Руководство для пациентов: Как использовать противовирусные препараты для лечения парентеральных гепатитов

Применение противовирусных лекарственных препаратов для лечения парентеральных гепатитов должно осуществляться строго по назначению врача. Эти препараты помогают замедлить прогрессирование заболевания и снизить риск осложнений, однако важно следовать рекомендованной дозировке и режиму приема, чтобы избежать развития устойчивости вируса к терапии.

Пациентам следует быть внимательными к возможным побочным эффектам и сообщать врачу о любых изменениях в состоянии здоровья. Регулярный мониторинг и соблюдение предписаний специалиста помогут добиться наилучших результатов в лечении и поддерживать качество жизни на высоком уровне.

Профилактика вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты представляют собой одни из самых опасных и распространенных инфекционных болезней. Парентеральные вирусные гепатиты (ПВГ) характеризуются тяжелыми и хроническими формами течения.

В настоящее время ситуация с ПВГ осложняется тем, что существует широкое распространение сочетания ПВГ с ВИЧ-инфекцией, что связано с общими путями передачи этих заболеваний. Поскольку у таких пациентов наблюдается иммунодефицит, это значительно увеличивает риск развития хронических вирусных гепатитов, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика вирусных гепатитов должна осуществляться комплексно, охватывая источники вируса, пути и факторы его передачи, а также, в первую очередь, группы населения, подверженные риску заражения.

Классификация вирусов

На сегодняшний день известны 9 вирусов, способствующих развитию вирусных гепатитов: вирусы A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN и другие, не идентифицированные:

1. Энтеральные: ВГА, ВГЕ — группа кишечных инфекций.
2. Парентеральные: ВГВ, ВГС, ВГД и тому подобные — группа инфекций, передающихся через кровь;

Эпидемиология энтеральных вирусных гепатитов

Источник инфекции – лица, страдающие от разных форм инфекционного процесса (желтушные, безжелтушные, субклинические), на этапе продромальных симптомов, в начале острого периода болезни, реже — в фазе восстановления. Наибольшую угрозу для окружающих представляют пациенты в преджелтушном периоде и те, кто имеет стёртые формы заболевания.

Способ передачи инфекции — фекально-оральный

Пути:пищевой, водный, контактно-бытовой.

Пищевой путь передачи инфекции осуществляется через грязные руки, ягоды, овощи, сырое молоко, моллюсков, а также продукты, которые были недостаточно термически обработаны или загрязнены во время приготовления.

Водный путь передачи происходит при употреблении зараженной питьевой воды или купании в загрязненных водоемах.

Контактно-бытовой путь передачи, как правило, проявляется в рамках семейных групп.

Факторы, способствующие распространению инфекции:

— несоблюдение гигиенических норм;

К группе риска относятся:

— малыши, посещающие дошкольные учреждения,

Общие меры профилактики энтеральных вирусных гепатитов:

• придерживание здорового образа жизни;
• обеспечение населения безопасной питьевой водой и качественными продуктами;
• поддержание чистоты и благоустройства населенных территорий;
• соблюдение личной гигиены каждым гражданином;
• повышение санитарной осведомленности общества.

Меры по профилактике источников энтеральных вирусных гепатитов (активное и раннее обнаружение) играют вспомогательную роль. Они особенно актуальны в детских коллективах, среди сотрудников учреждений общественного питания, торговли продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико — лабораторному обследованию.

Целевые меры по предупреждению вирусного гепатита A

В программу профилактики гепатита A включены как пассивные методы (введение человеческого нормального иммуноглобулина), так и активные — вакцинация.

Для активной вакцинации против гепатита A используются инактивированные вакцины как отечественного, так и иностранного производства, которые применяются дважды с промежутком в 6 — 12 месяцев.

Вакцинацию рекомендуется проводить, прежде всего, детям, которые находятся в зонах с повышенной заболеваемостью этой инфекцией (возрастные категории определяются на основе эпидемиологического анализа), медицинскому персоналу, воспитателям и работникам детских учреждений, а также сотрудникам сферы обслуживания, особенно тем, кто трудится в ресторанах и на объектах водоснабжения и водоотведения. Прививки также необходимы для людей, собирающихся в гиперэндемичные регионы и страны, подверженные гепатиту A (туристы, сотрудники по контракту, военнослужащие), а также для тех, кто находится в контакте с заражёнными в соответствии с эпидемиологическими показаниями.

Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов

Источник инфекции:

1) человек, страдающий заболеванием (как в острой, так и в хронической форме);

Факторы, способствующие распространению инфекции:

Наибольшую эпидемиологическую важность представляют следующие биологические жидкости организма: кровь, семя, вагинальные выделения.

Пути передачи инфекции:

Передача половым путем

На сегодняшний день наблюдается значительное увеличение передачи вирусов парентеральных гепатитов половым путем, что позволяет классифицировать их как инфекции, переносимые половым контактом.

