Сколько длится реабилитация после операции по установке блокируемого интрамедулярного штифта

Срок реабилитации после операции интрамедулярной установки блокируемого штифта варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности операции, но обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период важно соблюдать рекомендации врача, проводить физическую терапию и следить за состоянием послеоперационной раны.

Начиная с 4-6 недели после операции, пациенты могут постепенно возобновлять физическую активность, однако полное восстановление может занять до 6-12 месяцев. Основное внимание следует уделять укреплению мышечного корсета и восстановлению функций конечности, что поможет обеспечить стабильность и предотвратить возможные осложнения.

Остеосинтез с применением высокотехнологичных современных методов лечения

Остеосинтез — это процесс соединения костных отломков. Основная задача остеосинтеза заключается в том, чтобы обеспечить надежное соединение сопоставленных фрагментов до тех пор, пока они полностью не срастутся.

Современные высокотехнологичные способы остеосинтеза требуют внимательной подготовки пациента перед операцией, включая 3D томографию в случаях внутрисуставных переломов, четкое планирование процедуры, использование техники ЭОП в ходе операции, наличие необходимых инструментов для установки фиксирующих устройств, возможность выбора фиксатора по размеру, а также адекватной подготовки хирурга и всей операционной команды.

Существует два главных типа остеосинтеза: 1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод, используемый для лечения переломов, при котором различные имплантаты обеспечивают фиксацию костных фрагментов внутри организма. Имплантаты могут включать штифты, пластины, винты, спицы и проволоку. 2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, при котором соединение костных отломков осуществляется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов для внешней фиксации, наиболее распространенным из которых является аппарат Илизарова.

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

К относительным показаниям относятся такие ситуации, как невозможность провести закрытую репозицию фрагментов, вторичное смещение фрагментов при консервативной терапии, а также медленно срастающиеся и несросшиеся переломы, образующие ложные суставы.

К противопоказаниям для погружного остеосинтеза можно отнести открытые переломы конечностей с обширным повреждением или загрязнением мягких тканей, наличие местного или общего инфекционного процесса, общее тяжелое состояние пациента, серьезные сопутствующие заболевания внутренних органов, заметный остеопороз и декомпенсированную сосудистую недостаточность конечностей.

Остеосинтез с использованием штифтов (стержней)

Этот метод оперативного вмешательства также известен как внутрикостный или интрамедуллярный. Штифты вводятся в полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, в частности, в их длинные участки — диафизы. Это обеспечивает надежную фиксацию фрагментов.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там.

Данная методика может быть использована при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, обладающих костномозговой полостью значительного диаметра. Если требуется более надежная фиксация отломков, производится рассверливание спинномозгового канала с применением специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, чтобы обеспечить его надежное заклинивание.

Для повышения прочности фиксации используются особые штифты с блокировкой, которые имеют отверстия на верхнем и нижнем концах. Через эти отверстия устанавливаются винты, которые проходят сквозь костную ткань. Этот метод остеосинтеза называется блокированным интрамедуллярным остеосинтезом (БИОС). На сегодняшний день доступно множество различных моделей штифтов, адаптированных к каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградного и антеградного введения, бедренный штифт для чрезвертельной фиксации, длинный и короткий вертельные штифты, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

Использование блокирующих винтов обеспечивает надежную фиксацию штифта в тех участках кости, которые находятся выше и ниже места перелома. Зафиксированные отломки не могут смещаться в длину или вращаться вокруг своей оси. Эти штифты подходят также для переломов, находящихся вблизи концевой части трубчатых костей, а также при оскольчатых переломах. Для таких случаев разрабатываются штифты с особыми конструктивными особенностями. Кроме того, штифты с блокировкой могут быть вставлены в костномозговой канал, что исключает необходимость его рассверливания и помогает сохранить внутрикостное кровообращение.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) демонстрирует высокую стабильность, благодаря чему пациентам разрешается аккуратная нагрузка на пораженную конечность уже на следующий день после хирургического вмешательства. Более того, такая нагрузка способствует образованию костной мозоли и слиянию перелома. БИОС является предпочтительным методом при переломах диафизов длинных трубчатых костей, в частности бедра и большеберцовой кости, так как он минимально нарушает кровоснабжение кости и позволяет эффективно воспринимать осевую нагрузку, сокращая время использования вспомогательных средств, таких как трости и костыли.

Накостный остеосинтез пластинами

Для проведения накостного остеосинтеза применяются пластины, обладающие разной длиной, шириной, формой и толщиной, в которых имеются отверстия. С помощью винтов пластина фиксируется к кости через эти отверстия.

