Симптомы и лечение жирового гепатоза печени у женщин старше 60 лет: препараты Фосфоглив Форте и Гептрал

Жировой гепатоз печени у женщин после 60 лет может проявляться такими симптомами, как усталость, дискомфорт в правом подреберье, необоснованная потеря аппетита и нарастающая слабость. Важно проводить регулярные медицинские обследования, чтобы выявить заболевание на ранних стадиях, особенно в возрастной группе, подверженной различным метаболическим нарушениям.

Для лечения жирового гепатоза часто применяются препараты, такие как Фосфоглив Форте и Гептрал. Оба этих медикамента оказывают защитное и регенерирующее действие на печень, однако выбор препарата зависит от индивидуальных показаний и состояния здоровья пациента. Рекомендуется обратиться к врачу для определения наиболее эффективной терапии, которая может включать в себя не только медикаменты, но и изменения в образе жизни и питании.

Старые и новые подходы к терапии неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатит в экономически развитых странах, заняв первое место по распространенности.

На самом деле, распространенность неалкогольной жировой болезни печени в общей численности населения составляет около 20%. Вероятность возникновения неалкогольного стеатогепатита значительно ниже, однако она все равно остается значительной. У людей с ожирением этот показатель достигает 75-100%. Частота неалкогольного стеатогепатита колеблется от 25% до 75%.

Если рассмотреть группу пациентов с диабетом второго типа, то неалкогольная жировая болезнь печени обнаруживается в среднем у 60% из них. В недавних исследованиях показано, что 6,3% мужчин и 2,6% женщин (пациентов с диабетом второго типа) умирают от цирроза печени, вызванного неалкогольным стеатогепатитом, а не от сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются главной причиной смерти в этой категории пациентов.

В 1998 году два известных ученых, Оливер Джеймс и Кристофер Дэй, выдвинули гипотезу «двух ударов» в процессе развития неалкогольной жировой болезни печени. Первый удар представляет собой возникновение стеатоза, а второй – развитие стеатогепатита.

Однако, в последнее время эти исследователи стали более скептически относиться к своей теории. Клинические наблюдения показывают, что у большинства людей стеатоз остается стабильным на протяжении всей жизни, не приводя к серьезному воспалению. В случае же формирования стеатогепатита стеатоз и воспалительные процессы обычно прогрессируют одновременно. Возможно, в скором времени модель «двух ударов» будет заменена концепцией «одного удара».

Хорошо известно, что клетки жировой ткани – адипоциты – это весьма активные в биологическом отношении клетки. Они вырабатывают огромное количество различных веществ, которые влияют на самые разные звенья жизнедеятельности клетки и различных тканей. В частности фактор некроза опухоли ?, хорошо известный провоспалительный, пропатогенный цитокин может приводить к нарушению фосфорилирования инсулинового рецептора.

В результате нарушения множества внутриклеточных процессов наблюдается уменьшение поступления глюкозы в клетку из-за снижения активности глюкозных транспортеров ГЛЮТ-4. Это в свою очередь приводит к формированию инсулиновой резистентности, которая является ключевым фактором как неалкогольной жировой болезни печени, так и начальных стадий сахарного диабета второго типа.

При ожирении адипоциты, представляющие собой клетки жировой ткани, не только увеличиваются в объеме, но и статистически чаще подвергаются апоптозу. Более того, в жировую ткань проникают макрофаги и другие воспалительные клетки. Это приводит к так называемому клеточному взаимодействию, которое возникает в результате связи различных цитокинов с соответствующими рецепторами.

Известная модель, иллюстрирующая процесс перекисного окисления липидов, возникает в результате образования активных форм кислорода. Эта схема характерна как для неалкогольного стеатогепатита, так и для алкогольного. Мы наблюдаем практически однородные изменения в гистологическом образце: гибель гепатоцитов через апоптоз и некроз, образование телец Мэллори, разнообразная степень фиброза (вплоть до саркозной трансформации) и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ).

На иммунно-тематической конференции Европейской ассоциации по изучению печени, проходившей в Болонье в сентябре 2009 года, несколько выступлений было посвящено обсуждению вопросов, касающихся необходимости биопсии печени для определенных пациентов.