Вероятность заражения повышается:

• если имеются сопутствующие венерические заболевания;
• при сексуальных отношениях во время менструации;
• с увеличением числа половых партнеров и

частоты интимных отношений

Вертикальная передача

Передача вируса может реализовываться:

• пренатальный (через плаценту) — 5-10% случаев.
• интранатальный (в период родов) — 90-95%
• постнатальный (сразу после рождения) — редко.

Парентеральный

В последние годы наблюдается значительный рост числа пациентов с ПВГ, заражение которых произошло в результате внутривенного введения наркотиков, тогда как случаи инфекций при трансфузиях крови значительно сократились. Это связано с универсальным переходом на тестирование HBsAg у всех типов доноров и строгими критериями для переливания крови и её компонентов. Внутрибольничные случая заражения встречаются не так часто в наши дни.

Также фиксируются случаи внутрисемейного распространения вируса ГВ — "кровно-контактный" путь:

— при использовании общих инструментов для проведения косметических процедур (маникюр, педикюр и др.);

— использование предметов, загрязненных кровью инфицированного лица (например, бритвенных принадлежностей, общих зубных щеток и др.);

— при контакте раневых поверхностей заболевшего и здорового человека.

Неспецифическая профилактика парентеральных вирусных гепатитов включает:

• придерживание активного и здорового образа жизни;
• применение высокочувствительных методик для выявления маркеров вирусных гепатитов у доноров органов, тканей и биологических жидкостей;
• соблюдение принципов дезинфекции и стерилизации медицинского и лабораторного оборудования;
• активное использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария;
• повышение уровня санитарной осведомленности среди населения:

— никогда не употребляйте инъекционные наркотики, и если вы не можете отказаться от них и справиться с зависимостью, старайтесь не делиться иглами, шприцами, растворами и подобными принадлежностями, а также не использовать вещи других людей;

— избегайте делиться и пользоваться чужими бритвами, маникюрными инструментами, эпиляторами, зубными щетками, серьгами и иными предметами, которые могут контактировать с кровью. Храните свои гигиенические принадлежности отдельно от вещей других людей, с которыми вы проживаете;

— хорошо подумать, прежде чем пойти и сделать татуировку или пирсинг, и смотреть – куда и к кому Вы идете. Татуировки или пирсинг должны производиться только стерильным оборудованием. При татуировке убедитесь, что для каждого клиента используются новая игла и отдельная баночка туши. Пирсинг должен проводиться новой иглой. Требуйте, чтобы упаковка вскрывалась при Вас.

— безопасный секс (использование презервативов) в случае, если у одного из партнеров выявлен вирусный гепатит;

• Если вы являетесь медицинским специалистом, вам необходимо всегда соблюдать следующие меры предосторожности:

— использование форм и методов работы, соответствующих стандартам безопасности и современным требованиям;

— строгое следование универсальным профилактическим мерам;

— использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений.

Каждый пациент должен восприниматься как возможный источник парентеральных вирусных гепатитов или иных патогенов, передающихся через кровь.

Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин на основе дрожжей, которые, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, назначаются людям с высоким риском заражения гепатитом В:

— медицинским работникам, связанным с работой с кровью;

— выпускникам медицинских учебных заведений;

— пациентам с хроническими заболеваниями печени;

— некоторым категориям нефрологических, гематологических, кардиохирургических и других больных;

— родным и близким людей, страдающих от хронического гепатита В;

— новорожденным, чьи матери являются носителями HBsAg. Им можно одновременно с вакциной вводить специфический иммуноглобулин в первые часы после рождения.

Для экстренной профилактики у лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом гепатита В, могут быть использованы специфический иммуноглобулин или вакцина, применяемая по ускоренной схеме.

Разрабатывается рекомбинантная вакцина против гепатита С.

Для предотвращения появления и распространения вирусных гепатитов необходимо осуществлять своевременные и комплексные мероприятия организационного, лечебного, профилактического, гигиенического и противоэпидемического характера.

Важнейшими мерами по профилактике внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами являются действия, направленные на предупреждение инфицирования вирусами гепатитов B, D, C и G в процессе использования медицинских изделий, включая инструменты, загрязненные кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или её компонентов.

Учитывая современные особенности эпидемической ситуации с гепатитом B, специфическая профилактика становится ключевым фактором в борьбе с этой инфекцией.

Оценивается качество и результативность профилактических мероприятий (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемические условия на объектах контроля, специфическая профилактика и прочее) и противоэпидемических действий (полнота и своевременность диагностики заболевших, качество специфической диагностики, процент зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, распространенность ГА в семьях и коллективах и другое).

5.1.4. Профилактические меры в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они особенно актуальны в детских коллективах, среди работников пищевых организаций, торговли и других учреждений.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико — лабораторному обследованию (с определением активности аланин — аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГA, прежде всего выявление анти-ВГA IgM в крови).

5.1.5. В программу профилактических мероприятий против ГA включается как пассивная иммунизация (введение нормального человеческого иммуноглобулина), так и активная вакцинация.

