Опасна ли спинальная анестезия: риск повреждения нервов и нарушения мочеиспускания

Спинальная анестезия, как и любая медицинская процедура, может нести определённые риски. Хотя повреждение нерва при выполнении спинальной анестезии крайне редко, это все же возможно. В случае повреждения может возникнуть распространение болевых ощущений или изменение функций, включая проблемы с мочеиспусканием.

Тем не менее, большинство пациентов не сталкиваются с серьёзными осложнениями, и осложнения, связанные с мочеиспусканием, зачастую бывают временными. Правильное выполнение процедуры и опыт анестезиолога существенно снижает вероятность негативных последствий.

Самые распространенные осложнения спинальной анестезии

Спинальная анестезия, обладая инвазивными свойствами, может вызвать ряд осложнений, частота которых варьируется.

Гипотензия — одно из наиболее распространенных осложнений, возникающее в результате блокировки симпатической цепи. Снижение артериального давления может приводить к проявлениям, таким как тошнота и рвота, что сигнализирует о возможной ишемии спинного мозга, создавая таким образом неблагоприятные условия для пациента.

В период беременности критическое падение артериального давления может негативно сказаться как на матери, так и на ребенке, вызывая серьезные последствия в течение длительного времени.

Факторы риска развития гипотонии при спинальной анестезии:

• наличие артериальной гипертензии,
• возраст старше 65 лет,
• избыточная масса тела.

Гипотермия

После проведения нейроаксиальной анестезии часто наблюдается снижение температуры тела. Это связано с расширением сосудов, вызванным симпатической блокадой, что, в свою очередь, увеличивает кровообращение в области кожи и вызывает понижение температуры организма. При подготовке кожных покровов к операции с использованием антисептиков, особенно на обширных участках, а также при инфузии жидкости с высокой скоростью, может развиться гипотермия в процессе операции.

Снижение температуры тела может быть причиной дрожи, особенно в послеоперационный период, что увеличивает кислородное потребление. Гипотермия также может провоцировать гиперкоагуляцию и инфекции. Особое внимание стоит уделить состоянию детей и пожилых пациентов, так как это может привести к серьезным последствиям, включая снижение перфузии важных органов, коронарную ишемию и инфекции.

Важно согреть пациента с помощью одеял, хирургических термоматрасов, внутривенных растворов и препаратов крови, чтобы уменьшить тяжесть этого осложнения.

Возникновение транзиторных неврологических симптомов после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками у взрослых, перенесших хирургическое вмешательство

Мы провели исследование с целью определить, возникают ли транзиторные неврологические симптомы (ТНС) чаще после спинальной анестезии с использованием лидокаина по сравнению с другими местными анестетиками у взрослых. К симптомам относятся боль различной интенсивности в области ягодиц и ног, которая может сохраняться на протяжении нескольких дней. Мы также изучили более длительные сенсорные или двигательные нарушения, возникающие вследствие повреждения нервов местными анестетиками, известные как неврологические осложнения.

Актуальность

Легкая боль в области поясницы является частой жалобой после спинальной анестезии (где местный анестетик вводится непосредственно в позвоночник, в отличие от общей анестезии, которая влияет на весь организм). Кроме того, пациенты могут испытывать головные боли и пониженное артериальное давление. ТНС может проявляться по-разному и возникает через несколько часов до 24 часов после спинальной анестезии, продолжаясь от двух до пяти дней.

Лидокаин (местный анестетик) продолжают использовать для спинальной анестезии из-за его уникальной короткой продолжительности действия, интенсивной блокады, быстрого восстановления и пригодности для дневной хирургии, но необходимы альтернативы.

Этот обзор был первоначально опубликован в 2005 году и ранее обновлен в 2009 году.

