Описание УЗИ: Как выглядят множественные гемангиомы печени

При ультразвуковом исследовании множественные гемангиомы печени обычно представляются в виде хорошо очерченных, гиперэхогенных образований различного размера. Эти образования могут иметь четкие контуры, что делает их легко различимыми на фоне нормальной печеночной ткани.

Часто гемангиомы располагаются в разных зонах печени и могут сопутствовать изменению сосудистого рисунка в области их нахождения. В некоторых случаях отмечается наличие множественных мелких опухолей, что может затруднить диагностику и требует дальнейшего уточнения с помощью дополнительной визуализации.

Гемангиома печени на УЗИ. Что это такое?

Гемангиома печени – это доброкачественное образование, формирующееся из сосудистой ткани данного органа. Обычно её обнаруживают случайно во время проведения ультразвукового исследования (УЗИ), поскольку она часто протекает без ярко выраженных признаков. Это наиболее часто встречаемая опухоль печени, обнаруживаемая у 3-7% населения. Гемангиомы могут быть небольшими, всего в несколько миллиметров, или достигать значительных величин. Обычно такой тип опухоли не нуждается в терапии и не угрожает жизни, однако в редких случаях крупные образования могут вызывать симптомы и потребовать медицинского вмешательства.

Гемангиомы печени представляют собой доброкачественные образования, возникновение которых часто связано с определёнными факторами, хотя причины их появления остаются не до конца выясненными. Считается, что гемангиомы могут развиваться в процессе внутриутробного развития из-за нарушений в формировании кровеносных сосудов. У некоторых пациентов предрасположенность к данной патологии может иметь генетическую основу. Также существуют предположения, что гормональные изменения в организме, такие как те, что происходят во время беременности, могут способствовать росту существующих гемангиом. Дополнительно, прием гормональных препаратов может быть связан с образованием или увеличением гемангиом.

Симптомы гемангиомы печени

Гемангиома печени зачастую остаётся незаметной и определяется случайно при проведении УЗИ, так как зачастую не вызывает явных симптомов. В исключительных случаях, когда опухоль достигает значительных размеров или начинает оказывать давление на близлежащие органы, могут появиться специфические признаки. К ним относятся: дискомфорт или болевые ощущения в правом подреберье, тяжесть в животе, тошнота, а в некоторых случаях — желтуха, возникающая из-за компрессии желчных протоков. Хотя это редко, Возможно нарушение функций печени. Симптомы становятся более выраженными с увеличением гемангиомы, что требует проведения диагностики и, возможно, обращения за медицинской помощью.

Гемангиома печени часто обнаруживается при УЗИ-исследовании, являясь доброкачественным образованием сосудистой ткани. На УЗИ гемангиома проявляется в виде четко очерченной, гиперэхогенной (то есть, отражающей больше звуковых волн, чем окружающие ткани) области, без признаков воспаления или деструкции тканей печени вокруг. Размеры гемангиом могут колебаться от микроскопически малых до нескольких сантиметров в диаметре. Решение о необходимости лечения принимается в зависимости от размеров новообразования, симптомов и возможного риска осложнений. В большинстве случаев гемангиомы печени не требуют лечения и являются случайной находкой при проведении УЗИ по другому поводу.

Гемангиомы печени на УЗИ

Наиболее распространенные первичные опухоли печени, выявляемые при ультразвуковом исследовании, включают гемангиомы. Ранее, до развития методов ультразвуковой диагностики и КТ, такие сосудистые опухоли считались редкостью. Однако гемангиомы могут быть случайно обнаружены у 2-7% пациентов при вскрытии. В ходе обычного УЗИ печени они встречаются довольно часто.

Капиллярные гемангиомы проявляются как четко определенные гиперэхогенные узелки, которые могут быть как одиночными, так и множественными, обычно располагаются на краях печени. Кавернозные гемангиомы, возникающие из капиллярных ангиом, содержат участки с низкой эхогенностью и выглядят неоднородно, а также могут иметь неправильную форму.

Снаружи они имеют четкие контуры. В редких случаях кавернозная гемангиома может стать явно анэхогенной, и при этом пункция может не обнаружить опухоль, предоставив лишь кровь из образования. Некоторые сосудистые новообразования печени на ультразвуковом исследовании могут достигать огромных размеров. Поверхностные гемангиомы подвержены риску внутрибрюшинного кровотечения.