5.1.6. Для активной иммунизации от ГA используются инактивированные вакцины как отечественного, так и иностранного производства, которые вводятся дважды с промежутком от 6 до 12 месяцев.

Вакцинация рекомендуется, в первую очередь, детям, которые живут в районах с высоким уровнем заболеваемости данной инфекцией (возрастные категории устанавливаются на основе эпидемиологического анализа), медицинскому персоналу, воспитателям и работникам детских образовательных учреждений, а также тем, кто занят в сфере обслуживания населения, особенно в организациях общественного питания, водоснабжения и канализации. Прививки также необходимо делать людям, которые отправляются в регионы и страны с высокими показателями гепатита A (туристы, контрактники, военнослужащие), а также контактным лицам в эпидемиологических очагах по соответствующим показаниям.

Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГA и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГA, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГA, получают титрованный иммуноглобулин, за исключением женщин, иммунных к ГA.

В организациях службы крови необходимо строго придерживаться установленных режимов дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации медицинских изделий в соответствии с предъявляемыми требованиями к этим процессам.

6.1.9. Сотрудники учреждений службы крови, а также медицинские работники, выполняющие различные манипуляции с кровью и ее компонентами в ходе лечебно-диагностической деятельности, должны проходить обследование на наличие HBsAg и анти-ВГC при приеме на работу, а затем не реже одного раза в год.

6.1.10. Все инструменты и предметы в учреждениях бытового обслуживания (таких как парикмахерские, маникюрные кабинеты и подобные) должны проходить процедуры дезинфекции, очистки и стерилизации, так как они могут быть потенциальными источниками передачи вируса. К методам обработки этих предметов и использованию растворов предъявляются аналогичные требования, как и в медицинских учреждениях.

8.1. Вакцина против гепатита B можно использовать вместе с любыми вакцинами, входящими в Национальный календарь прививок.

8.2. Вакцинация осуществляется с разрешения граждан, родителей или других законных представителей несовершеннолетних, а также граждан, признанных недееспособными, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации правилами, для следующих групп населения:

8.2.1. Детям первого года жизни. В первую очередь новорожденные, родившиеся у матерей — носителей вируса или больных ГB в III триместре беременности.

8.2.2. Дети, чьи семьи имеют заболевшего хроническим вирусным гепатитом или носителя вируса.

8.2.3. Дети, пребывающие в учреждениях для сирот и интернатах.

8.2.4. Дети, которые регулярно получают кровь и её производные, а также те, кто проходит длительный гемодиализ.

8.2.5. Подросткам в возрасте 12 — 14 лет.

8.2.6. Пациентам, получающим многократные переливания крови или проходящим курс хронического гемодиализа.

8.2.7. Членам семей, находящихся в непосредственном окружении людей с хроническим ГB и носителей вирулентного вируса.

8.2.8. Лицам, страдающим наркоманией и использующим наркотические вещества инъекционным способом.

8.2.9. Тем, кто контактировал с зараженным вирусом ГB материалом (использование специфического иммуноглобулина в сочетании с вакцинацией усиливает защитный эффект).

8.3. В соответствии с перечнем работ, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.99 N 825, выполнение которых связано с высоким риском инфицирования, подлежат обязательной вакцинации:

8.3.1. Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных.

8.3.2. Работники, участвующие в производстве иммунобиологических средств на основе донорской и плацентарной крови.

8.3.3. Студенты медицинских университетов и обучающиеся в средних медицинских учебных заведениях (особенно — выпускники).

8.4. Вакцинация против гепатита B настоятельно советуется всем гражданам, не имеющим медицинских ограничений на проведение этой прививки.

Возбудители инфекции

Парентеральные вирусные гепатиты возникают после проникновения в организм многих вирусов, которые принадлежат к определённым группам. Медики выделяют следующие виды гепатитов, которые возникают вследствие повреждения целостности кожи и слизистых:

• Вирус гепатита В (HBV) вызывает гепатит В и принадлежит к семейству гепаднавирусов, обладая сложной молекулярной структурой. Этот патоген отличается высокой устойчивостью к различным физическим и химическим воздействиям. Он может сохраняться при температуре -20°C в течение нескольких лет, при кипячении требует 30 минут, а в кислой среде. При стерилизации при температуре 160°C вирус инактивируется за 60 минут. Раствор хлорамина (3 – 5%) уничтожает вирус через 1 час, фенол (3 – 5%) – за 24 часа, этанол (70%) – за 2 минуты, а перекись водорода (6%) – через 60 минут.
• HCV относится к категории флавивирусов. Основным способом передачи является парентеральный путь. Этот патогенный микроорганизм обладает способностью к постоянным мутациям и самовоспроизведению в различных формах. Эта характеристика усложняет процесс формирования иммунного ответа, затрудняет серологические исследования (анализ крови на наличие антител) и создает сложности при разработке вакцины. Часто инфекция протекает бессимптомно и может перейти в хроническую стадию.
• HDV представляет собой дельта-вирусы. Инфекция происходит также парентеральным путем. Этот вирус не в состоянии самостоятельно синтезировать белки, необходимые для своего размножения, и для репликации использует белки HBV.
• HFV всё ещё находится на этапе исследования. Известно, что его структура схожа с аденовирусом. Основными путями передачи инфекции являются гематогенный и фекально-оральный. HFV имеет возможность размножаться в многослойных клеточных системах.
• HGV представляет собой инфекцию с парентеральным способом передачи. Вирус отличается своей разнородностью. Часто HGV выявляют у пациентов с гемофилией (постоянная кровоточивость) и другими формами хронического гепатита. Для его диагностики используют анализ крови на ПЦР (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментный анализ.

