Состояние, при котором человек не реагирует на внешние стимулы, оставаясь при этом в сознании, может быть связано с различными неврологическими или психическими расстройствами. Одним из таких состояний является кататония, когда пациент будто «заморожен» и не отвечает на окружающий мир, но сохраняет осознание происходящего.
Это состояние требует внимательного обследования и лечения, поскольку может быть признаком серьезных заболеваний, таких как шизофрения, депрессия или влияние определенных лекарственных препаратов. Понимание причин и механизмов подобной реакции крайне важно для выбора эффективной терапевтической стратегии.
Кома у взрослых: симптомы, причины, лечение
Кома — это серьезное состояние, представляющее собой расстройство сознания, которое возникает в результате повреждений тканей мозга. В такой ситуации человек теряет способность взаимодействовать с окружающим миром. К этому состоянию могут привести как метаболические нарушения (интоксикация продуктами обмена веществ или химикатами), так и органические изменения (деформация участков мозга).
Основной симптом комы — это потеря сознания, при которой зрачки пациента не реагируют на яркие световые раздражители. Для диагностики используются такие методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также анализы крови. Лечение направлено на устранение причины, которая спровоцировала кому.
Симптомы и признаки комы у взрослых
Как упоминалось ранее, первичными проявлениями комы является полное отсутствие психической активности. Другие признаки зависят от причины, приведшей к повреждению мозга.
- Температура тела. Если кома вызвана перегревом, температура может повышаться до 43°C, кожа становится сухой. Алкогольная интоксикация и применение седативных средств могут приводить к падению температуры до 34°C.
- Частота дыхания. Замедленное дыхание может указывать на гипотиреоз, в то время как глубокое дыхание чаще наблюдается у пациентов с воспалениями легких, опухолями мозга или почечной недостаточностью.
- Кровяное давление и сердечный ритм. Уменьшение сердечных сокращений указывает на кому, вызванную острым заболеванием сердца. Высокое артериальное давление может наблюдаться при инсульте. Низкое кровяное давление может указывать на диабетическую кому, отравления и инфаркт.
- Состояние кожи. При отравлении угарным газом кожа приобретает вишневый оттенок, синюшность на кончиках пальцев говорит о недостатке кислорода, а бледность может наблюдаться при значительной потере крови.
- Контакт с окружением. При легкой коме человек может издавать звуки, что является признаком благоприятного прогноза, но со временем эта способность может исчезнуть.
Причины и виды
Факторы, способствующие развитию комы, можно разделить на две категории:
- Органические: эпилепсия, эпилептиформные синдромы, различные заболевания мозга, включая опухоли, а также травмы.
- Функциональные: истерические психозы, сужение сознания и сильные психические травмы.
Сумеречные расстройства могут быть психотическими и непсихотическими. К психотическим расстройствам относятся:
- Дисфорическое состояние сознания. Человек сохраняет упорядоченные действия, но остаётся в подавленном и отрешённом состоянии, не реагируя на окружающих, а его выражения лица могут быть угрюмыми. Он может узнавать знакомых, но его поведение неадекватно.
- Бредовое расстройство сознания. Появление бредовых мыслей сочетается с целенаправленным поведением, которое отражает содержание бреда. Например, пациент может чувствовать, что его преследуют, и его действия будут направлены на защиту.
- Галлюцинаторное расстройство. При этом типе расстройства у пациента наблюдаются иллюзии и тяжёлые галлюцинации, что делает общение невозможным. Такой человек теряет связь с реальностью.
Некоторые специалисты выделяют еще один тип психотического состояния — онейроидный, который характеризуется яркими иллюзорными переживаниями и кататонией.
К непсихотическим состояниям относятся:
- Сомнилоквия — разговоры во сне.
- Сомнамбулизм — лунатизм, когда человек ходит во сне.
- Трансы — длительные автоматические действия.
- Амбулаторные автоматизмы — краткие автоматические действия, когда человек, действуя на автопилоте, оказывается в незнакомом месте.
- Синдром Гензера — истерическая реакция на длительный стресс, при которой пациент может вести себя как клоун и демонстрировать явные нарушения в поведении.
Сумеречное состояние позволяет человеку уйти в мир галлюцинаций, которые заменяют травматичные ситуации. Классическим примером может служить леди Макбет из пьесы У. Шекспира, переживающая подобные эпизоды.
Общие симптомы
Во время сумеречных расстройств, независимо от их типа, установить контакт с пациентом невозможно, так как он отстранён от реальности. Сознание может временно «выключаться», и пациент теряет ориентацию во времени и пространстве. Мышление нарушается, а логические суждения могут отсутствовать.
