Синдром цитовидза минимальной активности при ХВГС неуточненного генотипа: что это значит

Хвгс не уточненного генотипа синдромом цитовидза минимальной активности на жпб представляет собой сложное состояние, характеризующееся хроническим воспалением и повреждением печени. В данном контексте важен тщательный мониторинг функционального состояния печени и соответствующая терапия, направленная на минимизацию активности заболевания и предотвращение прогрессии.

Синдром цитовидза также требует комплексного подхода, включая изменения в образе жизни, применение антивирусных препаратов и, при необходимости, проведение интервенционных процедур. Понимание механизмов развития и течения данного состояния является ключом к эффективному лечению и улучшению качества жизни пациентов.

Развернутое генотипирование вируса гепатита С для диагностики резистентности к терапии (гены NS3, NS5A, NS5B)

Специальная подготовка не требуется. Исследование должно проводиться натощак (не есть за 3 часа до исследования, допускается пить воду).

Измеряемые параметры:

Резистентность к Асунапревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Боцепревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Велпатасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Воксилапревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Глекапревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Гразопревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Даклатасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Дасабувиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Ледипасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Омбитасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Паритапревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Пибрентасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Симепревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Софосбувиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3), Резистентность к Телапревиру (гепатит С генотипов 1a, 1b), Резистентность к Элбасвиру (гепатит С генотипов 1a, 1b, 3).

Метод измерения:
СеквенированиеЕдиницы измерения:
Качественное исследование

Хронический вирусный гепатит C является одним из самых распространённых заболеваний печени в мире и основным фактором, приводящим к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Это заболевание вызывается вирусом гепатита C, который передаётся через кровь и другие биологические жидкости инфицированного человека, т. е. парентеральным путём. В большинстве случаев болезнь протекает в хронической форме, годами не проявляя симптомов. Тем не менее, за отсутствием явных признаков скрывается постоянное повреждение клеток печени, что в конечном итоге приводит к циррозу и существенно увеличивает риск развития рака печени, известного как гепатоцеллюлярная карцинома.

Современная фармакология предлагает новые методы лечения гепатита C, что стало возможным благодаря последним достижениям. В течение последних десяти лет эффективные схемы терапии, включающие интерфероны, заменились препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), которые целенаправленно влияют на специфические участки вирусных частиц, останавливая их размножение и уничтожая их в организме.

Тем не менее, практика использования ПППД продемонстрировала, что эффективность такой терапии не всегда достигает ожидаемых результатов, и в 30% случаев длительные и дорогостоящие схемы лечения оказываются неэффективными. Многочисленные научные работы подтвердили, что данные недостатки связаны с изменениями в генетическом составе самого вируса. В частности, вирус гепатита C является РНК-вирусом, что обуславливает его высокую степень мутационной изменчивости. При размножении в клетках печени и выделении новых вирусных частиц в кровоток происходит множество изменений в инфекционном геноме. Замены нуклеотидов в тех областях, на которые направлены ПППД, приводят к тому, что вирус становится устойчивым к терапии, сохраняя при этом свою способность к репликации, что делает его резистентным к лечению.

Таким образом, исследуя регионы РНК вируса, против которых направлено действие препаратов прямого противовирусного действия, возможно до начала лечения определить спектр лекарственных средств, которые смогут эффективность воздействовать на конкретную форму вируса, которым заражен пациент. Также полезным исследование оказывается в случае, когда больной уже получил курс лечения, но не смог добиться устойчивого вирусологического ответа (элиминация вирусных частиц из крови).

Перед проведением тестирования необходимо подтвердить наличие вирусных частиц в биоматериале пациента (вирусная нагрузка > 50 000 МЕ/мл) и определить генотип вируса (1а, 1b или 3).

• Отсутствие мутаций, вызывающих резистентность вируса гепатита С, может способствовать эффективному ответу на назначенное лечение, однако не обеспечивает его. Реакция на терапию ПППД зависит от множества факторов, таких как тип вируса, вирусная нагрузка, режим и дозировка препарата, а также наличие сопутствующих заболеваний.
• Присутствие мутаций, вызывающих резистентность вируса гепатита С, может привести к снижению чувствительности к лекарствам или к устойчивости к ним, но не исключает возможность их действия. Решение о начале, прекращении или изменении схемы терапии принимает исключительно врач.

Этиология

Как было упомянуто ранее, цитолиз печени может возникать из-за множества этиологических факторов, поэтому для его диагностики требуется комплексный подход.