Гепатиты, передающиеся парентеральным путём, вызываются различными вирусами.

Среди них можно выделить основные возбудители, которые передаются данным способом.

Согласно медицинской статистике, инфекции HFV и HGV наблюдаются довольно редко. Наиболее часто встречаются вирусные гепатиты B, D и C. При их развитии возрастает риск серьёзных осложнений, включая возможность летального исхода.

Пути передачи инфекции

Парентеральное заражение вызывают инфицированные лица и те, кто является носителями вируса. Эти заболевания крайне опасны, поскольку инфекция сразу же возникает после внедрения вируса в организм человека.

HBV обнаруживается в крови, семенной жидкости, слюне, моче и других биологических жидкостях. Главным способом передачи вируса является парентеральный.

Инфекция передаётся через повреждённые участки кожи и слизистых оболочек

Специалисты отмечают следующие пути передачи вируса гепатита В:

• Употребление инъекционных наркотиков, а также процедуры переливания крови и её компонентов. Инфекция может произойти в медицинских учреждениях, если для диагностики или лечения используются недостаточно очищенные или нестерильные инструменты.
• Передача вируса возможно при незащищённых половых актах без использования барьерных средств контрацепции.
• HBV может содержаться в высохших каплях крови на объектах домашнего использования (например, зубных щётках, бритвах, швейных иглах и т. д.).
• Передача инфекции может происходить от матери к ребёнку.

К группе повышенного риска относятся лица, которые получают переливания крови, часто подвергаются медицинским процедурам с использованием недостаточно стерилизованных инструментов, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью. Вероятность заражения значительно выше у наркозависимых, мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами, и у людей с неразборчивыми половыми связями. Семьи, в которых есть инфицированные вирусом гепатита В (ВГВ), также подвержены высокому риску заражения.

HCV в большинстве случаев распространяется через кровь и ее компоненты. В группу риска попадают пациенты, проходящие гемодиализ (внешнее очищение крови при почечной недостаточности). Особую угрозу представляют лица, употребляющие инъекционные наркотики и использующие один шприц. Риск передачи HCV половым путем ниже по сравнению с HBV.

Кроме того, существует «спорадический» гепатит С – это инфекция с невыясненным путём заражения. Согласно медицинской статистике, у 40% пациентов не могут установить путь передачи HCV.

Перинатальный путь передачи инфекции встречается крайне редко (от матери к ребенку).

По данным медицинской статистики, вирус HDV найден у 15 миллионов людей. Передача вируса дельта происходит в результате инфицирования вирусом В. Патогенные микроорганизмы проникают в организм через кровь, ее компоненты и при незащищенных интимных контактах.

Существует риск одновременного заражения гепатитом В и D. Возможно развитие суперинфекции, когда HDV присоединяется к HBV. В таком случае болезнь протекает более тяжело, а прогноз усложняется.

Метод передачи HGV аналогичен процессу распространения HCV. Риск заболевания возрастает при частых трансфузиях крови и использовании инъекционных наркотиков. Данные о распространённости этой инфекции в мире отсутствуют. Врачи проводят исследования, чтобы определить роль HGV, поскольку некоторые из них полагают, что этот вирус является лишь «свидетелем» серьезных заболеваний.

Шансы на заражение вирусными гепатитами увеличиваются у пациентов, посещающих салоны красоты, где проводятся маникюр, татуировки и пирсинг.

Актуальные вопросы лечения парентеральных вирусных гепатитов

В настоящее время наблюдается рост уровня заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами. Основной причиной является увеличение числа лиц, употребляющих наркотические средства внутривенно. Этиологическая структура вирусных гепатитов у наркоманов разнообразна, но в последнее время превалируют вирусные гепатиты В, Дельта и С. Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной гепатологией, лечение вирусных гепатитов все еще представляет большую и во многом нерешенную проблему.

Характеристика различных вирусных гепатитов

Для всех видов вирусных гепатитов, независимо от причины их появления, присуще наличие холестатического и цитолитического компонентов, а также гепатолиенального и астеновегетативного синдромов и других симптомов. При остром циклическом желтушном течении заболеваний первые клинические признаки проявляются в преджелтушный (продромальный) период.

