Операция при многоосколочном переломе основания нижней трети обеих костей ноги

Операция при многоосколочном переломе основания нижней трети обеих костей ноги возможна и в ряде случаев является необходимой для обеспечения правильного сращения костей и восстановления функции конечности. Хирургическое вмешательство позволяет установить имплантаты или фиксирующие устройства, что способствует стабильности и уменьшает риск осложнений.

Тем не менее, решение о необходимости операции должно приниматься опытным врачом на основе клинической картины, состояния пациента и наличия сопутствующих травм. В некоторых случаях можно обойтись консервативным лечением, но выбор метода зависит от сложности перелома и индивидуальных особенностей пациента.

Материал и методы

Данное исследование проводилось с 2016 по 2019 год в отделении травматологии и ортопедии городской клинической больницы имени А.К. Ерамишанцева, являющейся базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. В исследование вошли 72 пациента с политравмой, которые по шкале ISS получили оценки от 17 до 40, включая перелом дистального отдела бедренной кости, и им была оказана хирургическая помощь.

Наиболее серьезное состояние пациентов в большинстве случаев было вызвано черепно-мозговыми травмами и множественными переломами тазового кольца, а Возможными повреждениями позвоночника и ребер, и травмами органа, такими как разрывы печени и селезенки. Переломы длинных костей конечностей, как правило, были множественными. Общее количество пострадавших составило 45 мужчин (62,5%) и 27 женщин (37,5%). Средний возраст на момент оперативного вмешательства составил 42,1 года (в диапазоне от 26 до 78 лет), а средняя продолжительность наблюдения составила 12,3 месяца.

Подход и методика оперативного лечения выбирались в зависимости от типа перелома, согласно классификации, которая включает внесуставные, частичные и полные внутрисуставные переломы, а также межмыщелковые переломы [6]. У пациентов с политравмой зачастую наблюдаются наиболее сложные случаи, причем наибольшее распространение имеют переломы бедренной кости, относящиеся к категориям A3, C2 и C3.

Переломы С3 являются наиболее трудно управляемые в связи со сложными метафизарными и внутрисуставными переломами. Степень фрагментации напрямую зависит от энергии, которая вызвала перелом, и качества костной ткани пациента. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями мягких тканей, сосудов и нервов, а также мышечно-связочного аппарата; при этом нередко это открытые переломы. В предоперационном периоде проводились лабораторная диагностика, рентгенография органов грудной клетки, бедренной кости на протяжении и коленного сустава в стандартных проекциях, электрокардиография, консультация терапевта, а также компьютерная томография коленного сустава.

Всем пациентам на этапе поступления в рамках противошоковой терапии совместно с местной анестезией и инфузионной терапией проводилось экстренное оперативное вмешательство в виде установки аппарата наружной фиксации на пораженный сегмент в максимально ранние сроки, без стремления к идеальным условиям сопоставления отломков. Это обеспечивало возможность тщательного мониторинга состояния пациентов с целью предотвращения травматического шока, жировой эмболии и венозных тромбозов, а Вторичных повреждений крупных сосудов и нервов.

Ключевым моментом при первичной стабилизации перелома в аппарате наружной фиксации было аккуратное обращение с мягкими тканями, а также учитывалась локализация, уровень и тип перелома. При установке аппарата также осуществлялась фиксация костей голени для повышения жесткости поврежденного сегмента. В 3 случаях проводилась установка аппарата наружной фиксации на этапе первичной стабилизации перелома.

После улучшения общего состояния пациента в течение 5–7 суток переходили ко второму этапу, заключающемуся в интрамедуллярном остеосинтезе с использованием блокируемых стержней или пластин.

Критериями перехода к погружным методам остеосинтеза считались уровень гемоглобина более 90 г/л, гематокрит более 35%, отсутствие искусственной вентиляции легких более суток без применения допамина, стабилизация артериального давления выше 90 мм рт. ст. на протяжении суток, адекватный диурез, стабильные показатели сатурации крови, отсутствие ацидоза и воспалительных процессов в области раны конечности.

Все пациенты получали лечение согласно стандартному протоколу ведения послеоперационных больных. В послеоперационном периоде выполняли рентгенографию бедренной кости и коленного сустава в стандартных проекциях на 2-е сутки после операции, в сроки 3, 6 и 12 мес, затем ежегодно на контрольных осмотрах.

Как видно из таблицы, наиболее распространенными повреждениями у пациентов были переломы типов А2 (16,7%), С2 (22,2%), С3 (25%).

Результаты

Результаты лечения переломов дистального отдела бедренной кости оценивались по шкале KSS. Отличные результаты были отмечены у 29 (40%) пациентов, хорошие — у 27 (37,8%), удовлетворительные — у 13 (17,8%), неудовлетворительные — у 3 (4,4%).

Неудовлетворительный исход лечения был зарегистрирован у пострадавших с переломом типа C3 по классификации AO, то есть с тяжелыми переломами мыщелков бедренной кости, что существенно затрудняло выполнение анатомической репозиции и восстановление целостности суставной поверхности. Это, в свою очередь, значительно усложняло реабилитационный процесс. Осложнения в послеоперационный период выявлены не были.