Характеристика исследований

В исследование были включены все рандомизированные и квази-рандомизированные испытания, сравнивающие частоту ТНС и неврологических осложнений после спинальной анестезии с лидокаином и другими местными анестетиками. В рандомизированных испытаниях сравниваются два или более методов лечения, распределяясь между участниками случайным образом, что нельзя предугадать заранее. Квази-рандомизированные испытания аналогичны, однако не являются полностью случайными и могут быть предопределены организатором исследования (например, по дате рождения или порядку включения в изучение).

Доказательства актуальны на 25 ноября 2018 года.

Основные результаты

Мы включили 24 испытания с участием 2226 участников, из которых у 239 развились ТНС. Не было доказательств, что ТНС были связаны с каким-либо конкретным неврологическим заболеванием, и симптомы исчезли самостоятельно к пятому дню после операции. Риск развития ТНС при использовании лидокаина для спинальной анестезии был повышен по сравнению с бупивакаином, прилокаином или прокаином; и аналогичным по сравнению с 2-хлоропрокаином и мепивакаином.

В частности, когда альтернативные местные анестетики сравнивали непосредственно с лидокаином, риск развития ТНС снижался на 82-90% при использовании бупивакаина, левобупивакаина, прилокаина, прокаина и ропивакаина, чем при использовании лидокаина. Не было четких различий в ТНС между лидокаином и 2-хлоропрокаином или мепивакаином. В случае с 2-хлоропрокаином, ТНС возникли только в одном исследовании и результаты сильно отличались у небольшого числа участников. Болевые симптомы прекратились к пятому дню после операции у всех участников. Среди беременных женщин, перенесших операцию, только у 3 из 310 женщин появились ТНС; не удалось сделать выводы о том, были ли симптомы более вероятными при применении лидокаина.

Авторы также использовали статистический метод сетевого метаанализа для сравнения различных местных анестетиков. Этот анализ также показал, что риск развития ТНС был ниже у бупивакаина, левобупивакаина, прилокаина, прокаина и ропивакаина, в то время как 2-хлоропрокаин и мепивакаин не отличались по риску развития ТНС по сравнению с лидокаином.

Качество доказательств

Из-за качества доказательств (от очень низкого до умеренного) среди имеющихся в настоящее время исследований необходимы дальнейшие исследовательские усилия в этой области для оценки альтернатив лидокаину, которые могут обеспечить высококачественную анестезию без развития ТНС.

Лидокаин был препаратом выбора для индукции спинальной анестезии в амбулаторной хирургии (или дневной хирургии) из-за его быстрого начала действия, интенсивной блокады нервов и короткой продолжительности действия. В настоящем обзоре показано, что лидокаин чаще вызывает ТНС, чем бупивакаин, прилокаин и прокаин. Однако эти лекарства оказывают более длительное местное анестезирующее действие и поэтому нежелательны для амбулаторных пациентов.

Наше исследование показывает, что 2-хлорпрокаин может стать достойной альтернативой лидокаину для краткосрочной хирургии и акушерских процедур, так как он обладает быстро наступающим действием, стремительно метаболизируется и имеет низкую токсичность. Тем не менее, данный вывод основан лишь на двух исследованиях с низким качеством доказательств.

Если эти доказательства оказались для вас полезными, подумайте о том, чтобы сделать пожертвование Кокрейн. Мы — благотворительная организация, предоставляющая доступные исследования, которые помогают людям принимать правильные решения в сфере здравоохранения.

Последствия и осложнения

Ошибки в проведении процедуры часто приводят к возникновению различных побочных эффектов. У пациентов могут наблюдаться осложнения после спинальной анестезии, которые проявляются в виде:

