Герпетиформный дерматит Дюринга – это аутоиммунное заболевание, связанное с реакцией организма на глютен, содержащийся в некоторых злаках. Патогенез этой болезни включает отложение IgA-антител в дермальном сосочковом слое кожи, что приводит к воспалению и образованию болезненных пузырьков, напоминающих герпес. У пациентов часто наблюдается ассоциированное заболевание целиакия, что указывает на генетическую предрасположенность.
Основные механизмы, способствующие развитию герпетиформного дерматита, включают активацию Т-клеток и изменение иммунного ответа в ответ на глютен, что приводит к местному воспалению и повреждению кожи. Появление высыпаний, как правило, обусловлено усилением клеточного иммунного ответа на антигены, связанные с глютеном, и активацией комплемента, что в итоге приводит к клиническим проявлениям заболевания.
Герпетиформный дерматит Дюринга
Герпетиформный дерматит Дюринга: причины возникновения, проявления, методы диагностики и лечения. Это редкое хроническое заболевание кожного покрова, характеризующееся рецидивами, имеет аутоиммунную природу. Основным триггером болезни является иммунный ответ на глютен, компонент, присутствующий в пшенице, ржи и ячмене. Появление данного недуга обуславливается сочетанием наследственной предрасположенности, влиянием глютена и нарушениями в иммунной системе.
Термин «герпетиформный» возник благодаря схожести высыпаний при этом дерматите с симптомами герпетической инфекции, когда образуются скопления пузырьков. Однако этот дерматит не имеет отношений к вирусу герпеса. Вместе с тем, герпетиформный дерматит Дюринга часто связан с целиакией – аутоиммунным расстройством, при котором употребление глютена приводит к повреждению тонкой кишки.
У большинства пациентов, страдающих дерматитом Дюринга, обнаруживают симптомы, свидетельствующие о глютенчувствительной энтеропатии, что позволяет рассматривать данное кожное заболевание как внекишечную форму целиакии. Порядка 5% людей, имеющих целиакию, сталкиваются с герпетиформным дерматитом. Аутоиммунная природа недуга подтверждается присутствием IgA-антител к эпидермальной трансглутаминазе, которые обнаруживаются в сосочках дермы, а также циркулирующими иммунными комплексами с глютеном и антителами в крови некоторых пациентов. Эти антитела активируют иммунный ответ и медикаментозно повреждают кожные покровы. К возможным провоцирующим факторам, способным усугубить воспаление или вызвать рецидив, можно отнести стресс, инфекции, определенные лекарственные препараты и воздействие ультрафиолетового света.
У 20-30% пациентов с герпетиформным дерматитом также наблюдается повышенная чувствительность к йоду, что имеет значение, поскольку йод может спровоцировать обострение (к примеру, после рентгенографии с контрастом, употребления морских водорослей или применения косметических средств на их основе).
- Сенсибилизация. У людей с предрасположенностью восприятие глютена вызывает иммунный ответ. Глиадин, часть глютена, проникает через слизистую тонкой кишки, где происходит его модификация ферментом тканевой трансглутаминазой, что активирует иммунную систему.
- Формирование антител. Измененные пептиды глиадина распознаются иммунной системой, что приводит к активации Т- и В-лимфоцитов, и начинается выработка антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе. Поскольку тканевая и эпидермальная трансглутаминазы имеют высокое сходство, антитела могут атаковать и последнюю, вызывая перекрестную реакцию.
- Атака на кожу. Антитела к эпидермальной трансглутаминазе попадают в кровь и скапливаются в сосочках дермы, где аналогичный фермент присутствует постоянно. Создаются иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента и притягивают иммунные клетки, прежде всего нейтрофилы.
- Воспаление и повреждение. Нейтрофилы, накапливаясь в сосочках дермы, выделяют протеолитические ферменты, разрушающие компоненты базальной мембраны, и воспалительные медиаторы, что приводит к образованию подэпидермальных пузырей.
Герпетиформный дерматит чаще встречается у взрослых в возрастной категории от 30 до 40 лет, однако может наблюдаться как у детей, так и у пожилых людей. У больных часто выявляются другие аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, диабет 1 типа, пернициозная анемия, а также лимфома тонкой кишки.
