Причины сильной диареи с желчью после удаления желчного пузыря: что делать

После удаления желчного пузыря может наблюдаться нарушение в пищеварении, так как желчь больше не хранится в пузыре и поступает в кишечник в меньших количествах. Это может привести к диарее, в том числе с примесью желчи, поскольку желчные кислоты не полностью усваиваются в кишечнике.

Рекомендуется проконсультироваться с врачом для определения причин диареи и разработки соответствующего лечения. Возможно, потребуется изменить диету и добавить в рацион продукты, способствующие улучшению пищеварения, а также рассмотреть применение медикаментов для контроля симптомов.

Узнаем, что делать, если после удаления желчного пузыря появился понос?

Желчный пузырь играет ключевую роль в организме, функционируя как резервуар для хранения желчи. Желчь необходима для расщепления пищи, так как она попадает в двенадцатиперстную кишку и способствует правильной работе системы пищеварения.

Удаление желчного пузыря может вызвать нарушения в процессе пищеварения. По статистике, у 80% пациентов после операции наблюдаются проблемы, такие как диарея. Обычно этот симптом продолжается 3-5 дней, так как ЖКТ нуждается во времени для перестройки на работу без пузыря.

После операции желчь поступает в двенадцатиперстную кишку напрямую из печеночных протоков. Однако желчь, вырабатываемая печенью, менее концентрирована и не так эффективно расщепляет жиры, которые поступают с пищей, как желчь из пузыря.

Поэтому после холецистэктомии необходимо соблюдать следующие условия:

• Принимать пищу небольшими порциями для обеспечения качественного пищеварения.
• Увеличить частоту приемов пищи, поскольку желчь непрерывно попадает в кишечник.
• Сократить потребление жиров.
• Рекомендуется ограничить продукты, которые повышают перистальтику (например, клетчатку).

В дополнение к пищеварительным сокам, в кишечник попадают вещества, способствующие перистальтике. Желчь является ключевым элементом в этом процессе. В нормальных условиях выделение желчи происходит благодаря сокращениям пузыря, которые начинаются при поступлении пищи в организм.

После удаления желчного пузыря желчь начинает постоянно поступать в кишечник, что может вызвать усиление диареи в послеоперационный период. Следует отметить, что интенсивность и продолжительность диареи зависят от состояния кишечника, вегетативного тонуса и характеристик пищи, которая поступает. Обычно диарея после удаления желчного пузыря является нормальным и временным явлением.

Со временем организм может адаптироваться к измененному режиму выделения желчи. Однако существуют способы, способствующие ускорению этого процесса. Продолжающаяся диарея может привести к таким осложнениям, как обезвоживание и утрата необходимых элементов и минералов.

Одним из ключевых факторов, способствующих возникновению диареи после холецистэктомии, является нарушение диетического режима и порядка питания. Желчь накапливается в протоках, поэтому полезно увеличить количество приемов пищи, чтобы стимулировать ее движение по протоковой системе. Игнорирование этих рекомендаций может привести к раздражению слизистой оболочки кишечника и, как следствие, вызвать понос.

Сопутствующие симптомы состояния

Помимо появления диареи после удаления желчного пузыря, возникает метеоризм, усиливается образование газов в кишечнике и вздувается живот.

Может наблюдаться появление мелены (темного стула с примесью крови). Больные часто жалуются на невыносимую боль в правом верхнем квадрате живота.

Боль усиливается при ощупывании и физической активности.

Длительная диарея может привести к обезвоживанию, что представляет угрозу для жизни пациента.

Возникает общее недомогание, слабость и головная боль.

Пациенты ощущают сильную жажду и сухость во рту.

Лечение

Холецистэктомия влияет на концентрацию и выделение желчи, изменяет циркуляцию желчных кислот. В частности, увеличивается концентрация дезоксихолевой кислоты в кале, что приводит к повышению чувствительности прямой кишки и учащенным позывам на дефекацию. Считается, что хологенная диарея с трудом поддается лечению и симптомы облегчаются лишь в половине случаев, что существенно влияет на качество жизни пациентов [3].

