Оссификат в связках медиальной группы фиксаторов голеностопного сустава: причины и лечение

Оссификат связочного аппарата медиальной группы фиксаторов голеностопного сустава представляет собой не патологическое, а физиологическое явление, возникающее в результате кальцификации связок или их окостенения вследствие хронической травматизации или дистрофических изменений. Это может привести к усилению стабилизации сустава, однако также может ограничивать его подвижность и приводить к болевым ощущениям.

Важно понимать, что наличие оссификатов делает необходимым комплексный подход к лечению, включая физическую терапию и реабилитацию для восстановления функциональности сустава. В некоторых случаях, при значительном ограничении подвижности или болевом синдроме, может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления оссификатов.

Повреждения связок голеностопного сустава

Травмы связок голеностопного сустава представляют собой частичное или полное повреждение связок, которые находятся в данной анатомической области. Наиболее часто такие травмы случаются зимой из-за подворот стопы на скользкой поверхности, ледяных лестницах или площадках. Клинические проявления влияют на степень тяжести травмы (растяжение, надрыв или полный разрыв) и могут включать в себя локальную отечность, болевые ощущения, ограничение движений в суставе и проблемы с ходьбой. Для постановки диагноза учитываются жалобы пациента и клинические симптомы, а рентгенография назначается для исключения переломов. Лечение может включать физиотерапию, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, массаж и теплые ванны.

Общая информация

Повреждения связок голеностопного сустава являются довольно распространенной травмой. Растяжения, надрывы и разрывы составляют 10-12% всех повреждений голеностопного сустава. Эти травмы среди спортсменов составляют около 19% от общего числа injuries.

Иногда нарушение целостности связки может сопровождаться вывихом или подвывихом голеностопного сустава. Инверсионные (варусные) повреждения представляют до 85% всех случаев растяжений связок в этой области. Наличие определенной последовательности повреждений зависит от силы, действующей на сустав.

Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.

Эверсионные (вальгусные) травмы голеностопного сустава встречаются реже и чаще всего заканчиваются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом дельтовидной связки. При продолжающемся воздействии, за которыми следуют указанные ранее травмы, происходит разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки. Растяжение связок является наиболее распространенным инверсионным повреждением, тогда как перелом латеральной лодыжки чаще встречается в случае эверсии. Таким образом, независимо от направления силы, наружная часть голеностопного сустава страдает чаще.

Причины

Повреждения связок голеностопного сустава, как правило, происходят зимой из-за подворота стопы на льду или скользких дорогах. Кроме того, травмы могут возникнуть в результате падения с небольшой высоты или при ходьбе по неровной местности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

Внутренняя поверхность сустава поддерживается дельтовидной (внутренней коллатеральной) связкой, состоящей из глубоких и поверхностных слоев. Поверхностный слой прикрепляется к таранной и ладьевидной костям, а глубокий — к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, образованная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, а также задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости. Чаще всего повреждается наружная группа связок, в частности, передняя таранно-малоберцовая связка. [1 стр. 92]

Классификация

Травмы связочного аппарата голеностопного сустава делятся на три типа: • Разрыв отдельных волокон. В быту это повреждение часто называют растяжением связок голеностопного сустава, хотя это выражение не совсем корректно, так как связки не обладают эластичностью и не могут растягиваться. • Надрыв связок голеностопного сустава. В этом случае разрываются значительные участки волокон, но связки продолжают выполнять свои функции. • Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава характеризуются одинаковыми клиническими признаками. Однако их выраженность зависит от степени травмы. Пациенты обычно жалуются на боли при движении. На глаз можно увидеть опухоль и bruising в месте травмы.

Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз. При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли.

Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможно из-за боли.

Диагностика

Для установки диагноза используются жалобы пациента, анамнез и результаты объективного осмотра. Неполноценность связок может быть подтверждена положительным симптомом «выдвижного ящика», когда врач одной рукой фиксирует голень, а другой – смещает стопу. При разрыве передних боковых связок стопа сдвигается вперед.

При разрыве боковых связок наблюдается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении с не поврежденным суставом. Для исключения переломов проводится рентгенография.