В общем, синдром цитолиза может быть вызван следующими состояниями:

• избыточное потребление алкогольных напитков и несбалансированное питание;
• долговременный, вынужденный или бесконтрольный прием лекарственных средств;
• наличие хронических заболеваний гастроэнтерологического спектра;
• паразитарное заражение органа;
• различные виды гепатита, включая бактериальный;
• аутоиммунные заболевания печени;
• расстройства липидного обмена.

Что касается лекарств, то следующие препараты могут спровоцировать цитолиз печеночного эпителия:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• определенные антибиотики;
• психотропные препараты и нейролептики;
• антимикотики;
• глюкокортикоидные препараты;
• стероидные гормоны;
• средства против туберкулеза;
• антидепрессивные препараты;
• противосудорожные лекарства.

Также стоит подробнее рассмотреть факторы неправильного питания, так как они, наряду с употреблением алкоголя, являются одними из самых распространенных:

• частое употребление фаст-фуда и полуфабрикатов;
• если в меню преобладают продукты, богатые жирами;
• периодическое употребление пищи с консервантами, красителями и другими искусственными добавками;
• нерегулярный режим питания;
• неправильно составленный рацион, в котором недостает важных витаминов и минералов.

Что касается паразитарного этиологического фактора, то синдром цитолиза может быть обусловлен следующими патогенами:

• эхинококки;
• лямблии;
• шистосомы;
• аскариды.

Некоторые патологические процессы могут развиваться в результате лечения других недугов, например, этот синдром нередко наблюдается после холецистэктомии.

Мнение специалистов:

Синдром цитолиза характеризуется разрушением клеток и выделением их компонентов в кровь. Специалисты подчеркивают, что этот синдром может быть вызван различными факторами, включая травмы, инфекции, токсины или аутоиммунные реакции. При наличии синдрома цитолиза отмечается увеличенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других маркеров клеточного повреждения в крови. Важно своевременно консультироваться с врачом при подозрении на данный синдром, так как он может сигнализировать о серьезных заболеваниях, требующих комплексного подхода в лечении.

• Цитолитический синдром в работе гастроэнтеролога
  

  Симптоматика

  

Клинические проявления синдрома цитолиза Данная болезнь имеет клиническую картину, характерную для печеночных патологий, поэтому выявление ее причин возможно лишь после выполнения необходимых диагностических исследований. Следует также подчеркнуть, что ранние стадии заболевания часто протекают без выраженных симптомов. В общем, болезни присущи следующие особенности:

• желтушность кожи и склер;
• горькое послевкусие;
• язык может покрываться белым налетом;
• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, усиливающиеся после еды;
• тошнота и рвота, при этом рвота не приносит облегчения;
• повышенное газообразование и урчание в животе;
• диарея или запоры;
• обесцвечивание стула;
• потемнение мочи;
• ощущение зуда на коже, порой также на слизистых;
• дискомфорт в области печени, усиливающийся после еды.

Кроме того, пораженный эпителий органа может приводить к обострению уже имеющихся хронических заболеваний. Также неправильно вырабатываются ферменты, что влечет за собой дополнительную симптоматику. Человек практически постоянно ощущает слабость и недомогание, даже если не выполняет какие-либо физические или умственные действия, при этом снижается его работоспособность, присутствует апатия.

Появление таких клинических симптомов требует срочного обращения к врачу, так как замедление в действиях может вызвать серьезные, в том числе и необратимые, последствия.

B18 Хронический вирусный гепатит, МКБ-10

Для терапии хронического гепатита В (ХГВ) используются пэгилированные интерфероны (Пэг‑ИНФ) α‑2а и α‑2b [A], или же нуклеозидные аналоги: ламивудин [A], энтекавир, телбивудин и тенофовир. Показания к применению:

• фиброз и/или индекс гистологической активности более 1 балла по шкале METAVIR;
• вирусная нагрузка — ДНК вируса гепатита В (ДНК ВГВ) выше 2000 МЕ/мл;
• повышенная активность АЛТ выше нормы (для мужчин 30 Ед/л, для женщин 19 Ед/л). При циррозе печени, вызванном ВГВ, предпочтение отдается нуклеозидным аналогам, которые назначаются независимо от уровня вирусной нагрузки и активности АЛТ. Рекомендуется выбирать препараты с высокой антивирусной эффективностью и надежным генетическим барьером (энтекавир и тенофовир).

