Спинномозговая пункция при подозрении на рассеянный склероз: каковы риски и опасности

Спинномозговая пункция является необходимой процедурой при подозрении на рассеянный склероз, так как она позволяет получить образец спинномозговой жидкости для анализа. Этот метод может помочь в диагностике, выявляя наличие воспалительных маркеров и других изменений, характерных для данного заболевания.

Несмотря на то что процедура может вызывать некоторые дискомфортные ощущения, в целом она считается безопасной. Тем не менее, как и любое медицинское вмешательство, спинномозговая пункция сопряжена с определенными рисками, такими как инфекция или головная боль после процедуры, поэтому ее выполнение требует внимательного подхода со стороны врача.

Выполнение люмбальной пункции

При выполнении люмбальной пункции (ЛП) игла вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга в области поясницы с целью извлечения спинномозговой жидкости (СМЖ) для проведения лабораторных анализов, измерения давления в СМЖ, а также иногда для интратекального введения лечебных или диагностических веществ.

Если возникают проблемы с определением ориентиров пальпаторно (например, из-за избыточного веса), нейрорадиолог может осуществить люмбальную пункцию под контролем рентгеноскопии. Ультразвуковое исследование также может использоваться для уточнения ориентиров и, реже, для обеспечения корректного положения иглы в режиме реального времени, при наличии соответствующего оборудования и обученного персонала. Тем не менее, применение ультразвука остается редкостью вне учебных медицинских учреждений.

Показания

Показания для диагностики*

• Подозрение на инфекцию центральной нервной системы (ЦНС), включая острый бактериальный менингит, вирусный менингит, энцефалит, а также подострый или хронический менингит
• Подозрение на рассеянный склероз или аутоиммунные энцефалиты (например, анти-NMDAR-энцефалит)
• Подозрение на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, которое не может быть выявлено при нейровизуализации, или в случае, если срочная нейровизуализация отсутствует
• Подозрение на идиопатическую внутричерепную гипертензию
• Подозрение на внутричерепную гипотензию
• Другие патологии ЦНС, такие как синдром Гийена-Барре, метастазирование в лептоменинги (карциноматозный менингит), генетические энцефалопатии
• Введение контрастного вещества для выполнения миелографии

* Заранее решите, какую информацию вам нужно получить из материала, взятого при поясничной пункции, и какие анализы вам нужно назначить. Перед началом процедуры в клинической лаборатории необходимо подтвердить требования к каким-либо нестандартным тестам.

Показания к терапии

• Уменьшение внутричерепного давления при идиопатической гипертензии внутри черепа
• Администратирование интратекальных медикаментов (таких как спинальная или эпидуральная анестезия, интратекальная химиотерапия)

Что же пункция дает для диагностики?

После проведения данной процедуры мы получаем ликвор (ударение на первый слог). Ликвор – это жидкость, известная также как спинномозговая, которая омывает головной и спинной мозг. Она обладает уникальным составом, и мы знаем, какие вещества должны присутствовать в норме, а каких быть не должно. Мы можем оценить их количество.

Кроме того, при различных заболеваниях, в результате изменений в головном и спинном мозге, в ликворе начинают формироваться вещества, которые явно указывают на гибель определенных клеток ЦНС и механизмы, лежащие в основе этого процесса. Эта информация представляется врачам крайне важной. Она позволяет дифференцировать определенные болезни, симптомы которых очень схожи, а также подтвердить или ускорить процесс диагностики.

Для первичной диагностики рассеянного склероза люмбальная пункция стала необходимой процедурой. Хотя ее можно избежать, существует множество заболеваний с похожими симптомами, что может привести к ошибкам в диагнозе. Если у пациента имеются радиологически или клинически изолированные синдромы, исследование спинномозговой жидкости предоставляет возможность установить диагноз быстрее, совместив его с данными МРТ, без ожидания следующего обострения. Мы знаем, что раннее начало терапии повышает ее эффективность и значительно снижает риск развития инвалидности в будущем.