Лечение повреждения связок Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло.

С 2-3 дня после травмы назначается физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Пациентам разрешается ходить. Эффективность тугой повязки повышается при правильном наложении.

При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок.

Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок. При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают.

Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели. Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина.

На ногу накладывается гипсовая лонгета на срок от 2 до 3 недель. В области травмы назначается УВЧ. Чтобы улучшить кровообращение в поврежденной области, пациентам рекомендуется двигать пальцами стопы, напряженно работать мышцами голени, сгибать и разгибать колено. После снятия повязки назначается ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента получения травмы рекомендовано ношение тугой повязки для полного восстановления связок и предотвращения повторных разрывов в области заживления. [3 стр. 115]

Пяточно-малоберцовая связка

Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.

В 1 из 3 случаев пяточно-малоберцовая связка соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки возникают крайне редко. Чаще наблюдается одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Пяточно-малоберцовая связка остается в напряжении как при тыльном, так и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в вальгусной позиции стопы и находится под максимальным напряжением в варусной.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

Задняя таранно-малоберцовая связка

Связка располагается горизонтально, начинается от внутренней стороны малоберцовой кости и соединяется с задней поверхностью таранной кости. В нейтральном положении стопы связка расслаблена, а при тыльном сгибании – напряжена.

Благодаря своему многопучковому стороению задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к широкому основанию по всей задне-наружной поверхности таранной кости, к наружному отростку таранной кости, и к треугольной кости.

В непосредственной близости располагается задняя межлодыжечная (интермаллеолярная) связка. Представляя из себя тонкую соединительно-тканную пластинку, задняя межлодыжечная связка имеет разнообразное анатомическое строение, представлена несколькими разно-направленными пучками. Также как и задняя таранно-малоберцовая связка она может быть повреждена при форсированном тыльном сгибании стопы.

Актуальность темы исследования

Ввиду высоких темпов развития профессионального и любительского спорта, ведущих к росту травматизма, проблема лечения и дальнейшего восста­новления пациентов с повреждениями связочного аппарата голеностопного су­става, является важной и одной из самых сложных в травматологии на сего­дняшний день. Повреждения связок составляют около 85% от всех поврежде­ний голеностопного сустава, из них 80% приходится на наружно- супинационный механизм травмы. У женщин эти повреждения встречаются чаще, чем у мужчин, при аналогичных нагрузках ( Trevino S . G ., Davis P ., Hecht P . J . 1994; van Dijk C . N ., 1994; Jones M . H ., Amendola A . S . 2007; Hertel J ., 2002; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 2003). Из всех спортивных травм на повре­ждения связок голеностопного сустава приходится от 14% до 21%.

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава в острый период после травмы осложняется ввиду сильно выраженного болевого синдрома, напряжения в мышцах и резкого ограничения движений в суставе. В результате многие пациенты с травмами связок обращаются за медицинской помощью в больницу на поздних стадиях после получения травмы (Вайнштейн В.Г., 1977; Harrington H. D., 1979).

Неправильная диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде приводит к развитию хронической нестабильности голеностоп­ного сустава от 20-40% случаев, что способствует развитию дегенеративно­дистрофических изменений в суставе, снижению работоспособности и ограни­чению жизнедеятельности пациентов (Лычагин А.В., 2000; Коваленко В.П., 2003; Архипов С.В., 2004; Lange S ., 1984). При наличии крузартроза у 60-65% пациентов снижена работоспособность, в 11,5% наблюдается инвалидность, не­смотря на то, что большая часть пациентов молодого и трудоспособного воз­раста ( Kerkhoffs G . M ., Handoll H . H ., de Bie R ., 2004; Kerkhoffs G . M ., Handoll H . H ., de Bie R ., 2007; Noguchi H ., Ishii Y ., Takeda M ., 2010).

