Обзор неконсолидированных краевых переломов пяточной кости: ступни, кубовидный и ладьевидный отростки

Неконсолидированные краевые переломы пяточно-кубовидного и пяточно-ладьевидного отростков пяточной кости представляют собой травмирующие изменения, возникающие в результате сильного ударного воздействия или перегрузки. Эти переломы могут привести к боли в области стопы, нарушениям функции и необходимости в дополнительно диагностических процедурах для определения степени тяжести повреждений.

Лечение таких переломов часто требует комплексного подхода, включая медикаментозную терапию для управления болью и воспалением, а также физиотерапию для восстановления двигательной функции. В сложных случаях может рассматриваться хирургическое вмешательство для стабилизации кости и улучшения функциональных результатов.

Картина неконсолидированных краевых переломов пяточно кубовидного и пяточно ладьевидного отростков пяточной кости

1. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургические методы лечения стопы. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Медицина, 2002. – 328 страниц.

2. Бабоша В.А., Бодня А.И., Кривенко С.Н. Лечение пациентов с комплексными переломами пятки с применением метода чрескостного остеосинтеза // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования, 2002. – Вып. 1. – С. 11-14.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология: европейские подходы к диагностике и лечению, Москва, Книга плюс, 2002. – С. 397-408.

4. Корышков Н.А. Травма стопы: монография. – Ярославль, 2006. – 170 с.

5. Рахимов Д.С. Хирургические методы терапии серьезных повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации фрагментов: диссертация … кандидата медицинских наук. – Москва, 2006. – С. 67-75.

6. Маслов В.В. Обнаружение и терапия переломов пяточной кости: диссертация кандидата медицинских наук. – Нижний Новгород, 2007. – 154 с.

7. Халилов Рамазан Гамзат оглы. Терапия переломов пяточных костей у пациентов, подвергшихся тяжелым механическим и шоковым травмам. Диссертация… кандидата медицинских наук. – Санкт-Петербург, 2014. – 172 с.

8. Гарбуз И.Ф. Использование пластины с угловой стабильностью при лечении перелома пяточной кости // Вестник Приднестровского университета, 2016. – № 2. – С. 27-32.

9. Alexandr Vistovschii, Iurii Stavinschii, Vadim Madan, Eduard Hadirca, Gheorghe Croitor. Results of thalamic calcaneal fracture treatment. Al VIII-lea Congres national de ortopedie si traumatologie cu participare internationala. 12-14 octombrie 2016, Chisinau. p. 25.

Падения на ноги с различных высот и весом тела почти всегда приводят к повреждению пяточной кости. Перелом пяточной кости возникает при падении в вертикальном положении из-за удара пяткой о землю, что приводит к ее раздавлению и раздроблению с разрушением суставных поверхностей [3, 4]. При этом могут быть затронуты и другие анатомические структуры, которые несут вес всего тела, такие как позвоночник, однако обычно в клинической практике преобладает один из переломов, а остальные выявляются позже.

Цель данной работы заключается в подробном анализе биомеханики перелома пяточной кости, а В освещении основных этапов репозиции костных осколков пяточной кости с последующим остеосинтезом с использованием пластины с угловой стабильностью.

Методы и материалы. В нашем исследовании участвовали 19 пациентов с установленным диагнозом закрытого перелома пяточной кости со смещением отломков, которым было проведено хирургическое вмешательство. Все участники имели свежие повреждения. У 8 пострадавших были травмированы обе пяточные кости, в то время как у 11 была повреждена только одна из них.

В 3-х случаях переломы пяточных костей сопровождались компрессионным переломом тел поясничных позвонков.

Биомеханика перелома пяточной кости. При падении с высоты сила тяжести, действующая на тело, передается через большую берцовую и таранную кости, проходит через угол Гиссана и заднюю суставную фасетку пяточной кости, что приводит к её раздавливанию и образованию переднемедиальных и задне-латеральных фрагментов [6].