Этот период в среднем длится 1-2 недели, а в редких случаях может затянуться до 1 месяца или более. На сегодняшний день известны 6 вариантов развития преджелтушного периода. Астеновегетативный вариант характеризуется чувством слабости, вялостью и повышенной утомляемостью. Артралгический вариант сопровождается болями и дискомфортом в суставах и позвоночнике.

При диспептическом варианте наблюдаются снижение аппетита, тошнота, рвота и др. Возможен гриппоподобный вариант течения, а Вариант со смешанной симптоматикой. Иногда клиническая симптоматика в преджелтушном периоде отсутствует — это так называемый латентный вариант.

В конце преджелтушной стадии у пациентов наблюдается увеличение печени и, зачастую, селезенки. Также появляются тёмная моча и ахоличный стул. В желтушную стадию заболевания слизистые оболочки и кожа становятся желтыми в различной степени яркости. Увеличиваются печень и селезенка, проявляются признаки интоксикации, анорексия, продолжаются темный цвет мочи и ахоличный стул. При наступлении стадии реконвалесценции указанные симптомы начинают уменьшаться, а общее состояние и самочувствие пациентов улучшаются.

Тем не менее, заболевание может не завершиться полным выздоровлением, а перейти в затяжную и затем хроническую форму. Если симптомы сохраняются более 6 месяцев, проявляясь либо неясно, либо, наоборот, достаточно выраженно, а также отсутствует нормализация лабораторных показателей (АлАт, АсАт, ГГТП и др.), это дает основание для диагностики перехода болезни в хроническую стадию.

Гепатит В вирусного происхождения (ВГВ) — это воспаление печени, которое вызывается вирусом, содержащим ДНК. Период инкубации от заражения до появления первых симптомов (в случае желтушной формы) колеблется от 1,5 до 6 месяцев. У большинства пациентов с вирусным гепатитом В наблюдается положительный исход заболевания.

Однако распространенность хронического гепатита В среди населения составляет 5%, а среди людей, которые перенесли острую желтушную форму, около 3%. Вероятность перехода болезни в хроническую форму выше у мужчин, чем у женщин. Хронический гепатит В может протекать как в активной, агрессивной форме (ХАГ), так и в персистирующей, доброкачественной (ХПГ).

Нельзя не подчеркнуть, что данное разделение является условным и не может служить надежным основанием для длительных прогнозов заболевания. Поэтому гистологические исследования должны дополняться вирусологическими и иммунологическими анализами. Независимо от особенностей протекания болезни (ХАГ или ХПГ), при учете характера репликации вируса можно выделить три группы хронического вирусного гепатита В: хронический гепатит с высокой вирусной репликацией, хронический гепатит с детектируемым уровнем репликации вируса и хронический гепатит с уровнем репликации вируса, который не определяется стандартными методами.

Вирусный гепатит Дельта (ВГD) — воспалительное заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим, неполным вирусом гепатита Дельта. Возможны два варианта инфекции: инфекция, вызванная одновременно двумя вирусами — гепатита В и гепатита Дельта (коинфекция), и в результате инфицирования вирусом гепатита Дельта HBsAg-положительного вирусоносителя (суперинфекция). Инкубационный период с момента заражения длится от 1,5 до 6 месяцев, как и при ВГВ. Хронический HBsAg-положительный вирусный гепатит с суперинфекцией вирусом гепатита Дельта протекает, как правило, тяжелее, чем обычный хронический ВГВ. Заподозрить присоединение к хроническому вирусному гепатиту В, Дельта-инфекции достаточно трудно: у таких больных часто ухудшается состояние, нарастают симптомы интоксикации, присоединяется лихорадка, наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания. Однако клинические и гистологические признаки хронического вирусного гепатита Дельта неспецифичны, что не позволяет надежно отличить его от обострения хронического вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит С (ВГС) является инфекцией, причиной которой служит вирус, содержащий РНК. Период инкубации после заражения может продолжаться от 14 дней до 6 месяцев. Из-за значительных изменений в структуре вируса гепатита С организм, по всей видимости, не способен сформировать устойчивый иммунитет.

Это приводит к тому, что у большинства пациентов вирус сохраняется в организме, что, в свою очередь, повышает вероятность хронизации заболевания — от 50 до 80% и более. В настоящее время вирусный гепатит С занимает лидирующие позиции среди других парентеральных вирусных гепатитов. Он встречается примерно в 4 раза чаще по сравнению с хроническим вирусным гепатитом В.

Обычно хроническая форма вирусного гепатита С возникает после перенесенной остропротекающей инфекции, которая проходила бессимптомно. У пациентов часто наблюдаются незначительные клинические проявления: чувство усталости, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, иногда возникают боли в животе или в правом подреберье, наблюдается потеря веса и желтушность кожи.

У 50-60% больных при обследовании можно выявить гепатомегалию. Спленомегалия встречается реже. Активность трансаминаз превышает нормальные значения, однако у 30% больных она может длительное время оставаться в пределах нормы. Естественное течение хронического ВГС может быть различным. Процент самопроизвольного выздоровления невысокий.

