Почему после удаления хондробластомы на большом берцово кости болят колено, голень и стопа

После операции удаления хондробластомы на эпифизе большой берцовой кости возникшие боли в колене, голени и стопе могут быть связаны с несколькими факторами. Это может свидетельствовать о неполном восстановлении тканей, воспалительном процессе или наличии отека после операции. Также следует учитывать, что хирургическое вмешательство может привести к изменению биомеханики участков, сопряженных с конечностью.

Важно сообщить о таких симптомах врачу, чтобы он мог провести дополнительные исследования и исключить возможные осложнения, такие как инфекция или повреждение соседних структур. Ранняя диагностика поможет определить источник боли и скорректировать дальнейшее лечение.

Хондробластома

Хондробластома (chondroblastoma, опухоль Кодмена) представляет собой неоплазию, которая развивается из хондробластов и по своему внешнему виду схожа со скоплением зрелой хрящевой ткани.

Данная опухоль является достаточно редкой и классифицируется как внутрисуставная доброкачественная опухоль. В большинстве случаев заболевания наблюдаются у пациентов в возрасте от 5 до 18 лет. При этом мужчины сталкиваются с данной опухолью в два раза чаще, чем женщины.

Патогенез (что происходит?) во время Хондробластомы :

Макроскопический облик хондробластомы может варьировать. Как правило, опухоль представлена зернистой тканью желтовато-серого или буровато-серого оттенка, в которой наблюдаются кровоизлияния и аневризматические кисты. Также можно заметить голубовато-серые участки, соответствующие хондроидному матриксу. Точечные вкрапления желтоватого цвета указывают на присутствие очагов обызвествления либо реактивного остеогенеза. Вдоль периферии опухоли наблюдается поясок склерозированной костной ткани.

Под микроскопом та или иная картина зависит, главным образом, от количества хондроидного матрикса, продуцируемого опухолевыми клетками, а также от распространенности некроза, наличия аневризматических кист. Обращает на себя внимание клеточный полиморфизм.

Основную массу клеток составляют хондробласты с отчетливой структурой, в которых можно увидеть округлые или овальные ядра, окруженные областью просветления. Ядра клетки изломанные, с глубокими впячиваниями и вдавлениями. Ядерный хроматин имеет вид мелкодисперсного или неправильной формы скопления.

Количество митотических фигур в опухоли обычно невысоко и определяется лишь в 75 % случаев. Только иногда это число превышает 4 на 10 полей зрения при значительном увеличении микроскопа. Атипичный митоз практически не наблюдается. Клеточный атипизм встречается только у 20—30 % хондробластов. Как правило, это крупные клетки неправильной формы с гиперхромными ядрами.

Судя по всему, их присутствие не является негативным предвестником. В некоторых областях граница между хондробластами нечеткая, и общая структура выглядит как синцитий. Вместе с округлыми формами в опухолевой ткани присутствуют веретеновидные клетки, которые формируют группы или равномерно распределены среди обычных клеток. Также наблюдаются многоядерные клетки, некоторые из которых очень напоминают крупные остеокласты. Все упомянутые клетки дают положительный результат на SlOO-протеин, нейронспецифическую энолазу и виментин.

Основной чертой большинства хондробластом является образование эозинофильного хондроидного матрикса, содержащего мелкие хондробласты и незначительное количество зрелых хондроцитов. Иногда данный матрикс трудно выявить, так как он разбросан по различным участкам опухоли и отличается небольшим объемом. В некоторых случаях наблюдается наличие миксоидной стромы с веретеновидными или звездчатыми клетками. В пределах хондроидного матрикса или в непосредственной близости к опухолевым клеткам можно заметить отложения солей кальция. Особенно часто подобное обызвествление наблюдается в дистрофически измененных или некротизированных образованиях.

Симптомы Хондробластомы :

Хондробластома чаще всего обнаруживается в эпифизе или метаэпифизе длинных трубчатых костей. Обычно поражаются проксимальные концовые суставы плечевой, бедренной и большеберцовой костей. У 20 % пациентов опухоль возникает в плоских или коротких трубчатых костях, в частности в пяточной и таранной. Редко поражаются кости лицевого черепа, включая височную.

