Фтизиатр — это врач, специализирующийся на профилактике и лечении болезней, связанных с туберкулезом. При беременности его консультация может стать важной, так как туберкулез представляет потенциальный риск как для матери, так и для плода.
Фтизиатр оценивает состояние будущей мамы, проводит необходимые обследования и разрабатывает план лечения или наблюдения, если существует угроза инфекции. Раннее выявление и адекватная терапия позволяет минимизировать риски и обеспечить здоровую беременность.
Фтизиатр
Основным направлением работы врача, специализирующегося в этой области, является, конечно же, туберкулёз.
Туберкулёз представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями, среди которых преобладает палочка Коха. Чаще всего данное заболевание затрагивает лёгкие, однако оно может также распространяться на иные органы, такие как лимфатические узлы, кости, суставы и мягкие оболочки мозга (туберкулёзный менингит). Лечением форм туберкулёза, выходящих за пределы лёгких, занимается именно врач-фтизиатр.
Кроме туберкулёза, эти специалисты занимаются диагностикой и терапией ряда других серьёзных заболеваний, включая саркоидоз и лепру, которая в России крайне редка.
Когда нужно обратиться к фтизиатру?
- На рентгеновских снимках лёгких или флюорограммах выявлены участки затенения;
- Результаты проб оказались положительными. Однако это не всегда указывает на наличие туберкулёза, поэтому для уточнения диагноза могут быть назначены дополнительные исследования. Например, проба Манту часто даёт ложноположительный результат, что может быть вызвано недавней вакцинацией БЦЖ, последними инфекциями, глистными инвазиями и др.
К фтизиатру также могут направить по направлению других врачей в случае появления следующих симптомов:
- долгое время сохраняющаяся невысокая (субфебрильная) температура;
- сильный кашель – как сухой, так и с полупрозрачной мокротой. Особенно настораживающим является кашель, усиливающийся при вдохе или возникающий после крика или длительного разговора;
- затруднённое дыхание, одышка при физической активности;
- слабость, усиливающаяся к вечеру, отсутствие аппетита, потеря веса, повышенное потоотделение;
- боль в области спины между лопатками.
Группа риска
- Женщины, перенёсшие туберкулёз менее года назад;
- Молодые женщины до 20 лет и женщины старше 35 лет с любой формой туберкулёза;
- Беременные с распространённой формой туберкулёза вне зависимости от стадии;
- Беременные, контактировавшие с больными туберкулёзом с выделением или без него;
- Беременные с впервые выявленной гиперэргической реакцией или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ);
- Беременные, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также те, кто употребляет алкоголь, никотин или наркотики и ведёт асоциальный образ жизни.
При подозрении на туберкулёз легких у беременных часто возникают жалобы на кашель с мокротой или без, наличие крови в отхаркиваемой мокроте, боль в грудной клетке и одышку. Другие важные симптомы включают постоянную слабость, потливость, отсутствие аппетита, стагнацию веса или его потерю, длительные субфебрильные температуры по вечерам и повышенную раздражительность. В таких случаях имеет смысл выяснить, имелись ли случаи туберкулёза в прошлом или был ли контакт с больными, а также изучить наличие заболеваний в семье.
Если есть подозрение на активную форму туберкулёза легких, необходимо провести рентгенографию, независимо от срока беременности. Боязнь использования этого метода может привести к поздней диагностике серьёзного заболевания. При рентгенологическом исследовании грудной клетки у беременных применяются специальные технологии и защитные меры, которые минимизируют риск вреда плоду.
У пациентов, выделяющих микобактерии туберкулёза до начала лечения, в процессе терапии требуется ежемесячный контроль их выделений с помощью микроскопического анализа мокроты и её посева на питательные среды. Динамику состояния инфекции в лёгких также можно отслеживать по результатам рентгенологического исследования, которое проводится всем женщинам в течение 1-3 дней после родов.
Лечение туберкулёза лёгких у беременных
В настоящее время для терапии туберкулёза лёгких в период беременности применяются изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Исследования показывают, что эти препараты не входят в группу веществ, приводящих к уродствам у плода. Тем не менее, их использование недопустимо на ранних сроках беременности, в частности, в период органогенеза (с 3 по 12 недели).
Лечение туберкулёза может длиться не только в течение всей беременности, но и продолжаться во время грудного вскармливания, особенно если заболевание было диагностировано в период беременности. При условии своевременного начала рационального лечения обычно наблюдается положительная динамика к моменту родов и в послеродовом периоде: прекращение выделения бактерий, заживление патологических очагов в лёгких, рассасывание инфильтратов и устранение избыточной жидкости при плеврите.
Дети, рожденные от матерей с туберкулёзом лёгких, как правило, имеют низкую массу тела, что связано как с фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая ведёт к задержке развития плода, так и с высоким риском преждевременных родов.