Ультразвуковая допплерография, способная обнаруживать редкие сосудистые образования внутри долей, преимущественно венозного характера, отличается низкой специфичностью. Когда артериальные сигналы фиксируются с помощью цветной допплеровской картины (ЦДК), сдвиг частоты при импульсноволновой допплерографии наблюдается в умеренных пределах. Дальнейшие наблюдения подтверждают, что гемангиомы не представляют собой летучие образования.

Поскольку ультразвуковое исследование с высоким разрешением выявляет так много бессимптомных гемангиом, в то время как их гиперэхогенный паттерн довольно неспецифичен, может потребоваться мультипроцедурная характеристика данных образований. Пункция используется редко, а вот меченая эритроцитарная сцинтиграфия очень специфична.

В большинстве случаев современную диагностику проводят с использованием МРТ, которая демонстрирует яркий гиперсигнал и специфическое усвоение гадолиния (при необходимости). Это похоже на процесс усиления КТ после введения контрастного вещества на основе йода, что наблюдается более чем в 50% ситуаций.

Как правило, отмечается раннее периферическое наполнение, которое затем прогрессирует к центру поражения и сохраняется в течение нескольких минут. Данный вывод является не только конкретным, но и весьма чувствительным. Однако некоторые ангиомы могут иметь необычные ангиографические признаки на КТ, в то время как гепатокарциномы могут только задерживать периферическое окрашивание.

Все вышесказанное ведет к пересмотру диагностической тактики у пациентов с поражениями, представляющими собой сосудистые изменения.

Прежде всего, если на УЗИ печени наблюдаются изменения, идентифицируемые как ангиома, при этом размер поражения составляет менее 3 см, и у пациента нет симптомов, повторное обследование рекомендуется провести через приблизительно 4 месяца.

В случае, если все в порядке, наблюдение можно прекратить. Однако если образование увеличивается или у пациента возникают клинические симптомы, необходимо провести МРТ вместо КТ.

Несколько типов поражений могут иметь одинаковый вид: аденома, узловая гиперплазия, гематома, липома, первичные или вторичные злокачественные узелки, старые гидатидные кисты и т. д. Во-вторых, у пациентов с симптомами или с узлами более 3 см в диаметре всегда следует проводить МРТ (а не КТ). Диффузный ангиоматоз приводит к большим гиперэхогенным участкам, подобным тем, которые наблюдаются в диффузных метастатических отложениях, а В частичном стеатозе.

После ультразвукового исследования печени, компьютерная томография оказывается весьма полезной, так как диффузный ангиоматоз и стеатоз проявляют характерные признаки на КТ: медленное накопление контраста и продолжительная задержка контрастного вещества при ангиоматозе, а также снижение рентгеновского поглощения жиром при стеатозе. Мы проанализировали группу из 19 ангиом с использованием УЗИ и контрастной компьютерной томографии.

Две ангиомы, размеры которых не превышали 3 см, продемонстрировали типичное «свечное пятно» на ультразвуковом исследовании, однако не были выявлены на КТ. В ходе этого корреляционного исследования одна из пациенток поразила нас своим состоянием. Женщина в возрасте 60 лет прошла обследование из-за повторяющихся острых болей в животе.

Ультразвуковое исследование успешно выявило плотную ангиому с неожиданными свечевыми участками и это было подтверждено компьютерной томографией. В связи с болевыми ощущениями, которые не объяснялись другими патологическими изменениями в печени или желчных путях, было запланировано хирургическое вмешательство, и перед операцией была проведена артериография.

Артериография показала вторую ангиому диаметром 4 см, которая не была обнаружена с помощью ультразвуковой диагностики или КТ. Однако на более новых УЗИ, КТ-машинах и МРТ такие ошибочные диагнозы не должны происходить сегодня.

Особые диагностические сложности не должны скрывать действительность, так как большинство бессимптомных гемангиом выявляются с помощью ультразвукового исследования, а единственной дополнительной процедурой служит последующее обследование. Однако следует отметить, что в большинстве случаев первичных опухолей печени отсутствуют специфические признаки, и применение различных методов в совокупности становится обычной практикой диагностики: ультразвуковое исследование совместно с пункцией, УЗИ в сочетании с КТ, УЗИ и МРТ, ангиография или любая другая комбинация. Хочу еще раз подчеркнуть, что интраоперационное УЗИ часто оказывается наиболее чувствительным и специфичным методом, особенно когда операция предполагается в любом случае, и в какой-то момент следует приостановить повторение незавершенных предоперационных процедур. Псевдотуморальные изображения, возникающие из-за паразитарных инфекций, жировой инфильтрации и прочего, могут значительно усложнить процесс диагностики.

Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения

Пациентка 50 лет была госпитализирована с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено в день ее поступления (рис. 1а, б).

Рис. 1. УЗИ печени. a) На эхограмме правой доли печени обнаружены два гиперэхогенных образования с ясными границами (3,0×1,5 см и 2,5×1,5 см).

б) На эхограмме левой части печени наблюдается крупное гетерогенное образование размером 5.0×4.0 см с дольчатой структурой.

Диагноз — множественная гемангиома печени

Гемангиомы представляют собой наиболее распространённые доброкачественные опухоли печени. Среди различных патологий печени они занимают вторую позицию, уступая лишь метастатическим поражениям [1]. Эти опухоли могут возникать в любых зонах паренхимы печени, однако наибольшее количество случаев зафиксировано в правой доле, где они располагаются под капсулой или плотно прилегают к печеночным сосудам. У взрослого населения гемангиомы выявляются в диапазоне от 0,4% до 20%, чаще всего у женщин [2,3]. Существуют как одиночные гемангиомы, так и множественные, которые могут находиться внутри паренхимы или иметь ножку, достигая размеров от нескольких миллиметров до 20 см и более [2,4].

Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.

Редкими осложнениями могут быть тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Удлинённые наблюдения демонстрируют, что в большинстве случаев гемангиомы не претерпевают изменений, хотя иногда наблюдается их увеличение или уменьшение в размерах [6,7]. Обнаружено, что гормоны способны влиять на рост определённых гемангиом: их увеличения во время беременности и регресс под воздействием кортикостероидов [2,8].

Гемангиомы печени часто выявляются случайно при проведении ультразвукового исследования. Им присуща характерная эхогенность и четкие признаки. Обычно диагноз можно заподозрить уже при первом осмотре. Гемангиома демонстрирует широкий диапазон признаков при ультразвуковом исследовании.

Самыми распространёнными и общепринятыми признаками считаются — небольшой размер (диаметр до 4 см), однородное увеличение эхогенности внутренней структуры, ясные края, субкапсулярное размещение в правой доле печени [9,10]. Часто за гемангиомой фиксируется усиление акустического сигнала [11]. При дальнейших наблюдениях редко замечаются изменения в размере [7].

Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7].

С увеличением размеров гемангиомы могут возникнуть различные изменения, такие как внутренние кровоизлияния с некрозом, миксоматозные преобразования, тромбозы, фиброз и кальцификация [13]. Эти изменения могут проявляться на эхографии как участки с гипоэхогенностью, смешанной эхогенностью или анэхогенные зоны. Кроме того, изучение гемангиом, превышающих диаметр 4 см, показало, что некоторые из них имеют дольчатую форму, которая соответствует капсуле, выявленной в ходе гистологического анализа, и представляет собой оболочку опухоли [5].

Если у пациента наблюдается диффузная жировая инфильтрация, выявление гемангиомы с помощью ультразвукового исследования становится более затруднительным [14]. Повышенная эхогенность печеночной ткани, содержащей жир, скрывает гемангиому. При незначительной жировой инфильтрации изменения эхоструктуры могут быть незначительными или вовсе отсутствовать. В случаях более выраженной инфильтрации появляется участок с повышенной эхогенность. Ультразвуковое изображение гемангиомы печени при жировой инфильтрации будет изменяться следующим образом: от гиперэхогенного на начальном этапе до изоэхогенного, а затем гипоэхогенного по сравнению с инфильтрированной печенью.

При наличии характерных ультразвуковых признаков пациенты, у которых диагностирована асимптоматичная гемангиома без риска перерождения, могут проходить контрольные исследования с периодичностью 3-6 месяцев. Ситуация у больных, подверженных риску малигнизации, усложняется. Например, гипоэхогенная оболочка вокруг образования чаще указывает на метастазы, чем на гемангиому [15].

У большинства гемангиом наблюдается гиперэхогенный ободок на периферии, однако отсутствует периферический ореол или боковая тень. Поскольку гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы рака толстого кишечника, опухоли островковых клеток, карциноид и хориокарцинома могут проявляться на ультразвуке аналогично гемангиомам, ультразвуковое исследование не может служить единственным надежным методом дляDifferential диагностики между гемангиомой и раковыми образованиями. Поэтому для более точного определения диагноза требуется проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами или ядерно-магнитный резонанс.