Клинические проявления хондробластомы характеризуются прогрессирующими болями в ближайшем суставе, которые усиливаются во время физической активности и ночью. Также наблюдается раннее развитие контрактур, атрофия мышц конечностей и выраженное воспаление в суставе.

Клинико-рентгеноморфологическое сопоставление, проведенное при исследовании хондробластомы, позволило ряду авторов выделить смешанные формы опухоли, а также злокачественную хондробластому.

После операции удаления хондробластомы на эпифизе большой берцовой кости болит и колено и голень и стопа что это

а) Синонимы: • Кальцифицирующая гигантоклеточная опухоль, эпифизарная хондроматозная гигантоклеточная опухоль, опухоль Кодмана (Codman), хондробластома (ХБ)

б) Методы визуализации:

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Литический, хорошо отграниченный очаг, развивающийся в эпифизе пациента с незрелым скелетом • Локализация: о > 75% в длинных трубчатых костях о Развивается в эпифизе, часто переходит на метафиз: — Проксимальный отдел плечевой кости > проксимальный отдел большеберцовой кости > бедренная кость о Эквиваленты метафизов/эпифизов в подвздошной кости, вертлужной впадине, надколеннике и костях заднего и среднего отделов стопы о Кости черепа поражаются реже, обычно улиц пожилого возраста

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: матрикс-образующая опухоль, расположенная эксцентрично в эпифизе большеберцовой кости. Визуализируется выраженная линейная периостальная реакция по ходу кортикального слоя заднего отдела метаэпифиза.

Хотя склеротические зоны в области патологического очага не свойственны хондробластоме, наличие других признаков позволяет подтвердить диагноз. (Справа) МРТ в сагиттальной проекции, режим Т2 с подавлением жирового сигнала: у того же пациента визуализируется эпифизарный очаг в зоне склероза, определяемой при рентгенографии, который обладает неоднородным, но в основном низкоинтенсивным сигналом. Такой сигнал не является типичным для хондробластомы.

(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: эксцентрично расположенный эпифизарный патологический очаг, характеризующийся однородным умеренно низкоинтенсивным сигналом, типичным для хондробластомы. (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента патологический очаг характеризуется дольчатым сигналом высокой интенсивности, что соответствует кистозному компоненту с уровнем жидкости. Такая картина нередко встречается при хондробластоме.

Обращает на себя внимание отек сопряженного участка костного мозга и периостальная реакция в заднем отделе близлежащего метаэпифиза бедренной кости.

(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: хондробластома большеберцовой кости.

Патологический участок, обладающий комбинированным сигналом с участками высокой интенсивности в виде дольчатых образований и находящейся позади областью с неоднородным низким сигналом. Наблюдается отек связанного участка костного мозга и периостальная реакция, проявляющаяся признаками отека кортикального слоя. Также отмечается выраженный отек в интимной структуре соседней подколенной мышцы. (Справа) МРТ в корональной проекции, режим Т1, с подавлением жирового сигнала и контрастным усилением: у того же пациента отмечается умеренное контрастное усиление патологического участка, окруженного зоной низкой интенсивности с признаками кальцификации. Отмечается интенсивное контрастирование области отека костного мозга.

2. Рентгенография при хондробластоме: • Хорошо отграниченный литический очаг: о 1/3-1/2 новообразований содержат хрящевой матрикс о В большинстве случаев имеется скперозированный край • Эксцентричное эпифизарное расположение: о По мере увеличения распространяется на метафиз (25-50%) • Признаки прорыва кортикального слоя и мягкотканный компонент отсутствуют: о Возможно легкое истончение или вспучивание кортикального слоя • При крупных длительно развивающихся хондробластомах имеется периостальная реакция в виде утолщения надкостницы (50%): о Реакция вдоль сопряженного метафиза кости

3. Компьютерная томография (КТ) при хондробластоме: • Подтверждает рентгенографические находки: четко очерченный литический участок • Более детально демонстрирует хрящевой матрикс • Позволяет выявить до 10% опухолей с дольчатой или ползущей структурой патологического процесса; неровные контуры → возможен рецидив