У таких новорожденных могут возникать проблемы с адаптацией в первые дни жизни, что проявляется изменениями в центральной нервной системе, нарушениями дыхания, значительной потерей веса и медленным восстановлением. Эти проблемы чаще всего вызваны туберкулёзной интоксикацией матери, недостаточным весом при рождении и нехваткой молока для кормления. В ранний период жизни у таких детей нередко отмечаются неврологические нарушения гипоксического характера, повышенный уровень билирубина, аспирационные синдромы, проблемы с кровообращением, кровоизлияния и отёки.
Новорожденные, чьи матери были активны в отношении туберкулёза, должны быть изолированы после первичной обработки. Грудное вскармливание допускается для новорожденных матерей с неактивной формой туберкулёза. Решение о начале вскармливания детей от матерей с активным туберкулёзом, при условии прекращения выделения возбудителей, принимает врачебный консилиум при участии фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о грудном вскармливании, то в этот период проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами, при этом соблюдаются все профилактические меры для исключения заражения ребенка: использование защитной маски или марлевой повязки и тщательно протирание рук.
Внутриутробная передача плода туберкулёза по сей день остаётся редкостью, хотя такие случаи действительно имеют место, особенно когда происходит перенос возбудителя от матери к ребёнку. Врождённый туберкулёз чаще фиксируется у новорожденных, чьи матери впервые столкнулись с заболеванием во время беременности и не проходили должное лечение.
Женщины с туберкулёзом лёгких должны находиться под наблюдением как у акушера-гинеколога, так и у фтизиатра с самого начала беременности и быть госпитализированы при возникновении каких-либо осложнений.
Беременность и роды влекут за собой изменения в работе эндокринной системы и иммунной реакции, представляя собой факторы риска для развития туберкулёзной инфекции. Частота заболеваемости среди беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем в общем по популяции женщин.
Туберкулёз и беременность
В нашей стране с целью своевременной диагностики туберкулёза всем женщинам, находящимся в послеродовом периоде, рекомендуется проходить обязательное флюорографическое исследование грудной клетки. Поэтому очень важно выполнить это исследование в пределах одного месяца после родов. Туберкулёз может проявиться в любой момент в срок беременности, но чаще всего возникает именно в первые 6 месяцев после родов. Туберкулёз, диагностированный у женщин во время беременности или в послеродовом периоде, обычно имеет тяжелое течение. Туберкулёзная интоксикация может негативно сказаться на развитии плода и стать причиной выкидыша.
Если беременность наступает при уже имеющемся туберкулёзе, то обострение болезни может случиться в ранние сроки. Это может проявляться ухудшением состояния здоровья женщины, появлением кашля, потерей веса и длительным субфебрилитетом. У некоторых пациенток обострение может возникнуть также на 5-7 и 9 месяцах беременности. Наиболее распространёнными формами в это время являются инфильтративный туберкулёз в фазе распада, диссеминированная форма и экссудативный плеврит.
Роды представляют собой особенно рискованный период, так как у большинства беременных, страдающих от туберкулёза, наблюдается обострение заболевания, а в отдельных случаях может развиться и туберкулёзный менингит. Повышается температура, появляется кашель, уменьшается аппетит, жена чувствует себя слабее, а в мокроте возможно обнаружение микобактерий.
Если не проводить своевременную диагностику и лечение туберкулёза в послеродовом периоде, риск смертности может достигать 20% случаев.
Наиболее тяжелое течение туберкулеза легких наблюдается у женщин, которые заболели в период беременности или вскоре после родов. Если у беременной женщины появляется кашель, продолжающийся более 2–3 недель, с небольшим количеством мокроты, снижается аппетит, повышается температура, возникают боли в груди, чрезмерная потливость и общая слабость, необходимо немедленно обратиться к акушеру-гинекологу, терапевту или фельдшеру для проведения дополнительных обследований – анализа мокроты на наличие микобактерий и в редких случаях рентгенографии легких. При необходимости медики направляют пациентку в противотуберкулезный диспансер.
Беременные женщины часто интерпретируют эти симптомы как проявление токсикоза, поэтому важно незамедлительно обратиться к врачу для проведения диагностики.
Если у беременной установлен диагноз туберкулеза, то:
- Основным методом диагностики является анализ мокроты на МТ;
- Рентгенологические исследования разрешены только после 12 недель беременности с соблюдением меры предосторожности, включая специальный защитный фартук;
- Недопустимо проводить рентгеноскопию, флюорографию и томографию.
Вопрос о том, продолжать ли беременность или прерывать её в случае обнаружения туберкулеза, решает врач. Чаще всего рекомендуется продолжение беременности при назначении противотуберкулезного лечения.
