Проходят ли ревматоидные узелки у детей без негативных последствий для здоровья

Ревматоидные узелки у ребенка могут проходить самостоятельно, зачастую без серьезных последствий для здоровья. Однако важно учитывать, что наличие этих узелков может быть связано с активностью ревматоидного процесса, который требует внимательного наблюдения и, при необходимости, лечения.

Если узелки исчезают, это не всегда означает, что заболевание полностью прошло. Регулярные обследования и консультации с врачом помогут контролировать состояние ребенка и предотвратить возможные осложнения в будущем.

Могут ли пройти ревматоидные узелки у ребенка без последствий лля здоровья

Лечение ювенильного ревматоидного артрита начинается с определения типа заболевания, его тяжести и симптоматики, после чего оно корректируется в зависимости от ответа на терапию. Главная цель терапии состоит в том, чтобы помочь ребенку максимально адаптироваться к обычной жизни и при этом минимизировать негативные последствия от лечения.

В большинстве случаев, связанных с ювенильным ревматоидным олигоартритом, достаточно использования только нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Тем не менее, для лечения полиартрита и активного течения олигоартрита требуются дополнительные медикаменты. Прием препаратов должен осуществляться по принципу пирамиды: сначала назначаются менее токсичные средства, в основном НПВС, а затем при необходимости добавляются сульфасалазин, метотрексат, этанерцепт или другие иммунодепрессанты, а также экспериментальные лекарства. Применение более опасных лекарств, таких как азатиоприн и циклофосфамид, оправдано лишь в крайних случаях, когда лечение другими средствами не приносит результата.

Если воспалительный процесс протекает очень сильно или заболевание имеет системную форму, и его не удается контролировать другими методами, такими как метотрексат, то могут быть добавлены низкие дозы кортикостероидов. Эти препараты используются как местно, так и для инъекций в суставы. Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным эффектом (возможно, это одно из самых сильных средств для лечения системного варианта заболевания), однако их использование может привести к зависимости, синдрому Кушинга, задержке роста и остеопении.

Безопасным, наиболее эффективным и наименее токсичным средством из препаратов 2-й линии считается метотрексат. Его можно вводить внутрь или подкожно 1 раз в неделю. В настоящее время его используют вместо внутримышечного введения препаратов золота.

Каждому ребенку, страдающему от ювенильного ревматоидного артрита, необходимо пройти стандартное офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы для выявления бессимптомного увеита. Важно обеспечить достаточное поступление кальция в рацион больных и организовать физическую терапию и трудотерапию. Социальные работники могут оказывать поддержку семьям, сталкивающимся с трудностями и стрессами.

Прогноз ювенильного ревматоидного артрита у детей

Течение ювенильного ревматоидного артритау каждого отдельного больного непредсказуемо, но можно сделать некоторые общие замечания относительно формы заболевания и его прогноза. Несмотря на современные методы лечения, примерно в 45% случаев болезнь не удается купировать в раннем детстве и она часто приводит к инвалидности.

При полиартрите, особенно у девочек в возрасте до 6 лет, существует высокий риск хронического увеита, который обычно не зависит от тяжести артрита. Иридоциклит у детей с олигоартритом может вызвать спайки между радужкой и хрусталиком, что, если не лечить, может привести к слепоте. Регулярные осмотры у офтальмолога значительно снижают риск возникновения данного осложнения. Тем не менее, во многих случаях можно наблюдать раннюю ремиссию заболевания.

Полиартрит, как правило, имеет более длительное течение. Вероятность инвалидности возрастает при начале болезни в позднем возрасте, наличии ревматоидного фактора и ревматических узелков, а также при раннем поражении тазобедренных суставов и шейного отдела позвоночника.

Дети с системным вариантом заболевания, как правило, хуже поддаются терапии. Однако системные симптомы часто наблюдаются лишь в первые годы после начала болезни. Дальнейший прогноз будет зависеть от количества и степени поражения суставов.

Анемия, которая обычно возникает при активном или затянувшемся заболевании, не поддается лечению железом, так как может усугубляться желудочно-кишечными кровотечениями от НПВС. В процессе лечения ювенильного ревматоидного полиартрита у некоторых детей, особенно при высоком уровне антинуклеарных антител, может развиться системная красная волчанка (СКВ). Если анемия сопровождается снижением количества клеток крови, нужно рассмотреть возможность злокачественного процесса. Гемолитическая анемия встречается довольно редко.