Ламивудин принимается внутрь по 100 мг один раз в день; энтекавир — по 0,5 мг один раз в день; для пациентов с резистентностью к ламивудину и с декомпенсированным циррозом печени доза составляет 1 мг один раз в день; при наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (по уровню креатинина). Телбивудин принимается по 600 мг один раз в сутки с учетом коррекции при почечной недостаточности. Тенофовир назначается по 300 мг один раз в день, также с коррекцией при почечной недостаточности. Рекомендуется длительное лечение при назначении нуклеозидных аналогов HBeAg-позитивным пациентам при условии достижения сероконверсии в анти-НВе, после чего проводится консолидирующая терапия на протяжении 12 месяцев.

Долгосрочную терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов применяют при отсутствии прогностических факторов достижения устойчивого вирусологического ответа как до, так и во время лечения. Эту стратегию рекомендуют больным с циррозом печени независимо от их HBeAg-статуса или достижения сероконверсии в анти‑НВе на фоне лечения.

Для первой линии терапии пациентам рекомендуют использовать энтекавир или тенофовир. При любом выбранном лекарственном средстве целью лечения остается достижение стойкой и продолжительной авиремии. Лечение с установленной продолжительностью осуществляется при помощи Пэг‑ИНФ. Рекомендуется 48-недельный курс терапии Пэг‑ИНФ для HBeAg-позитивных пациентов, у которых высока вероятность сероконверсии к анти-НВе.

Такой вид терапии может быть также направлен на HBeAg-негативных пациентов, обладающих факторами, способствующими успешному лечению и достижению стабильного вирусологического ответа. Для Пэг‑ИНФα‑2b применяется доза 1,5 мкг/кг, вводится подкожно раз в неделю; для Пэг‑ИНФα‑2а используется доза 180 мкг, Вводится подкожно раз в неделю.

Для терапии хронического гепатита C (ХГС) и цирроза печени, вызванного вирусом гепатита C (ВГС) класса А (компенсированный цирроз), согласно классификации Чайлд-Пью, применяется сочетание Пэг‑ИНФα с рибавирином: Пэг‑ИНФα‑2b (12 кДа) в дозировке 1,5 мкг/кг вводят подкожно раз в неделю, а Пэг‑ИНФα‑2а (40 кДа) — по 180 мкг подкожно также раз в неделю. Рибавирин принимается перорально в дозе 1,5 мг/кг ежедневно (см. рибавирин).

Продолжительность при инфицировании ВГС генотипа 1 — 48 нед, при инфицировании генотипами 2 и 3 — 24 нед. Ингибиторы вирусной протеазы телапревир, боцепревир, симепревир дают в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином только для пациентов с ХГС генотипа 1. Телапревир в дозе 1125 мг 2 раза в сутки с едой, содержащей не менее 20 г жиров, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед.

В течение следующих 12 недель (если нет цирроза и достигнут быстрый вирусологический ответ) или 36 недель продолжается применение двойной противовирусной терапии, включающей Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирин. Боцепревир назначают в дозировке 800 мг трижды в день в сочетании с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 24 недель (при отсутствии цирроза и неопределяемой ВГС‑РНК после 8 недель) или 44 недели.

Сдвиг сроков оценки ответа связан с четырехнедельным вводным периодом, когда пациенты получают только Пэг‑ИНФα и рибавирин. Симепревир принимается внутрь по 150 мг один раз в сутки в комбинации с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином на протяжении 12 недель, а затем продолжается стандартное лечение еще на 12 недель. Ранее не леченные пациенты или те, кто столкнулся с рецидивом после двойной терапии Пэг‑ИНФα и рибавирином, продолжают получать эти лекарства; в случае частичного ответа или отсутствия ответа на терапию они продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин еще 36 недель. Даклатасвир (ингибитор вирусного белка NS5A) принимается внутрь по 60 мг один раз в сутки, а асунапревир (ингибитор протеазы NS3/4A) — по 100 мг дважды в сутки. Курс лечения составляет 24 недели. Возможно проведение квадротерапии: сочетание Пэг‑ИНФα и рибавирина с препаратами даклатасвир и асунапревир для пациентов с хроническим гепатитом C генотипа 1, включая цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью).