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков. В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Травматическая энергия в дальнейшем приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессивного перелома с депрессией задней суставной фасетки. 75 % переломов пяточной кости являются внутрисуставными [1, 7].

Для диагностики переломов пяточной кости проводили рентгеновское обследование голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекциях (с захватом пяточной кости), а в аксиальной проекции исследовали только саму пяточную кость. Если наблюдались болезненные ощущения и отеки, распространяющиеся в дистальном направлении стопы, выполняли две дополнительные проекции: переднезаднюю для таранно-ладьевидного сочленения с подошвенным сгибанием стопы и вторую проекцию, в которой рентгеновский луч нацеливался на пяточно-кубовидное сочленение, при этом стопа и голень поворачивались внутрь на 45 °.

При проведении исследования голеностопного сустава на переднезадней проекции оценивалось наличие травм данного сустава, а также смещение фрагментов пяточной кости внутрь или наружу. Боковая проекция позволяла определить степень смещения суставных поверхностей и фрагментов пяточной кости. На рентгенографическом снимке, полученном в аксиальной проекции, были видны обе лодыжки, основание пятой плюсневой кости, боковые грани пяточной кости, включая массивный отросток – опору таранной кости, а также заднюю суставную поверхность пятки. На дополнительных двух проекциях мы могли наблюдать переломы в пяточно-кубовидном суставе и подвывих в таранно-ладьевидном суставе, а также наличие или отсутствие перелома переднего отростка пяточной кости.

У всех пациентов с недавними травмами во время клинического обследования наблюдались болевые ощущения и изменения в форме стопы, вызванные образованием гематом и смещением костных отломков пяточной кости [3, 4, 6, 9]. Результаты рентгенологического анализа варьировались.

После рентгенологического обследования и после оценки состояния отломков пяточной кости, мягких тканей зоны повреждения определяли тактику хирургического лечения больного с переломом пяточной кости.

Показания для проведения хирургического вмешательства: смещение суставных поверхностей пяточной кости более чем на 2 мм (или их ротация); наличие открытых переломов пяточной кости; нарушения в congruence сустава; отклонения в осевых соотношениях фрагментов пяточной кости; отсутствие противопоказаний к лечению (например, сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей и прочее); возраст пациента до 60 лет; активное сотрудничество пациента с врачом; отсутствие курения [1, 2, 5, 8].

Выбор способа остеосинтеза – остеосинтез обломков пяточной кости с использованием металлической пластины, обеспечивающей угловую стабильность.

Время для операции, включающей открытую репозицию и фиксацию обломков с помощью металлической пластины, определяется на основании состояния мягких тканей.

Хирургический доступ – наружный. Важно учитывать, что сурральный нерв, который может быть затронут во время доступа, а также два сухожилия малоберцовых мышц, могут пострадать в процессе разреза. При рассечении тканей до надкостницы скальпель следует удерживать точно под углом 90 градусов к кости, чтобы избежать повреждения перфорантных артерий. Далее лоскут отсепаровывается вдоль надкостницы. Лоскут отводится в проксимальном направлении и фиксируется к нижней трети голени, что позволяет обеспечить хорошую видимость поврежденных анатомических структур стопы.

Репозиция фрагментов осуществляется по следующему алгоритму: после того как наружная стенка пяточной кости освобождена, выясняется область ее повреждения, создается окошко и в него вставляются лапки дилататора. В обратном порядке, как происходила компрессия пяточной кости, раздвигая лапки дилататора, поднимаем вверх таранную кость вместе с верхней частью пяточной кости.

Паточная кость принимает обычную форму и положение, а костные отломки без особого усилия принимают правильное положение. При таком движении устраняется и смещение по ширине. Образовавшаяся пустота в пяточной кости, с целью профилактики последующего проседания «пустота» заполняется костным аутотрансплантатом, который вводится туго и плотно заполняет образовавшуюся полость (Изобретение, удостоверение № 1332). После всего произведенного адаптируется металлическая пластина с угловой стабильностью и фиксируются костные отломки.