Сочетание вируса гепатита В с другим заболеванием ухудшает гистологические изменения в печени и, следовательно, ухудшает прогноз по заболеванию. По различным данным, у 70% пациентов с выраженной активностью гепатита С через 7 лет наблюдается полностью развитый цирроз печени. Ускорение этого процесса во многом зависит от возраста пациента. У людей пожилого возраста цирроз может развиваться значительно быстрее.

При всех формах вирусных гепатитов пациентам рекомендуется ограничить физическую активность и соблюдать диету № 5а и 5. Основное лечение включает дезинтоксикационные и десенсибилизирующие препараты, спазмолитики, ферменты, витамины и гепатопротекторы.

Детоксикационная терапия осуществляется в трех ключевых направлениях: при помощи кристаллоидов, коллоидов и глюкокортикостероидов до устранения признаков интоксикации. Обычно для кристаллоидов используется 5% раствор глюкозы, который вводят внутривенно в виде капельницы в объеме 800-1000 мл в сутки.

Внутривенно капельно из группы коллоидов назначают гемодез в дозировке от 100 до 400 мл в день и реополиглюкин в объеме 400 мл в сутки. Суммарный объём введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки. При тяжелых формах вирусного гепатита, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, а также при риске печеночной недостаточности, используют глюкокортикостероиды, в основном преднизолон в дозах 40-80 мг в сутки перорально или, в случае необходимости, внутривенно капельно в количестве 120-240 мг, с последующим переходом на пероральное применение. Перед каждым приёмом преднизолона рекомендуется использовать обволакивающее средство, например, альмагель или фосфалюгель и другие.

Спазмолитики обычно назначаются при развитии холестаза: чаще всего это но-шпа по 1-2 таблетки в сутки, но-спазм в разовой дозе 30-60 мг и другие.

Ферментные препараты: чаще используют мезим форте по 1-2 табл. 3-4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды.

Витаминизированная терапия при вирусных гепатитах подразумевает использование поливитаминов в стандартных дозах, биотина по 2 таблетки трижды в день, а Витаминов группы В, преимущественно В1 и В12.

Десенсибилизирующие препараты назначают некоторым пациентам при ярко выраженных симптомах холестаза: используют диазолин по 1 таблетке 2-3 раза в день, а также супрастин, тавегил и другие средства.

Гепатопротекторы обычно применяются в период выздоровления (карсил по 2 таблетки 3-4 раза в день на протяжении 14-30 дней, эссенциале по 2 капсулы 2-3 раза в день во время приёма пищи, фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день на протяжении 30-80 дней и др.).

У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты — полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др.

В последнее время для терапии вирусных гепатитов начали использовать новые средства из группы тиопоэтинов, которые обладают веществами, влияющими на иммунную систему и регулирующими тиоловый обмен, избирательно воздействуя на как инфицированные, так и здоровые клетки печени. Одним из представителей данной группы является глутоксим. Его вводят в виде 1-3% раствора внутримышечно, по 1 мл в сутки, на протяжении 10-30 дней, при необходимости курс можно повторять через 1-6 месяцев.

Кроме стандартной базовой терапии, в современных условиях назначаются этиологические и этиопатогенетические лечения. Применение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов особенно показано при острых вирусных гепатитах. К таким препаратам относятся амиксин, циклоферон, иммунофан, полиаксидоний и другие.

Амиксин прописывают согласно схеме: в первые сутки 2 таблетки, затем по 1 таблетке в день через день, общая продолжительность лечения составляет 2-4 недели, возможно повторение курса. Рекомендуется начинать с 2 таблеток в течение трех дней подряд, затем переходить на 1 таблетку в день в течение трех дней, после чего принимать по 1 таблетке через день на протяжении 2-4 недель.

При остром вирусном гепатите Циклоферон применяется по следующей схеме: вводят 1-2 ампулы (0,25-0,5 г) внутримышечно или подкожно в дни 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23. При хроническом гепатите В используется аналогичный режим лечения, а затем терапия продолжается еще в течение 3 месяцев — по 1 ампуле (0,25 г) один раз в 5 дней. В случаях микст-гепатитов и ВГС препарат вводится по 2 ампулы (0,5 г) один раз в неделю в течение полугода. Иммунофан используется согласно стандартной схеме: 5 мл внутримышечно или подкожно с интервалом в два дня на протяжении 10-15 инъекций. Полиоксидоний назначают в дозе 6 мг при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, также на 10-15 инъекций.

Лечение хронических вирусных гепатитов в основном включает применение интерферонов. Многочисленные исследования показали, что интерфероны a-2а и -2b обладают наивысшей эффективностью. Показаниями для назначения интерферонов при хроническом вирусном гепатите В являются: наличие острого гепатита В в анамнезе не ранее 5 лет назад, высокая активность ГГТП (300-400 Е/л), низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность в печени, женский пол, отсутствие коинфекций ВИЧ, ВГ Дельта и — что особенно важно — уровень ВГВ-ДНК в сыворотке. Противопоказаниями являются: декомпенсированный цирроз печени, аутоиммунный гепатит, одновременная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения. Интерфероны не назначаются пациентам с ослабленным иммунитетом, находящимся на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, имеющим сопутствующие инфекции (например, ВИЧ), психозы, эпилепсию, беременным женщинам, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

При монотерапии интерферонами в обычных дозах частота ответа в пределах 50% наблюдается у больных с концетрацией ВГВ-ДНК менее 100 пг/л, если концентрация превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев (см. рис.). Интерферон a назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При этом сероконверсия достигается примерно у 40-50% пациентов. В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г.