• Головных болей. Боль в голове после анестезии может указывать на снижение ликворного давления или раздражение мозговых оболочек, встречается примерно в 10% случаев.
• Межосистого лигаментоза. Пациенты могут испытывать острую боль в спине, которая охватывает как область пункции, так и весь позвоночник. Это обычно связано с травматическими действиями во время процедуры, повторной пункцией или асептическим воспалением. При возникновении болей в области спины обычно не требуется специальное лечение, так как со временем эти симптомы исчезают. В случаях продолжительной боли можно применять дарсонвализацию или электрофорез с магнием. Боль может возникнуть и после общего наркоза.
• Травм спинного мозга или корешковых нервов. Это осложнение чаще всего связано с самой процедурой пункции и может приводить к неврологическим проблемам. Некоторые пациенты в процессе анестезии сообщают о боли в нервных стволах.
• Гипотензии. Степень гипотензии зависит от глубины наркоза и правильности выполнения профилактических манипуляций. Профилактическое введение анестетиков в субарахноидальное пространство перед операцией позволяет избежать серьезных гемодинамических нарушений. В случае значительной гипотензии у пожилых людей рекомендуется внутривенное введение раствора хлорида натрия. Дозировка определяется врачом и обычно составляет от 3 до 3,5 мл на килограмм массы тела. При отсутствии профилактических мер может развиться тяжелая гипотензия, требующая коррекции с помощью адреномиметиков и коллоидных препаратов.
• Угнетения дыхания. Применение наркотических анестетиков может вызвать угнетение дыхательной функции. Интенсивность такого эффекта зависит от дозировки препаратов. Чтобы избежать дыхательной депрессии, необходимо строго соблюдать дозировку медикаментов при введении в сидячем положении пациента. Для устранения побочных эффектов рекомендуется использование Налоксона.
• Затяжных головных болей после операции. Спинальная анестезия при кесаревом сечении нередко вызывает мигрени или интенсивные головные боли, чаще всего среди молодых женщин с низкой массой тела или страдающих эндокринными нарушениями. Эти головные боли часто проявляются через 2–3 дня после операции, и пациентам рекомендуется активно восполнять водный баланс.
• Синдрома конского хвоста. При развитии парестезий во время процедуры этот нежелательный эффект может проявиться. Пациенты могут жаловаться на потерю чувствительности в области интимных зон, недержание мочи и парез ног различной степени выраженности. Эти симптомы могут появиться спустя несколько дней после операции и обычно исчезают самостоятельно в течение двух недель.
• Потери слуха. У пациентов могут возникать вестибулярные расстройства, проявляющиеся ухудшением слуха или полной глухотой, что связано со снижением давления в области внутреннего уха и ликворного давления. Для лечения отклонения может применяться пломбирование эпидурального пространства аутокровью и инфузионная терапия.
• Асептического менингита. После манипуляции у пациентов могут наблюдаться признаки асептического менингита, такие как головная боль, ригидность шейных мышц, светобоязнь и гиперемия, которые могут сохраняться в течение недели. Степень неподвижности шеи может указывать на наличие этой патологии.
• Адгезивного арахноидита. Это одно из серьезных осложнений, при появлении которого может потребоваться хирургическое вмешательство для улучшения состояния и устранения симптомов. Арахноидит проявляется снижением чувствительности в ногах, что может развить параплегию.

• Разнообразные неврологические расстройства. Обычно такие осложнения проявляются в течение первых двух дней. Если негативные симптомы сохраняются длительное время, возможно, что нервная система не сможет полностью восстановиться.
• Болезненные ощущения в области инъекции. Если возникает подобный симптом, это может указывать на развитие серьезных осложнений. Однако обычно такие боли исчезают самостоятельно и не приводят к неблагоприятным последствиям.
• В редких случаях после введения анестезии может произойти остановка сердца. Это опасное осложнение, которое требует незамедлительного вмешательства специалистов. В противном случае возможен летальный исход. Кроме того, многие пациенты сообщают о выпадении волос после наркоза. Также могут возникнуть проблемы со зрением, включая развитие скотомы.

При спинальной анестезии могут возникать разнообразные опасные для жизни побочные эффекты. Именно поэтому необходимо придерживаться правил проведения манипуляции.