Схемы противовирусного лечения хронического гепатита С (ХГС) без интерферона

Для терапии пациентов с ХГС генотипа 1, включая тех, кто страдает компенсацией цирроза печени (класс А по Чайлд-Пью), применяется комбинированный препарат Викейра Пак. Он включает три антивирусных компонента с разными механизмами действия: паритапревир (ингибитор протеазы NS3/4A)/ритонавир + омбитасвир (ингибитор белка NS5A) + дасабувир (ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B). Викейра Пак для пациентов с генотипом 1b без цирроза печени назначается без рибавирина, курс лечения составляет 12 недель; при наличии цирроза печени и генотипе 1b используется в сочетании с рибавирином, также на 12 недель. Дозировка рибавирина устанавливается в зависимости от массы тела: до 75 кг — 1000 мг в сутки; 75 кг и более — 1200 мг в сутки.

Сочетание даклатасвира и асунапревира представляет собой еще одну схему безинтерферонового лечения для больных с хроническим гепатитом С генотипа 1, включая компенсированный цирроз печени (класс A). Даклатасвир принимается внутрь в дозе 60 мг один раз в день, асунапревир — по 100 мг дважды в день. Курс терапии составляет 24 недели.

Большое значение имеет риск межлекарственного взаимодействия с ЛС, клиренс которых зависит от изоферментов CYP3A4, CYP2D6.

Пэгинтерферон альфа-2а (peginterferon alfa-2a) [I, II]

Пэгинтерферон альфа-2б (peginterferon alfa-2b) [I, II]

Рибавирин (ribavirin) [I]

Противовирусное средство; гуанозиновый аналог, тормозит синтез гуаниновых нуклеотидов и ингибирует вирусную РНК‑полимеразу.

Показания. Применение терапии ХГС совместно с Пэг‑ИНФα у взрослых пациентов. Серьезный острый респираторный синдром.

Противопоказания. Аллергия на компоненты препарата, тяжелые заболевания сердца, выраженная печеночная недостаточность, недостаточность функции почек (Cl креатинина

Побочные эффекты. Головные боли, нарушения сна, замедленный пульс, анемия, снижение уровня лейкоцитов, нейтропения, тромбоцитопения, одышка, потеря аппетита, тошнота, аллергические реакции и прочие.

Дозы и применение. Перорально 1 г (при весе 75 кг) в сочетании с Пэг‑ИНФ один раз в неделю. Продолжительность терапии устанавливается в зависимости от генотипа вируса.

Противовирусный препарат; ингибитор сериновой NS3/4A-протеазы ВГС, необходимой для вирусной репликации.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени, ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания. Повышенная чувствительность, возраст до 18 лет и старше 65 лет, одновременное использование с лекарственными средствами, эффективность которых зависит от активности изофермента CYP3A, а также увеличение уровня вещества в крови, которое может вызывать серьезные и/или угрожающие жизни состояния.

Побочные эффекты. Анемия (>5%), сыпь (>5%), тромбоцитопения, лимфопения, зуд (>5%), тошнота (>5%), диарея (>5%).

Дозировка и способ применения. Per os по 3 таблетки два раза в день во время еды, содержащей ≥20 г жиров, в сочетании с Пэг‑ИНФα и рибавирином.

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3-4A-протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение хронического гепатита С генотипа 1 в сочетании с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых, у которых имеется компенсированное заболевание печени (включая цирроз), которые ранее не проходили терапию или у которых предыдущая терапия (на основе интерферона) с рибавирином или без него оказалась безрезультатной.

Противопоказания, побочные эффекты. Ознакомьтесь с инструкцией по применению препарата.

Дозировка и применение. Прием внутрь 800 мг трижды в день во время еды, в сочетании с Пэг‑ИНФα и рибавирином на протяжении 24 (если нет цирроза и HCV‑РНК недоступна через 8 недель) или 44 недель.

Симепревир (simeprevir) [I]

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3/4A‑протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Запреты и нежелательные реакции. Обратите внимание на инструкции по использованию данного препарата.

Рекомендованные дозы и способ применения. Препарат принимается в дозе 150 мг один раз в день во время еды, в сочетании с Пэг‑ИНФα‑2a или 2b и рибавирином в течение 12 недель (для пациентов, которые ранее не проходили лечение, а также для тех, у кого была рецидив, включая цирроз печени и неопределяемую HCV‑РНК через 4 или 12 недель) либо 36 недель осуществляется комбинированная противовирусная терапия.

Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (dasabuvir; ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)

Противовирусное средство; комбинированный ингибитор: сериновой протеазы белков NS3/4A, полимеразы NS5A и ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5В ВГС, необходимые для репликации вируса.

Показания. Хронический гепатит С генотипа 1, в том числе у пациентов с циррозом печени.

Противопоказания и побочные эффекты. Ознакомьтесь с инструкцией по применению препарата.