Cеквестранты желчных кислот

Канадская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует использовать секвестранты желчных кислот в качестве основного метода лечения хологенной диареи [5]. В эту категорию входят препараты, такие как колестирамин, колестипол и колесевелам. Они действуют, связывая желчные кислоты, которые выделяются в кишечнике, с целью снижения повреждений слизистой оболочки. Результаты мета-анализа исследований пациентов с хронической хологенной диареей, подтвержденной тестом SeHCAT [2], а также многоцентрового исследования, проведенного в Великобритании [6], показали, что 60-70% пациентов прекратили принимать колестирамин и колестипол в течение пяти лет из-за побочных эффектов, таких как запоры, избыточная диарея, расстройства желудочно-кишечного тракта, боль, вздутие, метеоризм, тошнота и рвота. Важно отметить, что секвестранты удаляют избыток желчных кислот, однако причины, лежащие в основе гиперпродукции желчи, остаются нерешенными.

Агонисты рецепторов желчных кислот

Рецептор фарнезоида X (FXR) имеет высокую экспрессию в кишечнике и печени, а агонисты этого рецептора способствуют снижению синтеза желчных кислот, что помогает облегчить симптомы диареи. FXR и рецептор G-белков Takeda 5 являются рецепторами для желчных кислот как на ядерной, так и на клеточной поверхности. Агонисты FXR находятся на стадии разработки для терапии заболеваний печени и кишечника, имея перспективы в качестве противодиарейных средств за счёт ингибирования секреции хлорида, зависимой от кальция и циклического аденозинмонофосфата, в эпителии толстой кишки. Разработано множество агонистов, среди которых GW4064, PX-102, LJN452 и Ec001. В 2016 году FDA одобрило оббериновую кислоту INT-747 (OCA) для клинического использования. Исследования показали, что OCA в 100 раз более эффективна как агонист FXR по сравнению с дезоксихолева кислота [7].

Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1

Лираглутид — это популярный медикамент для лечения второго типа сахарного диабета и борьбы с ожирением. Он снижает эвакуацию желудка и тормозит перистальтику в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике [8]. Известно, что глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1) способствует замедлению перистальтики в верхней части желудочно-кишечного тракта и продлевает время, необходимое для продвижения пищевого комка через тонкий кишечник, что может усиливать пассивное всасывание желчных кислот в кровь и препятствовать их поступлению в толстую кишку [9]. В рамках клинического исследования, проведенного в Центре метаболических исследований Копенгагенской университетской больницы, была сравнение эффективности лираглутида и колесевелама в отношении снижения частоты дефекации у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями, где лираглутид показал лучшие результаты [10].

Пробиотики

Увеличение моторики кишечника и потеря желчных кислот при хологенной диарее после холецистэктомии могут вызывать изменения в микробиоте некоторых пациентов. Растущее внимание к пробиотикам в фундаментальных и клинических исследованиях продемонстрировало потенциальную пользу для здоровья, которая может быть достигнута при введении достаточных доз этих стерилизованных живых микроорганизмов.

Пробиотики способны переживать кислую среду и воздействие желчи, эффективно добираясь до тонкого и толстого кишечника. Применение пробиотиков для восстановления кишечной микробиоты у пациентов, перенесших холецистэктомию, показывает высокую эффективность благодаря воздействию на группы Bacteroidetes и Firmicutes. Lactobacillus plantarum (pCBH1) представляет собой генетически модифицированный штамм, который значительно повышает уровень активности гидролазы солей желчных кислот и разлагает гликодезоксихолевую и тауродезоксихолевую кислоты in vitro. Этот препарат способен снижать концентрацию желчных кислот даже у больных с выраженными симптомами [11].

Урсодезоксихолевая кислота

Кислота урсодезоксихолевая (УДХК), добываемая из медвежьей желчи, на протяжении многих веков применялась в традиционной китайской медицине для борьбы с различными заболеваниями печени и кишечника. В западной медицине УДХК также применяется для терапии печеночных заболеваний, особенно первичного билиарного холангита, а В качестве заместительного лечения, направленного на снижение токсичности желчных кислот и растворение желчных камней. Известно, что УДХК препятствует активации и выделению провоспалительных цитокинов иммунными клетками кишечной слизистой [3].