Приводим клинический случай. Пациент М., 33 года, был госпитализирован в ГКБ имени А.К. Ерамишанцева (ГКБ № 20) с диагнозом ТСТ. У него был закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением осколков, классификация AO: 33С2.

Ушиб правой половины грудной клетки (см. рис.1).

Состояние пациента оценивалось как средней тяжести. Артериальное давление составило 115/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 74 удара в минуту. При поступлении в приемное отделение был проведен полный комплекс обследований, системная анестезия и противошоковая терапия, также была наложена задняя гипсовая лонгета для предотвращения повреждений сосудов и нервов.

Спустя 1 час после госпитализации был установлен стержневой аппарат наружной фиксации (комбинация бедро-голень), что позволило достичь удовлетворительного положения отломков (см. рис. 2).

На 5-й день после уменьшения отека был проведен второй этап остеосинтеза: демонтаж аппарата внешней фиксации и накостный остеосинтез с использованием пластины и винтов (см. рис. 3).

Послеоперационный период протекал благоприятно. На следующие сутки после операции пациент был активизирован, передвигался с дополнительной опорой на костыли. Раны зажили первичным натяжением.

Во время контрольных рентгеновских исследований наблюдалась консолидация перелома с формированием костной мозоли.

Причины травмы

Из-за наличия эластиновых и коллагеновых волокон кости могут выдерживать значительные нагрузки, однако эти резервы имеют свои пределы. Травмы чаще всего происходят при мощном механическом воздействии на небольшую площадь голени. Кроме того, перелом может случиться при фиксации кости предметом или жесткой обувью, такой как коньки или лыжные ботинки. Переломы могут произойти в следующих ситуациях:

• в результате падения;
• при сильном перпендикулярном ударе;
• при скручивании кости;
• под давлением;
• в процессе сгибания или преломления;
• при мощном ударе;
• при приземлении на прямые ноги.

Открытые переломы голени могут происходить при образовании осколков костей и дополнительных повреждениях мягких тканей, например, во время дорожно-транспортного происшествия. В группе риска находятся профессиональные спортсмены и работники предприятий с тяжелыми условиями труда, а также дети, которые могут получать травмы при падениях или активных играх.

Показания к остеосинтезу голени

Перед началом хирургического вмешательства, на этапе подготовки к установке реконструктивной пластины, определяются показания к этой процедуре. Основными из них являются:

• явный синдром компартмента, выраженное сдавление мягких тканей;
• повреждение нервных структур или сосудов;
• открытые переломы 2-3 степени;
• диагноз диафизарного перелома в условиях политравмы;
• нестабильный перелом, смещение осколков;
• повреждения мышц или сухожилий при нестабильном переломе;
• сегментарный характер перелома;
• вторичное смещение после консервативного лечения;
• варусная деформация большеберцовой кости свыше 10 градусов;
• ипсилатеральный перелом с повреждением связочного аппарата;
• осколочно-ротационный характер короткого косого перелома с дорсальным смещением острия кости.

Существует еще перечень показаний к применению чрескожного остеосинтеза. Этот способ выполняет лечение с помощью аппаратных конструкций. Решение об их применении принимает врач при анализе характера травмы и других факторов. При неосложненном безосколочном переломе, можно наложить гипс (применить закрытую репозицию), остеосинтез на винтах или погружной. Для оскольчатых переломов можно использовать чрескожную фиксацию и применить аппараты.

Существуют различные конструкции, применяемые для лечения переломов голени:

Выбор конкретного металлофиксатора зависит от типа перелома. В случаях, когда проявляется дерматит или гнойные процессы в зоне перелома, остеосинтез не рекомендуется.

Противопоказания

Накостный остеосинтез голени или другие методы не применяются в случае выявления противопоказаний, среди которых:

• нарушения в работе нервной системы;
• серьезные повреждения окружающих мягких тканей голени;
• наличие остеопороза;
• инфекционные заболевания, лихорадка, общая интоксикация;
• состояние иммунодефицита;
• аллергические реакции на анестетики;
• хронические заболевания в фазе обострения.

Лечащий врач может отнести к противопоказаниям, запрещающим временно или постоянно вмешательство другие болезненные состояния пациента.

Осложнения и профилактика

Осложнения после перелома голени

Перелом голени может сопровождаться различными осложнениями, требующими дополнительного внимания и лечения:

• Инфекции: Повреждение мягких тканей в области перелома создает предпосылки для возможного инфекционного процесса, что, в свою очередь, может вызывать воспаление и замедлять заживление. Рекомендуется строгая гигиена раны и обращение к врачу при первых признаках инфекции, таких как покраснение, отек или выделение;
• Нарушения процесса заживления: В зависимости от типа и степени тяжести перелома может возникнуть нарушение заживления, что приведёт к образованию псевдоартроза—плохой сращиваемости костей. В таких случаях может потребоваться хирургическая интервенция для стимуляции процесса заживления;
• Деформации: Неправильное сращение костей или их смещение может стать причиной деформации конечности, которая может значительно ограничить подвижность даже после завершения заживления. В таких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления нормального строения и функциональности.