Спинальная анестезия является высокоэффективным методом местного обезболивания, который широко применяется в соответствии с показаниями. В период проведения данной манипуляции осуществляется введение в субахноидальное пространство анестезирующих медикаментозных препаратов. Для обеспечения действенности манипуляции необходимо, чтобы ее проводил высококвалифицированный специалист. При несоблюдении дозировки лекарственных средств или при неправильном проведении процедуры достаточно часто наблюдается возникновение осложнений, которые требуют экстренной помощи или проходят самостоятельно.

Ошибки, осложнения спинальной и эпидуральной анестезии

Как спинномозговая (спинномозговая), так и эпидуральная анестезия с применением местных анестетиков обеспечивают мощную блокаду нервной проводимости. Физиологические эффекты включают симпатическую блокаду с венозным застоем и уменьшением венозного возврата, что приводит к уменьшению сердечного выброса и гипотензии.

К числу осложнений относятся брадикардия, блокады сердца и, в редких случаях, остановка сердца. Нефизиологические проявления включают высокий или полный блок, вызванный чрезмерным распространением анестетика, а также токсические реакции из-за нежелательной внутривенной инъекции местного вещества в ходе эпидурального введения. Неврологические осложнения могут проявляться параплегией, обусловленной гематомами, абсцессами, арахноидитом или травмами.

Постдуральная головная боль чаще встречается у молодых пациентов. Повреждение черепных нервов при спинномозговой анестезии встречается редко.

Ошибки, при которых в спинномозговое или эпидуральное пространство случайно вводят не предназначенные для этой цели препараты, в основном связаны с неправильно маркированными шприцами или катетерами. Такие инциденты случаются в конце смены или недели напряженной работы.

Для снижения вероятности токсических реакций при случайных эпидуральных инъекциях применяют такие методы: а) установка второго эпидурального катетера в верхний участок и промывание физиологическим раствором; б) разбавление инъекции физиологическим раствором, стероидами или местными анестетиками.

Во время процедур рекомендуется поощрять открытое взаимодействие между анестезиологами и медперсоналом. Полезна цветовая маркировка катетеров или применение водорастворимых красителей для инъекций. Эпидуральные введения следует проводить медленно, с небольшими дозами, ведя диалог с пациентом, чтобы избежать ошибок.

А) субдуральные инъекции. Субдуральные инъекции местных анестетиков могут вызвать неадекватно длительный блок. Субарахноидальное введение больших объемов неправильно подобранного местного анестетика с низким рН, неподходящим консервантом или антиоксидантом чревато неврологическими последствиями в виде неожиданной полной спинальной блокады и глубокой гипотензии. Альтернативной причиной этих осложнений является случайная субдуральная инъекция.

б) интратекальное введение. Случайное интратекальное вливание медикаментов может вызвать артериальную гипотензию, метаболический ацидоз, гиперкалиемию, судороги, просачивание контрастного вещества в желудочки мозга и субарахноидальное пространство, а также утрату функции нижних конечностей, цианоз и кому. Лечение заключается в поддержании искусственного дыхания, введении сосудосуживающих аминов и выполнении интратекального омывания.

Нарушения мочеиспускания при травме спинного мозга

Нарушения мочеиспускания при травме спинного мозгаКак во всем мире, так и в нашей стране большое число людей страдает от последствий травмы спинного мозга. Наиболее часто при повреждении спинного мозга развивается невозможность активных движений ногами, а в ряде случаев — и руками.

Уже на ранних сроках после получения травмы начинается процесс двигательной реабилитации, который довольно часто даёт свои положительные результаты. К сожалению, на раннем этапе мало кто задумывается над ещё более важным вопросом реабилитации — вопросом правильного отведения мочи.