Рекомендуемые медикаменты — роферон А, интрон А, риальдирон.

Мониторинг процесса лечения включает: клинический осмотр раз в две недели, анализ крови, мониторинг уровней АлАт, АсАт, ГГТП каждые две недели, исследование ВГВ-ДНК — раз в три месяца. Основные показатели эффективности лечения — нормализация активности трансаминаз и отрицательный результат ПЦР на ВГВ-ДНК.

Пациентам, проходящим терапию интерферонами, рекомендуется дополнительное назначение противовирусных препаратов: фамвир (два курса по 5-7 дней, каждый курс — 5,0-5,5 г), ламивудин (в аналогичных дозах), циклоферон (по стандартной схеме).

Лечение хронического вирусного гепатита Дельта имеет ряд особенностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах — 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно лечение начинать как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе. Продолжительность лечения — 12 месяцев.

После завершения терапии часто наблюдаются рецидивы заболевания, и отсутствие ВГ Дельта-РНК в сыворотке при контрольном анализе не является надежным показателем полной элиминации вируса. Лечение можно завершить только при отсутствии HBsAg и (или) анти-ВГD IgM в сыворотке. В случае рецидива терапия должна быть продолжена с использованием дозы, подавляющей вирусную репликацию.

Исследования показали, что при начальном уровне ВГС-РНК, который не превышает 1 на 10^6 эквивалентов генома/мл, длительная ремиссия наблюдается примерно в 50% случаев, тогда как при более высоких значениях этот показатель снижается до 17%. В процессе терапии интерферонами необходимо производить анализы на активность трансаминаз и ВГС-РНК в сыворотке крови уже через 14 дней-3 месяца. Если уровень трансаминаз продолжает оставаться высоким, лечение прекращается; в случае его снижения — терапия продолжается.

Таким образом, в течение трех месяцев интерфероны вводят в количестве 5 миллионов ЕД трижды в неделю. После достижения положительного эффекта терапия продолжается в дозе 3 миллиона ЕД три раза в неделю на протяжении девяти месяцев. В итоге продолжительность терапии составляет 12 месяцев.

Если наблюдается увеличение активности трансаминаз и положительные результаты ПЦР, возможно продолжение курса интерферонов в более высоких дозах — 9-10 миллионов ЕД, либо более частое введение препаратов — через день или даже ежедневно на протяжении 10-14 дней. Затем лечение продолжается в стандартных дозах с учетом контроля уровня трансаминаз и ПЦР. Важно отметить, что первоочередной задачей является снижение или нормализация активности трансаминаз, в то время как уменьшение вирусной нагрузки требует увеличенного времени лечения.

Применение интерферонов в лечении может привести к побочным эффектам, из-за которых необходимо прекращение курса. К основным проблемам относятся лейкопения (уровень лейкоцитов ниже 2000 в мкл), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 50 000) и депрессивные расстройства.

Терапию интерферонами при вирусном гепатите С целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев. Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах (до 1000 мг 2 раза в день) в течение 6 месяцев. Однако при комбинированном лечении частота осложнений и побочных эффектов может возрастать. В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки поиска альтернативных путей введения лекарственных средств при лечении вирусных гепатитов.

Материал вышел в издании "Фармацевтический вестник"

Интересные факты

1. Вероятность заражения гепатитом В или ВИЧ при случайном уколе иглой, касающейся загрязненной инфицированной крови, достигает примерно 30% для гепатита В и 0,3% для ВИЧ.
2. Если инфицированная кровь попадает на кожные покровы или слизистые, риск заражения гепатитом В или ВИЧ существенно снижен, но всё равно остается.
3. В случае контакта с инфицированной кровью важно сразу промыть пораженное место водой с мылом или другим чистящим средством и обработать его антисептиком.
4. Меры предосторожности против ВИЧ-инфекции на рабочем месте с упоминанием ошибок

Антиретровирусные средства – это препараты, предназначенные для лечения и предотвращения СПИДа. Хотя они не могут полностью вылечить заболевание или предотвратить заражение, они способны замедлить проявление симптомов и защитить иммунную систему. В основном для экстренной профилактики применяются:

Если имеются противопоказания, могут быть использованы другие медикаменты.

Препараты необходимо использовать в соответствии с инструкцией, четко соблюдать режим терапии и прием лекарств через равные промежутки времени, не пропускать дозу и не менять ее. Антиретровирусные средства обладают побочными эффектами, и чаще всего вызывают нарушение работы ЖКТ (диарея, тошнота, рвота), но при серьезном ухудшении самочувствия, следует как можно скорее обратиться к лечащему врачу и заменить медикамент.