Неосложненные гемангиомы, состоящие из сосудистых полостей, заполненных кровью, на стандартной компьютерной томографии выглядят как четко очерченные гомогенные образования, которые имеют такую же плотность, как и внутрипеченочные сосуды, и сниженную плотность по сравнению с печеночной паренхимой [16]. Внутри гемангиомы могут наблюдаться участки пониженной плотности, которые могут свидетельствовать о наличии внутреннего фиброза. В случае жировой инфильтрации печени, гемангиомы на компьютерной томографии могут выглядеть гиперэхогенными, что усложняет точную оценку их структуры.

Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.

Интенсивность повреждения будет максимальной в периферических областях на ранних этапах введения контрастного препарата и будет снижаться с уменьшением концентрации йода в крови. Снимки, сделанные через 30 минут после введения контраста, демонстрируют изоэхогенное состояние гемангиомы и прилегающей печеночной ткани. На этапе печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (от 25 до 50 секунд после введения) наблюдаются ярко выраженные очаги вдоль края гемангиомы. Эти узлы, которые рассматриваются как питающие сосудистые центры гемангиомы, имеют характерное значение в диагностике гемангиом [18,19].

В рассматриваемом случае при проведении ультразвукового исследования брюшной полости было обнаружено атипичное строение гемангиомы, тогда как динамическая компьютерная томография показывает типичную гемангиому (рис. 2а, б). Важно отметить, что примерно в 54% случаев у пациентов с гемангиомами наблюдается характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Тем не менее, поскольку данный тип усиления фиксируется лишь у 1,6% пациентов с первичными и вторичными злокачественными опухолями печени, анализ структуры этого усиления позволяет уверенно отличать гемангиомы от злокачественных заболеваний печени [20].

Рис. 2. Компьютерная томография печени. а) Перед введением контрастного вещества — в левой части печени наблюдается крупное округлое образование.

Атипичная гемангиома печени

Отдельно рассматривают гемангиоматоз печени: паренхиму органа пронизывают множественные каверны, состоящие из сплетений сосудов. Подобная трансформация вызывает выраженное нарушение функциональной способности органа, что по мере нарастания печеночной недостаточности требует трансплантации. Гемангиоматоз внутренних органов встречается казуистически редко.

Некоторые гемангиомы, благодаря повышенному притоку крови, имеют иной вид, схожий с гиперваскулярными образованиями в печени.

К необычным формам можно отнести образования огромных размеров, которые слишком активно накапливают контрастное вещество, причем его запасы остаются даже на артериальной стадии сканирования. В центре наблюдается участок тромбоза или фиброза, возникший в результате внутренних кровоизлияний.

Существуют гемангиомы, которые не реагируют на усилитель в венозной фазе, располагающиеся на ножке и содержащие множественные зоны обызвествления, а также отложения белковых масс на фоне гиалиноза (склерозированные гемангиомы).

При неясных результатах для окончательной проверки диагноза выполняют биопсию.

Виды гемангиом печени на томографии

Гистологические характеристики опухоли формируют изображение КТ, что позволяет на основе результатов исследования выдвинуть гипотезы о природе образования и провести его дифференциацию с заболеваниями печени, обладающими аналогичными рентгеновскими признаками.

Капиллярная гемангиома печени на КТ с контрастным веществом видна, как однородная структура с четкими контурами в правой доле — сплетение мелких сосудов идентифицировать на снимках сложно

Когда происходит усиление, капилляры начинают аккумулировать лекарственное средство на артериальной стадии, достигая максимального уровня на венозной. Для данной формы новообразований наиболее информативным является ультразвуковое исследование с допплеровским режимом (УЗДГ). Размеры капиллярной гемангиомы составляют менее 3 см.

Компьютерная томография крупной кавернозной гемангиомы печени, опухоль лучше визуализируется в поздней фазе сканирования.

Для этой патологии паренхимы печени на КТ характерны:

• контрастные сосудистые лакуны, более заметные на окружности;
• неоднородная структура;
• гиалиновая зона в центре образования.

В венозную фазу при большом образовании видны, так называемые, “язычки пламени”. Размеры кавернозной опухоли чаще превышают 5-6 см.

Терапия гемангиомы печени проводится в сложных ситуациях, когда есть риск кровотечений, сжатия жизненно важных органов или наличие клинических симптомов. В случае бессимптомных образований рекомендуется регулярное наблюдение.