Классификация герпетиформного дерматита Дюринга
На данный момент не существует единой общепринятой классификации данного дерматита. Для описания выделяют клинические варианты в зависимости от морфологии высыпаний. Наиболее традиционный подход – это деление по внешнему виду сыпи:
- Буллезная форма (классическая) – преобладание маленьких или больших пузырьков;
- Герпесоподобная форма – группировка пузырьков, напоминающая туловище герпеса;
- Уртикароподобная форма – эритематозные зудящие бляшки, схожие с крапивницей;
- Трихофитоидная форма – кольцевидные или полукольцевидные очаги с активным периферическим ростом;
- Строфулезная форма – мелкие пузырьки на фоне выраженного зуда;
- Экзематоидная форма – очаги с мацерацией и корками, напоминающие истинную экзему.
Однако указанные формы не являются отдельными нозологиями, а отражают разнообразие высыпаний при одной и той же патологии.
Классификация герпетиформного дерматита по степени выраженности кишечного поражения (ассоциация с целиакией):
- Явная целиакия – при биопсии выявляется выраженная атрофия ворсинок, клинические проявления (поносы, мальабсорбция);
- Бессимптомная целиакия – имеются изменения в кишечнике, но симптомов нет;
- Минимальные изменения в кишечнике – небольшой лимфоцитоз эпителия, без атрофии, диагноз подтверждается серологически.
Классификация по активности процесса, используемая в клинической практике:
- Активная фаза – новые высыпания, сильный зуд, высокие титры антител;
- Ремиссия (частичная или полная) – отсутствие новых высыпаний, нормализация антител при строгом соблюдении безглютенового питания.
История изучения заболевания
Это заболевание было впервые охарактеризовано в 1884 году дерматологом Луисом Дюрингом, который заметил сыпь, напоминающую герпес, но обладающую иной этиологией. В дальнейшем исследователи установили, что герпетиформный дерматит Дюринга не имеет отношения к вирусу и является аутоиммунным дерматозом.
Позже обнаружили связь данного недуга с целиакией, возникающей при непереносимости глютена. Это открытие существенно повлияло на современное понимание патогенеза дерматита и стало основой для диетотерапии.
Формы заболевания
Перед разделением на формы врачи учитывают морфологические аспекты высыпаний и особенности их течения. У разных пациентов кожа может проявляться преимущественно пузырьками, узелками или волдырями, что облегчает выделение нескольких разновидностей. Такой подход содействует выбору оптимальной терапии и прогнозированию течения заболевания.
Существуют следующие формы герпетиформного дерматита Дюринга:
- Пузырная форма – на коже образуются мелкие или средние пузырьки с прозрачным содержимым;
- Папулезная форма – преобладают плотные зудящие узелки;
- Уртикарная форма – симптомы сыпи схожи с волдырями при крапивнице;
- Смешанная форма – одновременно присутствуют элементы различных типов.
Иногда встречается стертая форма, при которой основным признаком остается зуд без характерных пузырьков.
Патогенез герпетиформного дерматита Дюринга
Герпетиформный дерматит, как кожное проявление целиакии, был впервые описан Луи Адольфом Дюрингом в 1884 году. Это хроническое, полиморфное и зудящее кожное заболевание чаще встречается у мужчин с соотношением полов от 1,44:1 до 2:1. Заболеваемость составляет около 0,98% на 100000 человек.
На коже возникают сгруппированные папуловезикулезные высыпания, имеющие эритематозный фон, с экскориациями, корочками и иногда лихенизацией в результате расчесов. Наиболее распространена симметричная локализация на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, спине, голове (вдоль линии роста волос) и ягодицах. Реже сыпь может появляться на пальцах рук и ног, а иногда и в виде пурпуры.
Герпетиформному дерматиту характерны нейтрофильные микроабсцессы в дермальных сосочках и субэпидермальное расположение пузырей с нейтрофилами, а также лимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов. При проведении прямой иммунофлюоресценции можно обнаружить гранулированные отложения иммуноглобулина А, что отличает его от линейных отложений IgA при линейном IgA буллезном дерматозе. 85% отложений находятся в дермальных сосочках или, реже, вдоль базальной мембраны. Для окончательного диагноза часто необходимы биопсия и прямая иммунофлюоресценция. Учитывая трудности, связанные с соблюдением строгой диеты, точная диагностика имеет большое значение.
Серологические тесты играют важную роль в диагностике герпетиформного дерматита. Прямые тесты иммунофлюоресценции для определения антител обладают высокой специфичностью и умеренной чувствительностью. Иммуноферментный тест на IgA антитела к тканевой трансглутаминазе имеет специфичность от 97,6% до 100% и чувствительность от 48,8% до 89,1%.