Внешний вид таких пациентов может не отличаться от здорового человека, однако если начать разговор, становится очевидно, что они не могут идентифицировать себя и своё окружение. Обычно их речь может быть грамматически правильной, но не связной.
Поведение часто агрессивно и может представлять опасность для других.
После выхода из подобного состояния пациенты, как правило, плохо помнят пережитое.
Причины и патогенез
Ступорозные состояния порой возникают в результате различных психопатологических процессов и соматических заболеваний.
Причины, способствующие возникновению ступора, могут быть как органическими, так и функциональными.
- Шизофрения различных типов;
- Острые психотические состояния;
- Аффективные расстройства;
- Эпилепсия;
- Отравления психоактивными веществами;
- Травмы головы;
- Инфекции мозга;
- Энцефалопатия;
- Аутизм;
- Истерия;
- Сахарный диабет;
- Тяжелые заболевания внутренних органов.
Функциональные причины могут включать:
- Ситуации с сильным эмоциональным напряжением;
- Стрессовые ситуации;
- Сильно негативные переживания.
Как и другие психические расстройства, кататонический ступор может иметь наследственную предрасположенность.
Симптомы могут усиливаться на фоне тяжёлых расстройств сознания.
Появление кататонии часто указывает на значительное ухудшение соматического состояния.
Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе этих нарушений, недостаточно изучены, однако одна из теорий акцентирует внимание на дефиците гамма-аминомасляной кислоты.
Долгие состояния «оцепенения» могут быть спровоцированы тревогой и страхом.
Фиксируются случаи кататонического синдрома, возникающего после резкого прекращения применения бензодиазепинов.
Стадии и классификация
Существуют различные виды данной патологии, различающиеся по причинным факторам и клиническим проявлениям.
Наиболее распространённым вариантом является кататонический ступор, который характеризуется такими симптомами:
- Восковая гибкость. Пациент удерживает заданную ему позу, даже если она неудобная.
- Негативистическое поведение: неподвижность и сопротивление попыткам перемещения.
- Полное молчание (мутизм).
Существует несколько других форм ступора:
- Депрессивный ступор проявляется на фоне глубокого угнетения. Характеризуется неподвижностью, подавленностью, выражением печали и внутреннего страдания. Такие эпизоды могут длиться до нескольких недель.
- Эмоциональный ступор возникает после серьезных психотравм (угроза жизни, смерть близкого человека), острых стрессов, катастроф и т. д. Этот тип ступора сопровождается замедленным мышлением и притуплением эмоциональных реакций. Продолжительность состояния может варьироваться от нескольких часов до суток.
- Диссоциативный ступор наблюдается у людей, склонных к истерическим реакциям.
- Апатический ступор выражается в том, что пациент лежит на спине, не проявляя интереса к окружающему, отвечает на вопросы с задержками. На этом фоне могут возникать нарушения сна и аппетита, а также мышечная гипотония.
- При наличии частых эпилептических припадков и психозов может развиваться эпилептический ступор.
- Инфекционные процессы, затрагивающие подкорковые отделы мозга, провоцируют экзогенный тип ступора.
Существуют также маниакальный, галлюцинаторный (при котором двигательные расстройства сопровождаются зрительными и слуховыми иллюзиями), реактивный ступор и многие другие формы.
Типы
Исходя из степени спутанности сознания, можно выделить различные виды нарушений.
- Оглушение. У пациента замедляется мыслительный процесс, он теряет интерес к событиям вокруг и плохо воспринимает речь собеседников.
- Сопор. Это состояние характеризуется отсутствием реакции на внешние раздражители, выраженной усталостью и невозможностью вести беседу, хотя на болевые стимулы может реагировать.
- Кома. Это тяжелая форма нарушения сознания, при которой человек теряет осознание на длителен срок и не реагирует на внешние раздражители. В некоторых ситуациях может потребоваться поддержка функций сердца или дыхательной системы с использованием медикаментов или аппаратного обеспечения.
Спутанность сознания часто встречается в следующих неврологических состояниях.
- Аменция. Человек теряет ориентировку в пространстве, времени и теряет понимание своей личности. Пациент не способен воспринимать речь, не может мыслить, выглядит рассеянным и беззащитным.
- Онейроид. В этом состоянии человеку сложно различать воображаемую реальность и действительность. Он может испытывать страх, головные боли, проблемы со сном и эмоциональную нестабильность.
- Делирий. Данная форма характеризуется повышенной агитацией и мышечным гипотонусом. У пациента могут возникать галлюцинации и бред. Клинически это проявляется в скачках артериального давления и изменениях температуры.
