Симптомы незначительной нестабильности колена после эндопротезирования сустава

После эндопротезирования сустава, если возникла незначительная нестабильность колена, пациент может испытывать легкую боль и дискомфорт в области сустава. Также возможно ощущение легкой неустойчивости при движении или в положении стоя.

Дополнительно могут наблюдаться небольшие отеки и ограничение подвижности колена, особенно при попытках осуществить нагрузки. Важно обратиться к врачу для оценки состояния и решения проблем, если симптомы сохраняются или усиливаются.

Асептическая нестабильность эндопротезов представляет собой ситуацию, при которой эндопротезы не функционируют должным образом, что приводит к сбоям в обменных процессах костной ткани, окружающей их, и может вызвать ее разрушение, нарушая работу тазобедренного сустава.

Эндопротезирование может осуществляться как в полном объеме (с полной заменой сустава), так и частично (когда заменяется отдельная часть сустава). Под воздействием установленного эндопротеза происходит изменение степеней сжатия и растяжения бедренной кости, что может вызвать асептическую нестабильность и замедлить процессы регенерации кости. Часто наблюдается локальный остеопороз, связанный с расшатыванием ножки эндопротеза, что может ограничивать его функциональные возможности.

На сегодняшний день не найден идеальный материал для эндопротезов, который бы не приносил организму никакого вреда. Из-за трения небольшие частицы эндопротеза проникают в окружающие ткани, что может вызывать воспалительные процессы, ухудшение местного кровообращения и отмирание тканей. Тем временем сам эндопротез может расшатываться и разрушаться, что приводит к инфекционным осложнениям, переломам, связанным с эндопротезом, и вывихам его компонентов.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%. В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов.

Согласно информации, предоставленной госпиталем им. Н.В. Бурденко, в России с населением 148 миллионов человек ежегодно выполняется от 10 до 15 тысяч операций по установке эндопротеза головки бедренной кости, и каждый четвертый из установленных имплантов требует ревизии в течение первых пяти лет. При этом повторные оперативные вмешательства, как правило, проходят значительно сложнее и имеют меньшую вероятность успешного исхода, а также больше осложнений.

К основным видам несостоятельности эндопротезов относятся асептическое расшатывание компонентов вертлужной и бедренной частей, износ или разрушение полиэтиленового вкладыша, вывих головки эндопротеза, перелом бедренной кости, глубокие нагноения, переломы ножки эндопротеза, фрагментация головки импланта и раздражение седалищного нерва.

Причины возникновения несостоятельности эндопротезов многообразны: от плохого контакта суставных поверхностей и неправильной установки эндопротеза до ненормального распределения нагрузки, инфекций, избыточного физического напряжения и увеличения массы тела, а также остеопороза и асептического некроза костной ткани в области эндопротеза.

Следовательно, проблема несостоятельности эндопротезов стоит остро в современных условиях. Если пациент обращается к нам с асептической нестабильностью перед операцией, мы рассматриваем все возможности для восстановления сустава без оперативного вмешательства. Регенерация после операции, как правило, занимает не менее года, тогда как консервативные методы позволяют пройти курс лечения, не отключаясь от повседневной жизни. Установка эндопротеза также может приводить к различным осложнениям, включая тромбозы, жировую эмболию легочной артерии и инфекционные осложнения.

Внимание, опасность! Какие противопоказания у эндопротезирования? Риски эндопротезирования

Абсолютными противопоказаниями считаются местные и генерализованные инфекционные процессы, наличие гнойных очагов в организме; незрелость скелета; тяжелый остеопороз или остеопения, дающие основания предполагать неспособность сохраненной костной ткани поддержать установленный эндопротез; психические расстройства, приводящие к неспособности пациента следовать указаниям врачей. Относительные противопоказания включают остеопороз лёгкой и средней степени выраженности; нейропатический артрит; наличие генерализованных инфекционных процессов в анамнезе; локальные нарушения кровообращения, недостаточность сосудистого снабжения, недостаточность покрытия мягкими тканями.