Дозировка и способ применения. Принимать 2 таблетки (12,5/75/50 мг) 1 раз в день и 1 таблетку 250 мг 2 раза в день. В сочетании с рибавирином используется для генотипов 1а и 1b при наличии цирроза. Доза рибавирина определяется исходя из массы тела: 1000 мг при

Противовирусное лекарственное средство; ингибитор полимеразы NS5A вируса гепатита С, необходимой для размножения вируса.

Показания. Лечение хронического гепатита С, в том числе при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с асунапревиром только для пациентов с генотипом 1b или в сочетании асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — для больных с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Рекомендованные дозировки и схема лечения. Генотип 1b: даклатасвир 60 мг один раз в сутки и асунапревир 100 мг дважды в сутки, курс 24 недели. Генотип 1: в рамках комбинационной терапии: даклатасвир 60 мг один раз в сутки + асунапревир 100 мг в сутки + рибавирин (в дозировке 1000 или 1200 мг в зависимости от массы тела) + Пэг‑ИНФα 180 мкг, подкожно один раз в неделю, продолжительность лечения 24 недели.

Препарат с противовирусной активностью; ингибитор сериновой протеазы NS3/4A вируса гепатита С, необходимой для размножения вируса.

Показания для применения. Терапия хронического гепатита С, включая случаи с циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), в сочетании с даклатасвиром возможно только для пациентов с генотипом 1b, либо в комбинации с препаратами даклатасвир + асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — исключительно для пациентов с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозировка и способ применения. 100 мг дважды в день в комбинации: ХГС генотип 1b — даклатасвир 60 мг один раз в день, продолжительность курса — 24 недели; генотип 1 — даклатасвир + асунапревир + рибавирин + Пэг‑ИНФα, курс — 24 недели.

Энтекавир (entecavir) [I]

Синтетический нуклеозидный аналог, который является одним из наиболее многообещающих средств для терапии ХГВ. Достоинства: низкий риск возникновения резистентности (что исключает рецидивы заболевания); возможность лечения пациентов, устойчивых к ламивудину.

Показания. ХВГ В у взрослых, у которых наблюдаются признаки вирусной репликации и повышенная активность трансаминаз (АЛТ или ACT) или есть гистологические изменения, указывающие на воспаление печени.

Противопоказания и побочные эффекты. Смотрите инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о натощак по 0,5 мг 1 раз в сутки; при резистентности к ламивудину — по 1 мг 1 раз в сутки (через 2 ч после еды и за

Телбивудин (telbivudine) [I]

Искусственный аналог нуклеозида тимидина; подавляет активность ДНК‑полимеразы вируса гепатита B, проявляет действие исключительно на этот вирус.

Показания. Хронический гепатит B у взрослых с установленной репликацией вируса и выраженным воспалением в печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозировка и использование. Принимается внутрь по 600 мг один раз в сутки. При хронической почечной недостаточности: при уровне клиренса креатинина ≥50 мл/мин — 600 мг в день; при уровне 30–49 мл/мин — 600 мг каждые 48 часов;

Тенофовир (tenofovir) [I]

Синтетический аналог аденозин-5′-монофосфата; подавляет активность ДНК-полимеразы вируса гепатита В, эффективен против ВГВ и ВИЧ.

Показания. Хронический вирусный гепатит B у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и наличием активного воспаления в печени. Вирусная инфекция ВИЧ-1.

Противопоказания и побочные эффекты. См. инструкцию по применению данного лекарства.

Дозы и применение. П/о по 300 мг/сут.

• Национальное руководство по применению медикаментов (формулярная система). Выпуск XVIII. — Москва: Видокс, 2017.

Подробности подтверждены экспертом

Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации) Стаж работы: свыше 33 лет

Заболевания в статье:

• N17-N19 Недостаточность почек
• D72.8.0* Лейкопения
• R63.0 Анорексия

Фармгруппы в статье:

• Лекарства против вирусов

Методы диагностики

Хронический вирусный гепатит С проявляет симптомы, схожие с заболеваниями печени, которые не имеют инфекционного характера. Однако подходы к лечению будут различаться в зависимости от диагноза. Поэтому критически важно установить тип и генотип вируса, его уровень активности, а также степень вирусной нагрузки (объем инфекции в крови). Для этой цели применяются специальные анализы, для которых необходима сыворотка крови.

Иммуноферментный анализ позволяет выявить наличие антител к конкретному типу вируса. Этот метод имеет диагностическую ценность, но его точность оставляет желать лучшего, так как небольшое количество иммуноглобулинов (антител) может сохраняться в организме даже после полного выздоровления. Полимеразная цепная реакция является более информативной, так как она позволяет определить непосредственно вирусную ДНК и ее количество в образце.

