Особенности лечения краевого перелома большого вертела бедренной кости без смещения

Краевой перелом большого вертела бедренной кости без смещения является достаточно распространенной травмой, часто встречающейся у пожилых людей. При таком типе перелома важно обеспечить неподвижность и стабильность, что достигается с помощью гипсования. Его процедуры помогают предотвратить смещение и способствуют правильному срастанию кости.

Гипсование при таком переломе обычно применяется на срок от 4 до 6 недель, в зависимости от состояния пациента и рекомендаций врача. Важно соблюдать режим реабилитации, избегая нагрузок на пораженную ногу, чтобы обеспечить эффективное восстановление и минимизировать риск осложнений.

Виды переломов бедра

Различают несколько типов переломов бедра в зависимости от их анатомических особенностей.

Перелом проксимальной части бедра. Эта категория включает два основных варианта: черезвертельные переломы (линия перелома располагается между большим и малым вертелом) и переломы шейки бедра, которые, в свою очередь, можно подразделить на три типа.

• Первый тип — субкапитальный. В этом случае линия перелома расположена прямо под головкой бедренной кости.
• Второй тип — трансцервикальный. Линия перелома фиксируется в области хирургической шейки бедра.
• Третий тип — это субкапитальный перелом с смещением.

Диафизарный перелом происходит на уровне тела бедренной кости. В данной категории выделяют переломы верхней, средней и нижней частей бедра.

Перелом дистального отдела, который участвует в образовании коленного сустава. В этом случае могут травмироваться мыщелки (внутренний или наружный).

Симптомы перелома бедра

Среди основных симптомов перелома бедра можно отметить следующие:

• Боль. При травмировании шейки бедра болевые ощущения концентрируются в паховой области и, как правило, исчезают в состоянии покоя, возвращаясь при попытках движения или сгибания ноги. Если повреждено тело бедренной кости, боль ощущается непосредственно в области бедра и сохраняется даже в покое.
• Потеря функции нижней конечности. Из-за повреждения бедренной кости нога теряет функцию опоры, что делает невозможным стояние (при этом боль усиливается).
• Подкожные кровоизлияния. Появление синяков связано с разрывом кровеносных сосудов в мягких тканях.
• Изменения в форме конечности. Этот симптом особенно заметен при диафизарных переломах в средней зоне бедра.
• Патологическая подвижность и крепитация. Эти признаки можно определить при осмотре пациента, хотя они могут быть слабо выражены из-за массивности и прочности бедренных мышц.

Травма бедренной кости может приводить к синдрому системного воспалительного ответа. В результате этого у человека повышается температура тела и появляются признаки интоксикации, которые нуждаются в соответствующей коррекции.

Лечение межвертельных переломов бедренной кости

Переломы бедра занимают второе место по числу госпитализаций среди пожилых пациентов. Они часто сопровождаются коморбидными состояниями, что значительно повышает риск возникновения осложнений и неудач в процессе лечения. Межвертельные переломы делятся на стабильные и нестабильные, исходя из их морфологии и поражения заднемедиального отдела пяточной кости.

Разные группы имеют различный риск развития осложнений, что требует использования различных подходов в лечении пациентов. Потенциальные медицинские осложнения после переломов бедра и операции по фиксации включают, в частности, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, аритмии, пневмонию, отек легких, кишечную непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, инсульт, делирий, острое почечное недомогание, тромбоз глубоких вен и легочную недостаточность, эмболию. Правильный выбор метода лечения позволяет уменьшить риск осложнений и повысить качество жизни пациента.

Цель: провести анализ подходов к лечению межвертельных переломов бедренной кости.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Переломы бедра являются одной из главных причин госпитализации среди пожилых людей. Такие переломы часто сопряжены с различными коморбидными состояниями, что увеличивает вероятность появления осложнений и неудач в лечении. Межвертельные переломы классифицируют на стабильные и нестабильные в зависимости от формы перелома и вовлеченности заднемедиального отдела пяточной кости. Риски осложнений варьируются в зависимости от группы, что, соответственно, влияет на тактику лечения.