Гистологические исследования продолжают оставаться основным методом диагностики неалкогольного стеатогепатита. С учетом огромного числа таких пациентов экспертное сообщество рекомендует использовать данный инвазивный подход в первую очередь для целеустремленных больных (например, у тех, кто страдает диабетом второго типа, имеет андроидное ожирение, пограничное количество тромбоцитов, высокий уровень инсулиновой резистентности и обнаруживает любые косвенные признаки цирроза печени).

• преклонный возраст (старше 50 лет);
• наличие избыточного веса;
• диабет второго типа;
• артериальная гипертензия;
• гипертриглицеридемия;
• соотношение аспарагиновой трансаминазы к аланиновой превышает единицу (по некоторым источникам больше 1,3);
• инфекция вирусом гепатита С, которая является независимым риском развития стеатоза печени.

Известны два звена патогенеза неалкогольного стеатогепатита: инсулиновая резистентность и оксидативный стресс. Они диктуют теоретическую возможность применения соответствующих методов лечения. В отношении инсулиновой резистентности – это соблюдение гипогликемической диеты, назначение препарата «Орлистат» (о котором будет сказано более подробно), физические нагрузки и назначение инсулиносенситайзеров.

Что касается оксидативного стресса, то в первую очередь следует рассмотреть препараты антиоксидантного типа. Также могут быть эффективными препараты, влияющие на цитокины, и средства, снижающие уровень липидов.

Относительно снижения веса, данная мера необходима для всех пациентов, страдающих не только от ожирения, но и от избытка веса, который еще не достиг критических значений. Известны основные методы борьбы с этой проблемой: создание низкокалорийного рациона и регулярная физическая нагрузка.

В большинстве стран единственным медикаментозным средством, разрешенным к применению, является препарат «Орлистат». Кроме того, для пациентов с морбидным ожирением может быть рекомендовано хирургическое вмешательство, такое как гастропластика. Процесс снижения веса должен проходить медленно. Резкое снижение массы тела может способствовать уменьшению жировых отложений, но одновременно усугубляет воспалительные процессы, главным образом из-за выброса свободных жирных кислот, что приводит к прогрессированию фиброза печени.

Метаанализ 29-ти исследований печени с периодом динамического наблюдения минимум 2 года продемонстрировал, что в наибольшей степени приводят к значимому снижению массы тела именно интенсивные физические нагрузки. Они существенно превышают по своей эффективности даже очень низкокалорийную диету.

Однако стоит отметить, что такие рекомендации не всегда могут быть применимы ко всем пациентам. Например, у пациента с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний физическая активность должна быть тщательно подобрана и контролируема.

На сегодняшний день накоплено множество интересных данных по длительному применению препарата «Орлистат», широко известного под торговым названием «Ксеникал». «Ксеникал» представляет собой лекарственное средство, которое ингибирует кишечную триглицерид-липазу.

Препарат назначается в фиксированной дозировке, не зависящей от веса пациента – 120 мг три раза в сутки во время еды или в течение одного часа после приема пищи (при условии, что пища содержит определенное количество жиров). Долгосрочное лечение «Ксеникалом», особенно на протяжении года или более, значительно превосходит гипокалорийную диету в плане эффективности снижения массы тела. Исследования показывают, что продолжительный курс терапии «Ксеникалом» не только способствует снижению веса, но и улучшает липидный профиль, снижая уровень общего холестерина и атерогенной фракции холестерина липопротеинов низкой плотности.

Результаты исследований, проведенных в последние 1,5 – 2 года, свидетельствуют о том, что «Орлистат» может оказывать значительное влияние на уровень адипонектина, который, возможно, является одним из основных механизмов его действия. В ходе ряда научных работ было установлено, что при снижении массы тела более чем на 5% в процессе лечения «Ксеникалом» наблюдается заметный рост уровня сывороточного адипонектина. При снижении веса более чем на 9% увеличение адипонектина четко связано с уменьшением степени стеатоза, баллонной дегенерации и показателя активности неалкогольного стеатогепатита, согласно результатам пункционной биопсии.