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при хондробластоме: • Низкоинтенсивный неоднородный сигнал в режиме Т1; высокоинтенсивный неоднородный сигнал в последовательностях, чувствительных к наличию жидкости: о Неоднородность вызвана хрящевым матриксом, кальцификацией и содержанием жидкости в области поражения о Узлы с высокой интенсивностью, типичные для доброкачественных хрящевых опухолей, обычно отсутствуют • Пораженный участок иногда имеет уровни жидкости, что в некоторых случаях соответствует вторичной аневризмальной костной кисте • В редких случаях (%) может наблюдаться выпот в суставной полости • Периостальная реакция в соседнем метафизе: о Низкоинтенсивный сигнал во всех последовательностях; вдоль кортикального слоя метафиза • В большинстве случаев сопряженные кортикальный слой, костный мозг и мягкие ткани обладают высоким сигналом в последовательностях, чувствительных к жидкости: о Ярко выраженный мягкотканный компонент отсутствует о Существует связь с уровнем периостальной реакции

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эксцентрично расположенный литический очаг в дистальном метафизе бедренной кости у мужчины 27 лет. Визуализируются легко склерозированный край и слабовыраженная периостальная реакция.

За исключением периостальной реакции, возраст пациента и вид патологического очага позволяют предположить наличие гигантоклеточной опухоли. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через год, на фоне отсутствия лечения: признаки изменились и приобрели типичные для хондробластомы (подтверждено биопсией) особенности в виде более выраженной периостальной реакции и более четкого края.(Слева) Рентгенография в боковой проекции: литический очаг с тонким склеротическим, отчетливо выраженным краем.

Агрессивные признаки со стороны очага отсутствуют. У этого подростка можно предположить наличие гигантоклеточной опухоли, аневризмальной костной кисты и хондробластомы. (Справа) МРТ, корональная проекция, режим TV. у этого же пациента визуализируется комбинированный очаг, характеризующийся однородным сигналом низкой интенсивности в верхневнутренней части и менее однородным высокоинтенсивным сигналом в нижненаружной части, что позволяет предположить наличие двух зон в области поражения.

(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у того же пациента во внутреннем отделе очага визуализируются уровни жидкости, а наружный отдел выглядит более плотным и характеризуется умеренной неоднородностью. Хондробластома может служить исходным состоянием для формирования аневризмальной костной кисты. Оба патологических очага были подтверждены результатами биопсии. (Справа) На рисунке красным представлены наиболее частые области появления хондробластомы (проксимальныые отделы плечевой и большеберцовой костей, а также оба эпифиза бедренной кости), а желтым — области, где хондробластома встречается реже.

в) Различительная диагностика хондробластомы:

1. Светлоклеточная хондросаркома: • Редкое новообразование; развивается в эпифизе • Может оставаться неразличимой при визуализации

2. Гигантоклеточная опухоль: • Формируется в метафизе, может распространяться на эпифиз; зрелая хондробластома и зрелая гигантоклеточная опухоль (ГКО) могут находиться в одной и той же области • Склероз краевого участка обычно выражен незначительно

г) Патология. Микроскопия: • Узлы в сравнительно зрелом хрящевом веществе • Практически всегда обнаруживаются гигантские клетки • Может наблюдаться перицеллюлярная кальцификация (кальцификация с характером «мелкоячеистой сетки») До 1/3 очагов может иметь изменения, аналогичные аневризмальной костной кисте

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Умеренно выраженная суставная боль

3. Характер течения и прогноз: • Кюретаж с последующим заполнением дефекта костным трансплантатом гарантирует успешное лечение в 80-90% ситуаций • Повторные случаи наблюдаются в 14-18% ситуаций, обычно в течение двух лет • Возможно наличие сопутствующей аневризмальной костной кисты, особенно в области надколенника • Зафиксированы случаи метастазирования в легкие у пациентов с гистологически доброкачественными хондробластомами