Использование металлической пластины с угловой стабильностью является важной мерой, поскольку она способствует предотвращению посттравматической деформации пяточной кости. Шурупы, входящие в конструкцию пластины с угловой стабильностью, препятствуют оседанию пяточной кости до завершения сращения фрагментов и реструктуризации костных трабекул.

Результаты. У всех 19 пациентов с переломами пяточной кости была применена методика репозиции, которая воспроизводила биомеханику перелома в обратной последовательности с использованием костного аутотрансплантата для заполнения пустот и фиксацией отломков при помощи металлической пластины с угловой стабильностью.

Выводы

1. При переломе пяточной кости репозиция костных отломков осуществляется при помощи дилататора, повторяя раздавливание пяточной кости в обратном направлении (приподымая таранную кость к верху с костной пластинкой пяточной кости) осуществляется репозиция костных отломков.

2. Операция по открытой репозиции фрагментов пяточной кости с использованием аутотрансплантата для заполнения полости и установкой металлической пластины с угловой стабильностью является эффективной и патогенетически оправданной в соответствии с механизмом травмы.

3. В послеоперационный период ключевым моментом считается ранняя и правильная реабилитация, а также постепенное увеличение нагрузки.

Классификация

Переломы пяточной кости классифицируются на два типа:

1. Внутрисуставные;
2. Внесуставные.

К внутрисуставным переломам относятся те, при которых линия разлома затрагивает подтаранный сустав, частично или полностью. Такие переломы составляют более 80% от общего числа случаев перелома пятки.

Внесуставные переломы могут быть разделены на травмы бугра пяточной кости и травмы тела. Кроме того, внесуставные переломы подразделяются на вертикальные и горизонтальные, а также имают тип «клюва» и могут сопровождаться отрывом срединного бугорка.

Все вышеперечисленные переломы пяточной кости делятся на компрессионные, краевые, а также изолированные. При этом у больного может присутствовать или отсутствовать смещение отломков.

Заключение специалиста:

Перелом пяточной кости представляет собой серьезное повреждение, которое требует квалифицированной помощи медицинских профессионалов. Врачи выделяют, что такие травмы часто возникают вследствие падений с высоты или ДТП. Процесс лечения переломов пятки может оказаться затруднительным из-за специфики анатомического строения этой области. В зависимости от типа травмы, врачи могут использовать как консервативные методы, такие как гипсование, так и хирургические процедуры. Необходимо обратиться к врачам сразу после травмы, чтобы предотвратить осложнения и обеспечить оперативное восстановление функций пятки.

• Переломы пяточной кости, вызванные стрессом. Ограничение подвижности в пяточно- таранном суставе.

Признаки

При ударе или получении травмы больной ощущает сильнейшую боль в стопе, которая не уменьшается в дальнейшем. При этом ощущения усиливаются в момент, когда пострадавший начинает шевелить голеностопным суставом или пытается встать на травмированную ногу, ощупывает пятку. Стоит сказать, что пяточная кость имеет довольно сложное строение. Она состоит из губчатой ткани.

Основной характеристикой этой ткани является то, что при её повреждении происходит значительное кровотечение из внутрикостных артерий. Другими признаками, указывающими на возможный перелом пяточной кости, являются отечность, уплощение свода и увеличение размеров пятки. Следует подчеркнуть, что наличие этих симптомов не всегда указывает на перелом пяточной кости.

Для подтверждения наличия данной травмы специалист должен провести рентгенологическое обследование пациента. При переломах костей, включая пяточную, все признаки повреждений становятся четко видимыми на рентгеновском снимке. Также рассмотриваются таранная кость, латеральная и медиальная лодыжка. В особо запущенных случаях может быть назначено обследование позвоночника с помощью рентгенографии или КТ. Если пострадавший упал на ноги и жалуется только на неприятные ощущения в спине, ему проведут рентгенографию стопы с акцентом на пяточную кость, так как в некоторых ситуациях боль в позвоночнике может скрывать болезненность в пятке в первые дни после травмы.