Во время и после переломов бедра и операций по их фиксации возможны различные медицинские осложнения, такие как, например, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмония, отеки легких, кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, инсульты, делирий, острое почечное недомогание, тромбоз глубоких вен и легочная недостаточность, эмболии. Выбор наиболее подходящего метода лечения способен снизить риск возникновения осложнений и улучшить качество жизни пациента.

Переломы межвертельного отдела бедренной кости представляют собой внекапсулярные повреждения, которые касаются зоны между большим и малым вертелами.

Эта травма часто встречается у пожилых людей и составляет значительную долю всех переломов бедра, что делает ее актуальной ортопедической проблемой среди данной возрастной группы [1]. Она сопряжена с высокой заболеваемостью и смертностью [2]. Несмотря на активные усилия, уровень смертности в течение полугода после травмы у hospitalized пациентов с выраженной деменцией достигает 27,3 % [3].

В РКИ, в котором приняло участие 358 пациентов выявлено, что среди переломов проксимального отдела бедренной кости 46,6 % были чрезвертельные, 11,2 % подвертельные и 42,2 % шейки бедренной кости [4].

Широкая распространенность переломов среди пожилых объясняется высоким уровнем остеопороза — значительным фактором, способствующим переломам.

Существует множество систем классификации этих переломов. Прототипом является классификация Эванса, которая делит их на стабильные и нестабильные переломы в зависимости от характера разрушения [5]. Соответственно, переломы определяются как стабильные, если они состоят из двух частей, и нестабильные, если они состоят из трех или четырех частей.

Согласно классификации AO/OTA, вертельные переломы подразделяются на три группы: А1 — простой черезвертельный перелом, А2 — многофрагментный черезвертельный перелом и А3 — межвертельный перелом. Тип А2 далее делится на А2.2 (с одним промежуточным фрагментом) и А2.3 (с двумя или более промежуточными фрагментами); оба типа относятся к нестабильным черезвертельным переломам [6]. Нестабильность определяется множеством факторов, включая потерю заднемедиальной поддержки пяточной кости, задне-латеральной поддержки или недостаток латеральной стенки бедренной кости.

Лечение

Лечение перелома проксимального отдела бедренной кости в 95 % случаев проводится хирургически [7]. Ранняя операция приводит к хорошим результатам при переломах шейки бедра из-за снижения частоты некроза головки и 30-дневной смертности [8].

Для предотвращения осложнений, таких как язвы, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия и различные «хирургические осложнения», некоторые организации рекомендуют проводить операции в течение первых 24-48 часов после травмы при переломах бедра [9].

Большой процент пациентов с чрезвертельным переломом бедренной кости нестабильны и имеют более высокий процент неудач при лечении традиционными вариантами лечения, такими как динамический винт тазобедренного сустава (DHS) и цефаломедуллярные стержни. Поддержание стабильности переломов предотвращает чрезмерный коллапс перелома, значительное укорочение конечности, варусную мальпозицию и медиализацию с возможной неудачей фиксации [10].

Таким образом, для лечения нестабильных переломов предпочтительнее использовать цефаломедуллярные стержни, дополнительные стабилизирующие пластины (TSP), пластины с фиксированным углом и блокируемые проксимальные бедренные пластины (PFLP), в отличие от DHS-систем, которые чаще применяются для стабильных переломов.

Стабилизирующие пластины применяются для укрепления большого вертела и латеральной стенки и представляют собой модульное расширение DHS-системы. Комплексное использование TSP и DHS обеспечивает большую стабильность перелома, снижает частоту отторжения имплантата и сокращает время, необходимое для сращения по сравнению с PFLP.

Раман и др. сообщили о 58 пациентах с нестабильными межвертельными переломами, которых лечили с помощью DHS и TSP. Сращение кости было достигнуто во всех случаях в среднем через 15,23 недели [11].