Лечение женщин с туберкулезом во время беременности может привести к стабилизации состояния к моменту родов, что снижает риск послеродового обострения. Оттягивать лечение на послеродовую ситуацию неправильно. Правильно подобранные препараты не оказывают негативного влияния на плод. Сама болезнь не затрагивает здоровье новорожденного, только в серьезных случаях могут родиться дети с низким весом и слабым состоянием.
Если нет противопоказаний, новорожденным от здоровых матерей в первые 4 дня жизни проводится вакцинация БЦЖ.
Если у матери активная форма туберкулеза, ребенка изолируют на 3 месяца для профилактики и затем вакцинируют БЦЖ с учетом результатов пробы Манту, изоляция продолжается еще на 2 месяца до формирования иммунитета.
Беременные с подтвержденным диагнозом туберкулеза находятся под наблюдением фтизиатра и акушера-гинеколога.
Роль фтизиатра во время беременности
Туберкулез — это инфекционное воспалительное заболевание, которое в первую очередь приводит к разрушению легочной ткани, вызванное микобактериями туберкулеза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез является одной из самых распространенных болезней в мире. Наибольшему риску подвергаются молодые люди: около 70% заболевших составляют лица в возрасте 20–40 лет. Сочетание туберкулеза с беременностью составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.
У беременных:
- Чаще всего наблюдается одностороннее поражение; двусторонний туберкулез встречается в 22% случаев;
- Инфильтративная форма туберкулеза преобладает и составляет 58% случаев, в то время как очаговая форма встречается реже;
- Значительное количество беременных (18%) имеют туберкулез на стадии распада, а в 64% случаев являются выделителями микобактерий;
- Внелегочные формы туберкулеза встречаются крайне редко.
Туберкулез часто сопутствует другим специфическим инфекциям: ВИЧ (15%), сифилису (10%) и вирусным гепатитам (4%).
СКРИНИНГ
Флюорография членов семьи играет важную роль в диагностике туберкулеза у беременных. Туберкулиновые пробы применяются на массовых обследованиях для выявления инфицированности, однако они неэффективны для диагностики активной формы туберкулеза из-за низкой чувствительности и специфичности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез делится на легочный и внелегочный түр, а также первичный и вторичный.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА
Возбудителями туберкулеза являются Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum, которые объединяются под комплексом Mycobacterium tuberculosis.
Метод передачи возбудителей — воздушно-пылевой.
Риск заражения связан с характером и временем контакта с источником инфекции. Наибольшая вероятность инфицирования у асоциальных слоев населения.
ПАТОГЕНЕЗ
При заражении Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей. В результате активизируются лимфоциты CD4+, которые защищают от инфекции. С накоплением в первичном очаге активированных макрофагов формируется туберкулезная гранулема.
Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение легких, при котором возникают признаки дыхательной недостаточности, в некоторых случаях наблюдается РДС.
У беременных с туберкулезом отмечаются случаи возникновения анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), преэклампсии (20%), несвоевременного излития околоплодных вод (12%). Неосложненное течение беременности фиксируется в 46% случаев.
Преждевременные роды происходят в 6% случаев, запоздалые — крайне редки. Процесс родов в целом стабильный и не подвержен влиянию инфекционных заболеваний. Туберкулез не влияет на различные этапы родов.
Послеродовый период у женщин зачастую протекает благоприятно.
Из матерей с легочным туберкулезом 82% младенцев рождаются практически здоровыми. В 66,7% случаев нарушения здоровья новорожденных связаны с замедленным ростом и недостатком питания плода, в остальных случаях — с кратковременностью беременности и низкой массой при рождении. Врожденные пороки и родовые травмы встречаются не чаще, чем при нормальном течении беременностей.
Существуют заметные различия в динамике веса у новорожденных от матерей с туберкулезом и здоровых, но снижение веса у таких детей схоже. У них наблюдаются нарушения адаптации, приведущие к изменениям со стороны ЦНС и проблемам с дыханием.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
К основным методам диагностики туберкулеза относятся микроскопия, бактериологические исследования, рентгенография и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелегочный туберкулез также проводятся инвазивные диагностические процедуры.
У пациенток с туберкулезом перед родами в общих анализах крови нет специфических изменений, а уровень лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормы.
Клинические исследования показывают, что уровень белка в крови у женщин с туберкулезом легких значительно выше, чем у здоровых, что связано с гиперглобулинемией.
В случае туберкулеза во время и после беременности отмечается недостаток Т-хелперов, выраженное угнетение функциональности нейтрофилов, увеличение количества CD8+ Т-лимфоцитов, а также уровень циркулирующих иммунных комплексов на фоне незначительного снижения активности иммуноглобулинов классов А и М. Концентрация IgG остается в пределах нормы.