Недавние успехи в области накостного остеосинтеза представляют собой пластины с угловой стабильностью, а теперь также с полиаксиальной стабильностью (LCP). В дополнение к резьбе на винте, которая позволяет ему ввинчиваться в кость и удерживаться в ней, в отверстиях пластины и в головке винта имеется дополнительная резьба. Это обеспечивает надежную фиксацию шляпки каждого винта в пластине. Такой метод крепления винтов существенно повышает стабильность остеосинтеза.

Разработаны пластины с угловой устойчивостью для всех сегментов длинных трубчатых костей, которые соответствуют форме и поверхности каждого сегмента. Предизгиб пластин значительно облегчает процесс восстановления перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое значение имеет наружный чрескостный остеосинтез, осуществляемый с использованием дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод наиболее часто применяется без разреза в области перелома и позволяет провести репозицию и надежную фиксацию отломков. Основная идея метода заключается в установке спиц или стержней через кость, которые фиксируются над кожей в аппарате внешней фиксации. Существует множество типов аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В наши дни всё большее предпочтение отдается стержневым аппаратам внешней фиксации, так как они являются менее громоздкими и обеспечивают максимальную жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашем медицинском учреждении осуществляется:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) для длинных трубчатых костей – плечевой, предплечья, бедренной и голеней;
• стабильный остеосинтез при внутрисуставных переломах (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов);
• остеосинтез костных структур кисти и стопы.

Какой срок реабилитации после операции интрамедулярной установки блокируемого штифта

а) Показания к остеосинтезу большеберцовой кости с использованием штифта: — Относительные показания: переломы средней части диафиза большеберцовой кости. — Противопоказания: переломы II и III типов, травмы у детей (затрагивающие зону роста), острый или хронический остеомиелит, переломы, сопровождающиеся повреждением суставных поверхностей большеберцовой кости. — Альтернативные методы: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация с использованием пластин, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможно профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Конкретные риски и получение информированного согласия пациента: — Инфекция (которая возникает в 7% случаев) — Задержка в процессе сращения или его полное отсутствие (менее 5% случаев) — Неверное сращение — Ущерб нервам (в основном малоберцового нерва) — Появление синдрома замкнутого пространства — Удаление фиксирующих устройств

г) Обезболивание. Использование спинальной, эпидуральной или общей анестезии.

д) Позиция пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ. Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы процедуры: — Установка пациента — Разрез кожи — Доступ к костномозговому каналу — Введение направляющего стержня — Рассверливание костномозгового канала — Установка штифта — Зашивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические детали, потенциальные риски и хирургические методы: — При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до венозного сплетения, расположенного здесь. — Важно: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом — В дистальном отделе кости устанавливайте штифт строго по средней оси, особенно в переднезадней проекции. — Проталкивайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, который находится сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Уход в послеоперационный период после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: — Медицинский уход: снимите активный дренаж на второй день. Необходимо внимательное наблюдение за состоянием пациента. — Важно: следите за возможным развитием синдрома компартмента. — Частичное нагрузки на конечность возможно спустя 5 дней, полная нагрузка разрешается через 10 дней после операции. — Активизация: необходимо начинать сразу, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность. — Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в колене и голеностопе. — Период нетрудоспособности: от 6 до 10 недель.

л) Этапы и методика проведения остеосинтеза большеберцовой кости с помощью штифта: 1. Положение пациента 2. Разрез кожи 3. Открытие костномозгового канала 4. Введение направляющего стержня 5. Рассверливание костномозгового канала 6. Установка штифта 7. Зашивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Производится разрез кожи. Кожные ткани рассечены на расстоянии от нижнего края надколенника, прямо над его сухожилием, которое разделяется вдоль волокон с помощью тупоконечных ножниц.

3. Открытие костномозгового канала. После продольного рассечения сухожилия надколенника на две равные половины, они осторожно отводятся в стороны с помощью тупых ретракторов. Затем для вскрытия полости костномозгового канала используется шило, которое вводится в зоне бугристости большеберцовой кости.

Место для входного отверстия должно находиться выше расширенной части костномозгового канала (например, немного ближе к медиальной стороне от бугристости большеберцовой кости) как можно ближе к проксимальному краю, при этом необходимо избегать повреждения передней области суставной поверхности большеберцовой кости. На начальном этапе шило вводят под прямым углом, а затем, пробившись через кортикальный слой, направляют в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Расширение канала костного мозгового вещества. Длина рассверленного участка канала зависит от локализации перелома. В настоящее время акцент на полную очистку внутренностей костномозгового канала сместился в сторону отказа от данного этапа оперативного вмешательства.