Противодиарейные средства

Лоперамид – это синтетический аналог фенилпиперидина, который получил одобрение FDA в 1976 году для терапии диареи. Он уменьшает кишечную секрецию и перистальтику, замедляя продвижение содержимого по кишечнику и увеличивая реабсорбцию жидкости. Однако, применение препарата в больших дозах и на протяжении длительного времени может вызвать кардиотоксические эффекты [12].

Диетотерапия и сорбенты

Список литературы

1. Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM и др. Постоянные и новые симптомы после холецистэктомии: систематический обзор эффективности холецистэктомии. Surg Endosc. 2013;27:709–718.
2. Ruiz-Campos L, Gisbert JP, Ysamat M и др. Систематический обзор с мета-анализом: распространенность малабсорбции желчных кислот и реакция на колестиромин у пациентов с хронической водянистой диареей и предыдущей холецистэктомией. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:242–250.
3. Huang RL, Huang WK, Xiao XY и др. Диагностика и лечение диареи после холецистэктомии. World J Gastrointest Surg. 2023 Nov 27;15(11):2398-2405.
4. Camilleri M, Carlson P, BouSaba J и др. Сравнение биохимической, микробной и мукозной экспрессии мРНК в диарее, вызванной желчными кислотами, и синдроме раздраженного кишечника с диареей. Gut. 2023;72:54–65.
5. Sadowski DC, Camilleri M, Chey WD и др. Клинические рекомендации Канадской ассоциации гастроэнтерологии по лечению диареи, вызванной желчными кислотами. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:24–41.e1.
6. Kumar A, Galbraith N, Al-Hassi HO и др. Влияние лечения с применением секвестрантов желчных кислот на качество жизни у пациентов с диареей, вызванной желчными кислотами. BMC Gastroenterol. 2022;22:325.
7. Jose S, Mukherjee A, Horrigan O и др. Обетихолова кислота уменьшает тяжесть инфекции Clostridioides difficile у мышей с ожирением, вызванным высоким содержанием жиров в рационе. Mucosal Immunol. 2021;14:500–510.
8. Nakatani Y, Maeda M, Matsumura M и др. Влияние агонистов рецепторов GLP-1 на моторику желудочно-кишечного тракта и уровни остатков, оцененное с помощью капсульной эндоскопии. Diabetes Metab. 2017;43:430–437.
9. Shaddinger BC, Young MA, Billiard J и др. Влияние Альбиглутида на опорожнение желчного пузыря, индуцированное холецистокинином, у здоровых людей: рандомизированное перекрестное исследование. J Clin Pharmacol. 2017;57:1322–1329.
10. Karhus ML, Brønden A, Forman JL и др. Безопасность и эффективность лираглутида по сравнению с колесевелаом для лечения диареи, вызванной желчными кислотами: рандомизированное, двойное слепое, активное исследование-контроль на неinferiority. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7:922–931.

Заболевания в статье:

• K91.5 Постхолецистэктомический синдром

Фармакологические группы в статье:

• Секвестранты желчных кислот

Классификация и формы патологического процесса

Классификация расстройства проводится по основаниям происхождения, формы и течения патологического процесса.

В зависимости от источника возникновения, выделяют две категории патологического состояния:

• первичный холецистопанкреатит;
• вторичный тип.

Первичный холецистопанкреатит формируется вследствие неправильного питания, застоя желчи и сбоев в функционировании поджелудочной железы. Такие случаи наблюдаются довольно редко.

Вторичный или реактивный холецистопанкреатит возникает на фоне других заболеваний пищеварительной системы, внутренних проблем или при использовании медикаментов. Это соответствует понятию реактивности данного расстройства. Данная форма встречается намного чаще. Калькулезный холецистопанкреатит выделяется как отдельный случай, рассматриваемый как вариант вторичной формы заболевания, возникающий из-за образования камней в желчном пузыре.

Второй критерий — формы расстройства. Воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря может быть:

• экссудативная (без наличия гноя);
• гнойная;
• некротическая, с появлением значительного разрушения тканей и риском развития перитонита, сепсиса;
• атрофическая.