Блокирующая пластина проксимального отдела бедренной кости обеспечивает надежную поддержку латеральной стенки. Она активно используется благодаря возможности минимально-инвазивного подхода и высокой фиксирующей способности [12].

Патологические переломы длинных костей являются частым осложнением костных метастазов, вызванных различными видами первичных злокачественных новообразований. Зарегистрированная частота метастазирования в кости составляет до 50 % всех онкологических больных.

Частота метастатических поражений в кости при раке молочной железы, множественной миеломе, раке легких, простаты и почек колеблется от 25% до 100% [13]. Патологические переломы в межвертельной области, сопутствующие значительной потерей костной массы и внекостным метастатическим поражением, как правило, требуют краевой или широкой резекции с последующим эндопротезированием. Замена проксимального отдела бедренной кости может выполняться в варианте гемиартропластики или полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Селек и др. считают, что эндопротезирование может быть оптимальным выбором при метастатическом поражении проксимального отдела бедренной кости [14].

У лиц с ограниченной продолжительностью жизни при переломах проксимального отдела бедренной кости согласно рекомендациям ВОЗ необходимо рассматривать как операционные, так и консервативные методы лечения [15].

Выводы:

Чрезвертельные переломы являются одними из наиболее распространенных типов повреждений, особенно среди пожилых людей. Хирургическое вмешательство часто считается наиболее эффективным способом восстановления физической активности пациента и снижения уровня смертности.

Несмотря на применение различных хирургических методов, все еще случаются случаи раннего нарушения фиксации, что могут отрицательно повлиять на прогноз у пациентов. На это влияют нестабильность перелома, наличие остеопороза, старческая кахексия, некорректно подобранная тактика лечения. В последнее время наиболее популярными устройствами для фиксации при лечении межвертельных переломов, особенно нестабильных переломов, становятся цефаломедуллярные стержни, дополнительные вертельные стабилизирующие пластины, пластины с фиксированным углом и блокируемые проксимальные бедренные пластины — широко используется их комбинация. Применение DHS-системы при нестабильных переломах ограничено, поскольку проксимальный конец линии перелома находится рядом с местом установки стягивающего винта, что повышает риск переломов боковой стенки. У лиц с ограниченным сроком жизни применяется консервативное лечение.

Причины переломов бедра

Причины травм довольно однообразны. Факторы, вызывающие перелом бедренной кости, включают:

1. Падения. Переломы бедра чаще всего возникают из-за падений. Достаточно потерять равновесие во время ходьбы или просто стоя, чтобы повредить шейку или тело бедренной кости. Обычно это происходит из-за падения на бок из-за спотыкания, что часто наблюдается у пожилых пациентов.
2. Автомобильные аварии. Переломы проксимального отдела часто случатся в результате ДТП. Они могут возникать у людей, сбитых автомобилем или другим транспортным средством на высокой скорости.
3. Спортивные травмы. Повреждения со смещением или без таковых могут произойти в результате занятий спортом, например, катания на лыжах, сноуборде, коньках или роликах.

Повреждение нижних конечностей, как правило, имеет патологический характер. Так, слабость костной ткани связана:

• остеопороз — хроническое заболевание, приводящее к ломкости бедренных костей;
• метаболические нарушения костной ткани — несовершенный остеогенез, болезнь Педжета, остеомаляция и другие;
• высокий уровень гомоцистеина — аминокислоты, способствующей разрушению костной ткани;
• метастазы от злокачественных новообразований, касающиеся проксимального отдела;
• инфекционные заболевания, локализованные в суставных и костных тканях;
• курение — повышает шанс развития остеопороза.