- Сумеречное состояние сознания. Человек резко теряет способность к объективному мышлению, проявляет агрессию или сильную тоску. Иногда возникают бредовые идеи, галлюцинации или состояние отстраненности.
- Двойная ориентировка. Человек считает, что ложные и истинные представления о мире для него имеют одинаковую значимость.
- Диссоциативная фуга. Это состояние отличается резким исчезновением всех воспоминаний о прошлом. Человек может переместиться в новое место, завести новые социальные связи, а воспоминания могут вернуться через длительное время.
- Амбулаторный автоматизм. Спутанность сознания проявляется в выполнении привычных действий без осознания.
- Транс. Человек теряет контроль над своими действиями и ведет себя отрешенно.
Спутанность сознания также классифицируется по длительности и глубине поражения мозга.
Причины спутанного сознания
Спутанность сознания может быть вызвана множеством факторов.
- Снижение уровня глюкозы в крови. Это состояние часто наблюдается у диабетиков. Также оно может возникнуть в результате недостаточного питания, неконтролируемого приема препаратов или физической перегрузки.
- Нехватка кислорода для мозга (ишемия). В случае инсульта, приступа бронхиальной астмы или внутренних кровотечений кислород не успевает поступать в мозг. Это может случиться из-за тромбообразования или сужения сосудов, большой потери крови и тому подобного.
- Инфекционные заболевания. При проникновении патогенных микроорганизмов в мозговую ткань возникает менингит или энцефалит, которые ведут к нарушениям сознания.
- Отравления. Симптомы спутанного сознания могут возникнуть при употреблении некачественного алкоголя, токсинов или наркотиков.
- Болезнь Альцгеймера. С возрастом функции мозга ухудшаются, и некоторые формы деменции могут вызывать расстройства сознания.
- Расстройства пищеварительной системы. Это может привести к накоплению токсинов и нарушению функций мозга.
- Психические заболевания (шизофрения, биполярное расстройство).
Иногда наблюдается влияние нескольких факторов одновременно.
Нарушения сознания
Проблемы с сознанием часто встречаются в медицинской практике. При их оценке необходимо определить, наблюдается ли изменение уровня (оглушенность, сопор, кома) или содержания (спутанность сознания, персеверация, галлюцинации). Спутанность сознания подразумевает потерю ясности мышления и невнимательность: сопор — это состояние, при котором для получения ответа требуются интенсивные раздражители; кома — это полная нечувствительность к внешнему воздействию. Эти состояния требуют серьезного внимания, поэтому необходимо выяснить их причины.
Подход к пациенту
1. Обеспечение жизненно важных функций.
2. Введение глюкозы, тиамина или налоксона (антагониста морфина), если причина состояния не ясна.
3. Сбор анамнеза, физикальное, лабораторное и рентгенологическое обследование для выяснения причин состояния.
4. Проведение адекватного медикаментозного или хирургического лечения.
Стоит попытаться разбудить пациента и выяснить, использовал ли он инсулин, наркотики, антикоагулянты, другие рецептурные препараты, признак возможной попытки суицида, недавние травмы, головные боли, историю эпилепсии и общее состояние до заболевания. Нельзя забывать опросить свидетелей и близких, иногда по телефону. Внезапные головные боли с последующей потерей сознания могут указывать на внутричерепное кровоизлияние; головокружение, тошнота, дисфазия, атаксия, одностороннее нарушение чувствительности — на базилярную недостаточность; боль в грудной клетке, тахикардия и чувство слабости — на сердечно-сосудистые проблемы.
Срочная оценка ситуации
Нужно проанализировать текущее состояние пациента и провести необходимые лечебные мероприятия. Делается анализ крови на сахар, содержание Na, K, Ca, остаточный азот, мочевину, алкоголь, активность АлАТ и наличие токсинов. Лихорадка с кожными высыпаниями может указывать на менингит. Лихорадка на фоне чистой кожи может быть признаком теплового шока или интоксикации антихолинергическими препаратами.
При пониженном температурном режиме стоит учитывать возможные микседему, интоксикацию, сепсис, радиоактивное облучение и гипогликемию. Высокое артериальное давление может указывать на внутричерепную гипертензию и гипертензивную энцефалопатию.
Оценка неврологического состояния
Важно определить максимальные функциональные возможности пациента и симптоматику для постановки точного диагноза. Хотя спутанность сознания может сопутствовать одностороннему поражению мозга, в целом сопор и кома предполагают двусторонние нарушения в коре головного мозга или дисфункцию покрышки среднего мозга (ретикулярная активирующая система).
Зрачки. Наличие у пациента симметричных, круглых зрачков, реагирующих на свет, исключает поражение среднего мозга и указывает на нарушение обмена как причину комы. Точечные зрачки чаще всего наблюдаются при передозировке наркотиками, кроме меперидина, который сужает зрачки до среднего размера.