Тип расстройства определяет подход к лечению, степень тяжести заболевания и возможный результат патологии.

В зависимости от течения холецистопанкреатита выделяют:

• острую форму, при которой острый холецистопанкреатит проявляется резкими болевыми ощущениями, диспепсией, нарушением нормального процесса пищеварения, полной дисфункцией органов пищеварительного тракта, а также характеризуется высокой летальностью, которая без адекватной терапии достигает почти 50%;
• хроническую форму с малозаметным течением, обострения происходят редко, клинические проявления сглажены, наблюдается легкая диспепсия, но глобальных нарушений в работе ЖКТ нет;
• Хронический курс с периодами рецидивов, частые обострения, а светлые промежутки могут продолжаться до нескольких месяцев, степень выраженности симптомов в острый период аналогична таковой при первичном остром протекании заболевания.

Классификация осуществляется в зависимости от группы оснований для более точного описания характеристик и природы патологического процесса.

Наши специалисты

Врач терапевт

Специалист по гастроэнтерологии

ХирургСпециалист по флебологииГлавный медицинский работник

Терапевт
ГастроэнтерологДиетолог

Специалист в области терапии

Врач-гастроэнтеролог

Информация актуальна на 2024 год.

Главная цель врача заключается в лечении первичного заболевания, которое вызвало панкреатит. Хирург проведет операцию только в случае наличия камней или нарушения работы сфинктера Одди. Гастроэнтеролог предложит пациенту специальную диету и назначит медикаменты. Эндоскопист осуществит диагностику и примет решение о необходимости оперативного вмешательства. На консультации у врача вам будет предложено:

1. анализ истории болезни;
2. опрос пациента;
3. пальпация живота.

Также острый панкреатит может вызвать развитие сахарного диабета. В данном случае терапевт обязан выписать направление на прием к эндокринологу.

Лечение

Как уже упоминалось, билиарный панкреатит считается сопутствующим заболеванием, поэтому для успешного лечения необходимо выяснить первопричину патологии, то есть восстановить функции желчного пузыря, желчных путей и печени. В случае хронической формы паркоз может быть предложено как консервативное лечение, так и хирургическое вмешательство. Операция, как правило, рекомендуется при наличии желчнокаменной болезни, рубцовых сужений или аденомы фатерова сосочка. При терапии билиарного панкреатита медики рекомендуют минимально инвазивные эндоскопические операции, не требующие больших разрезов в брюшной полости. Медикаментозное лечение включает в себя такие группы препаратов:

• спазмолитики и анальгетики;
• антибиотики;
• препараты для стабилизации функции печени.

Пациенты с диагнозом хронический билиарнозависимый панкреатит, придерживаясь правильного питания и вовремя обращаясь за медицинской помощью, могут предотвратить развитие острого этапа заболевания. Для избежания осложнений следует убрать из рациона:

• кондитерские изделия и десерты;
• блюда, приготовленные методом жарки;
• воду с газами и красителями.

Только после того, как лечение билиарного панкреатита принесет свои плоды и острые симптомы утихнут, возможно рассматривать возможность хирургического вмешательства. Каждый врач подтвердит необходимость соблюдения строгой диеты 5П, а также исключения курения и употребления алкоголя.

Постхолецистэктомический синдром

Добрый день, Елена Владимировна! 2 июня 2016 года мне была проведена лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря. Он оказался на 50% заполнен множеством мелких камней в густой желчи, что вызывало частые приступы желчной колики. У меня диагностирован желчнокаменная болезнь с 54 лет (с 2013 года).

С 35 лет (с 1994 года) я страдаю от хронического панкреатита, который возник после острого панкреатита, а с 36 лет у меня хронический атрофический гастрит. На 5-й день после операции у меня начались боли в правом подреберье, которые не исчезли до сих пор, и сейчас, спустя 7,5 месяцев, они все еще продолжаются.

Соблюдаю диету, но боли всё-равно бывают-иногда после еды, а иногда при наклонах, поворотах туловища, при резких или быстрых движениях, когда что-то делаю или несу сумку.3 месяца после операции мучили запоры, болела поджелудочная. Делала несколько раз УЗИ, ничего плохого не увидели. Сдавала анализы-тоже всё в норме.