Хотя остеопороз все больше рассматривается как предрасполагающий фактор к асептической нестабильности, его легкая и средняя степени по-прежнему считаются относительным противопоказанием. Это означает, что операция может быть проведена на ранних стадиях остеопороза, что значительно повышает риск возникновения асептической нестабильности в ближайшее время после вмешательства. Чтобы минимизировать этот риск, не стоит торопиться с операцией, особенно если пациенту менее 70 лет. Важно проводить профилактическое терапевтическое лечение, направленное на контроль симптомов остеопороза, увеличение костной массы и коррекцию костного ремоделирования. Если же эндопротез головки бедренной кости уже установлен, стоит учитывать высокое влияние резорбции в ранний послеоперационный период на среднесрочную (5-10 лет) и долгосрочную (10-20 лет) выживаемость эндопротеза. Мы готовы предложить диагностику и профилактику асептической нестабильности нашим пациентам.

Классификация

Клиническая классификация невостребованного эндопротеза коленного сустава имеет множество факторов, включая присоединение инфекции, несоблюдение ортопедических рекомендаций пациентом, образование дебридмента после долгосрочной эксплуатации эндопротеза и др. Основной сложностью ревизионного эндопротезирования колена является заполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, как при асептическом расшатывании, так и при инфекциях. Дефицит костной массы требует принятия решения о методах замещения возникших дефектов, восстановлении баланса мягких тканей во время ревизионной операции и тщательной выборе конструкции эндопротеза. В данной области используется классификация дефектов костей от AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США), согласно которой выделяются три типа повреждений бедренной или большеберцовой костей: 1 тип — целостная кость, 2 тип — поврежденная кость, 3 тип — дефицит кости.

1 тип — целостная кость (F1 и Т1) — характеризуется относительно нормальной структурой костей и сохранением как губчатой, так и кортикальной костной ткани, уровень суставной линии находится в норме. В процессе ревизионной операции сохраненная губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и для заменяющих компонентов эндопротеза. Небольшие повреждения костной ткани можно заполнять цементом или костным трансплантатом. Решение о том, можно ли установить стандартный эндопротез или следует использовать ревизионную модель, принимается с учетом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип — поврежденная кость — сопровождается потерей как губчатой, так и кортикальной костной массы, при которой без последующего заполнения дефектов не удастся восстановить суставную щель. Угловое смещение компонентов эндопротеза обычно приводит к образованию дефекта на одном из мыщелков (F2A или Т2А), в то время как кость противоположного мыщелка или плато остается неповрежденной. Симметричные потери костной массы и вовлечение обоих мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты. В процессе ревизии для решения проблем, связанных с недостатком бедренной и большеберцовой костей, активно применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, а также метафизарные втулки для бедренной и большеберцевой кости.

3 тип — дефицит кости (F3 и Т3) — связан с заметной потерей губчатой и кортикальной костной массы, что делает невозможным применение стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия нужной костной опоры. Ревизионная операция с третьим типом повреждения может проводиться только с использованием шарнирных имплантатов и заполнением дефектов массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальными метафизарными вкладышами.

Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

К основным диагностическим мероприятиям до и после операций относятся: 1. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях. 2. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) колена. 3. Рентгенденситометрия, ультразвуковая денситометрия. 4. Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей. 5. Общий анализ крови. 6. Общий анализ мочи. 7. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО).

8. Биохимический анализ крови. 9. Электрокардиограмма. 10. Серологические тесты на сифилис. 11. Анализ крови на ВИЧ.

12. HbsAg, Anti-HCV. 13. Определение сахара в крови. 14.

Обследование терапевта и других специалистов при наличии сопутствующих заболеваний (с указанием лечебных мероприятий).

Дополнительные диагностические тесты до и после операций включают: 1. Расширенная коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям). 2. Эхокардиография (по показаниям). 3. Анализ на тропонины, BNP (по показаниям). 4. Иммунограмма (по показаниям). 5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям).

6. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Причины развития нестабильности компонентов эндопротеза после артропластики тазобедренного и коленного суставов (научный обзор)

В рубрике: Обзоры Год: 2022 Том: 4 Номер журнала: 3 Страницы: 73-81 Тип статьи: научно-практическая УДК: 616.717.4-001.6-089 DOI: 10.26211/2658-4522-2022-4-3-73-81

Введение. По мнению большинства исследователей, нестабильность компонентов импланта после артропластики тазобедренного и коленного суставов является причиной около 20-50 % повторных эндопротезирований.