Симптомы

Перелом бедренной кости проявляется множеством признаков, которые могут варьироваться в зависимости от конкретного типа и места повреждения. Обычно можно выделить следующие симптомы:

1. Ограничение движений в суставе. Человек испытывает трудности с выполнением привычных движений.
2. Укорачивание конечности или поворот ноги вбок. Это часто наблюдается при повреждении шейки бедра или других участков кости, особенно когда есть смещение.
3. Сильные болевые ощущения. Боль при переломе бедра бывает выраженной и часто не проходит даже после принятия обычных обезболивающих средств.
4. Симптом «прилипшей пятки». Пострадавший не в состоянии поднять выпрямленную ногу с поверхности, как будто пятка прилипает к постели.
5. Отек мягких тканей. Повреждение может затрагивать и мышцы, находящиеся в области бедра.
6. Кровоизлияния. Возможны появления кожных гематом.
7. Кровотечение. Это характерный признак открытых оскольчатых переломов, требующий экстренной медпомощи.

При внутрисуставных переломах бедра боль слабо выражена в состоянии покоя, но усиливается при движении. При пальпации обнаруживаются небольшие изменения. Некоторые пациенты терпят боль и могут не обращаться за помощью длительное время. Вертельная травма сопровождается выраженной резкой болью в состоянии покоя и интенсивным болевым синдромом при движении. Она приводит к полному нарушению подвижности.

Причины чрезвертельного перелома

Переломы у людей могут происходить из-за падений на бок, а иногда — из-за резкого вращения конечности. Среди основных причин повреждений бедренной кости у молодежи выделяются:

• Дорожно-транспортные происшествия;
• травмы на рабочем месте;
• травмы, полученные во время занятий спортом.

У пожилых пациентов переломы могут возникнуть даже без значительной нагрузки на ногу, что связано с остеопорозом – состоянием, приводящим к повышенной ломкости костей. Этот метаболический недуг чаще всего беспокоит женщин в возрасте.

Специалисты выделяют несколько типов чрезвертельных переломов. Они бывают без и со смещением, открытые или закрытые. Наиболее часто встречается вколоченный перелом, при котором сильно раздробляется большой вертел. При этом, у больного наблюдается существенное смещение кости.

Врачи сначала проведут тщательное обследование поврежденной ноги, устанавливая уровень подвижности, отечности и положение гематомы. На наличии перелома через большой вертел указывает значительное смещение. Во время осмотра специалисты зададут пациенту ряд вопросов:

1. Когда произошла травма и каким образом?
2. Есть ли у вас хронические заболевания?
3. Не возникает ли у вас аллергии на медикаменты?
4. Как часто у вас бывают переломы?
5. Какие лекарства были приняты сегодня?

Подтвердить предварительный диагноз, который поставил врач при осмотре и опросе больного, помогает обследование. Пациенту назначают срочное рентгенологическое сканирование тазобедренного сустава. Если результаты этого диагностического метода недостаточно информативны, то пострадавшему делают компьютерную томографию.

Чрезвертельный перелом бедра: лечение без операции

После того как диагноз подтвержден, пациента направляют в травматологическое отделение, где назначают болеутоляющие препараты. Обычно выполняется внутримышечная инъекция наркотического анальгетика. Если у пациента отсутствуют серьезные сопутствующие патологии, применяется скелетное вытяжение, которое позволяет:

• выровнять фрагменты кости;
• зафиксировать перелом;
• обеспечить покой мышцам и суставам.

Для пожилых людей вес груза устанавливается в диапазоне 3-4 кг, а затем может быть увеличен до 5-6 кг. В ходе лечения пациентам регулярно делают рентген, результаты которого необходимы для контроля за процессом выздоровления и срастанием костных отломков.

Длительность такого лечения определяет для пациента врач в индивидуальном порядке. В среднем, срок вытяжения варьируется от 1,5 до 2 месяцев. Это только первый этап терапии, после преодоления которого больному накладывать на поврежденную конечность гипс. Носить его необходимо еще не меньше 3 месяцев.

В среднем, консервативное лечение чрезвертельного перелома бедра может занимать до полугода. Поскольку на протяжении длительного времени пациент находится в лежачем положении, у него могут возникнуть серьезные осложнения. Пожилые люди часто страдают от пролежней, застойной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. Однако при надлежащем уходе за пациентом можно предотвратить подобные проблемы.