Успешно похудела на 7 кг после операции и с тех пор не набрала ни грамма. Использовала дюспаталин, а в случае сильных болей — но-шпу, креон, нольпазу, дюфалак, урсосан. В настоящее время стул пришел в норму, но боли в правом подреберье продолжают беспокоить, хотя уже не такие интенсивные, как раньше.

Поделитесь, какие меры стоит предпринять сейчас и в будущем, чтобы избавиться от болей и предотвратить образование новых камней. Следует ли принимать желчегонные препараты или травы в данный момент и позже? Я консультировалась с несколькими врачами, и их мнения разошлись.

Некоторые специалисты утверждают, что необходимо принимать средства для улучшения желчеотделения, в то время как другие настаивают, что это не требуется, поскольку желчного пузыря нет, и стимулировать желчь не стоит, так как это может привести к расширению протоков. Нужно ли употреблять урсосан и какова частота его применения? Возможно ли вообще сочетание желчегонных средств с хроническим панкреатитом? Когда же пройдет боль? Такое долгое дискомфортное состояние, вероятно, не является нормой?

Может, мне пройти какие-то дополнительные обследования, анализы? Подскажите тактику моих дальнейших действий. И насчёт питания. Я с 35 лет не ем жареного, сильно жирного из-за панкреатита, но после удаления ЖП диета более строгая. Можно ли сейчас диету ослабить, или рано? Буду Вам очень признательна.

Большое спасибо.

Рекомендации по здоровому питанию

• Приём пищи небольшими порциями 5-6 раз в день для предотвращения образования камней в желчных путях;
• Температура блюд должна быть оптимальной (около 60 градусов — не слишком холодными и не слишком горячими);
• Тщательное пережёвывание пищи;
• Снижение потребления животных жиров и исключение «тяжёлых» продуктов;
• Включение в рацион продуктов с высоким содержанием клетчатки (цельнозерновые продукты, овощи, фрукты) для нормализации работы кишечника и защиты его слизистой от воздействия желчи;
• Ежедневное потребление 200-300 г белка из нежирных сортов мяса, птицы и рыбы;
• Общий объём потребляемых напитков и воды не менее 1,5 – 2 литров в день, исключая газированные напитки.
• Вчерашний или подсушенный пшеничный хлеб и выпечка из несдобного теста;
• мясо, птица и рыба с низким содержанием жира;
• яичные белки, желток допускается только в кулинарии (не более одного в сутки);
• сливочное и растительное масла;
• овощные супы и бульоны;
• обезжиренные кисломолочные изделия, мягкие сыры, творог, приготовленный на тепловой обработке;
• свежее и обработанное овощи, за исключением продуктов, раздражающих желудочную слизистую оболочку (репа, редис, щавель, шпинат, чеснок, свежий лук);
• некислые фрукты и ягоды;
• меренги, пастила, мармелад, мед, варенье;
• чай, кофе с молоком, морсы, кисели.

Почему важно пройти обследование после операции?

Спустя месяц и полгода после проведения холецистэктомии специалисты-гастроэнтерологи настоятельно советуют пройти обязательное обследование. Это поможет на ранних стадиях выявить возможные проблемы с проходимостью желчных протоков, а также оценить угрозу возникновения неалкогольной жировой болезни печени и хронического панкреатита.

В состав обследования входят консультация гастроэнтеролога, ультразвуковое исследование брюшной полости и эластография печени, биохимические анализы крови, а также анализ кала.

В течение первого года после операции необходимо тщательно следить за своим состоянием, придерживаться диеты и посещать гастроэнтеролога через 1, 3 и 6 месяцев после вмешательства. Если самочувствие хорошее и нет тревожных симптомов, впоследствии рекомендуется посещать лечащего врача-гастроэнтеролога раз в год.

В ГЦ Эксперт создана уникальная программа «Реабилитация после удаления желчного пузыря» для пациентов, перенесших холецистэктомию. Программа включает в себя обязательные обследования и профилактическое лечение у гастроэнтеролога, который имеет опыт работы с пациентами, страдающими желчнокаменной болезнью.

Уточнить время работы можно на странице специалиста.