Численность контингента пациентов, которым проводятся хирургические вмешательства по замене коленных или тазобедренных суставов, имеет устойчивую тенденцию к росту как в России, так и во всем мире. Вопросы, касающиеся изучения причин развития нестабильности эндопротеза, живо обсуждаются на научных форумах и в публикациях специализированных журналов. Цель.

Настоящий обзор посвящен анализу опубликованных данных, касающихся как инфекционных, так и неинфекционных причин нестабильности имплантов. Материалы и методы. Исследование основано на поиске информации в открытых электронных базах данных, таких как PubMed и еLIBRARY.

Поиск проводился по ключевым словам: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование коленного сустава, нестабильность импланта, перипротезная инфекция, реэндопротезирование. Глубина поиска охватывала 20-летний период. Критериями включения являются полнотекстовые статьи с конкретными количественными данными.

Критерии исключения: клинические примеры и аннотации докладов. Результаты. Износ трения эндопротеза, остеолиз в области перипротезной зоны, образование дебритов, острое или хроническое неспецифическое воспаление, пигментный виллонодулярный синовит, кальцификация, некроз, секвестрация и их сочетания — основные причины асептического расшатывания импланта.

Нестабильность эндопротеза может появляться в результате микродвижения между протезом и окружающей костью, высокого давления суставной жидкости, ошибок в планировании и проведении артропластики, потери костной ткани вокруг импланта в областях, не подвергающихся нагрузке, и других причин. Обсуждение. В настоящее время появляются свидетельства, что нестабильность эндопротеза может быть обусловлена субклинической инфекцией, связанной с низковирулентными возбудителями или с нетипичной микрофлорой.

На сегодняшний день уровень инфекции эндопротезов, вероятно, недооценен, поскольку многие случаи, когда наблюдается асептическая нестабильность эндопротеза, могут быть вызваны скрытой инфекцией. Это обстоятельство позволяет рассматривать такие ситуации как перипротезную инфекцию. В заключение, выявление и анализ микрофлоры при асептической нестабильности имплантов тазобедренного и коленного суставов, когда не ожидалось ее присутствия, дает возможность вовремя начать адекватную антибактериальную терапию в процессе проведения ревизионных операций, что, в свою очередь, способствует улучшению результатов лечения. Данный обзор литературы освещает текущее состояние данной проблемы.

Симптомы

Нестабильность компонентов эндопротеза можно эффективно исправить, если своевременно обратиться за медицинской помощью. Следует обратиться к медикам при наличии следующих симптомов:

• постоянная тупая боль в области установки, которая может усиливаться в ночное время;
• ощущение слабости в ногах (это часто происходит в период приживления эндопротеза тазобедренного сустава);
• быстрая утомляемость при физической активности;
• нарушение опоры для имплантируемого устройства.

О подобных проявлениях и возможных последствиях оперативного вмешательства пациент обязан быть проинформирован заранее во время подготовки к хирургической процедуре. Обладая сведениями о результатах всесторонней диагностики, хирург должен предвидеть наиболее вероятные осложнения и тщательно объяснить пациенту правила, которые помогут избежать их возникновения.

Важно отметить, что результативность имплантации во многом зависит от квалификации врача, осуществляющего операцию. Неправильный выбор материала может привести к тому, что имплантат прослужит менее пяти лет.

Диагностика

Диагностика не ограничивается лишь выявлением симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный травматолог или ортопед обязательно назначит ряд профилактических обследований вскоре после операции.

В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:

• рентгенографическое исследование;
• двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия или DXA) с контролем плотности костной ткани в семи зонах по Груэну;
• анализ маркеров костного обмена.

Первичное обследование обычно проводится в течение нескольких месяцев после операции. Чем выше риск развития асептической нестабильности (например, если у пациента наблюдался остеопороз до операции), тем быстрее врач проведет контрольное обследование.