6. Монтаж штифта. После проведения расширения полости канала, с помощью специализированного направляющего устройства производится установка штифта. Длина штифта устанавливается заранее перед операцией, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта осуществляется вращением направителя и контролируется по меткам, нанесенным на штифт.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Зашивание кожи, установка дренажной системы. В костномозговой канал может быть введён активный дренаж. На сухожилие надколенника, в подкожные ткани и на кожу наносятся отдельные швы. Если возникает послеоперационное кровотечение, дренаж временно отключается от аспирационной системы.

Характеристика метода

Впервые концепция внутрикостной фиксации фрагментов была выдвинута германским исследователем Кушнером в сороковые годы двадцатого века. Он первым осуществил интрамедуллярный остеосинтез для бедренной кости, применив стержень, выполненный в виде трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу.

Некоторые виды штифтов и стержней можно ввести в кость без необходимости предварительного рассверливания канала, что минимизирует повреждения во время операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют конфигурацию, которая повторяет анатомические изгибы костного канала. Они обладают сложной конструкцией, обеспечивающей надежную фиксацию кости и предотвращающей смещение фрагментов. Такие стержни изготавливаются из медицинской стали или титановыми сплавами.

Данный метод исключает множество недостатков и осложнений, присущих внешним устройствам. В настоящее время он считается наиболее эффективным способом лечения переломов, расположенных вблизи суставов, а также повреждений трубчатых костей, таких как голень, бедро и плечо; в некоторых случаях он также применяется для суставов.

Метод интрамедуллярного остеосинтеза демонстрирует высокую эффективность при переломах конечностей, расположенных вблизи суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Интрамедуллярный остеосинтез противопоказан в случаях сложных открытых переломов с значительными повреждениями мягких тканей, а также при наличии кожных инфекций в области предполагаемого введения штифта. Данная процедура не выполняется у пожилых пациентов, поскольку дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани могут привести к осложнениям при введении металлических штифтов.

Кроме того, существуют иные заболевания, которые могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. К таким заболеваниям относятся запущенные стадии артрозов, артриты, патологии крови и гнойные инфекции. У детей данная операция не осуществляется из-за узкого диаметра костного канала.

Показания к внутрикостному (интрамедуллярному) остеосинтезу

Данный метод восстановления костей применяется в следующих ситуациях:

• невозможность успешного консервативного лечения при ручной репозиции перелома;
• переломы трубчатых костей со смещением;
• угроза сжатия сосудов и нервных окончаний;
• недостаточная положительная динамика при использовании альтернативных методов восстановления.

Внутрикостный остеосинтез с использованием штифта применяется при переломах предплечья, плеча, ключицы, голени, бедренной, малоберцовой и большеберцовой костей.

Плюсы интрамедуллярного остеосинтеза:

• обеспечение надежной фиксации осколков с требуемой степенью компрессии;
• высокая точность размещения костных фрагментов в анатомически корректном положении;
• возможность применения малотравматичного метода установки штифта;
• ускоренное сращение костей;
• уменьшенный срок реабилитации;
• минимизация послеоперационных осложнений.

Кроме того, в отличие от пластины, штифт практически не ощутим на участках с незначительным мышечным слоем (например, на ключице или голени).

Внутрикостный остеосинтез в Калуге

Данная методика является одной из самых действенных для восстановления после переломов. Применяются фиксирующие штифты, которые предназначены для конкретных костей и подбираются по их длине, диаметру и способам крепления. Существует два способа установки штифта:

• Без использования винтов. В этом методе в костной ткани сверлится канал, диаметр которого на 1 мм меньше диаметра штифта. После этого фиксатор вводится в канал, и благодаря разнице в диаметрах он прочно удерживается в кости, фиксируя её фрагменты.
• С использованием винтов. Этот метод применяют, когда необходимо обеспечить более надёжную фиксацию, например, при множественных осколках или риске перемещения костных фрагментов вокруг своей оси и по вертикали. В данном случае штифт дополнительно закрепляется винтами в верхней и нижней частях кости.

Существуют безвинтовые и винтовые конструкции фиксирующих штифтов, предназначенные для определённых частей скелета. Так, с их помощью можно фиксировать не только кость по длине, но и шейку бедренной кости, головку плечевой и т. д.

Виды внутрикостного остеосинтеза

Существует несколько методов проведения операции, которые подбираются индивидуально, в зависимости от вида и степени повреждений, а также состояния пациента:

• Закрытый. Фиксирующая система устанавливается через небольшой разрез и контролируется рентгеном. Этот метод является наименее травматичным и способствует более быстрому восстановлению.
• Открытый. Операция осуществляется через полный доступ к кости с помощью надреза. Во время процедуры врач размещает фрагменты в анатомически правильном положении и фиксирует их с помощью штифта.
• Полуоткрытый (смешанный). Этот метод применяется при наличии нескольких фрагментов и интерпозиции мягких тканей. В данном случае в зоне перелома выполняется разрез, необходимый для коррекции расположения костных отломков, а штифт вводится через небольшой надрез выше или ниже этого места.

