Почему результаты АЦЦП отрицательны при диагнозе ревматоидного артрита на рентгене

Аццп (антицитруллиновые антитела против профилагриина) могут быть отрицательными при наличии ревматоидного артрита, так как их уровень не всегда коррелирует с активной патологией. Отрицательный результат теста не исключает диагноз, поскольку у некоторых пациентов с ревматоидным артритом антитела могут не вырабатываться или быть в малом количестве.

Рентгенография, в свою очередь, позволяет выявить структурные изменения в суставах, такие как эрозии и сужение суставных щелей, что говорит о прогрессирующей суставной патологии. Таким образом, даже при отрицательном результате аццп клинические и радиологические данные могут указывать на наличие ревматоидного артрита.

Что и в каких случаях

Подозрение на ревматоидный артрит возникает при наличии изменений острофазных белков, таких как повышение СОЭ и СРБ, а также повышении уровня РФ и АЦЦП, что сопровождается симметричной выраженной воспалительной болью в суставах, артритами и рентгенологическими признаками вроде эрозий, кистовидной перестройки и околосуставного остеопороза.

Для диагностики остеоартрита характерно отсутствие значительных изменений острофазных показателей (СОЭ, СРБ) наряду с механической болью в суставах, отсутствием артритов и наличием деформации суставов. В случае остеоартроза может быть зафиксировано незначительное повышение РФ, но это не дает основания для установления диагноза ревматоидного артрита в отсутствие характерной клинической картины.

При наличии подозрений на системные болезни соединительных тканей стоит учитывать, что они являются полисиндромными состояниями, и диагностические показатели будут включать изменения в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение клеток кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Также можно наблюдать увеличение СРБ (при исключении инфекций), а также креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Почти у всех ревматических больных наблюдается нарушение кальций‑фосфорного обмена, поэтому при подозрении на ревматоидные заболевания необходимо исследовать уровень ионизированного кальция (референс 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (референс >30 нг/мл) и витамина Д, который участвует во многих обменных процессах в организме.

Лабораторные исследования играют важную роль в оценке безопасности терапевтических методов. Анализы рекомендуют проводить в начале лечения раз в месяц, затем не реже чем раз в три месяца для контроля основных показателей крови и мочи. Однако изолированное повышение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, мочевая кислота и антистрептолизин О, без явных клинических проявлений ревматологических заболеваний не является основанием для обращения к ревматологу.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенография – один из основных методов диагностики. Она используется уже более 100 лет, но до сих пор не теряет своей актуальности благодаря незначительной стоимости, доступности и возможности наблюдать заболевание в динамике. Однако существенным ее недостатком является низкая чувствительность при ранних структурных изменениях (несколько месяцев с начала заболевания).

В соответствии с действующими стандартами область рентгенологического исследования определяется подозреваемым ревматологическим заболеванием. Для ревматоидного артрита проводятся рентгенографические исследования кистей и стоп, а для анкилозирующего спондилоартрита — тазовых костей и позвоночника. При системной красной волчанке рентгенографию проводят кистей, при подагрическом артрите — стоп, при псориатической артропатии — тазовых костей, кистей и стоп.

Результаты рентгенологического обследования помогают определить, является ли заболевание воспалительным или невоспалительным, а также отнести его к определенной группе ревматологических заболеваний.

При наличии воспалительных изменений в суставах (ревматоидный артрит, заболевания соединительных тканей, спондилоартропатии) рентгенография может выявить околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы и остеолиз. В случае невоспалительных заболеваний (дегенеративные поражения суставов, метаболические и эндокринные расстройства) наблюдаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставной щели с образованием кист.

Характер изменений, их локализация, распространенность и группа затронутых суставов также способствуют диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

При подагре исследование на рентгеновском снимке может выявить симптомы «пробойника» и характерные «дыры» на месте накопления рентгенонегативных кристаллов соли натрия моноурата. Эрозии, возникающие при подагре, отличаются от таковых при ревматоидном артрите.

Псориатический артрит обычно сопровождается выраженным поражением суставов при длительном течении болезни. Это выражается в уроне осевого скелета; асимметричное поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и разрушение концевых фаланг (акроостеолиз), что ведет к «карандаш в стакане» — деформации проксимальной части фаланг с сужением дистальных эпифизов.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают субхондральный остеосклероз, остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, деформацию в виде узелков Гебердена и Бушара при отсутствии эрозий. При полиостеоартрозе можно также увидеть симптом «перевернутого Т» и симптом «летящей чайки».