Если наблюдается хотя бы один признак перелома пятки, пациенту стоит обратиться к врачу, так как ранняя диагностика и лечение значительно повышают вероятность быстрого восстановления двигательной функции.

Перелом пяточной кости

Перелом пяточной кости представляет собой повреждение одной из ключевых структур стопы. Этот недуг возникает из-за значительного механического давления на ткани, что приводит к утрате целостности кости. Патологические переломы в данной области встречаются редко, хотя их вероятность все же существует. Обычно основные причины этого вида переломов — травмы, вызванные падением с высоты или ударами по стопе (второй случай наблюдается реже). Данное состояние сопровождается болью и полной неспособностью опираться на ногу.

Диагностика и последующее лечение данного патологического состояния — это задача ортопеда-травматолога. Чаще всего это один и тот же специалист. В большинстве случаев применяется консервативный метод лечения. Оперативное вмешательство возможно лишь в тех случаях, когда существует риск не полного срастания повреждённой кости или когда консервативная терапия уже не приносит положительных результатов.

Причины повреждения

В основе процесса, нарушения структурной структуры костей ступни, лежит травмирование тканей как следствие прямого физического, механического воздействия. Интенсивность механического фактора обычно высокая, поскольку пяточная кость изначально ориентирована на адаптацию с высоким нагрузкам. Она держит на себе массу всего тела человека. Оценкой причин патологического состояния должен заниматься специалист. В некоторых случаях лучшее понимание сути явления дает возможность проработать качественные меры лечения (хотя и не всегда причина играет существенную роль).

Травмы и повреждения костей пятки почти всегда возникают в результате падения на прямые ноги с значительной высоты. Это можно рассматривать как следствие кататравмы. Наибольшее беспокойство вызывает высота, превышающая 1-2 роста конкретного человека. Падение с высоты трёх ростов значительно увеличивает риск сочетанных травм, переломов и даже смерти в результате осложнений, повреждений внутренних органов и иных опасных состояний.

С увеличением высоты падения возрастаетSeverity патологического состояния. Вероятность возникновения переломов увеличивается, а сама травма становится значительно более серьезной. Переломы пяточных костей редко встречаются в одиночном формате. Чаще всего наблюдается комплексная или комбинированная травма. В зависимости от характера повреждений, могут развиваться переломы голени, травмы голеностопных суставов, а также нарушения целостности тканей позвоночника (переломы в поясничной и грудной областях позвоночника являются наиболее распространенным типом травмы).

Почти в 17-20% случаев развивается двусторонний перелом пяточной кости. Это результат неудачного приземления на обе ноги.

В некоторых случаях причиной патологического процесса может стать удар по пятке, хотя такое явление наблюдается значительно реже. Чаще всего это происходит во время боевых действий, при взрывах, разлете осколков или под воздействием других факторов.

Обратите внимание!

Повреждение костных структур пятки составляет приблизительно 6% от общего числа случаев, что является значительным показателем. В 99% случаев основным фактором травмы становится падение с высоты. При этом изолированные травмы наблюдаются достаточно редко, чаще всего у пациентов возникают множественные повреждения различных частей опорно-двигательного аппарата.

Позиции конечности и плоскость сканирования во время компьютерной томографии: в сагиттальной (а), корональной (б) и аксиальной (в) плоскостях.

Потенциальное исследование пятки с использованием компьютерной томографии и 3D-моделированием стопы.

