таким образом, нимесулид в гранулированной форме (Немулекс) в среднетерапевтической дозе 200 мг в сутки сопоставим по обезболивающему и противовоспалительному эффектам с диклофенаком и эторикоксибом в максимальных суточных дозировках. В то же время Немулекс, по результатам проведенного исследования, в отличие от диклофенака и эторикоксиба не вызывает развития нежелательных реакций со стороны органов желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Какой НПВС самый безопасный?

Согласно текущим данным, наименее рискованные нестероидные противовоспалительные препараты это амтолметин гуацил, напроксен и целекоксиб [32, 33, 46].

Какие препараты относятся к группе НПВС?

Аленталь 1. Амелотекс 3. Аркоксиа 6. Артрозан 2. Артрозилен 1. Артрокер 3. Аспирин 1. Аторика 5. Другие

Какой самый лучший противовоспалительный препарат?

№1 – «Ибупрофен» (Борисовский завод, республика Беларусь) … №2 – «Долгит» (Dolorgiet, Германия) … №4 – «Найз» (Dr. … №5 – «Вольтарен Эмульгель» (Novartis Pharma, Швейцария) … №6 – «Нимесил» (Berlin-Chemie/A. … №7 – «Нимесулид» (Озон ООО, Республика Македония)Ещё•26 мар. 2021 г.

Какие лекарства относятся к нестероидным?

Коксибы — Целебрекс (Германия); оксикамы — Амелотекс (Россия), Мовалис (Греция); производные сульфонамида — Нимесил (Италия), Нимулид (Индия).

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед началом применения любых нестероидных противовоспалительных средств обязательно посоветуйтесь с врачом или фармацевтом, чтобы определить подходящую дозу и учесть возможные противопоказания.

СОВЕТ №2

Не превышайте рекомендованную дозу препаратов НПВС, так как это может привести к серьезным побочным эффектам, включая повреждение слизистой оболочки желудка.

СОВЕТ №3

Старайтесь не принимать одновременно несколько НПВС, чтобы не допустить излишнего поступления активного компонента и снизить вероятность нежелательных эффектов.