Диагностика

Консультация врача-гепатолога редко позволяет своевременно диагностировать гемангиому печени, так как она почти не проявляет симптомов. Как правило, доброкачественная сосудистая опухоль печени выявляется случайно во время обследования по другим причинам. УЗИ печени и желчного пузыря может выявить округлое образование с четкими границами и неоднородным содержимым в паренхиме. Аналогичные данные, но с большей точностью, можно получить с помощью МРТ печени и желчевыводящих путей, а также МСКТ брюшной полости.

КТ ОБП С+. В правой доле печени обнаружено гиперваскулярное образование, плотность которого соответствует объему крови на всех этапах – это гемангиома.

Для подтверждения диагноза гемангиомы печени можно применять ангиографию чревного ствола (целиакографию) и статическую сцинтиграфию печени. Гепатосцинтиграфия помогает различить злокачественные и доброкачественные новообразования. Обычно биохимические показатели печени (печеночные пробы) при гемангиоматозе остаются без изменений, если у пациента нет других серьезных заболеваний, таких как цирроз печени или гепатит. Также клинические анализы, как правило, находятся в пределах нормы. Пункционная биопсия печени не применяется для диагностики сосудистой опухоли, так как может вызвать значительное кровотечение.

Исследованию генетических маркеров заболеваний уделяется значительное внимание. Например, установлена связь между группой крови А (II) и увеличенным риском развития гемангиомы печени. Ученые предполагают, что развитие этого опухолевого процесса может быть наследственным. В случае успешного завершения исследований в этой области, в будущем станет возможным определять группу риска для данной патологии, организовывать диспансеризацию таких пациентов и диагностировать заболевание на более ранних, субклинических стадиях новообразования. Необходимо дифференцировать гемангиому печени от других доброкачественных и злокачественных опухолей, а также от кист, имеющих паразитарную и неинфекционную природу.

Лечение гемангиомы печени

От того, какого размера опухоль будет выявлена при обследовании, зависит дальнейшая тактика ведения и лечения данного пациента. Так как опухолевидное образование не всегда имеет шаровидную форму, принята единая методика измерения усредненного размера – фиксируется диаметр гемангиомы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях ее наибольшего сечения. Неоплазии небольших размеров (до 5 сантиметров) не требуют каких-либо лечебных мероприятий. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуют повторить УЗИ печени через 3 месяца для оценки динамики роста опухоли и общего состояния больного. В дальнейшем следует проводить ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев, чтобы при повторной консультации гастроэнтеролога вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.

Показания для удаления гемангиомы печени регулярно обновляются и уточняются. Врачи единодушны в том, что решение о проведении операции должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. При этом важно учитывать размеры, местоположение и количество новообразований, общее состояние пациента, а также наличие других заболеваний. Основным критерием для принятия решения служит соотношение между эффективностью и рисками хирургического вмешательства. На сегодняшний день к показаниям для операции относятся:

• Размер опухоли свыше 50 мм.
• Ускоренный рост опухоли – более 50% за год.
• Разрыв тканей опухоли с возникновением кровотечения.
• Серьезные симптомы, вызванные сдавлением сосудов или соседних органов опухолью.
• Сомнения в доброкачественном характере новообразования.

Тем не менее, существуют определенные противопоказания для выполнения хирургического вмешательства, такие как прорастание основных венозных сосудов печени, цирроз печени и множественные гемангиомы в обеих долях органа.

При хирургическом удалении опухолей могут применяться различные методы, которые зависят от размеров и местоположения образования: сегментарная резекция печени, резекция доли печени (лобэктомия) и гемигепатэктомия. Склерозирование и эмболизация также показывают высокую эффективность. Эти методы интервенционной радиологии могут быть использованы и при наличии множественных гемангиоматозных узлов, когда радикальное хирургическое вмешательство невозможно. Для подготовки к операции может проводиться гормонотерапия, что способствует уменьшению объема сосудистого узла и, следовательно, снижает объем хирургического вмешательства и риск послеоперационных осложнений.

В настоящее время разрабатывается множество современных неинвазивных методик лечения доброкачественных опухолей печени. Один из таких способов экспериментальной терапии заключается во введении в ткани гемангиомы ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля. При этом локальная температура в области опухолевого узла значительно повышается, вызывая асептический некроз, а затем – лизис поврежденных тканей.