Если есть подозрение на спондилоартрит, пациента направляют на рентгенографию таза и позвоночника. Ранним признаком считается субхондральный остеосклероз, преимущественно в области подвздошной кости. Поздние изменения характеризуются наличием синдесмофитов, анкилозом дугоотростчатых суставов и симптомом «бамбуковой палки». Являющимся обязательным признаком спондилоартрита, который наблюдается в 100% случаев, является сакроилеит. Сочетание участков расширения суставной щели из-за эрозий на фоне распространенного субхондрального остеосклероза вначале фиксируется в подвздошной кости, а затем на крестце, что в дальнейшем может привести к анкилозу крестцово-подвздошных суставов.

УЗИ рекомендуется для оценки воспалительных изменений в мягких тканях. Это очень информативный и доступный метод, но его результаты существенно зависят от уровня качества УЗИ‑аппарата, а также квалификации и опыта специалиста. УЗИ может выявить наличие жидкости в полости сустава, признаки воспаления сухожилий, энтезиты, отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставов (признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Существует распространенное заблуждение о том, что ревматоидный фактор следуют рассматривать как показатель наличия ревматологического заболевания. На самом деле это не так. В здоровой популяции ревматоидный фактор определяется у 10% случаев и не связан с суставными болезнями, если отсутствуют клинические проявления. Если врач все же подозревает заболевание суставов, следует первым делом определить антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор.

Компьютерная томография является вспомогательным методом исследования, который используется для дальнейшей диагностики и дифференциации заболеваний. Как правило, КТ применяется для исключения возможного поражения внутренних органов при системных заболеваниях соединительных тканей. Но также этот метод может быть полезен для изучения состояния костно-суставной системы, например, для выявления остеонекрозов.

МРТ – метод исследования, который активно практикуется в ревматологии. Очень часто данное исследование проводят для выявления дорентгенологической стадии сакроилеита, что позволяет значительно сократить время от первых признаков болезни до постановки диагноза.

Наиболее часто при диагностике с помощью МРТ используется режим STIR, позволяющий обнаружить высокий сигнал от костных структур — отек костного мозга, что указывает на активное воспаление в исследуемых областях. МРТ также применяется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Проводя МРТ кистей, удается выявить минимальные синовиты мелких суставов и оценить состояние синовиальной оболочки, а Выявить мелкие эрузи, что невозможно сделать с помощью стандартной рентгенографии. Исследование позвоночника с помощью МРТ проводится для диагностики спондилодисцитов и помогает дифференцировать различные неврологические патологии, такие как грыжи или протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков.

Двухэнергетическая рентгеновская денситомет­рия – основной количественный неинвазивный метод исследования МПКТ, золотой стандарт диагностики остеопороза. При этом диагностически значимым является выполнение денситометрии по шейке бедра и поясничному отделу позвоночника.

Развитие ревматоидного артрита

Воздействие одного или нескольких факторов запускает в организме аномальную реакцию иммунной системы. Защитные клетки, представляющие лимфоциты, перестают распознавать и ликвидировать чуждые микроорганизмы, направляя свою атаку на собственные здоровые клетки. Начинается выработка веществ, способствующих эрозивно-деструктивным повреждениям синовиальной оболочки суставов.

РА движется по следующим стадиям:

• Синовит. Клетки синовиальной ткани (синовиоциты) начинают функционировать как макрофаги, переваривая остатки мертвых клеток и чуждые частицы. В итоге вырабатываются провоспалительные цитокины, которые активируют Т-хелперы — клетки, усиливающие работу иммунной системы.
• Остеопороз. Сниженная плотность костной ткани наблюдается из-за активности макрофагов и моноцитов, выделяющих провоспалительные цитокины, в числе которых ИЛ-1. Этот цитокин активирует остеокласты, отвечающие за разрушение минеральных соединений и коллагена.
• Изменение состава крови и синовиальной жидкости. Увеличивается число плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, а также растет содержание IgM и IgG к изменённому Fc участку IgG (ревматоидные факторы).
• Пролиферативная фаза. Патологические процессы в это время способны вызвать повреждение хрящей и костей. Наблюдается разрастание капилляров в синовиальной ткани. Синовиоциты приводят к образованию паннуса — агрессивной тканевой реакции, напоминающей опухоль, которая прорастает в хрящи и суставные части костей.