Несмотря на большое количество работ, до сих пор отсутствует единый подход в рекомендациях к оперативному лечению связочного аппарата наруж­ного отдела голеностопного сустава ( Lozano — Calderon S . A ., Samocha Y ., McWilliam J ., 2012). Значительное количество существующих оперативных ме­тодик восстановления связок наружного отдела голеностопного сустава гово­рит о неудовлетворенности травматологов-ортопедов функциональными ре­зультатами лечения пациентов. Предложено множество вариантов хирургиче­ского лечения наружной нестабильности голеностопного сустава, в том числе анатомическое восстановление связок, пересадка малоберцовых сухожилий, статическая стабилизация с помощью сухожильных трансплантатов и т.д. (Шишка И.В., Головаха М.Л., Красноперов С.Н., 2012; Acevedo J ., 2015; Yoo J ., Yang E . J ., 2016).

В зарубежной литературе есть несколько публикаций, посвященных восстановлению связок голеностопного сустава с применением артроскопических методов (Morscher E., Baumann J.U., Hefti P., 1991; Yinghui H., Chen S., Li Y., 2010; Nery C., Raduan F., Buono A.D., 2011). Недавно была предложена артроскопическая операция, известная как «ArthroBrostrum». Она предполагает доступ к наружной части голеностопного сустава с помощью 2-3 анкеров и фиксацию связки к наружной лодыжке (Kelikian A.S., Sarrafian S., 2011; Milner C.E., Soames R.W., 2011). Этот метод показал свою эффективность и малотравматичность и достаточно активно применяется за рубежом (Acevedo J., 2015), в то время как в нашей стране о нем мало кто знает и он редко используется.

Высокая частота травм связок голеностопного сустава, особенно среди молодежи и спортсменов, сложности с диагностикой, несвоевременное и неадекватное лечение, приводящее к хронической нестабильности, а впоследствии к деформирующему артрозу голеностопного сустава, подчеркивают актуальность темы данного исследования.

Цель диссертационной работы: улучшить результаты лечения застаре­лых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено­стопного сустава при хронической нестабильности с помощью разработки оп­тимальных методов артроскопического малоинвазивного хирургического вме­шательства.

1. Провести ретроспективный анализ причин возникновения запущенных повреждений связок наружного отдела, ведющих к хронической нестабильности голеностопного сустава.

2. Определить комплекс клинико-диагностических исследований, необ­ходимых для объективной оценки застарелого повреждения связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

3. Разработать показания и противопоказания для малоинвазивных артро- скопических методов оперативного лечения застарелых повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

4. Разработать оптимальные малоинвазивные артроскопические методы оперативного лечения застарелых повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава.

5. Провести многофакторный анализ результатов минимально инвазивных артроскопических методов оперативного лечения запущенных повреждений связок наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава с применением различных методик.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы артроскопиче- ского малоинвазивного хирургического лечения хронической латеральной не­стабильности голеностопного сустава.

Получен патент № 2670697 от 24 октября 2018 г. «Способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с передне-латеральным доступом».

Получен патент № 2680179 от 18 февраля 2018 года на «Способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с передне-медиальным доступом».

Разработанные методы минимально инвазивного артроскопического анатомического восстановления капсульно-связочного аппарата наружной части голеностопного сустава с использованием одного якорного фиксатора позволяют проводить интраоперационный контроль установки анкерного винта, оценивать состояние сустава и предотвратить возможные переломы наружной лодыжки, а также оценивать напряжение восстанавливаемой связки.

Данные методы позволили сократить продолжительность оперативного вмешательства, сроки лечения и период реабилитации, полностью восстановить связки и, тем самым, предупредить развитие нестабильности и деформирующе­го артроза голеностопного сустава.

Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, позволяют рассматривать повреждения капсульно-связочного аппарата наружной части голеностопного сустава не как незначительную травму, а как серьезную патологию, требующую надлежащего лечения, аналогично повреждениям связок коленного или других суставов.

Застарелое повреждение капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла и хроническая нестабильность голеностопного сустава требуют тщательного обследования, которое позволяет выбрать наиболее оптимальный метод опера­тивного лечения.

Применение малоинвазивных артроскопических методов оперативного восстановления капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хрониче­ской нестабильности голеностопного сустава позволили предупредить развитие дегенеративно-дистрофических процессов и добиться хороших результатов ле­чения.