Врач, занимающийся лечением, принимает решение о выборе метода внутрикостного остеосинтеза, опираясь на результаты диагностики. При этом рассматривается ряд факторов: вид перелома, состояние костной ткани, состояние мягких тканей, а также прогнозы и потенциальные риски.

Остеосинтез при помощи ультразвука

При ультразвуковом остеосинтезе костные участки склеивают между собой при помощи ультразвука. Метод основан на явлении адгезии – межмолекулярном взаимодействии в поверхностном слое тканей. За счет адгезии происходит сцепление разнородных поверхностей тел.

В процессе операции хирург вводит специальную мономерную смесь между фрагментами кости. С помощью электрического генератора создаются электромагнитные колебания, которые преобразуются в ультразвук специальным устройством и направляются в область перелома.

Мономерная костная смесь изменяет свою структуру, образуя конгломерат, надежно соединяющий обломки кости. В результате формируется прочный шов, который можно сопоставить с тем, что остаётся после сварки.

Таким образом поры и каналы слома кости заполняет биополимерный конгломерат. И между поврежденными элементами возникают надежные механические связи.

Тем не менее, использование ультразвукового остеосинтеза может способствовать возникновению атрофии в тканях, которые контактируют с полимером. По этой причине данный метод не рекомендуется применять у пациентов с серьезными травмами и ослабленным иммунитетом.

Реабилитационный период после остеосинтеза

Чтобы пациент смог в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, реабилитационные процедуры необходимо начинать на 2–3 день после выполнения остеосинтеза. Какие мероприятия будут задействованы и какова их продолжительность, решает врач, принимая во внимание:

• сложность перелома;
• степень сложности проведенной операции и использованные конструкции;
• локализацию повреждения;
• возраст пациента, а также его психологическое и физическое состояние;
• скорость процесса восстановления здоровья.

Программа реабилитации включает в себя физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия в бассейне, психологическую адаптацию, возвращение трудовых навыков, массаж, полноценное питание. Пациент гораздо быстрее вернется к привычному образу жизни, если откажется от вредных привычек, даст себе возможность отдохнуть и больше времени начнет проводить на свежем воздухе.

Реабилитационный процесс можно подразделить на несколько этапов:

1. Первичный этап. Он длится 2–3 недели после проведения остеосинтеза. Затем возможно выписка пациента из лечебного учреждения.
2. Ближайший послеоперационный этап. Он осуществляется в течение следующих 2–3 месяцев после хирургического вмешательства.
3. Поздний послеоперационный этап. Его продолжительность составляет 3–6 месяца с момента остеосинтеза;
4. Период восстановления функций. Этот этап начинается после шести месяцев с момента операции.

После выполнения остеосинтеза пациенту необходимо соблюдать покой в течение 2–5 дней. Организм адаптируется к изменениям, и в области операции может наблюдаться отек. Для уменьшения боли эффективно применение болезненных препаратов и наблюдение врачей. Вакуумный дренаж удаляется через 2 дня, а швы снимаются на 8–14 день, в зависимости от места выполнения операции.

Уже с 3 дня необходимо начинать двигать прооперированной конечностью. Сначала это может быть статическое напряжение, потом — лечебная гимнастика. Это позволит улучшить ток лимфы и крови. Риск возникновения осложнений при этом уменьшается.

Сначала медик самого пациента поддерживает в сгибании и разгибании конечности, а В выполнении вращательных движений. Постепенно, с каждым днем, необходимо повышать нагрузку, и при операциях на суставе ноги следует заниматься на тренажерах.

Чрезмерные нагрузки могут спровоцировать появление костных мозолей. Поэтому изучать новые движения без консультации врача нельзя.

При реабилитации пациента хорошо зарекомендовали себя:

• Медицинский массаж. Его можно проводить только после выполнения дуплексного сканирования вен и исключения возможного тромбоза.
• Физиотерапевтические процедуры: КВЧ-терапия, ультразвуковое лечение, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, индуктотермия, диатермия, лечение грязями, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электромиостимуляция. Эти процедуры можно начинать не ранее чем через три дня после операции.
• Занятия в бассейне. Начинать тренировки можно не ранее чем через месяц после остеосинтеза, а продолжительность занятия не должна превышать 30 минут. Важно, чтобы пациент погружался в воду до такого уровня, чтобы прооперированная область не чувствовала дискомфорта.