Были проведены эксперименты с использованием «Орлистата» при неалкогольном стеатогепатите. Результаты показали, что даже краткосрочный курс терапии «Ксеникалом» продолжительностью шесть месяцев в дозировке 120 мг трижды в день приводит к снижению стеатоза, уменьшению уровня аланиновой трансаминазы, инсулиновой резистентности, а также к снижению уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности.

Другое исследование (хотя оно содержало небольшое количество пациентов – всего лишь 14) продемонстрировало наряду с улучшением других параметров гистологической картины также уменьшение фиброза. Причем у трех пациентов уменьшение фиброза было на два балла по сравнению с исходным по данным парной биопсии.

Среди других лекарственных средств, увеличивающих чувствительность к инсулину, выделяются в первую очередь «Метформин» (активатор аденозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы) и тиазолидиндионы, из которых на рынке в основном остался лишь «Пиоглитазон».

«Розиглитазон» был исключён из продажи в большинстве стран из-за роста риска сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что эти препараты могут быть назначены пациентам, не имеющим диагноза сахарного диабета, поскольку они крайне редко приводят к гипогликемии.

Данные исследований, проведенных с «Метформином», в частности с препаратом «Глюкофаж», показывают, что его использование способствует уменьшению выраженности стеатоза и некровоспалительной активности. В работе Bugianesi отмечается сокращение фиброза. «Метформин» помогает нормализовать уровень аланиновой трансаминазы или способствует его незначительному снижению у пациентов, не соблюдающих диету, а также не имеющих эффекта от соблюдения диеты и применения «Урсодезоксихолиевой кислоты».

Еще в одном исследовании продемонстрировано, что годичное назначение «Метформина» приводит к улучшению инсулиновой резистентности, нормализации уровня глюкозы и нормализации уровня адипонектина.

Другой сенситайзер инсулина из иной категории – «Пиоглитазон». В рамках масштабного исследования под названием «Пивинс» происходило сопоставление «Пиоглитазона» с витамином Е в дозировке 800 мг в сутки и плацебо. Результаты показали более значительное снижение стеатоза и воспаления в лобулярной зоне по сравнению с приемом витамина Е или плацебо. Однако изменения фиброза у данных пациентов не были статистически значимыми, даже несмотря на то, что исследование длилось почти 2 года.

«Пентоксифиллин» – это ингибитор, который тормозит синтез фактора некроза опухоли ? и имеет значительные побочные эффекты при использовании в высоких дозах. Именно в таких дозах он применяется для лечения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита, что в значительной степени ограничивает его возможности. Ранние исследования показали положительную динамику как с точки зрения биохимии, так и гистологии на фоне применения «Пентоксифиллина». Однако более поздние работы показывают отсутствие гистологического эффекта, что ставит под сомнение эффективность данного препарата у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом в ближайшем будущем.

«Урсодезоксихолевая кислота». Одним из самых известных исследований является работа «Ratzui», опубликованная в 2009 году, которая продемонстрировала статистически значительное снижение уровней аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, а также гамма-глутамилтранспептидазы.

Тем не менее, исследование, проведенное Leuschen и опубликованное в прошлом году, показало лишь снижение лобулярного воспаления. Авторы указывают, что наилучшие результаты лечения «Урсодезоксихолевой кислотой» были зарегистрированы у мужчин младше 50 лет с небольшим избыточным весом и наличием артериальной гипертензии.

«Аденозилметионин». Здесь стоит упомянуть отечественный опыт, в частности исследование профессора А. Ю. Барановского из Санкт-Петербурга. К сожалению, в данном исследовании не проводилась гистологическая оценка состояния печени. Однако применение «Гептрала» в течение 6 месяцев в дозе 1200 мг в день способствовало нормализации уровней трансаминаз у большинства участников исследования.

Эффект был достигнут очень быстро.

Дополнительным эффектом от использования «Аденозилметионина» стало снижение уровня холестерина в сыворотке крови после шести месяцев терапии этим препаратом. Это открывает возможность рассматривать его как многообещающее средство для лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

Существуют результаты многочисленных исследований, посвященных неалкогольной жировой болезни печени. Большое количество данных связано с высокой актуальностью этой проблемы, особенно учитывая широкое распространение данной патологии.