В последнее время появился ИФА-тест на IgA антитела к эпидермальной трансглутаминазе, что позволяет достичь еще большей чувствительности (60%-80,8%) и специфичности (92,8%-100%). Антитела к эпидермальной трансглутаминазе сохраняются дольше, чем антитела к тканевой трансглутаминазе. Следует отметить, что серологические исследования не заменяют биопсию, однако они предоставляют ценную информацию. Все три теста могут применяться для контроля соблюдения строгой безглютеновой диеты.
Хотя более 90% случаев герпетиформного дерматита сопровождаются целиакией, это заболевание также может наблюдаться и при других аутоиммунных состояниях, таких как тиреоидит Хашимото, дисфункции щитовидной железы, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, саркоидоз, системная красная волчанка, диабет 1 типа, витилиго, первичный билиарный цирроз, злокачественная анемия, очаговая алопеция и болезни Аддисона.
Терапия
Герпетиформный дерматит Дюринга
Строгая безглютеновая диета (БГД) представляет собой первую линию терапии для людей с герпетиформным дерматитом (ГД), а также является единственным методом, способным улучшить состояние кишечника. Данная диета требует исключения из питания пшеницы, ячменя, ржи и их производных. При этом степень улучшения состояния пациента прямо пропорциональна количеству потребляемой клейковины. Чтобы увидеть положительный эффект от диеты, как, например, улучшение кожных проявлений, может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет, если болезнь лечится исключительно диетическими методами. Примерно у 12-18% пациентов может наблюдаться стойкая ремиссия, что позволяет рассмотреть возможность отмены БГД для этой группы.
Основным методом лечения ГД является дапсон. В отличие от БГД, этот медикамент начинает действовать уже в первые сутки. Дозировка дапсона варьируется от 25 до 400 мг, при этом средняя доза составляет 100 мг в день. Дапсон ингибирует хемотаксис нейтрофилов и IL-8, однако он не влияет на отложения комплемента в коже.
Перед началом лечения дапсоном важно проверить уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) у всех пациентов, так как применение дапсона противопоказано при дефиците этого фермента из-за риска тяжелой гемолитической анемии. Многие пациенты, принимающие дапсон, могут испытывать некоторую степень гемолитической анемии и метгемоглобинемии, но это обычно не требует специального лечения.
Для профилактики лекарственной метгемоглобинемии рекомендуется использовать аскорбиновую кислоту, витамин Е и циметидин в дозе 400 мг трижды в день. Среди других побочных эффектов дапсона отмечаются лейкопения, агранулоцитоз, гиперчувствительность, кожные проявления, нарушения функции печени, периферическая нейропатия, нефротический синдром и респираторные расстройства. Поэтому необходим регулярный контроль с оценкой общего анализа крови, мочи, а также оценки функции печени и почек. Сначала мониторинг следует проводить каждую неделю в течение месяца, затем каждые две недели на протяжении следующего месяца и далее — каждые 3-4 месяца.
Лечение необходимо приостановить, если уровень лейкоцитов упадет ниже 4000 клеток/мм³. Признаки периферической моторной нейропатии должны оцениваться на каждом клиническом осмотре. Анализы на функцию печени и почек следует выполнять каждые три месяца или при появлении признаков нарушения их работы.
В большинстве случаев комбинированная терапия БГД и дапсоном назначается при острых кожных симптомах с последующим постепенным снижением дозы дапсона до поддерживающей или полной отмены на несколько месяцев. При условии строгого соблюдения БГД 85% пациентов способны уменьшить дозу дапсона как минимум вдвое или полностью прекратить его прием.
Хотя другие сульфоны менее эффективны по сравнению с дапсоном, их также можно использовать. Наиболее распространенным является сульфасалазин, в то время как сульфапиридин доступен реже. Сульфасалазин назначают до 4 г в день, а сульфапиридин — по 1-2 г в день.
Если сульфоны не приносят результата, лечение может дополнить применение антигистаминов и оральных стероидов, которые не рекомендуются для длительного использования, но могут облегчить интенсивный зуд при обострениях. Зафиксированы случаи положительного воздействия циклоспорина, колхицина, гепарина, тетрациклина и никотинамида. Другие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, применяются крайне редко.
Интеграция работы дерматолога, диетолога, гастроэнтеролога и ревматолога имеет свои преимущества.
ГД представляет собой хронический рецидивирующий кожный дерматоз, который связан с целиакией и повышенной чувствительностью к клейковине. Болезнь проявляется в виде зудящих папул и везикул на разгибательных странах конечностей с экскориациями и корками, а гистологически отражается нейтрофильной инфильтрацией сосочков дермы и гранулированными IgA-отложениями при прямой иммунофлюоресценции.