А ведь именно неправильное отведение мочи и развивающиеся вследствие этого проблемы с почками являются основной причиной уменьшения продолжительности жизни и ранней смертности людей с последствиями спинальной травмы во всём мире.На вопросы редакции отвечает Курасов Вадим Вячеславович, врач-уролог, Менеджер по рынку средств при нарушении функций выделения компании «Колопласт».Какие проблемы с мочеиспусканием развиваются при травме спинного мозга?По статистике примерно у 80% людей, получивших травму спинного мозга развиваются нарушения мочеиспускания. Из них примерно у 2/3 развивается преимущественно задержка мочи, т. е. невозможность полноценного самостоятельного мочеиспускания.Почему Вы говорите, что чаще развивается задержка мочи?

Наиболее часто к нашей общественной организации обращаются инвалиды с повреждением спинного мозга с просьбой о помощи в подборе подгузников или мочеприёмных систем. Это свидетельствует о том, что они переживают по поводу недержания мочи! К сожалению, нередки ситуации, когда диагноз ставится неверно, и внешний вид не отражает реального состояния организма.

Часто моча неконтролируемо вытекает из уретры, но при этом мочевой пузырь переполнен мочой. Это состояние называется «парадоксальная ишурия» и характеризуется повышенным давлением внутри мочевого пузыря.

Под давлением моча просачивается через спазмированный сфинктер мочевого пузыря и выходит наружу.Чем опасно подтекание мочи из переполненного мочевого пузыря, т. е. «парадоксальная ишурия»?Внешне это проявляется в значительном снижении качества жизни человека. Постоянно вытекающая моча причиняет массу неудобств, как самому человеку, так и его родственникам. Однако, внутри организма происходят более опасные процессы. Повышенное давление в мочевом пузыре часто приводит к так называемому «рефлюксу» — забросу мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

В почках давление мочи должно быть минимальным, однако обратный ток жидкости повышает давление, создавая давление внутри почек. Кроме того, в моче, застоявшейся в мочевом пузыре, активно размножаются бактерии, которые, попадая в почки вследствие рефлюкса, могут вызывать пиелонефрит.

Эти патологические процессы являются основными факторами, приводящими к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), которая нередко становится причиной преждевременной смерти людей с травмами спинного мозга. При невозможности самостоятельного мочеиспускания, вызванной спинальной травмой, часто рекомендуется стимулировать «рефлекторное» опорожнение мочевого пузыря через натуживание, постукивание или нажатие на живот. Однако не приводит ли такая практика к увеличению давления в мочевом пузыре и риску повреждения почек? Совершенно верно, внешнее воздействие на мочевой пузырь, безусловно, создает в нем значительное давление, порой превышающее то, которое возникает при “парадоксальной ишурии”.

Следовательно, такой метод выведения мочи является более опасным с точки зрения повреждения почек и уменьшения продолжительности жизни. Кстати, постоянное повышенное давление мочи в мочевом пузыре приводит к отмиранию нервных рецепторов, находящихся в его слизистой оболочке.

Это сильно снижает шансы на восстановление нормального мочеиспускания в будущем. Так что же необходимо делать, чтобы предотвратить развитие рефлюкса, то есть обратного тока мочи из мочевого пузыря в почки с потенциальными повреждениями? При наличии «парадоксальной ишурии» с повышенным давлением в мочевом пузыре не следует собирать выходящую мочу, а наоборот, необходимо извлекать её из пузыря с помощью специального катетера. Это позволит снизить давление и избежать риска рефлюкса.

Своевременное выведение мочи с помощью катетера также избавит человека от подтекания мочи и всех следующих из этого бытовых проблем.Но разве введение в организм катетера не является опасным? Не может ли это привести к занесению инфекций внутрь организма?!Введение в мочевой пузырь катетера является опасным, только если катетер после введения остаётся в мочевом пузыре и находится в нём продолжительное время — сутки, недели, месяцы.

Катетер остается либо в мочеиспускательном канале, либо в созданном хирургическим путем отверстии в животе — цистостоме. Такой метод отведения мочи называется «постоянной катетеризацией».