Компьютерное сканирование стопы в коронарной плоскости, которое используется для визуализации задней и медиальной фасетки подтаранного сустава, выполняют в положении больного на спине с согнутой голенью до 40 о в коленном суставе, “срезами” двух-трёхмиллиметровой толщины и с интервалом в три миллиметра. Сканирование пятки в аксиальной проекции исследование проводится в положении пациента на спине с выпрямленной голенью, что обеспечивает хорошее визуальное восприятие таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Сканирование области пятки в сагитальной проекции осуществляется, когда пациент лежит на спине с выпрямленным коленным суставом, что обеспечивает четкое отображение задней фасетки подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Возможно проводить компьютерную 3D реконструкцию стопы, однако в плане предоперационного планирования для внутрисуставных переломов пяточной кости информативность данного метода оставляет много вопросов, так как не позволяет оценить степень повреждения и конгруэнтности суставных поверхностей!

Данные, полученные в результате компьютерной томографии задней части стопы в сочетании с многоплоскостным рентгенографическим исследованием, дают возможность комплексно оценить характер перелома, степень смещения фрагментов, участие суставных поверхностей, что позволяет точно классифицировать травму и при необходимости скорректировать стратегию лечения.

Рабочая классификация внутрисуставных переломов пяточной кости. Тип А1 – простой отрывной перелом, т.н. “открытый утиный клюв“ (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип А2 – простой перелом сустентакулярного отростка (с повреждением средней, а иногда с незначительным вовлечением задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В1 – языкоподобный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип В2 – языкоподобный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип С1 – центрально-депрессионный простой перелом (с повреждением только задней суставной фасетки подтаранного сустава); Тип С2 – центрально-депрессионный оскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава); Тип D – “взрывной” многооскольчатый перелом (с повреждением задней суставной фасетки подтаранного сустава и пяточно-кубовидного сустава).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы пяточной кости традиционно разделяются по наличию или отсутствию повреждений подтаранного сустава. Если подтаранный сустав страдает, переломы классифицируются в зависимости от степени и вида повреждений.

Тип А — простые переломы, состоящие из двух фрагментов и делящиеся на:

1. отрывной перелом, который называют “открытый утиный клюв “;

2. перелом сустентакулярного отростка;

Экстренная медицина

Перелом пяточной кости обычно происходит по прямой причине. Чаще всего это случается при падении с высоты на пятки, что может привести к перелому обеих пяточных костей.

Существует множество видов переломов пяточной кости (рис. 249). Однако наиболее распространены и серьезны компрессионные переломы этой кости (рис. 249, г). В таком случае пяточная кость сжимается между таранной костью и источником травмы, в результате чего она раскалывается на несколько фрагментов.

При компрессионном переломе пяточной кости со смещением происходит уплощение свода стопы, а также нарушаются взаимосвязи суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных, бывают также краевые и изолированные переломы отдельных частей пяточной кости (рис. 249, а—в). Эти переломы менее серьезны и имеют более благоприятный прогноз.

Рис 249. Переломы пяточной кости. а — краевой вертикальный перелом паточного бугра; б — краевой горизонтальный, клювовидный перелом паточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего отростка; г — компрессионный перелом.

Клиника повреждений пяточной кости

При компрессионных переломах пяточной кости пациенты испытывают сильные боли, поэтому им невозможно передвигаться. Область пятки отекает и увеличивается в размерах. Кровоизлияния и выраженный отек наблюдаются в области лодыжек. Продольный свод стопы значительно уплощен, а в случаях серьезного смещения он может отсутствовать. Напряжение в икроножных мышцах усугубляет болевые ощущения.

При пальпации пяточной области отмечается болезненность.

В случае краевых и изолированных переломов пяточной кости клинические проявления менее выражены. Некоторые пациенты могут даже передвигаться, опираясь на пятку. Самый стойкий признак — это боль в области пятки, особенно выраженная в месте перелома. Для уточнения диагноза проводятся рентгенологические исследования в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях.

В случае краевых и изолированных переломов процесс обычно не вызывает сложностей. Восстановление нормального положения перелома выполняется под общей или местной анестезией с использованием пальцевого или аппаратного давления на смещённый участок кости.

Лечение горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв» проводится по методу Юмашева — Силина. Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, где место проведения спицы обозначено буквой а. Спицу укрепляют в скобе скелетного вытяжения.