Серологические анализы на антитела к тканевой и эпидермальной трансглутаминазе показывают высокую чувствительность и неплохую специфичность, хотя для подтверждения диагноза все же требуется биопсия. В целом ГД имеет хороший прогноз при сочетании лечения БГД и дапсоном, при этом важно тщательное наблюдение за потенциально токсическим воздействием дапсона и сопутствующими аутоиммунными состояниями. Мультидисциплинарный подход к наблюдению за пациентами с ГД является наиболее эффективным.
Симптомы герпетического дерматита
Герпетиформный дерматит Дюринга проявляется рядом четко выраженных симптомов. Наиболее ярко выражены высыпания, которые бывают пятнистыми, волдыристыми и небольшими пузырьками, часто скопляющимися на локтях, коленях, спине, ягодицах, плечах и коже головы. Обычно они симметричны (например, появляются одновременно на обоих локтях).
Пузырьки (везикулы) при герпетиформном дерматите часто формируют группировки.
Другой характерной особенностью сыпи является выраженный зуд и жжение. Это может быть настолько интенсивным, что значительно ухудшает качество жизни пациента. В некоторых случаях высыпания могут не только зудеть, но и вызывать боль. Пузырьки, наполненные прозрачным или мутным содержимым, могут сопровождаться отеком и покраснением, а при их вскрытии образуются корки.
После заживления ран остается гиперпигментация. Иногда заболевание может быть сопряжено с общими симптомами недомогания, такими как усталость и повышение температуры. Симптомы могут усиливаться после употребления пищи с содержанием глютена или на фоне стресса.
Варианты течения герпетиформного дерматита Дюринга
В существующих классификациях дерматита Дюринга отсутствует общепринятая схема. В зависимости от преобладающего вида сыпи выделяют несколько форм болезни. Буллезная форма характеризуется образованием крупных прозрачных или желтоватых пузырей. Эти пузыри могут сливаться между собой, образуя более крупные участки поражения.
При вскрытии булл образуются эрозии или язвы. Герпесоподобная форма напоминает проявления герпеса, с множеством мелких пузырьков или везикул, которые также склонны к группировке и образованию корочек при разрыве. Трихофитоидная форма названа так из-за схожести сосыпью с симптомами трихофитии — грибкового заболевания кожи.
Эта форма характеризуется наличием кольцевидных или овальных пятен, покрытых мелкими пузырьками или чешуйками. Центральная часть пятна зачастую более светлая, чем края. Строфулёзная форма напоминает проявления строфулюса, где наблюдаются множественные зудящие узелки, которые могут сливаться и образовывать более обширные участки.
В целом течение заболевания может сильно различаться у разных пациентов. У некоторых оно протекает в легкой форме: высыпания бывают небольшими, а зуд вызывает лишь незначительный дискомфорт. У других — более серьезное течение с обширными высыпаниями, сопровождающееся общими симптомами недомогания, такими как повышение температуры, головная боль и слабость. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением с чередованием рецидивов и периодов ремиссии, которые могут длиться от нескольких недель до нескольких лет.
Если есть подозрение на герпетиформный дерматит Дюринга, целесообразно проконсультироваться с дерматологом — специалистом по кожным болезням, который сможет оценить симптомы: высыпания, зуд и общее состояние кожи. Он проведет осмотр, задаст вопросы о симптомах и возможно наличии хронических заболеваний, а также регулярном приеме медикаментов. На основе полученной информации дерматолог составит план лабораторных и инструментальных исследований и при необходимости направит к другим специалистам, например, гастроэнтерологу.
Диагностика герпетиформного дерматита Дюринга
Диагноз устанавливают на основании характерных клинических проявлений (групповое расположение субэпидермальных пузырей, отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток, циклический характер болезни, типичные полиморфные высыпания на коже), а также эозинофилии в периферической крови, содержимого пузырей и повышенной чувствительности к йоду.
Необходимо дифференцировать заболевание от:
- истинной акантолитической пузырчатки;
- неакантолитической пузырчатки;
- многоформной экссудативной эритемы;
- буллезной токсикодермии.
Лечение герпетиформного дерматита Дюринга
Для терапии дерматита Дюринга используют препараты сульфонового ряда, такие как диафенилсульфон (дапсон, ДДС, авлосульфон), диуцифон и аналогичные. В процессе лечения также назначаются аскорбиновая кислота, рутин, витамины группы В и антигистаминные средства. В случае тяжелого и упорного течения к этим препаратам добавляют кортикостероиды в суточных дозах (40-50 мг преднизолона на протяжении 2-3 недель с последующим снижением дозы на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней). Также рекомендуется придерживаться диеты с исключением продуктов из ржи и пшеницы.