Инфекционный процесс

Данная тема касается так называемой параэндопротезной инфекции. Появление гноя в области эндопротеза представляет собой серьезное осложнение, устранение которого потребует значительных затрат времени и денег на лечение. Кроме того, пациент может испытывать сильные боли.

При возникновении параэндопротезной инфекции в области оперативного вмешательства наблюдается выраженный отек, покраснение и настоятельная боль. Пациент не может опираться на пораженную ногу, и подвижность конечности значительно нарушена. Возможно потеря стабильности эндопротеза. Если не принять меры немедленно, инфекция может перейти в хроническую форму с образованием свища и постоянным выделением гноя; впоследствии это может привести к остеомиелиту.

Консервативные методы лечения параэндопротезной инфекции дают выраженный эффект нечасто. Основная масса случаев предполагает удаление протеза и повторную операцию эндопротезирования коленного сустава, которая производится спустя продолжительное время, да и то не всегда. Даже спустя много лет после развития подобных осложнений и удаления эндопротеза повторная установка искусственного сустава может привести к рецидиву. В некоторых случаях патология заканчивается инвалидностью.

Тем не менее, в Израиле успешно разрабатываются методы борьбы с параэндопротезными инфекциями. Чтобы предотвратить негативные последствия, в организм пациента внедряют так называемые артикулирующие спейсеры – временные устройства, содержащие антибиотики, которые выделяются постепенно и предотвращают развитие инфекционного процесса.

Прочие осложнения

Вывих эндопротеза. Как и у любого сустава человеческого организма, искусственный коленный сустав подвержен вывиху. Неправильное движение, особенно в первые дни после установки, может вызвать такую травму. Хирург-ортопед обязательно объяснит функциональные особенности искусственного сустава, что поможет предотвратить такие случаи.

Если вывих произошел, он может быть вправлен без особых усилий под наркозом, как закрытым, так и открытым способом. Важно помнить, что вероятность повторных вывихов сохраняется даже после вправления.

Перелом эндопротеза. Коленный сустав подвергается значительным нагрузкам. Несмотря на то, что современные искусственные суставы обладают высокой прочностью, они могут сломаться. Разрушение протеза из-за перелома повлечет за собой необходимость повторного эндопротезирования.

Возможно расшатывание имплантируемого устройства в результате нестабильности его компонентов. Как уже упоминалось, суставы нижней части тела подвержены высоким нагрузкам, а соединение между эндопротезом и костью не может быть абсолютно прочным, особенно на ранних этапах после операции. Из-за постоянного движения и вибрации имплантат может расшатываться. Если это конструкция на ножке, то она может привести к перелому кости. Такой тип осложнения также требует рецензируемого протезирования.

Иногда наблюдается разрушение полимерного вкладыша: если даже металл повреждается при значительных нагрузках нагрузки, то вкладыш из пластика, без сомнения, обладает меньшим запасом прочности: он может не только стереться, но и треснуть. Решается эта проблема также путем повторной операции.

Изменение длины конечности. Эта проблема часто возникает, когда протез установлен неправильно. В настоящее время благодаря накопленному опыту израильских врачей подобные осложнения возникают крайне редко.

Изменение подвижности сустава. Если в окружающих сустав тканях начинается оссификация, это может привести к ограничению движений искусственного сустава. В таком случае движения могут затрудняться из-за отложений кальция. Важно отметить, что опорная функция ноги остается на прежнем уровне даже при снижении подвижности конечности.

Тромбоз глубоких вен. Это серьезное осложнение связано с образованием тромбов в конечности, где установлен эндопротез. Ограниченная активность пациента уменьшает венозный отток, а также снижает тонус мышц. Все эти факторы приводят к ухудшению кровообращения, застою, сгущению крови и образованию тромбов.

Чтобы предотвратить подобное состояние, врачи назначают специальные препараты – антикоагулянты. Помимо этого, больному следует как можно раньше начинать разрабатывать ногу.

Венозный тромбоз может вызвать еще одно серьезное осложнение – легочную тромбоэмболию. Если один из тромбов, образовавшихся в ноге, оторвется, он может путешествовать по организму и попасть в легкие, что сопряжено с риском летального исхода. К счастью, такие осложнения случаются крайне редко.