Ногу сгибают в коленном суставе под углом 60—80°, при этом под пяткой устанавливают жесткий упорный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основание скобы и сжимает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придается положение умеренного подошвенного сгибания. Не выпуская давления на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку.

При использовании данного метода важно следить за тем, чтобы повязка хорошо фиксировалась к спице сверху, предотвращая ее смещение в проксимальном направлении. На область пятки гипсовая повязка не накладывается. Скоба фиксируется к повязке. После этого делают контрольные рентгенограммы. Спицу удаляют через 3 недели, а гипсовую повязку снимают еще через 2 недели.

Схожим образом можно осуществлять репозицию вертикального перелома пяточного бугра, но при этом упорный валик размещается не под пяткой, а перед ней. Применение спицы Киршнера в гипсовой повязке помогает в таком случае предотвратить повторное смещение фрагментов под давлением икроножной мышцы.

В некоторых ситуациях, когда консервативная репозиция оказывается невозможной, применяется хирургический метод — репозиция и фиксация перелома с помощью спицы или винта. После проведения репозиции на пациенте накладывают гипсовую повязку, охватывающую область до коленного сустава, на срок от 1 до 1,5 месяцев. Восстановление трудоспособности происходит через 1,5—3 месяца.

При лечении компрессионных переломов пяточной кости важно добиваться оптимального сопоставления отломков и восстановления анатомических отношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако главной целью лечения компрессионных переломов пяточной кости является восстановление продольного свода стопы.

В случаях переломов без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку до колена на срок от 1,5 до 2 месяцев. Восстановление трудоспособности происходит через 2—4 месяца. Если наблюдается расширение пяточной кости, то возможно применение ручного или аппаратного сжатия с боковых сторон.

При компрессионных переломах с смещением пяточный бугор поднимается вверх из-за воздействия травмы и напряжения икроножной мышцы. Также наблюдается смещение пяточного бугра вперед под воздействием подошвенных мышц. В таких ситуациях применяется лечение вытяжением по методу Каплан.

Спицу для вытяжения вводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место установки спицы необходимо определить под контролем рентгена. Производится вытяжение по оси голени с использованием груза 8 кг. На 3—4-й день вес уменьшается до 6 кг, а затем к той же спице прикрепляется груз от 4 до 8 кг. Через 5 дней оба груза снижаются до 4 кг.

Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лечении по методу Юмашева, Реута, Силина и Виноградова

Репозиция компрессионных переломов пяточной кости с использованием системы трех тяг по Каплану (а) и методу Юмашева, Реута, Силина, Виноградова (б).

Спицу вводят не через перелом пяточной кости, а чуть выше него, перед местом прикрепления ахиллова сухожилия. Стопу фиксируют с помощью тесемок, крепящихся к спице и верхней части шины Белера. Устанавливают вытяжение по оси голени с нагрузкой 6—7 кг.

Так как точка приложения силы натяжения расположена максимально сзади, рядом с ахилловым сухожилием, стопа во время вытяжения оказывается в позиции тыльной флексии, и направление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.

Этот метод лечения имеет ряд преимуществ.

Прежде всего, провести спицу через пяточную кость гораздо легче, чем через фрагменты при многооскольчатом переломе. В таком случае спица может застрять между обломками и повредить мягкие ткани. Во-вторых, при введении спицы вне кости уменьшается риск серьезного осложнения, связанного с скелетным вытяжением, как остеомиелит пяточной кости. И, наконец, нет необходимости в создании дополнительного вытяжения.

На 7—10-й день после начала лечения по методике Юмашева и соавт. либо по методу Каштана производится сжатие пяточной кости с помощью тисков, после чего накладывается лонгетоциркулярная гипсовая повязка, оставляя вытяжение на месте. На 30—40-й день вытяжение можно снять. Затем накладывается повязка до коленного сустава на срок до 2,5 — 3 месяцев после травмы. Возвращение к трудовой деятельности происходит примерно через 4—5 месяцев.