На завершающем, пролиферативном этапе появляются эрозии. При отсутствии терапии такие процессы могут развиться уже через несколько месяцев с момента начала заболевания. Увеличение ангиогенеза также способствует развитию сосудов в хрящах, что облегчает проникновение бактерий в глубокие слои хрящевой ткани.

Классификация

Согласно МКБ-10 заболевание систематизируется по следующим группам:

1. Серопозитивный РА:

• Синдром Фелти.
• Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
• Неуточненные формы.

2. Юношеский РА.

3. Другие РА:

• Серонегативный тип.
• Болезнь Стилла.
• Ревматоидный бурсит.
• Ревматоидные узелки.
• Прочие уточненные и неуточненные артриты.

На основании клинических признаков заболевание делится на первичную стадию (менее 6 месяцев с момента начала), раннюю (от 6 месяцев до года), развернутую (от года) и позднюю (более 2 лет). Ревматоидный артрит классифицируется на основании снижения функциональности, иммунологических критериев, активности болезни и инструментальных данных.

Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Анализ ответа на базисную противовоспалительную терапию при раннем ревматоидном артрите и возможности дифференцированного подхода к выбору препаратов

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов, его распространенность составляет приблизительно 1% в популяции, а экономические потери от РА сопоставимы с последствиями ишемической болезни сердца.

Ревматоидный артрит (РА) — это наиболее частое воспалительное заболевание суставов, которого распространенность среди населения достигает около 1%. При этом экономические потери от РА сопоставимы с потерями от ишемической болезни сердца.

По истечении 10 лет с момента начала заболевания около 60% пациентов сталкиваются с потерей трудоспособности в различной степени, а треть из них становятся полностью инвалидами. Прогнозы для жизни пациентов с РА так же неблагоприятны, как и при лимфогранулематозе, инсулинозависимом диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий.

Результаты клинических исследований свидетельствует о том, что раннее активное лечение больных РА позволяет снизить риск ранней инвалидизации и улучшить отдаленный прогноз болезни.

С 2008 по 2010 годы в ревматологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» было проанализировано 76 пациентов с ранним стадией ревматоидного артрита (РА), у которых средний срок заболевания составил 5,2 ± 4,3 месяца. Возрастная категория пациентов находилась в диапазоне 48,4 ± 10,1 года, среди них 12 мужчин и 54 женщины.

Диагноз установлен на основании классификационных критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 года и классификационных критериев 2010 г. ACR/EULAR.

69,7% из исследуемых пациентов оказались серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), в то время как 30,1% были серонегативными по обоим параметрам.

Большинство из больных, как правило, получали метотрексат в дозировке 10-20 мг в неделю, как в виде монотерапии, так и в сочетании с лефлуномидом.

Из-за появления нежелательных явлений (НЯ) на фоне приема метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина было исключено 6 пациентов из общего числа исследования.

В результате динамического наблюдения четко отмечалась разница ответа на лечение у серопозитивных и серонегативных пациентов.

У серопозитивных участников наибольшее сокращение активности заболевания было отмечено среди тех, кто принимал метотрексат и лефлуномид, с пиком к 48-й неделе, после чего наблюдалось небольшое улучшение к 60-й неделе и стабильные результаты до 96-й недели.

Значительно менее существенное снижение активности отмечалось у пациентов, получающих монотерапию сульфасалазином, и к 96-й неделе практически вернулось к исходной.

В группе с наибольшей активностью заболевания и тяжелым течением, получавших комбинацию метотрексата и лефлуномида, снижение активности происходило медленнее, достигая максимума к 72-й неделе и оставаясь стабильным к 96-й неделе.

Среди серонегативных пациентов монотерапия метотрексатом, лефлуномидом и сульфасалазином продемонстрировала незначительное снижение активности на протяжении всей наблюдения. В то же время комбинированная терапия метотрексатом и лефлуномидом показала заметное уменьшение активности заболевания, достигнув максимума к 72-й неделе и продолжая проявляться на 96-й неделе.

Ответчиков по ACR70 и ACR50 на базисную противовоспалительную терапию среди серопозитивных больных было примерно одинаково при монотерапии метотрексатом и лефлуномидом как к 24-й неделе, так и 96-й неделе, тогда как количество ответчиков и ACR70, и ACR50 при комбинированной терапии метотрексатом и лефлуномидом значительно нарастает к 96-й неделе лечения.