Он не рекомендуется для большинства людей с травмой спинного мозга, поскольку приводит к необратимым патологическим изменениям мочевого пузыря, а также значительно повышает риск развития урологических инфекций, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря. Кроме того, постоянное наличие катетера в организме приводит к значительному снижению качества жизни человека.Если же ввести катетер в мочевой пузырь на 1–2 минуты, а после того как будет выведена моча сразу же извлечь его, то такая катетеризация не будет опасна, т.к. контакт катетера с организмом будет минимален.

Если представить, что такая катетеризация будет проводиться вместо каждого обычного акта мочеиспускания, как это происходит у здоровых людей, то выполнение 4-6 катетеризаций в день сможет имитировать нормальную функцию мочевого пузыря. Такую методику извлечения мочи называют интермиттирующей или периодической катетеризацией.

4- 6-кратная интермиттирующая катетеризация обеспечивает оптимальный объём наполнения мочевого пузыря — до 400мл. При таком объеме наполнения сохраняется безопасное давление внутри мочевого пузыря, а следственно риск поражения почек практически отсутствует.Интермиттирующая катетеризация 4–6 раз в сутки признана «золотым стандартом» решения проблемы задержки мочи у неврологических пациентов. При условии нормальной подвижности рук человек способен освоить самостоятельное выполнение катетеризации. Если инвалид будет 4–6 раз в сутки самостоятельно выполнять катетеризацию, не будет ли это мешать его повседневной жизни и не приведёт ли это к снижению качества жизни человека?Совсем наоборот, многолетним международным опытом применения интермиттирующей катетеризации доказано, что этот метод отведения мочи обеспечивает человеку наилучшее качество жизни.

Во-первых, интермиттирующая катетеризация обеспечивает наименьший риск развития осложнений со стороны мочевыводящей системы.

Сравнивая её с постоянным катетером или цистостомой, можно заметить значительно меньшую вероятность инфекций мочевого пузыря и почек, мочекаменной болезни и рака мочевого пузыря. А если проводить сравнение с методами выдавливания мочи или сбора жидкости при парадоксальной ишурии, интермиттирующая катетеризация гораздо меньше угрожает состоянию почек.

Во-вторых, интермиттирующая самокатетеризация позволяет скрыть проблему с мочеиспусканием — нет необходимости в трубках и мешках для сбора мочи. Их отсутствие предоставляет больший комфорт в повседневной жизни, облегчая смену одежды и улучшая интимные отношения. Это также открывает доступ ко множеству реабилитационных процедур, включая купание в бассейне. Самостоятельное извлечение мочи дает инвалиду независимость от медицинского персонала — необходимость вызывать врача для замены катетера исчезает. Какие катетеры лучше всего использовать для интермиттирующей катетеризации? Оптимальным решением станут специальные «лубрицированные катетеры для самокатетеризации», поскольку они предотвращают травмирование мочеиспускательного канала, что может происходить при использовании стандартных катетеров Нелатона.

В странах Европы уже более 20 лет для интермиттирующей катетеризации используются только лубрицированные катетеры, и в основном это катетеры производства компании «Колопласт». В России в продаже имеются лубрицированные катетеры EasiCath (Изикет) от компании «Колопласт», доказавшие свою высокую эффективность, безопасность и удобство во множестве клинических исследований.

Идеальный размер катетера Изикет по Шарьеру — 12 или 14. Для детей младше 7 лет подойдут детские катетеры Изикет размером 8 или 10 по Шарьеру. При выполнении 4 катетеризаций в день в месяц потребуется 120 катетеров Изикет. Как же можно приобрести лубрицированные катетеры для самокатетеризации Изикет?

Можно ли как-то получить их бесплатно?Если у человека имеется группа инвалидности, то можно получать катетеры Изикет бесплатно на всей территории России по специальной социальной программе. Для возможности получения таких катетеров, необходимо оформить Индивидуальную программу реабилитации (ИПР) и вписать в нее «лубрицированные катетеры для самокатетеризации, размер 12, 120 штук в месяц».