Заболевание имеет тенденцию к постоянному ухудшению, однако правильное лечение и строгое соблюдение всех рекомендаций врача помогут полностью устранить его симптомы.

Для диагностики вируса гепатита С также проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В норме печень находится за реберной стенкой и практически не поддается изучению. Если она увеличивается и выходит за пределы реберной дуги, это может свидетельствовать о воспалительных процессах. Поскольку во время УЗИ большая часть органа остается inaccessible, назначаются дополнительные исследования.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют получить детальное трехмерное изображение печени в различных проекциях. В случае необходимости также может быть проведено исследование биоптата – небольшого фрагмента паренхимы. Эта процедура является болезненной, но микроскопический анализ будет полезен в сложных случаях.

Лечение

Благодаря разработке современных эффективных и безопасных препаратов, гепатит С полностью излечим. Ранее терапия проводилась интерферонами – средствами, которые стимулируют выработку защитных клеток иммунной системы. Они не отличались особой эффективностью, при этом вызывали огромное количество побочных эффектов. Современные противовирусные лекарства позволяют добиться до 100% случаев выздоровления, при этом сравнительно безопасны и не приносят дополнительного вреда организму. Среди них выделяют как оригинальные средства, так и дженерики (аналоги), которые также прошли все клинические испытания и доказали свою эффективность (Софосбувир, Даклатасвир).

Терапия хронического гепатита С включает не только употребление медикаментов. Больному предоставляются рекомендации по соблюдению осторожной диеты и другие указания для поддержания нормального функционирования печени:

• полное исключение алкоголя и животных жиров;
• приготовление пищи на пару или отваривание, от жареных блюд следует отказаться;
• прохождение курса лечения гепатопротекторами — средствами, способствующими восстановлению клеточной структуры печени;
• уменьшение физической нагрузки.

ВАЖНО! Возможность излечения от хронической формы гепатита С зависит не только от качества медицинской помощи, но и от ответственности самого пациента. Даже малейшие отклонения от назначений могут вызвать новое обострение заболевания.

Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика

На сегодняшний день HCV-инфекция является одной из важных проблем в сфере общественного здравоохранения, обусловленной её широким распространением среди населения, высоким риском формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также развитием внепеченочных симптомов, что создает сложности в диагностике и лечении заболевания. Вирус гепатита С вызывает 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция приводит к 70% случаев хронического гепатита, 40% случаев терминального цирроза печени, 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% случаев становится причиной для направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе повреждений органов при HCV-инфекции рассматриваются как прямое цитопатическое воздействие вируса, так и иммунные реакции, которые он вызывает, приводящие к поражению печени и других органов и тканей: репликация вируса за пределами печени в лимфоидных и нелимфоидных тканях. Умножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) нарушает их иммунные функции.

Для диагностики HCV-инфекции применяются иммуноферментные методы (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция (PCR).

Главным способом диагностики хронического гепатита С является морфологическое обследование печени, которое помогает определить стадию заболевания (например, наличие цирроза) и активность патологического процесса, что не всегда соответствует показателям трансаминаз и гаммаглобулинов в сыворотке крови. Использование молекулярно-биологических методов и анализ HCV РНК в печени и других органах способствует более глубокому пониманию патогенеза как острого, так и хронического HCV-инфекций.

Персистирование HCV создает разнообразие клинико-морфологических проявлений: от ярко выраженных признаков активного заболевания, сопровождающегося повреждением печени и возможным развитием многосистемных нарушений, до состояния клинического выздоровления (после острой инфекции) с крайне низким уровнем вирусной репликации и стабильным характером гистологических изменений.

Хронический гепатит С имеет свои особенности течения, которые зависят не только от уровня вирусной нагрузки, но и от генотипа вируса, а также от дополнительных факторов, способствующих повреждению печени. К таким факторам можно отнести наличие сопутствующих вирусных инфекций (HBV, HDV, вирусы герпесной группы), злоупотребление алкоголем и применение определённых медикаментов, негативно влияющих на печень. Особое внимание следует уделить случаям хронического гепатита С с нормальными показателями аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. В таких случаях не наблюдается связи между уровнем вирусной нагрузки и генотипом HCV, а на гистологическом уровне отмечаются минимальная или умеренная активность воспалительного процесса. Вопрос о необходимости лечения таких форм гепатита остаётся спорным.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

* — часто связаны с смешанной криоглобулинемией (1). Более подробную информацию см. в статье «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16

Анализ статистических данных подтверждает связь хронической HCV-инфекции с такими внепеченочными проявлениями, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия и аутоиммунный тиреоидит. Предполагается также связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. По поводу других внепеченочных проявлений нет достаточных данных о их близкой связи с HCV-инфекцией, однако дальнейшие исследования могут дополнить данный список.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных.