Терапия туберкулеза у беременных
Важно учитывать социальный статус пациентки. Вероятность прогрессирования активного туберкулеза возрастает при наличии силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных опухолей, гемофилии, 1 типа диабета, иммуносупрессивной терапии и истощения. Важна информация о контактах беременной с больными туберкулезом.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование при туберкулезе легких зачастую не дает значительных результатов. У большинства пациентов при аускультации изменений не обнаруживают, в некоторых случаях на пораженных участках слышны влажные хрипы.
Процедура физикального обследования и ее результат не отличаются от таковой у здоровых женщин с точки зрения гинекологического статуса.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования обычно показывают легкую анемию и лейкоцитоз, а в некоторых случаях — гипонатриемию.
Диагноз ставится на основе обнаружения микобактерий в образцах мокроты или биоптатах. В настоящее время имеются новые методы (радиометрический и олигонуклеотидные зонда) для идентификации возбудителей и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с использованием ПЦР.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подозрение на туберкулез легких возникает при выявлении изменений на рентгеновском снимке грудной клетки.
Для повышения качества визуализации рекомендовано выполнять спиральную КТ. Однако конкретные рентгенологические признаки не являются патогномоничными.
При подозрении на активный туберкулез легких необходимо рентгенологическое обследование независимо от времени беременности. При рентгенографии беременных используют средства, минимизирующие риск радиационного повреждения плода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику туберкулеза легких, включают очаговую пневмонию и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулеза вне легких применяются МРТ, ультразвуковые исследования и эндоскопические методы.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
Планирование и ведение беременности, родов и послеродового восстановления у женщин с туберкулезом должно осуществляться в сотрудничестве с фтизиатром.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель — это лечение активно протекающего туберкулеза и устранение осложнений, таких как кровотечения и затруднения в дыхании.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При диагностировании туберкулеза у женщин в положении требуется немедленное начало специфического курса терапии. Госпитализация по плану осуществляется трижды: в течение первых 12 недель беременности, а также на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные сроки беременности лечение должно проводиться в специализированном диспансере по туберкулезу.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендуется санаторно-курортное лечение, фитотерапия, а также диета, богатая белками.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Противотуберкулезные препараты делятся на средства первого и второго ряда. Процесс лечения состоит из двух этапов: первых два месяца — это бактерицидная терапия, затем следуют четыре месяца стерилизующего лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операции производятся при возникновении осложнений, связанных с туберкулезом легких, если есть жизненные показания.
Прерывание беременности при туберкулезе показано в следующих случаях:
- фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких;
- активные проявления туберкулеза костей и суставов;
- двусторонний туберкулез почек.
Если есть показания, прерывание беременности должно проводиться как можно раньше. Решение о более поздних сроках вмешательства принимается клинико-экспертной комиссией.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ УСЛОВИЙ ГЕСТАЦИИ
К группам повышенного риска среди беременных относятся:
- женщины, которые недавно перенесли туберкулез (менее года после окончательного лечения);
- женщины младше 20 лет и старше 35 лет, имеющие туберкулез любой локализации;
- беременные с распространенным процессом туберкулеза вне зависимости от его стадии;
- беременные, контактировавшие с больными туберкулезом;
- беременные с первично установленным виражом и гиперэргической или усиливающейся туберкулиновой реакцией (по пробе Манту с 2 ТЕ).
Эти женщины должны находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога и фтизиатра, начиная с ранних сроков беременности, и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
Процесс терапевтического лечения туберкулеза легких может длиться не только в течение всей беременности, но и в период лактации. Если терапевтические меры начаты вовремя и выполняются рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде обычно наблюдается положительная динамика в клиническом и рентгенологическом плане.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Стремятся проводить роды естественным путем. Показанием для кесарева сечения служит тяжелая акушерская патология, такая как узкий таз, предлежание плаценты, значительные кровотечения при неподготовленных родовых путях и поперечное положение плода.
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Всем новорожденным требуется обязательная вакцинация БЦЖ для профилактики туберкулеза.
После выписки из роддома женщина и её новорожденный должны находиться под наблюдением в диспансере по туберкулезу, а В женских и детских консультациях.
Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть немедленно изолированы после первичной обработки.
Грудное вскармливание разрешается всем роженицам, у которых туберкулез неактивен. Решение о возможности кормления новорожденных женщинами, прекратившими выделение микобактерий, принимается консилиумом специалистов, включая фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В случае положительного исхода, в течение периода грудного вскармливания продолжается антибактериальная терапия.
ПРОГНОЗ
Раннее выявление и своевременное начало лечения туберкулеза у беременных способствует успешному течению беременности и родов как для матери, так и для ребенка.