Что касается серонегативных пациентов, то монотерапия метотрексатом и лефлуномидом показала значительно меньшее количество ответчиков, особенно по критерию ACR70, число которых значительно сократилось к 96-й неделе лечения.

В противоположность этому, ответ на комбинированную терапию метотрексата с лефлуномидом постепенно усиливался, и к 96-й неделе 17,2% пациентов показали ответ по ACR70, а 36,3% — по ACR50.

Примерно 17% всех больных оказались неответчиками на любую базисную терапию, и 8% не получили активную терапию из-за НЯ на метотрексат и лефлуномид и их комбинацию.

Таким образом, для пациентов с ранним серонегативным РА по РФ и АЦЦП применение комбинированной базисной противовоспалительной терапии обеспечивает заметное и долговременное снижение активности заболевания, а также сохраняет трудоспособность и качество жизни в сравнении с монотерапией любым из БПВП и может использоваться в качестве подхода для индивидуального выбора базисной терапии.

Опыт других людей

Анна, 32 года, медицинская сестра: «Когда я узнала, что у меня по результатам рентгена есть признаки ревматоидного артрита, я была в шоке. Но меня всегда учили, что настоящий диагноз должен основываться на нескольких показателях. АЦЦП тест был отрицательным, и я начала исследовать, почему это происходит. Оказалось, что отрицательный результат на антитела не всегда означает, что у тебя нет болезни. На самом деле многие пациенты с ревматоидным артритом могут иметь отрицательные АЦЦП. Это связано с индивидуальными особенностями организма и тем, что эти антитела могут не всегда появляться на ранних стадиях болезни. Я поняла, что стоит также обращать внимание на симптомы и собственное самочувствие».

Павел, 45 лет, инженер: «У меня был диагностирован ревматоидный артрит, хоть АЦЦП у меня и оказался отрицательным. Врачи объяснили, что наличие или отсутствие этих антител действительно помогает в диагностике, но не является единственным критерием. Моя клиническая картина была довольно очевидной, и рентген подтвердил воспалительные изменения в суставах. Я узнал, что такая ситуация не редкость, и как раз-таки в результате индивидуальных особенностей. Поэтому это меня не сильно напугало, я просто привел свой образ жизни в порядок и следую рекомендациям врача».

Ольга, 29 лет, бухгалтер: «Мой случай оказался довольно запутанным. Долгое время ничего не беспокоило, но потом начались боли в руках. После рентгена я узнала, что у меня есть изменения, характерные для ревматоидного артрита, но АЦЦП тест показал отрицательный результат. Врач объяснял, что у некоторых людей болезни могут развиваться без проявления чакры антител. Я так обрадовалась, ведь это давало надежду, что болезнь не так серьезна, и можно справиться с этим методом. Но пришлось изучить больше об этом заболевании и быть в курсе всех подробностей».

Вопросы по теме

Как может отрицательный результат анализов на АЦЦП повлиять на диагностику ревматоидного артрита?

Отрицательный результат анализа на антицитуолизирующие антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП) не исключает возможность наличия ревматоидного артрита. Это связано с тем, что разные пациенты могут иметь различную иммунную реакцию, и не у всех больных с ревматоидным артритом наблюдаются повышенные уровни АЦЦП. Таким образом, врачи должны использовать комплексный подход к диагностике, учитывая не только результаты анализов, но и клинические симптомы, данные рентгена и другие исследования.

Почему рентгенография может показать изменения, характерные для ревматоидного артрита, даже при отрицательном тесте на АЦЦП?

Рентгенография позволяет визуализировать изменения в суставной ткани, такие как эрозии и narrowing суставных щелей, что может указывать на ревматоидный артрит. Даже при отсутствии антител АЦЦП, патология суставов может развиваться из-за других факторов, таких как генетическая предрасположенность или наличие других аутоиммунных заболеваний. Таким образом, важно рассматривать результаты рентгена как часть комплексного исследования, а не как отдельный факт.

Какова важность других маркеров и методов диагностики при подозрении на ревматоидный артрит?

Другие маркеры, такие как уровень ревматоидного фактора (РФ) и воспалительные показатели (например, С-реактивный белок), а также клинические симптомы, играют ключевую роль в диагностике ревматоидного артрита. Комбинирование различных видов исследований помогает врачу получить более полное представление о состоянии пациента и определить правильный диагноз. Чаще всего для диагностики необходим мультидисциплинарный подход, который включает историю болезни, физикальный осмотр и анализы, что позволяет избежать ошибок в диагнозе.