Профилактические меры для предотвращения переломов голени

Предотвращение переломов голени включает различные меры, направленные на поддержание здоровья костной ткани и снижение вероятности получения травм:

• Физическая активность для здоровья костей: Регулярные физические нагрузки, особенно включающие упражнения, которые нагружают костную ткань, поддерживают ее прочность и повышают плотность. Это становится особенно важным для снижения вероятности переломов, особенно у тех, кто имеет предрасположенность к остеопорозу.
• Сбалансированное питание: Необходимо обеспечить достаточное количество кальция и витамина D для поддержания здорового состояния костей. Эти витамины способствуют укреплению костной структуры и помогают снизить риск возможных переломов.
• Предотвращение травм: Бережное отношение к своему состоянию в повседневной жизни, особенно в ситуациях, связанных с падениями или другими травмами, уменьшит шансы на переломы голени. Это может включать использование защитного экипирования во время спортивных занятий или дополнительную осторожность на скользких поверхностях.

Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на перелом голени

При подозрении на перелом голени важно сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как это играет решающую роль в успешном лечении и предотвращении осложнений. Следование определенным шагам поможет добиться наилучших результатов.

• Срочный вызов скорой помощи: Если возникают симптомы перелома, такие как интенсивная боль, отечность, изменение формы конечности или невозможность движения, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Команды медицинских работников, прошедшие специальную подготовку, окажут первую помощь и организуют транспортировку в больницу;
• Ограничение движений пострадавшей конечности: До прибытия медицинской службы крайне важно минимизировать любые движения пострадавшей ноги, чтобы избежать дополнительных осложнений и уменьшить риск нежелательных последствий;
• Не пытайтесь исправить перелом самостоятельно: Важно ни в коем случае не пытаться самостоятельно вправить кость или перемещать поврежденные участки. Это может привести к дополнительным повреждениям сосудов и мягких тканей;
• Следование указаниям медицинских работников: После поступления в медицинское учреждение крайне важно придерживаться всех рекомендаций врачей. Это может включать в себя дополнительные диагностические процедуры, идентификацию типа перелома и выбор наиболее адекватного метода лечения;
• Строгое выполнение предписаний по лечению и реабилитации: После завершения лечебного курса крайне важно следовать рекомендациям врачей по уходу за поврежденной конечностью, принимать прописанные лекарства и активно участвовать в реабилитационных мероприятиях.

Своевременное обращение к медицинским специалистам и строгое выполнение их рекомендаций обеспечивают успешное лечение и восстановление после перелома голени.

Опыт других людей

Анна, 34 года, медицинская сестра: «Я видела множество случаев, когда люди с многоосколочными переломами приходили на операцию. Особенно важно учитывать состояние мягких тканей и общее здоровье пациента. На практике операция действительно возможна и часто необходимо делать для сращивания костей и восстановления функции конечности. Но каждый случай индивидуален.»

Иван, 40 лет, инженер: «Мой друг сломал ногу в результате падения, у него был многоосколочный перелом. Врачи делали операцию с установкой металлической пластины. Он достаточно быстро восстановился и сейчас уже снова ходит на работу. Я считаю, что операция в таких случаях — это норма, иначе о funcional’nike и речи не будет.»

Елена, 28 лет, студентка: «Я всегда думала, что сложный перелом — это приговор для человека. Но когда у моего знакомого случилась такая травма, он рассказал, что операция помогла ему значительно лучше. Врачи сделали всё аккуратно, и сейчас он не испытывает никаких проблем. Это вызывает доверие к медицине и показывает, что технологии развитые и возможно восстановление даже после таких серьезных случаев.»

Вопросы по теме

Каковы основные риски операции при многоосколочном переломе основания нижней трети обеих костей ноги?

Основные риски операции при таком типе перелома включают инфекцию в области хирургического вмешательства, плохое срастание костей, а также возможные повреждения окружающих нервов и сосудов. Кроме того, после операции может возникнуть необходимость в повторных процедурах или реабилитации, что также несет дополнительные риски. Важно, чтобы хирург тщательно оценил все возможные осложнения перед принятием решения о проведении операции.

Каковы альтернативы хирургическому лечению многоосколочного перелома ниже коленного сустава?

Альтернативы хирургическому лечению могут включать консервативное ведение, такое как высококачественная иммобилизация и использование специальных ортезов. При этом важным является соблюдение постельного режима и контроль за состоянием пациента. В некоторых случаях возможно применение методов физиотерапии для облегчения боли и повышения подвижности. Однако такой подход подходит не всем пациентам, и его целесообразность следует обсуждать с врачом, основываясь на конкретной клинической ситуации.

На какие критерии следует обратить внимание при выборе метода лечения многоосколочного перелома?

При выборе метода лечения многоосколочного перелома следует учитывать несколько ключевых критериев: степень смещения и стабильности перелома, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и общее состояние здоровья, а также уровень физической активности до травмы. Важно также обсудить с пациентом его ожидания и готовность к реабилитационному процессу, поскольку это может повлиять на выбор между хирургическим и консервативным подходом.