Сочетание анемии, тромбоцитопении и лейкопении с лихорадкой, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией свидетельствует о синдроме активации макрофагов (гемофагоцитарном) — редком осложнении системной формы ювенильного ревматоидного артрита. Подтверждение диагноза требует биопсии печени или костного мозга. Во многих случаях эффективно лечение циклоспорином.

При редком осложнении, известном как эндартериит пальцев, существует риск самоампутации, и в таких случаях назначают простагландин Е1 инъекционно. Появление симптомов, характерных для других ревматических заболеваний, требует пересмотра диагноза с точки зрения сочетанной патологии, СКВ или дерматомиозита. Ортопедические осложнения могут включать укорочение одной из ног (что требует специальной обуви для предотвращения сколиоза), подколенные кисты (обычно не подлежащие лечению) и сгибательные контрактуры, особенно в коленях, тазобедренных суставах и запястьях. В случае контрактур необходимо медикаментозное лечение артрита, шинирование, а также физиотерапевтические процедуры для растяжения мышц и сухожилий.

Ювенильный ревматоидный артрит может вызывать серьезные психологические проблемы. Исследования, проводимые в Скандинавии и США, показывают, что многие дети с этим заболеванием остаются социально не адаптированными и сталкиваются с трудностями в трудоустройстве во взрослом возрасте. В около 20% случаев это не связано непосредственно с артритом; часто у этих детей развиваются хронические болевые синдромы. Психологические аспекты, включая трудности в школе и социальной жизни, требуют консультаций у психологов и психотерапевтов.

Симптомы ревматоидного артрита

В числе характерных признаков заболевания:

• симметричное поражение суставов опорно-двигательной системы;
• воспаление тканей в области поражения, повышение температуры, покраснение и т.д.;
• утренняя скованность движений, проявляющаяся болевым синдромом при ходьбе;
• явная деформация суставов, сопровождающаяся атрофией мышц;
• чувствительность к погодным условиям у пациента.

Для системного варианта заболевания характерны нарушения работы сердца, симптомы лихорадки, плеврит и васкулит. Определить тип заболевания поможет диагностика, проводимая в клинике АО «Медицина».

Диагностика ревматоидного атрита

Для уточнения диагноза ревматолог направляет пациента на следующие виды инструментальных исследований:

• Ультразвуковое исследование суставов;
• Рентгенологическое исследование;
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• Остеосцинтиграфия;
• Артроскопия для оценки внутренней структуры сустава.

Дополнительно можно использовать результаты пункции и исследование синовиальной жидкости, иммунологических тестов, анализ крови на ревматоидные пробы, ЭКГ и ЭхоКГ. В качестве сопутствующих методов диагностики назначаются общие анализы крови и мочи, а также обследования на наличия гельминтов в стуле.

Классификация

Клинические и анатомические характеристики: 1. Преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): — моноартрит; — олигоартрит (2-3 сустава); — полиартрит.

2. Суставно-висцеральная форма: — с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов); — синдром Стилла; — аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони).

3. Ревматоидный артрит, который наблюдается в сочетании с: — ревматизмом; — диффузными заболеваниями соединительных тканей. Клиническо-иммунологические характеристики: 1. Серопозитивный (положительный ревматоидный фактор). 2. Серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор). Течение болезни: 1. Быстро прогрессирующее. 2. Медленно прогрессирующее. 3.

Без заметного прогрессирования. Степень активности процесса:- активность I, II, III степени;- ремиссия.Рентгенологическая стадия артрита:

I – периартикулярный остеопороз, признаки выпота в суставной полости, уплотнение тканей вокруг сустава, ускоренный рост эпифиза пораженных суставов;

II – те же изменения, включая сужение суставной щели, единичные костные эрозии;

III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

IV – изменения, характерные для стадий I-III, и анкилозы. Функциональная способность пациента: I – способность к самообслуживанию сохраняется; II – способность к самообслуживанию утрачена из-за состояния опорно-двигательного аппарата: а) сохранена; б) частично потеряна; в) полностью утрачена; III – способность к самообслуживанию нарушена из-за состояния глаз или внутренних органов.