Итак, мы помним, что при рассеянном склерозе в центральной нервной системе возникает аутоиммунное воспаление. В зону воспаления (которую мы видим на МРТ в виде активного очага) входят иммунные клетки и начинают, в том числе, продуцировать антитела. Антитела относятся к классу иммуноглобулинов.

В ликворе присутствуют иммуноглобулины в нормальных значениях, их минимальное количество соответствует уровню иммуноглобулинов в крови. То есть, в нашем организме имеется огромное количество антител (миллионы), направленных против различных бактерий и вирусов. Каждый тип антител находится в крови примерно в одинаковых концентрациях, и при проведении анализа мы наблюдаем множество мелких пиков, образующих «шум» антител.

Аналогичный «шум» можно обнаружить и в ликворе. В этом случае мы утверждаем, что синтез антител как в ликворе, так и в крови (сыворотке) является поликлональным (норма, тип 1 синтеза). Однако при рассеянном склерозе, когда в головном и спинном мозге возникает аутоиммунное воспаление, иммунные клетки (В-лимфоциты) начинают производить антитела определенной специфики (к миелину).

Эти антитела проникают в спинномозговую жидкость (но не в кровь), и в результате анализа возникает на фоне шума один выделяющийся пик, свидетельствующий о резком увеличении концентрации одних антител (из миллионов). Повторю, поскольку воспаление происходит именно в ЦНС, концентрация этих специфических антител фиксируется именно там, а не в крови.

Таким образом, становится видно, что синтез иммуноглобулинов в сыворотке крови остается «шумовым» и поликлональным, тогда как в ликворе наблюдается повышенный уровень определенных иммуноглобулинов – олигоклональный синтез. Такое сочетание поликлонального синтеза в сыворотке крови и олигоклонального в ликворе называется 2 тип синтеза или просто олигоклональным.

Наличие олигоклональных антител в ликворе весьма вероятно указывает на то, что у пациента рассеянный склероз. Однако отсутствие этих антител не исключает возможность такого диагноза, что создает определенные трудности. Данный метод очень специфичен, но его чувствительность может быть ограничена. В чем же причина этого?

Это зависит от активности воспаления в ЦНС: если на МРТ выявляются активные очаги, то тогда и в ликворе (если эти очаги именно из-за рассеянного склероза) появляются олигоклональные антитела. А если при наличии активных очагов в ликворе олиголональных иммуноглобулинов нет, то тогда врачи очень сильно задумываются, что возможно имеет место отличный от рассеянного склероза диагноз. Если же активных очагов нет, то отсутствие олигоклональных антител еще не исключает диагноз, т.к. количество их выработки может быть недостаточным для появления пика олигоклональных иммуноглобулинов. Но все же чаще, если у вас уже рассеянный склероз, активных очагов на МРТ нет, то в ликворе все равно будут выявляться олигоклональные антитела.

В дополнение к определению олигоклональных антител, исследование спинномозговой жидкости помогает исключить различные причины и заболевания: инфекции вирусной или бактериальной природы, а также другие демиелинизирующие болезни.

Как проводится пункция?

Во-первых, данная процедура осуществляется без боли, так как применяется местная анестезия. Вы не испытаете дискомфорта, только легкое ощущение при введении тонкой иглы с лидокаином или другим анестетиком. Процесс вставки иглы в пространство для пункции также не вызывает болевых ощущений. В редких случаях, когда игла попадает в спинномозговой канал, она может слегка касаться спинномозгового корешка, но не причиняет ему вреда. В такой ситуации вы можете на мгновение почувствовать резь, которая проходит по пути корешка, чаще всего в ногу.

Во-вторых, процедура пункции осуществляется не в спинном мозге, а в спинномозговом канале, где расположена спинномозговая цистерна. Спинной мозг представляет собой тонкий стержень, который заканчивается на уровне последнего, 12-го грудного или первого поясничного позвонков. Ниже располагаются только корешки спинномозга. Иглу мы вводим значительно ниже конца спинного мозга – между 4 и 5 поясничными позвонками. Таким образом, при правильном проведении процедуры не может произойти повреждение спинного мозга, что исключает появление слабости в ногах.