У 10-42% пациентов наблюдаются клинические проявления криоглобулинемии, такие как слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония и заболевания почек. В криопреципитатах можно обнаружить РНК вируса гепатита C (HCV) и антитела lgG к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), а также lgM к core-белку, а также С3-фракцию комплемента.

Уровень РНК HCV в криопреципитатах в 103-105 раз превышает его концентрацию в сыворотке. При криоглобулинемии РНК HCV обнаруживается в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии желчных протоков и эндотелиоцитах. У ряда больных с клиническими симптомами криоглобулинемии наблюдаются минимальные гистологические изменения печени. Влияние инфекции HCV на развитие криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических симптомов после лечения интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит наблюдается у 2-27% пациентов с HCV-инфекцией и чаще всего проявляется в контексте смешанной криоглобулинемии II типа. Поражения почек, приводящие к нефротическому синдрому, могут быть единственными симптомами, ассоциированными с HCV-инфекцией, без наличия артралгий, кожной пурпуры или полинейропатии. Во многих случаях не удается обнаружить РНК HCV и anti-HCV в почечных клубочках, однако в последние годы появились сведения о нахождении специфических белков HCV в клубочках, капиллярах интерстиция и канальцах у 66,7% пациентов с мембранопролиферативным гломерулонефритом, связанным с криоглобулинемией при HCV-инфекции. Обсуждается возможность непосредственного патогенетического влияния иммунных комплексов, содержащих HCV, на развитие гломерулонефрита.

Сообщения о том, что частота выявления HCV-инфекции достигает 35% при неходжкинской В-клеточной лимфоме, а также о еще более высокой частоте (90%) у пациентов с лимфомой в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных), оказались весьма интригующими.

Идиопатическая тромбоцитопения может быть связана с HCV-инфекцией чаще, чем это предполагалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит наблюдается у 14-57% пациентов с хроническим гепатитом С, однако в большинстве случаев отсутствуют характерные проявления синдрома Шегрена, включая клинические и гистологические признаки, а также серологические маркеры.

Существует множество кожных заболеваний, связанных с хроническим гепатитом С, среди которых выделяется кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, вызываемый отложением криоглобулинов, который наиболее тесно связан с инфекцией HCV. Хотя РНК HCV обнаруживается в коже и кератиноцитах, в развитии некротизирующего васкулита большее значение придается криоглобулинемии, чем размножению вируса в стенках сосудов.

Хроническая HCV-инфекция может проявляться нейромышечными и суставными симптомами вне печени, которые разнообразны и зачастую связаны с криоглобулинемией. В связи с ХГС наблюдаются мышечная слабость, миопатические синдромы, миалгии, а также редкие случаи миастении. При начале ОВГС был описан синдром Гийена-Барре, однако чаще встречается сочетание хронической HCV-инфекции с периферической полинейропатией, вызванной криоглобулинемией.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Причины: 1. Гепатит A, вызванный вирусом 2. Гепатит E, вызванный вирусом 3. Гепатит B, вызванный вирусом 4. Гепатит D, вызванный вирусом 5. Гепатит C, вызванный вирусом 5

6. Микст-гепатиты: коинфекции и суперинфекции (например: В+С; В+D; В+С+D) 7. Неустановленный вирусный гепатит Клинические формы: 1. Манифестная: 1.1. желтушная: 1.1.1. цитолитическая (характерная) 1.1.2. холестатическая (нехарактерная) 1.2. без желтухи. 2. Латентная (асимптоматическая): 2.1. субклиническая 2.2. инаппарантная Степень тяжести: 1. Легкая 2. Умеренная 3. Тяжелая 4. Крайне тяжелая (фульминантная) Характер течения: 1. Острое циклическое 2. Острое затяжное 3. Хроническое (прогрессивное) Исходы: 1. Полное клиническое выздоровление 2. Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами: 2.1. постгепатитный астеновегетативный синдром 2.2. постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия 2.3. функциональные нарушения желчевыводящих путей Желтушные формы являются наиболее яркими проявлениями заболевания.