Сотрудники здравоохранения, которые могли быть подвержены риску инфекционного заболевания и получили лечение после контакта, обязаны находиться под наблюдением в течение как минимум 12 месяцев и регулярно проходить анализы крови.

Антиретровирусная профилактическая терапия назначается исключительно при высоком вероятности заражения — если на поврежденные участки кожи или слизистые оболочки медицинского работника попала кровь пациента с установленным диагнозом ВИЧ или СПИД.

Если известен отрицательный иммунный статус пациента, необходимость в использовании специализированных препаратов отсутствует. Профилактика гепатита требуется только для медработников, не прошедших вакцинацию — в этом случае применяются инъекции специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В.

Для подтверждения отсутствия риска заражения у привитого персонала проводятся анализы крови с целью определения уровня антител.

Самостоятельное применение антиретровирусных препаратов крайне не желательно. Эти медикаменты не обеспечивают абсолютной защиты от инфекции, имеют свои противопоказания и побочные эффекты, и должны назначаться исключительно квалифицированным врачом.

Опыт других людей

“Памятка для медработников: меры экстренной профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции” – это незаменимый инструмент для специалистов здравоохранения. Люди отмечают, что эта памятка содержит полезную информацию о мерах предосторожности и профилактики передачи инфекций в медицинской среде. Она помогает медперсоналу быть в курсе последних рекомендаций и техник безопасности, что способствует улучшению качества медицинской помощи и защите здоровья как пациентов, так и самих медработников.

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов

Парентеральные вирусные гепатиты (гепатиты В, С и D) — это воспалительные заболевания печени, вызванные вирусами, которые проникают в человеческий организм через нарушения целостности кожных и слизистых оболочек (горизонтальный путь передачи) или передаются от матери к ребенку (перинатальный путь). Наибольшую опасность представляют гепатиты B и C. Заболеваемость вирусными гепатитами продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем здравоохранения в странах по всему миру. Вирусные гепатиты также представляют собой серьезную угрозу для здоровья населения России.

Парентеральные гепатиты могут передаваться контактным способом, когда инфекционный агент проникает через поврежденные участки кожи и слизистых, а Во время незащищенных сексуальных контактов. Инфекция Возможно в бытовых условиях через предметы личной гигиены, такие как бритвы, маникюрные и педикюрные инструменты, зубные щетки, полотенца и ножницы. Дети могут заражаться от матерей-носителей гепатитов или от инфицированных людей. Кроме того, проникновение вируса может происходить через медицинские и лабораторные инструменты, а также при выполнении процедур, не связанных с медициной, такими как бритье, маникюр, пирсинг, татуировки и косметические манипуляции, включая проколы ушей. Большую роль в передаче вируса играют процедуры внутривенного введения наркотических и психоактивных веществ.

За 2022 год на территории Сысертского городского округазарегистрировано 9 случаев парентеральных гепатитов (показатель заболеваемости 13,94 на 100 тыс. населения). Из них: 1 случай острого вирусного гепатита С (показатель заболеваемости 1,55 на 100 тыс. населения), 5 случаев хронического вирусного гепатита С (показатель заболеваемости 7,74 на 100 тыс. населения), 1 случай носительства гепатита В (показатель 1,55 на 100 тыс.населения), 2 случая носительства гепатита С (показатель 3,1 на 100 тыс.населения). Все случаи зарегистрированы среди взрослого населения.

Профилактические мероприятия можно условно разделить на специфические и неспецифические.

Главная стратегия специфической профилактики включает в себя систематическое проведение вакцинации против вирусного гепатита В среди детей, подростков и взрослых. Вакцинация от вирусного гепатита В внесена в Национальный календарь профилактических прививок и предполагает обязательную вакцинацию новорожденных (в течение первых 24 часов жизни) и ревакцинацию подростков (в 13 лет). Вакцинация по эпидемиологическим показаниям проводится для: медицинских работников; людей, контактировавших с инфекцией в домашних условиях; пациентов перед плановыми операциями, которые ранее не были вакцинированы, а также для других групп риска.

Для лиц в возрасте от 18 до 55 лет, не прошедших вакцинацию, процедура осуществляется по следующей схеме: первая доза — в начале вакцинации, вторая доза — через месяц после первой прививки, третья доза — через 6 месяцев после начала иммунизации.

К мерам общей профилактики вирусных гемоконтактных гепатитов можно отнести:

— применение презервативов во время половых отношений;

— косметические процедуры (татуировки, пирсинг, маникюр) проводить только в специальных учреждениях, имеющих лицензию на их проведение.

— применять персональные средства гигиены (в первую очередь маникюрные ножницы, бритвы, полотенца, зубные щетки и прочее);

— строго следовать нормам дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов и оборудования в учреждениях здравоохранения.

— избегать употребления наркотиков!