Диагностика

Физикальное обследование:1.

Артрит, продолжающийся 3 месяца и более. 2. Артрит второго сустава, появившийся через 3 месяца и позже. 3. Симметричное поражение мелких суставов. 4. Контрактура. 5. Тендосиндовит или бурсит. 6.

Мышечная атрофия. 7.

Утренняя скованность.8. Ревматоидное поражение глаз.9. Ревматоидные узелки.10. Выпот в полости сустава. Лабораторные исследования:1.

Положительный ревматоидный фактор. 2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

3. Общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА — 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Инструментальные исследования: Рентгенографические признаки: — остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; — сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов; — нарушение роста костей; — поражение шейного отдела позвоночника. Показания для консультации специалистов: по показаниям. Основные диагностические мероприятия: 1. Электрокардиография. 2. Эхокардиография. 3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция). 4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведена перед госпитализацией). 5.

УЗИ органов брюшной полости. 6.

Иммунограмма.7. Определение С-реактивного белка.8. Определение ревматоидного фактора.9. Определение LE –клеток.10. Определение общего белка и белковых фракций.11.

Общий анализ мочи. 12. Определение сиаловой пробы. 13. Определение тимоловой пробы. 14. Определение АЛТ. 15.

Определение АСТ.16. Определение билирубина.17. Определение глюкозы.18. Определение мочевины.19. Определение креатинина.20.

Консультация у офтальмолога. Дополнительные диагностические мероприятия: 1. Эзофагогастроскопия. 2. УЗИ суставов. 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. 4. Определение антител к нативной ДНК. 5.

Коагулограмма. 6. Кровь на стерильность. 7. Анализ мочи по Аддису-Каковскому. 8. Анализ мочи по Зимницкому. 9. Суточная экскреция белка с мочой. 10.

Суточная экскреция солей с мочой.11. ПЦР исследование суставной жидкости.12.

Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов. 13.

Посев биологических жидкостей с отбором колоний.14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы.16. ИФА на зоонозы.17. ИФА на маркеры гепатита.18. Миелограмма.19.

Биопсия на амилоидоз. 20.

Магнитно-резонансная томография суставов. 21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки. 22. Определение электролитов — калий, натрий. 23.

Адгезия и агрегация тромбоцитов.24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.25. Определение диастазы.26. Определение холестерина.27. Туберкулиновая проба.28.

Консультация специалиста: хирург-ортопед. 29. Обсуждение с фтизиатром (фтизиоостеологом). Перед плановой госпитализацией требуется провести следующие обследования: 1. Общий анализ крови. 2. Консультация кардиоревматолога. 3. Рентгенография пораженных суставов. Важные факторы: возраст возникновения заболевания, телосложение, утренняя скованность (в основном в области пораженного сустава), характер воспалительного процесса в начальной стадии, где могут преобладать экссудативные или пролиферативные явления. Важные аспекты: наличие подкожных ревматоидных узелков, данные рентгенографии, показывающие остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы, а также исследования на риф, синовиальную жидкость и биопсию синовии, которая может показать пролиферацию кроющих клеток, плазмоклеточную инфильтрацию и гиперплазию, а также фиброзную или жировую дистрофию синовиальной оболочки, где синовиальная жидкость будет невоспалительного характера.

Цели лечения:- снижение (купирование) активности процесса; — нормализация температуры тела; — регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений; — снижение СОЭ; — уменьшение утренней скованности; — улучшение функциональной активности суставов.

Немедикаментозное лечение включает в себя создание лечебно-двигательного режима и сбалансированную диету. Медикаментозное лечение:

1. Нестероидные противовоспалительные средства: — диклофенак калия по 0,015-0,025-0,05 г — 2-3 раза в день; — индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут.; — нимесулид 5 г/кг/сут.; — ибупрофен 30-40 мг/кг/сут.; — напроксен 10-20 мг/кг/сут.

2. Глюкокортикостероиды: — преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 — 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

3. Иммуносупрессивные медикаменты: — при легкой суставной форме назначаются аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (максимум 250 мг в сутки) – 1 раз в день (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в день (на ночь) на срок от 6 до 8 месяцев; — при тяжелых формах суставно-висцерального характера применяется иммуносупрессивная терапия: метотрексат — препарат выбора — в дозировках 2,5-5-7,5-10-15 мг на неделю в зависимости от площади тела; азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут. в 1-2 приема, циклоспорин А 2,5-4 мг/кг/сут. в два приема, внутривенно человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сут.

4. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20- 30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр. в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

5. Местное лечение:

— внутрисуставное введение бетаметазона дипропионата или водной суспензии триамцинолона ацетонида в малые суставы по 0,1-0,2 мл, в большие – до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций; — аппликации (50% раствор диметилсульфоксида, мази с нестероидными противовоспалительными средствами);

— при снижении активности процесса назначается физиолечение — электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

6. Лечение и профилактика остеопороза: — препараты кальция в сочетании с витамином D3 – 0,5 — 2,0 г в сутки; — оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. по 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг внутримышечно 1 раз в 2-3 недели.

7. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям): — кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в — 1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г — 2 — 4 раза в день; — диуретики — фуросемид* 1-3 мг/кг в день, спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема; — гепатопротекторы — урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1- 2 капс. 3 раза в день.

8. Витамины, микроэлементы и препараты других категорий: — калийсодержащие препараты (панангин, аспаркам) — 1-3 таблетки в день; — аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут.; — токоферола ацетат 50-100 мг/сут.; — фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день; — комбинированный препарат с гидрооксидом алюминия и оксидом магния — 2,0-5 мл, 4 раза в день; — средства для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты для улучшения микроциркуляции (по показаниям): — гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, внутривенно или подкожно; — дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема; — декстран 10-15 мл/кг.

10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности: — ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день; — индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день; — эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема; — азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня; — спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки; — рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема — 10 дней; — кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема — 10 дней; — доксициклин* по 0,1 г/сут.; — сульфаметоксазол + триметоприм* 30 мг/кг/сут. по сульфаметоксазону; — ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день; — амоксициллин+клавулановая кислота* по 0,125-0,5 г — 3 раза в день; — цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.; — цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.; — цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема; — цефтазидим* 1-6 г/сутки — 10 дней; — метронидазол* 250-500 мг в сутки; — флуконазол* 6-12 мг/кг/сут.

Профилактические мероприятия: регулярное обследование суставов. Дальнейшая тактика: диспансерное наблюдение и, в некоторых случаях, направление на МСЭК. Список основных медикаментов:

1. *Диклофенак калия 12,5 мг, 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь

2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг в таблетках. 3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг в таблетках. 4. Хлорохин 100 мг, 150 мг в таблетках. 5. Азатиоприн 50 мг в таблетках. 6. Циклоспорин А 25 мг, 100 мг в капсулах.

7. Метилпреднизолон 4 мг в таблетках; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для получения инъекционного раствора.

8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.

11. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг в таблетках; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций.

12. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.13. *Декстран-60 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.

19. Амоксициллин + клавулановая кислота в таблетках, покрытых оболочкой по 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл.

20. Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора.

21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

22. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе по 750 мг, 1.5 гр. 23. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе по 500 мг, 1 гр, 2 гр. Список дополнительных медикаментов: 1. Индометацин 25 мг в таблетках. 2. Напроксен мг, в таблетках. 3. Метотрексат 2,5 мг в таблетках.

4. *Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

5. Витамин D3 10 мл масляный раствор; 10 мл водный раствор. 6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп. 7. Спиронолактон 25 мг; капсула, 50 мг в таблетках. 8. Фолиевая кислота 1 мг в таблетках. 9. Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевой соли для инъекций. 10. Циклоферон – 12,5% 1000 мг амп.

11. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий.

12. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.13. *Доксициклин 100 мг капс.14. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий15. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения

Показатели эффективности терапии: снижение воспалительного процесса.

Методы диагностики

Для постановки диагноза и определения формы ЮРА применяется комплекс лабораторных и инструментальных методик:

• анализ крови на ревматоидный фактор
• клинические и биохимические исследования крови и мочи
• УЗИ
• МРТ
• гистологическое исследование проб синовиальной оболочки.

Наиболее информативным методом, который позволяет получить детальную информацию о мягкотканевых анатомических структурах, признана магнитно-резонансная томография. По итогам МР-сканирования определяется степень поражения сустава, наблюдается динамика изменений и корректируется лечение.