Каков же вывод о наиболее эффективных методах лечения? К сожалению, на данный момент нельзя прийти к однозначному заключению. Тем не менее, пациентам (особенно с проявлениями метаболического синдрома) рекомендуется изменение образа жизни, в котором особое внимание уделяется соблюдению диеты и адекватной физической активности.

К сожалению, длительное поддержание затруднительно иногда по объективным, иногда по субъективным причинам. Лекарственные препараты такие как «Орлистат», инсулиновые сенситайзеры, «Метформин» и «Пиоглитазон», антиоксиданты, антицитокиновые и гиполипидемические препараты, на которых я не останавливался. Имеются отдельные исследования, которые говорят, что гиполипидемические препараты, такие как статины и фибраты, тоже могут быть эффективны у ряда пациентов в лечении неалкогольного стеатогепатита.

На данный момент результаты проведенных исследований вызывают споры. Работы, посвященные эффектам «Орлистата» (торговое название «Ксеникал»), показывают, что этот препарат не только помогает снизить и поддерживать массу тела, но В некоторых исследованиях отмечается его позитивное влияние на биохимические и гистологические показатели.

Следовательно, можно заключить, что пациентам с неалкогольным стеатогепатитом необходим комплексный подход к лечению, учитывающий индивидуальные параметры заболевания и наличие сопутствующих заболеваний. Для адекватной оценки эффективности данного препарата или их сочетаний, вероятно, понадобятся долгосрочные исследования.

Жировой гепатоз, стеатоз печени: симптомы и лечение

Жировая болезнь печени, известная также как жировой гепатоз или стеатоз печени, является наиболее распространённым заболеванием печени в наше время. Она встречается у большинства людей старше 40 лет, а также становится всё более распространённой среди молодых людей, включая тех, кто не страдает от избыточного веса. Суть данного заболевания заключается в накоплении жира в печени, что приводит к её ожирению и замещению нормальной ткани, что, в свою очередь, может привести к циррозу, как и многие другие патологии печени, в том числе вирусные гепатиты.

Диагноз устанавливается после проведения ультразвукового исследования печени, и пациентам часто говорят, что такая проблема встречается почти у всех, а единственным методом лечения является снижение массы тела. Как правило, эти советы воспринимаются не всерьез, а похудение оказывается сложной задачей, так как причиной лишнего веса, включая внутреннее ожирение, становятся нарушения обмена веществ и гормональные сбои.

Жировой гепатоз, или стеатоз печени, не является следствием неправильного поведения или образа жизни, включая недостаточное внимание к питанию и физической активности. Жировой гепатоз – серьезное заболевание, которое требует вмешательства и лечения.

Однако, в отличие от многих других заболеваний печени, жировой гепатоз – трудно излечимое заболевание, так как у гепатологов нет единого стандарта медикаментозного лечения этой патологии.

Поскольку главной причиной этой болезни являются обменные и гормональные изменения в организме, известные как метаболический синдром, в процесс лечения вовлекается эндокринолог. Тем не менее, даже при применении медикаментов, способствующих восстановлению обменных и гормональных процессов, а также помогающих в выведении жира из печени, результаты могут быть недостаточными. Персонализированные рекомендации по питанию и физическим упражнениям, которые являются необходимыми для достижения выздоровления, зачастую становятся серьезным барьером, так как изменять образ жизни всегда труднее, чем просто принимать таблетки.

Наш опыт в центре, на протяжении 10 лет лечения жирового гепатоза, подтвердил, что это заболевание поддается исцелению на любой стадии, за исключением цирроза, и успех терапии зависит от слаженной работы врача и пациента.

В нашем гепатологическом центре имеется инновационное оборудование для оценки степени жировой инфильтрации печени (стеатоза) в диапазоне от S0 до S4, где S4 соответствует циррозу (как и при любых других патологиях печени, связанными с ее поражением и заменой на некорректную, неактивную ткань). Современный фибросканер позволяет определить, какой процент печени уже утратил свою функциональность. Это имеет критическое значение для правильной диагностики, выбора методов лечения и контроля их эффективности. Оптимальным итогом терапии должно стать полное выздоровление.