4. Методики лечения: • Кюретаж с последующим заполнением дефекта костным трансплантатом: о Сочетание с криохирургическим вмешательством снижает вероятность рецидивов до 7%, но в 14% случаев может привести к преждевременному закрытию зоны активности роста • Для небольших образований может использоваться радиочастотная абляция (средний размер 1,4-2,5 см): о Необходима особая осторожность при расположении очага под хрящом на нагружаемой поверхности

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Новообразование развивается из эпифиза, но по мере роста может распространяться на метафиз • Метафизарная периостальная реакция и перифокальный отек могут имитировать более агрессивное новообразование

Симптоматика

Остеохондропатия большеберцовой кости проявляется следующими симптомами:

• наличие болевых ощущений и небольшого отека в области надколенника, которые усиливаются при движении, подъеме и приседаниях;
• в начале заболевания симптомы выражены слабо и чаще связываются с различными травмами, однако со временем боль усиливается, не проходит даже после короткого отдыха, и пациенту становится трудно передвигаться, особенно сгибать колено;
• в большинстве случаев болевые ощущения локализуются на передней стороне сустава, в зоне прикрепления сухожилия четырехглавой бедренной мышцы к бугристости большеберцовой кости. В этом районе наблюдается отек, который со временем нарастает и может незначительно уменьшиться после длительного отдыха;
• из-за наличия отека контуры бугристости становятся менее выраженными, что заметно при визуальном осмотре пациента. При пальпации плотного эластичного отека Выявляется уплотнение большеберцовой бугристости;
• обратите внимание, что симптомы не влияют на общее состояние пациента, отсутствует повышение температуры, цвет кожи остается неизменным. Такое состояние может длиться долго в скрытой форме, что усложняет диагностику и может указывать на ряд других заболеваний с аналогичными проявлениями.

Структурные изменения костной ткани при остеохондропатии большеберцовой кости видны при внешнем осмотре пациента

В большинстве случаев заболевание Осгуда – Шлаттера имеет хроническое течение, с чередованием периодов обострений и улучшений. Обычно средняя продолжительность данного заболевания составляет примерно 2 года, и оно исчезает с взрослением пациента. У представителей среднего и пожилого возраста данное заболевание встречается крайне редко, и при схожих симптомах необходимо выявлять истинные причины такого состояния, которые чаще всего связаны с другими недугами коленных суставов.

Диагностические мероприятия

Для адекватного назначения терапии важно уточнить диагностику, которая включает в себя следующие методы обследования состояния пациента:

• на ранних стадиях остеохондропатии выявляются рентгенологические знаки в виде изменений в структуре бугристости большеберцовой кости, которые проявляются чередующимися светлыми и темными участками на снимке;
• также на рентгеновских изображениях можно наблюдать изменения контура бугристости, связанные с неправильным формированием краевых полостей и секвестроподобных теней. В этом случае кусочки костей могут несколько смещаться проксимально, немного выдвигаясь вперед;
• деформативные изменения в нижней части бугристости имеют каплевидную или округлую форму;
• дифференциальная диагностика проводится с целью исключения остеомиелита, повторяющихся подвывихов коленной области, инфрапателлярных бурситов, хондромаляции, опухолевидных образований в хрящевых тканях и отрывного перелома большеберцовой кости.

На рентгеновском снимке наблюдаются изменения в состоянии костной ткани, что указывает на запущенную форму остеохондропатии, для которой необходимо срочное лечение

Полный или частичный отрыв возможен после травмирования. В этом случае присутствует типичная линия перелома с сохраненным костным отломком неизмененной структуры. При остеомиелите в первую очередь поражается губчатое и корковое вещество большеберцовой кости.

Диагностика синовиомы

Доктор выясняет у пациента его жалобы и собирает анамнез. Проведение визуального осмотра дает возможность обнаружить определенные признаки патологического процесса. Для исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной необходима дифференциальная диагностика, которая включает светлоклеточную хондросаркому, остеосаркому и другие.