1. Частота повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава, трудность и несвоевременность диагностики спо­собствуют развитию застарелого повреждение капсульно-связочного аппарата и хронической наружной нестабильности голеностопного сустава.

2. Из-за задержки в начале лечения, разнообразия подходов и неудовлетворительных результатов терапии хронической наружной нестабильности голеностопного сустава возрос интерес к малоинвазивным артроскопическим методам хирургического вмешательства.

3. Внедрение в практическое здравоохранение малоинвазивных артроско- пических методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата и хронической наружной нестабильности голеностопного сустава поз­волили добиться благоприятных результатов лечения и предупреждения разви­тия посттравматического артроза голеностопного сустава.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты хирургического лечения 47 пациентов с застарелыми повреждениями связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с 2016 по 2019 гг.

Все пациенты с хроническими повреждениями связок наружного отдела голеностопного сустава были распределены на две группы, независимо от таких факторов, как возраст, пол, тяжесть, тип травмы и давность заболевания, но с учетом применяемого метода малоинвазивного артроскопического лечения. В состав основной группы вошли 24 пациента, которые проходили операцию по нашей методике, в то время как контрольная группа включала 23 пациента, оперированных по методу «ArthroBrostrum».

В исследовании применялись клинические, рентгенографические, ультразвуковые, магнитно-резонансные, артроскопические и статистические методы анализа. Статистическая обработка выполнялась с использованием программ «SPSS», «Statistica for Windows» (22-я версия), а также с помощью «Excel».

Оценка результатов оперативного лечения осуществлялась с помощью шкалы Американского ортопедического общество стопы и голеностопного су­става ( AOFAS ), а также шкалы ВАШ.

Личный вклад. Автором был осуществлён сбор и анализ литературных данных как отечественных, так и зарубежных источников, разработаны дизайн и методология исследования, а также установлена последовательность выполнения научного исследования. Выполнено полное ретроспективное исследование архивных материалов и комплексное клиническое и инструментальное обследование пациентов.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ результатов клинических и лучевых методов исследования, оперативного артроскопическо- го лечения. Самостоятельно сформулированы выводы, подготовлены научные статьи, тезисы и доклады, которые были представлены на различных научно­практических конференциях. Все результаты, содержащиеся в диссертации, по­лучены автором лично и представляют собой законченное самостоятельное научное исследование. Текст и выводы диссертации сформулированы и напи­саны автором.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация со­ответствуют паспорту специальности 14.01.15 — травматология и ортопедия («медицинские науки») и областям исследования п. 3 «Разработка и усовершен­ствование методов диагностики и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы» и п. 4 «Экспериментальная и клиническая раз­работка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной си­стемы и внедрение их в клиническую практику».

Достоверность полученных результатов. Тщательный и всесторонний анализ клинического материала, сопоставимость анализируемых групп боль­ных с использованием стандартизованной оценки данных, современные методы статистической обработки клинических результатов, идентичная стадия, период проводимого лечения и реабилитации, длительное время наблюдения, свиде­тельствуют о достоверности полученных результатов (р > 0,05).

Публикации. По материалам диссертации было опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, которые входят в список периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации значимых результатов диссертационных исследований, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы по лече­нию застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отде­ла голеностопного сустава при хронической нестабильности с помощью разра­ботанных оптимальных методов артроскопического малоинвазивного хирурги­ческого вмешательства внедрены и в настоящее время применяются в отделе­нии травматологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерими- шанцева ДЗМ», травматологическом отделении ГБУЗ МО «Ступинская цен­тральная районная клиническая больница» и в отделении травматологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 209 ДЗМ».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: I Евразийском ортопедическом форуме, Москва, 29-30 июня 2017 года; I съезде травматологов-ортопедов Центрально­го федерального округа, Смоленск, 14-15 сентября 2017 года; V Всероссийской научно-практической конференции «Приоровские чтения» и конференции мо­лодых ученых, Москва, 7-8 декабря 2017 года; проблемной комиссии № 1 «Ор­топедия и проблемы позвоночника, диспластические процессы и опухоли ко­стей, лучевая диагностика, морфология диспластических и опухолевых заболе­ваний скелета, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приоро­ва» Минздрава России, Москва, 18 февраля 2019 года, IX Всероссийской науч­но-практической конференции «Приоровские чтения» и конференции молодых ученых, Москва, 23-24 апреля 2021 года.