Особенно важно определять степень жирового гепатоза (стеатоза печени), если есть сопутствующие заболевания, например, чаще всего, вирусные гепатит В и гепатит С. Повреждение печени вирусами сопровождается замещением здоровой печени на соединительную ткань, что Ведет ее к циррозу.

Аппарат Фиброскан последнего поколения предоставляет возможность индивидуально оценить степень влияния каждого из факторов повреждения: вирусов и жиров. Это играет ключевую роль в выборе стратегии лечения. В некоторых случаях врач не может назначить противовирусную терапию, если печень страдает от жировой инфильтрации, так как лечение противовирусными средствами не приведет к остановке процесса развития цирроза.

Исследование с использованием аппарата Фиброскан для определения уровня фиброза и стеатоза обходится значительно дешевле, чем анализы на показатели крови с использованием ФиброМакс, и обладает высокой точностью, так как биохимические параметры – маркеры повреждения печени – изменяются гораздо быстрее, чем происходит образование фиброза и стеатоза.

Устройство Фиброскан использует ультразвуковые методы для определения физических свойств плотности тканей печени, а результаты исследований представлены в физических единицах, соотносимых с медицинскими степенями поражения печени: фиброз от F0 до F4 и стеатоз от S0 до S4 (четвёртая степень соответствует циррозу). Полученные данные обрабатываются программным обеспечением, что исключает возможные ошибки в оценке.

Причины заболевания

Симптоматика и методы борьбы с жировым гепатозом печени могут варьироваться в зависимости от причин, приведших к его возникновению. Эксперты подчеркивают, что одной из наиболее частых и распространенных причин развития этого заболевания является избыточный вес. Люди с проблемами в области лишнего веса имеют 40% вероятность столкнуться с гепатозом. Кроме того, заболевание может развиваться на фоне:

• увеличенного уровня холестерина в крови;
• диабета второго типа;
• неправильной работы щитовидной железы;
• хронических патологий пищеварительной системы;
• наследственных заболеваний.

Для того чтобы понять, как вылечить жировой гепатоз печени, важно определить его первопричину. Иногда заболевание может носить токсический характер, то есть возникать из-за злоупотребления человеком спиртных напитков. В таком случае говорят об экзогенных причинах появления недуга. Заболеть могут люди, которые:

• занимаются работой на вредных предприятиях;
• долгосрочно используют гепатотоксические медикаменты;
• проживают в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Существует множество факторов, способствующих возникновению заболевания. К числу таковых можно отнести и некоторые вирусные инфекции, такие как гепатиты В и С. При этом статистические данные показывают, что недуг чаще всего выявляется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет (в период менопаузы), что может указывать на гормональные причины его возникновения.

К какому врачу обратиться?

Эксперты настоятельно советуют тем, кто сталкивается с перечисленными симптомами, не заниматься самолечением. Обращение к специалистам на раннем этапе позволяет быстро справиться с недугом. Определить симптомы и назначить терапию для жирового гепатоза печени способны:

Лечение жирового гепатоза

С самого начала необходимо ясно установить, что в медикаментозной терапии нуждаются пациенты, у которых жировой гепатоз перешел в фиброз, а также лица с сопутствующим сахарным диабетом второго типа, метаболическим синдромом, ожирением третьей стадии и возрастом старше 45 лет.

Перед описанием медикаментозной терапии ожирения печени, следует сказать, что первая рекомендация, которую услышит пациент с этим диагнозом, на приеме врача, это снижение веса. Снижение веса является единственным методом лечения гепатоза с доказанной эффективностью. В случае невозможности похудеть самостоятельно, пациентам рекомендуется прибегнуть к бариатрической хирургии ( о методах хирургического лечения ожирения можно почитать здесь ). Потеря даже 10% процентов избыточной массы тела приводит к клинически значимому снижению воспалительных и некротических изменений в печени, а бариатрическая хирургия позволяет потерять 60 — 80% избыточной массы тела.