Методы инструментальных и лабораторных исследований:

• магнитно-резонансная томография (МРТ)
• рентгенография
• трепанобиопсия с последующим гистологическим анализом образца

МРТ — наиболее точный метод визуальной диагностики. Полученные изображения помогают врачу поставить точный диагноз. Сканирование дополняет результаты гистологического исследования, выявляющего незрелые клетки (хондробласты) и другие изменения.

Диагностика

Рентгенография

На рентгеновских снимках обнаруживается ограниченное просветление овальной или круглой формы, чаще всего находящееся на боковой поверхности эпифиза. При распространении до сухожильной пластинки происходит полное её разрушение. Патологический центр характеризуется ровными, четкими границами. Вокруг очага можно наблюдать умеренно выраженный ободок склероза.

Кортикальный слой кости немного выпячен, возможно наличие периостальных наслоений в области метафиза кости. Примерно в 50% случаев в затронутой области отмечается более или менее выраженная крапчатость, вызванная отложением кальция в тканях хондробластомы.

При локализации хондробластомы в области границы между эпифизом и метафизом рентгенологическая картина может напоминать воспалительный процесс (абсцесс Броди). При хондробластоме, смешанной с гигантоклеточной опухолью очаг располагается в кости, почти полностью занимая ее в поперечном направлении и вызывая вздутие и истончение кортикального слоя по окружности кости. При хондромной форме хондробластомы выявляются большие очаги обызвествления, при кистозной – множественные кисты, разделенные перегородками.

Первично злокачественная и озлокачествленная хондробластома имеет выраженные очаги разрушения с повреждением кортикального слоя кости. В ряде случаев данная опухоль по рентгенологическим признакам может напоминать гигантоклеточную опухоль, хондросаркому или остеосаркому, что делает необходимым проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как трепанобиопсия или радиоиндикация, для уточнения диагноза.

Гистологическое исследование

Макроскопически хондробластома выглядит как хрящевообразная ткань, имеющая красновато-бурый или серый цвет, с легкой крошливостью и вкраплениями более плотных кальцинированных зон. Гистологическое исследование показывает, что здесь находятся плотно расположенные однородные округлые и полигональные незрелые клетки хрящевой матрицы с яркими пузырьковидными ядрами, что по виду напоминает «булыжную мостовую». Внутри этих клеток обнаруживаются как крупные, так и мелкие участки кальцификации. Зоны обызвествления, как правило, некротизируются, и в окрестностях этих некрозов могут наблюдаться кровоизлияния, а также многоядерные гигантские клетки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика осуществляется с энхондромой, светлоклеточной хондросаркомой, гигантоклеточной опухолью кости, хондромиксоидной фибромой, костной кистой, гистиоцитозом клеток Лангерганса и хондробластическим остеосаркомой. В случаях, вызывающих сомнения, окончательный диагноз формируется на основе результатов гистологического анализа биоптата.

Лечение хондробластомы

Показана хирургическая операция, предусматривающая полное удаление опухоли, поскольку при оставлении даже небольшого участка измененной ткани хондробластома обычно рецидивирует. Хирургическое вмешательство осуществляется врачом-онкологом в плановом порядке, объем операции зависит от размера и локализации хондробластомы. При небольших хондробластомах выполняется краевая резекция с последующим замещением дефекта собственной костью больного или аллотрансплантатом. Если опухоль находится в непосредственной близости от субхондральной пластинки, после удаления патологически измененной ткани может потребоваться электрокоагуляция этой зоны.

Когда хондробластомы достигают значительных размеров и вызывают значительное разрушение сустава, проводится резекция суставного конца с последующим восстановлением дефекта при помощи эндопротезирования либо аналогичного аллотрансплантата. Если опухоль малигнизируется, или имеется первичная злокачественная хондробластома, требуется более обширное хирургическое вмешательство. В таких случаях возможно применение калечащих операций, включая ампутацию и экзартикуляцию.

Лучевое лечение при хондробластоме не применяется ни при доброкачественном течении, ни при малигнизации, поскольку доброкачественную опухоль облучение может трансформировать в злокачественную, а при злокачественной хондробластоме этот метод оказывается неэффективным.