Объем и структура. Диссертация состоит из 117 страниц и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 201 источника — 42 отечественных и 159 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 10 таблицами.

Содержание работы. В период с 2016 по 2019 годы в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России было обследовано 80 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

В ходе отбора пациентов 33 пострадавших были исключены в связи с тем, что кроме повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено­стопного сустава была диагностирована и другая патология: у 15 из них выявлено тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок голеностопного сустава, у 14 — повреждение наружно-боковых связок сочеталось с повреждением дистального межберцового синдесмоза с расхождением «суставной вилки» голе­ностопного сустава, у 3 — тендиниты околосуставных мышц, у 1 — был выявлен краевой перелом апекса наружной лодыжки. Таким образом, в группу исследова­ния вошли только 47 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава (по классификации American College of foot and Ankle Surgeons ) в возрасте от 18 до 56 лет.

— возраст старше 18 лет;

— изолированное повреждение таранно-малоберцовой связки;

— сочетанное повреждение таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок;

— возраст менее 18 лет;

— полное повреждение латеральных и медиальных групп связок;

— повреждение наружно-боковых связок в сочетании с повреждением ди­стального межберцового синдесмоза;

— артроз голеностопного сустава;

— тендиниты околосуставных мышц;

— переломы верхушки малоберцовой кости;

— воспаления мягких тканей в области голеностопного сустава.

В группе пациентов было 19 (40,4%) мужчин и 28 (59,6%) женщин (Таблица 1). Возраст колебался от 18 до 52 лет, в среднем составив 29,9±9,8 лет, у женщин — 29,4±9,4 лет, у мужчин — 30,5±9,8 лет.

Данная патология чаще встречалась у женщин. По возрастной характери­стике доминировала возрастная группа от 21 до 30 и от 31 до 40 лет — 24 (51,0%) и 14 (29,8%) соответственно, что в общей сложности составило 38 (80,8%) пациентов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ-ФУТБОЛИСТОВ

Повреждение связок голеностопного сустава продолжает оставаться одной из наиболее распространенных травматолого-ортопедических проблем как в футболе, так и в игровых видах спорта и легкой атлетики в целом. Травмы капсульно-связочного аппарата (КСА) голеностопного сустава составляют от 15 до 35% от числа всех травм в футболе (в зависимости от возраста и класса лиги). Не менее чем в 5% случаев развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава. Учитывая важность полноценной функции и высокий уровень предъявляемой нагрузки для спортсменов- футболистов, а также сложностьмногокомпонентность строения костно- связочного аппарата голеностопного сустава и стопы, следует уделять данным травмам надлежащее внимание, не интерпретируя их как незначительные.

Травмы связок голеностопного сустава представляют собой актуальную проблему в спортивной медицине. В футболе подобные повреждения могут возникать в результате борьбы за мяч, некорректного удара, работы с мячом, а Во время бега по неровной поверхности поля. Повреждение связочного аппарата происходит, когда стопа движется за пределы нормальной амплитуды подвижности. Связки имеют определённую степень эластичности и могут увеличивать свою длину до 3-5% без боли. Однако дальнейшее растяжение может привести к повреждениям различной степени тяжести, от микроразрывов до полных разрывов.

При повреждении пассивных структур голеностопного сустава можно выделить: повреждение латеральной группы связок голеностопного сустава (ЛГС), повреждение медиальной группы связок, и высокое повреждение КСА (или High ankle sprain) -повреждение структур межберцевого синдесмоза.

Повреждение ЛГС составляет до 75-90% случаев повреждения КСА голеностопного сустава. К ЛГС относятся: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая связка. Около 70% травм ЛГС голеностопного сустава составляет изолированное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, механизм повреждения подошвенное сгибание с одновременной супинацией и аддукцией стопы. На втором месте по частоте повреждения находится пяточно-малоберцовая связка, механизм повреждения тыльное сгибание с одновременной супинацией и аддукцией стопы.