Медикаментозная терапия жирового гепатоза

Витамин Е — является мощным антиоксидантом и тормозит процессы трансформации печеночной ткани в фиброз. В некоторых рекомендациях указано назначение витамина Е в дозировке 800 Ме/в сутки, однако имеются исследования, показывающие, что в такой дозировке витамин может приводить к увеличению общей смертности, повышения риска рака простаты и геморрагического инсульта, в связи с чем чаще всего назначают витамин Е в дозировке 400 МЕ/в сутки. Японские коллеги на основе длительных наблюдений показали, что применение витамина Е в дозе 300 мг/в сутки на протяжении двух лет, привело к значительному улучшению гистологической картины печени.

Глутатион — это натуральное вещество, присутствующее в каждой клетке тела. Он представляет собой трипептид и является предшественником аминокислот. Подобно витамину Е, глутатион выполняет функцию антиоксиданта. Множество исследований обнаружили его положительное воздействие на состояние печени у людей с жировым гепатозом, хотя этот вопрос требует дополнительных исследований. Тем не менее, в настоящее время его уже прописывают в западных странах и в России для терапии жировой болезни печени.

Пиоглитазон оказывает влияние на процесс дифференцировки клеток, регулируя синтез РНК. По истечении 18 месяцев терапии, пиоглитазон продемонстрировал свою эффективность в снижении накопления жира в печени, а В уменьшении некроза и воспалительных процессов в этом органе. Его рассматривают как один из многообещающих препаратов для лечения стеатоза печени. Тем не менее, некоторые исследования указывают на то, что применение данного лекарства может повышать риск возникновения рака предстательной железы и поджелудочной железы.

Метформин — это антидиабетическое средство, воздействующее на обмен инсулина и усвоение глюкозы тканями организма. Он способствует снижению веса и перераспределению жира в организме, что, в свою очередь, оказывает положительное влияние на развитие жирового гепатоза.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) не включена в национальные руководства западных государств, однако, по мнению отечественных специалистов, нуждается в дополнительных исследованиях, поскольку установлены ее антиоксидантные и гепатопротекторные свойства. Эти медикаменты присутствуют в российских рекомендациях для лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

Существует, еще ряд препаратов, которые используют в лечение этих пациентов, но их эффективность требует дополнительного исследования. В целом как не странно наиболее распространенное заболевание печени не имеет четко разработанного, эффективного метода лечения. Единственный эффективный метод лечения, это снижение веса, и чаще всего при помощи хирургического лечения ожирения, которая обеспечивает потерю 60 — 80% избыточной массы тела, и что самое главное длительное удержание такого веса.

Меры предосторожности

Фосфоглив обычно хорошо переносится и лишь изредка вызывает нежелательные реакции. В инструкции к препарату указаны только следующие проявления:

1. аллергическая сыпь на коже, зуд, кашель, конъюнктивит;
2. временное повышение уровня артериального давления;
3. отеки;
4. отрыжка, тошнота и метеоризм.

Перечень побочных явлений у Гептрала более обширный:

1. тревожность, бессонница, спутанность сознания;
2. головная боль и головокружение;
3. снижение артериального давления;
4. диспепсия, метеоризм, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения;
5. увеличенное потоотделение;
6. болезненные ощущения в суставах и мышцах;
7. общее недомогание;
8. аллергические реакции.

Различается применение препаратов у особых категорий пациентов:

1. Гептрал можно использовать во время беременности, начиная со второго триместра, тогда как Фосфоглив — под запретом.
2. Во время кормления грудью применение обоих препаратов не рекомендуется.
3. Фосфоглив разрешен для детей с 12 лет, в то время как Гептрал — с 18 лет.

Оба препарата назначаются с осторожностью при наличии почечной и печеночной недостаточности.

Выводы

1. Гептрал и Фосфоглив относятся к группе гепатопротекторов. Они защищают печеночные клетки от повреждений и способствуют восстановлению тканей. Эти препараты применяются при различных заболеваниях печени, таких как вирусные, алкогольные, токсические и другие виды поражений.
2. Гептрал имеет холеретический эффект. Он улучшает качество желчи и способствует ее более быстрому выведению, поэтому его назначают при холестазе.
3. Фосфоглив препятствует размножению вирусов в печеночных клетках, поэтому его используют при вирусных гепатитах.
4. Фосфоглив лучше переносится пациентами, в то время как Гептрал чаще вызывает побочные эффекты.