Зрачки малых размеров также могут быть признаком гидроцефалии или повреждения таламуса и моста. Поражения среднего мозга или сдавление III черепного нерва (при транстенториальном вклинении) может привести к одностороннему расширению зрачка, который становится овальным и слабо реагирует на свет. Двустороннее расширение зрачков с отсутствием реакции на свет может указывать на серьезное двустороннее повреждение среднего мозга, передозировку антихолинергиков или травму органа зрения.
Движения глазных яблок. Оцениваются произвольные и рефлекторные движения глаз, чтобы выявить ограничения в объеме движений, непроизвольные движения и нарушения расположения глазных осей. Удерживание глаза в покое с невозможностью перевести его в сторону может свидетельствовать о повреждении отводящего нерва (IV нерв), что часто бывает при повышении внутричерепного давления или поражении моста.
Глаз с расширенным, не реагирующим на свет зрачком может отдыхать отведенным кнаружи и подвергаться отрицательному геометрическому воздействию из-за дисфункции глазодвигательного нерва (III нерв) при транстенториальном вклинении. Вертикальное расхождение осей глазных яблок или косоглазие может быть признаком поражения мозжечка или моста.
Феномен «кукольных глаз» и диагностика повреждений черепных нервов
Феномен «кукольных глаз» (окулоцефалический рефлекс) и холодовая стимуляция вестибулярного аппарата (окуловестибулярный рефлекс) позволяют установить диагноз повреждений черепных нервов у пациентов, не способных контролировать движения глаз. Окулоцефалический рефлекс проверяется на основе наблюдения за движениями глаз при пассивном повороте головы в сторону (при этом следует избегать серьезных травм шеи, противопоказывающих тест). Свободные движения глаз у пациентов с феноменом «кукольных глаз» служат признаком двустороннего поражения полушарий мозга. У пациента в коматозном состоянии с неповрежденным стволом головного мозга подъем головы на 60° вызывает тоническую девиацию взгляда в сторону раздражения, а у сознательных больных данная проба вызывает нистагм, головокружение и рвоту.
Дыхание. Анализ типа дыхания играет ключевую роль в оценке степени повреждения головного мозга. Дыхание Чейна — Стокса (периодическое) возникает при двустороннем поражении полушарий и характерно для метаболических энцефалопатий. Затрудненные дыхательные движения и случаи апноэ могут указывать на повреждения нижних областей ствола головного мозга; такие пациенты, как правило, нуждаются в интубации трахеи и поддержке вентиляции легких.
Прочее. Оценка сенсомоторной активности пациента в коме может проводиться через его рефлексивные реакции на различные раздражители. Необходимо внимательно изучить даже небольшую рефлекторную асимметрию, так как она может свидетельствовать о локализованном повреждении. При возможности у пациентов с нарушениями сознания следует проверить их походку. Атаксия у больного в состоянии сопора может быть значимым диагностическим признаком поражения мозжечка.
Патологические факторы, способствующие повышению внутричерепного давления, чаще всего приводят и к ухудшению уровня сознания. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) у пациента в коме нередко выявляет патологические изменения, но не всегда информативны при метаболической энцефалопатии, менингите, обширной аноксии или передозировке лекарствами, а В начале ишемического инсульта и энцефалита.
Задержка в начале лечения пациентов в ожидании результатов КТ и МРТ может привести к серьезным последствиям. Состояние пациентов с нарушением сознания на фоне повышенного внутричерепного давления может ухудшаться стремительно; в таких ситуациях необходимо проводить срочную КТ для подтверждения присутствия плюс-ткани и обоснования хирургического вмешательства. КТ может быть нормальной у некоторых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, и в этом случае диагноз формируется на основании клинических проявлений и наличия эритроцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). Церебральная или МР-ангиография также может быть необходима для выявления недостаточности кровотока в базилярной артерии, что является причиной возникновения комы у больных с симптомами поражения ствола головного мозга.
Состояние наступает при полном прекращении функциональности головного мозга и кровообращения в нем, несмотря на сохранение работы сердечно-сосудистой системы (при осуществлении искусственной вентиляции легких). На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) фиксируется изоэлектрическая линия, отсутствует реакция на внешние стимулы, а рефлексы ствола мозга отсутствуют. Не следует забывать, что данное состояние может быть вызвано передозировкой лекарствами или гипотермией. Диагноз смерти мозга ставится, если состояние остается неизменным в течение заранее установленного времени (6-24 часа). Для подтверждения апноэ необходимо доказать, что уровень углекислого газа в крови достаточно высок для стимуляции дыхания.