Сама процедуры выполняется лежа на боку или в положении сидя. После введения лидокаина между четвертым и пятым позвонками вводится специальная пункционная игла в спинномозговую цистерну. Внутри иглы имеется просвет, в который и начинает поступать ликвор. Ликвор собирается в объеме 2-4 мл в специальные пробирки и отправляется в лабораторию. Обычно результат требуется ждать от 5 до 10 дней.

После проведения пункции рекомендуется оставаться в положении на боку или животе, предпочтительно без подушки, на протяжении как минимум двух часов, а если возможно, то и дольше. После того как пройдет «заморозка», вы можете ощутить легкий дискомфорт в области прокола, который полностью исчезнет на следующий день. На следующий или через день может возникнуть головная боль после пункции – это единственное возможное осложнение.

Головная боль наблюдается не у всех пациентов, а чаще у молодежи, и может продолжаться от одного дня до недели. Она исчезает при горизонтальном положении и возникает, когда человек стоит. Обычно головная боль проходит сама по себе, и для неё не требуется специального вмешательства. Чтобы предотвратить головную боль, рекомендуется пить около 2-х литров воды ежедневно, соблюдать осторожность после пункции и в течение дня, а также избегать поднятия тяжестей в течение 2-3 дней после процедуры. В общем, переживать не стоит, последствий от пункции не будет.

• Люмбальная пункция
• МРТ
• Электронейромиография

Спинномозговая (люмбальная) пункция

Какую информацию предоставляет спинномозговая пункция для диагностики рассеянного склероза?

При анализе, проведенном в ходе спинномозговой пункции, выявление значительного количества иммуноглобулинов (антител) и олигоклональных полос (характерное распределение иммуноглобулинов в ходе более детального тестирования) или определенных белков, являющихся продуктами распада миелина, может служить основанием для предположения о диагнозе рассеянного склероза. Такие данные свидетельствуют о наличии патологической аутоиммунной реакции в тканях головного и спинного мозга, при которой организм начинает «атаковать» собственные клетки.

Олигоклональные структуры в спинномозговой жидкости обнаруживаются более чем у 90% пациентов с рассеянным склерозом. Несмотря на то что повышенное содержание иммуноглобулинов и олигоклональные полосы можно наблюдать и при других патологиях головного и спинного мозга, их присутствие зачастую имеет значительное значение для диагностики рассеянного склероза. Тем не менее, «отрицательный» результат спинномозговой пункции не служит основанием для исключения рассеянного склероза или других заболеваний.

Рассеянным склероз или другого заболевания. Признаки аномального иммунного ответа обнаруживаются в спинномозговой жидкости и при ряде других заболеваний, то есть данный тест не является специфичным для рассеянного склероза. С другой стороны, у 5-10% больных рассеянным склерозом подобные отклонения в составе спинномозговой жидкости никогда не обнаруживаются. Таким образом, сам по себе анализ спинномозговой жидкости не подтверждает и не исключает диагноз рассеянного склероза. Он должен рассматриваться как часть общей клинической картины на фоне результатов других диагностических процедур, таких как измерение вызванных потенциалов и магнитно-резонансная томография.

Подготовка к проведению спинномозговой пункции

Если врач не дал специальных указаний, специальные меры подготовки перед спинномозговой пункцией не нужны. Обсудите с доктором, нужно ли отказываться от алкоголя, аспирина или антикоагулянтов перед данным обследованием. В случае наличия аллергии на латекс или любые медикаменты, обязательно сообщите об этом врачу.

Как осуществляется процедура?

Вам предложат лечь на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, или сесть, положив руки и голову на стол.

Кожу в области позвоночника обрабатывают дезинфицирующим средством и накрывают салфеткой. Для уменьшения боли в этом районе используется местная анестезия. Затем в промежуток между двумя позвонками в поясничной области вводится длинная, тонкая полая игла, которая направляется в пространство, где находится спинномозговая жидкость.