Повреждение медиальных связок голеностопного сустава, в частности дельтовидной связки, составляет около 10% всех случаев травм капсульно-связочного аппарата и обычно происходит при чрезмерной пронации и абдукции стопы.

Сильные растяжения голеностопного сустава (повреждения межберцевого синдесмоза) встречаются в 0,5-1% случаев повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, однако такая патология может привести к развитию хронической нестабильности сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой костей, а также к быстрому формированию выраженного деформирующего артроза. Межберцевый синдесмоз включает в себя переднюю и заднюю большеберцово-малоберцовую связки, а также другие структуры, располагающиеся между ними: поперечную большеберцово-малоберцовую связку, межкостную мембрану и нижнюю поперечную связку. Основным механизмом повреждения являются избыточные внешние ротации и дорсальная флексия стопы.

Симптомы острого повреждения КСА голеностопного сустава: боль при нагрузке весом и движениях, отек мягких тканей, подкожные кровоизлияния, ограничение движений и нестабильность сустава. Для дифференциальной диагностики с костными повреждениями и для оценки степени повреждения применяется Р-графия и другие методы лучевой диагностики.

Рентгенографическое исследование голеностопного сустава осуществляется в соответствии с Оттавскими критериями (Ottawa ankle rules) — набором диагностических правил, указывающих на возможные переломы. Данные критерии были предложены в 1992 году и обладают чувствительностью 100% для значительных переломов лодыжек и 98% для переломов средней части стопы. Согласно Оттавским критериям, подозрение на перелом возникает при наличии боли в области лодыжек и хотя бы одного из следующих факторов: боль по задне-латеральной поверхности малоберцовой кости на протяжении 6 см выше нижней точки латеральной лодыжки или по задне-медиальной поверхности большеберцовой кости на 6 см выше медиальной лодыжки, а также неспособность вынести нагрузку сразу после травмы и неспособность сделать хотя бы четыре шага в медицинском учреждении. Рентгенография стопы показана при болях в средней части стопы с наличием хотя бы одного критерия: боль в области основания V плюсневой кости, в области ладьевидной кости, неспособность выдержать вес после травмы или сделать хотя бы четыре шага. Рентгенограммы производятся в прямой и боковой проекциях, а также стрессовые рентгенограммы (в положении варуса) и с 20° внутренней ротацией стопы — проекция Mortise для диагностики повреждений межберцевого синдесмоза. Признаки повреждения межберцевого синдесмоза включают уменьшение перекрытия большеберцовых костей (в норме >6 мм на передней проекции и >1 мм на проекции Mortise) и увеличение медиального чистого пространства >4 мм.

Для диагностики нестабильности голеностопного сустава применяется мануальные тесты: переднего и заднего «выдвижного ящика» — положительный результат признак вовлечения передней и задней таранно- малоберцовой связки соответственно; варусный и вальгусный тесты – положительный результат говорит о повреждении пяточно-малоберцовой и дельтовидной связок соответственно. В сомнительных случаях возможно выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц, остеохондральных дефектов или импиджмента.

Рекомендации по наложению повязок Софткаст (Softcast™ 3M ™)на область голеностопного сустава (при повреждении связок голеностопного сустава)

Защитите кожу, наложив двойной слой хорошо облегающего конечечность подшивного чулка, подкладочный фетр не требуется. Смочите рулон Софткаста в воде и накладывайте на подшиновый чулок спиральными турами, соблюдая технику “пяточного замка”. Край повязки должен закрывать головку 5 плюсневой кости и быть чуть позади головки первой. Это важно для ношения обуви. В заключение наложите влажный тканевой эластичный бинт для лучшей адгезии слоев и моделирования повязки.

Разместите стопу подошвой на полу и приложите осевую нагрузку для более реалистичного моделирования повязки. Для обрезки или снятия повязки можно использовать обычные ножницы. На конечность, помещённую в повязку, допускается носить туфли на шнурках или спортивную обувь.