Эти состояния проявляются желтухой (увеличением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положительными результатами ферментных анализов. Они могут течь в классической цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, часто сопровождаясь выраженным холестазом. В некоторых случаях (атипичные формы) основным симптомом заболевания становится холестатический синдром (желтуха с повышением в крови концентрации желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов и экскреторных ферментов, таких как ЩФ и ГГТП).

При этом наблюдается билирубин-аминотрансферазная диссоциация, которая проявляется в значительном повышении уровня билирубина на фоне сравнительно низкой активности трансаминаз, в частности, АлАТ. Безжелтушные формы вирусного гепатита характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных тестах на ферменты и слабо выраженными общими симптомами болезни, такими как увеличение печени и субъективные признаки нарушения ее функций. При субклинических формах заболевания клинические проявления, как объективные, так и субъективные, отсутствуют, возможно только незначительная гепатомегалия или даже ее отсутствие. Диагноз ставится на основании выявления специфических маркеров вирусного гепатита, в сочетании с низкими уровнями активностей печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и других) в сыворотке крови, а также патоморфологических изменений в печени.

Обнаружение исключительно специфических маркеров патогенов при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита служит основанием для диагностики инаппарантной формы заболевания. В практической медицине, опираясь лишь на клинические данные и результаты лабораторных анализов функций печени, применяют временные критерии для определения остроты заболевания: острое циклическое течение – до 3 месяцев, острое затяжное (прогредиентное) течение – до 6 месяцев, и хроническое течение – свыше 6 месяцев. Тем не менее, истинные критерии для оценки характера течения вирусного гепатита основаны на показателях длительности репликативной активности соответствующих патогенов, а также результатах гистологического исследования печеночных биоптатов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию.

В формировании хронической инфекции наибольшее влияние оказывают, как правило, острые гепатиты В, С, D, которые могут протекать в желтушной, безжелтушной, субклинической или инаппарантной формах с затяжным и прогрессирующим течением. К факторам, способствующим развитию хронического гепатита, относятся алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарственными средствами и недостаточное питание.

В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была одобрена новая классификация хронического гепатита, разработанная Международной рабочей группой экспертов. На основе этой классификации была представлена следующая структура хронического вирусного гепатита: 1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента: 1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции). 1.2.

1. ХГВ HВеAg-отрицательный (мутантный). 2. Долгосрочный вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Хронический вирусный гепатит неопределенный.

5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит) 6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них). Фаза/Стадия 1. Обострение 2. Ремиссия Степень активности процесса: (полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell): 1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов). 2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов). 3. Портальное воспаление (0-4 баллов). 1-3 балла — минимальная активность ХВГ 4-8 балла — слабовыраженная 9-12 баллов — умеренно-выраженная 13-18 баллов — выраженная 7

4. Фиброз (0-4 балла). Степень хронического гепатита: Оценивается по уровню выраженности фиброза: 0 – отсутствует фиброз I – незначительный перипортальный фиброз II – умеренный фиброз с септами между портальными трактами III – выраженный фиброз IV – цирроз печени.

Приблизительная степень активности ХВГ может быть определена по уровню активности АЛТ и АСТ: 1. Минимальная: меньше 2 норм, 2. Низкая: от 2 до 5 норм, 3. Умеренная: от 5 до 10 норм, 4. Выраженная: более 10 норм. Важно подчеркнуть, что стадия ХВГ определяется на основе клинических (наличие соответствующих симптомов, увеличение печени и/или селезенки, признаки нарушения пигментного обмена, геморрагии, отечно-асцитический синдром) и биохимических (повышение уровня билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показатели тимоловой пробы, снижение альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса.

В этом контексте условно выделяются фазы клиникобиохимического обострения и ремиссии, что помогает установить предварительный диагноз, определить необходимость госпитализации и назначить патогенетическую терапию. Примеры формулировки диагноза: Пример №1: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, с быстрым прогрессированием и частыми обострениями.

III стадия фиброза. Умеренная активность. Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, с низкой активностью, без фиброза, фаза репликации. Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно использовать специфический диагностический комплекс клинико-лабораторных критериев, известный как шкала Чайлда-Пью (таблица 2).

Критерии, такие как уровень сывороточного билирубина, содержание альбумина, протромбинный индекс (ПТИ), а также наличие печеночной энцефалопатии и асцита, оцениваются по шкале от 1 до 3 баллов каждый. Таблица 2. Таблица 2. Оценка степени тяжести цирроза печени.