При введении иглы она проходит в позвоночный канал, откуда извлекается спинномозговая жидкость в объеме примерно одной-двух чайных ложек. Спинной мозг при этом не повреждается. После забора жидкости и извлечения иглы вам предложат полежать несколько часов на спине или животе. Параллельно с забором спинномозговой жидкости будет взят анализ крови, который также направят на исследование.

Какие действия мне необходимо предпринять после исследования?

Чтобы предотвратить возникновение постпункционной головной боли, доктор посоветует вам немного полежать после процедуры. Если головная боль всё-таки возникнет, старайтесь оставаться в лежачем положении и употреблять больше жидкости.

На протяжении около 24 часов после спинномозговой пункции избегайте тяжелых физических нагрузок и интенсивной активности.

Безопасна ли эта процедура?

Да, данное исследование считается безопасным. Тем не менее, как и в случае с большинством других исследований, оно сопряжено с определёнными рисками. К ним относятся:

Головная боль. Около 10% участников испытывают головную боль после процедуры, которая становится более выраженной в вертикальном положении.

Риск инфекции. Вероятность заражения при спинномозговой пункции крайне мала.

Примесь крови в спинномозговой жидкости. Иногда при проколе игла попадает в небольшой кровеносный сосуд, в результате чего проба спинномозговой жидкости содержит примесь крови. Лечение при этом не требуется.

В общем, процедура проходит безболезненно, однако во время ее выполнения возможно возникновение кратковременной остроты боли, когда игла касается нервной ткани.

Важно: Сразу же проконсультируйтесь с врачом, если вы заметили любое аномальное выделение (включая кровянистые выделения) или при увеличении болевых ощущений.

Пункция в детском возрасте

Спинномозговая пункция у детей производится по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако, у новорожденных данный метод чаще применяется в случаях наличия инфекционных заболеваний или при подозрении на злокачественную опухоль.

Если у ребенка нет официальных представителей, процедура не осуществляется. Важно, чтобы настроение ребенка влияло на ход манипуляции. Если малыш достаточно взрослый, родители должны объяснить ему, зачем требуется посещение медицинского учреждения, и подготовить его к тому, что дискомфорт будет минимальным. Обычно прокол в поясничной области выполняется без общего наркоза, однако используется местное обезболивание, благодаря которому боли будут незначительными. Тем не менее, если есть риск аллергической реакции на новокаин, анестезию можно не применять.

Необходимо! В случае подозрения на возможное скопление жидкости в мозговых тканях, рекомендуется заранее ввести фуросемид.

Подготовка пациента

Процесс подготовки к забору спинномозговой жидкости не требует проведения специальных мероприятий. Тем не менее, заранее рекомендуется провести тестирование на аллергены. Это важно для того, чтобы установить реакцию на используемые в процессе процедуры прокола обезболивающие медикаменты.

Важно! Часто пациенты испытывают страх, который мешает им принять решение о проведении этой процедуры. Возможно, на этапе подготовки будет необходима поддержка психолога. Качественный специалист сможет настроить психоэмоциональное состояние и провести процедуру поясничного прокола без чрезмерного стресса.

Пункция при рассеянном склерозе зачем делается

Пункция представляет собой процесс, во время которого специальная игла вводится в область спины для извлечения небольшого объема спинномозговой жидкости (СМЖ). Полученный образец затем исследуется на наличие специфических белков и других маркеров, связанных с рассеянным склерозом (РС).

Пункция может быть проведена как на ранних стадиях диагностики, так и на различных этапах заболевания для оценки его активности и эффективности лечения. Пункция является важным дополнительным методом исследования в диагностике РС, так как позволяет получить непосредственную информацию о состоянии нервной системы.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) помогает выявить наличие воспалительных процессов и изменения в ее составе, которые характерны для рассеянного склероза (РС). Это, в свою очередь, позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, определить стадию болезни и разработать адекватную лечебную стратегию. Несмотря на свою полезность в диагностике РС, процедура пункции имеет определённые ограничения и риски.

Процесс может быть незpleasantным и причинять некоторый дискомфорт, однако, как правило, проходит без серьезных осложнений. Кроме того, получение образца СМЖ может быть осложнено в некоторых ситуациях, таких как наличие противопоказаний к проведению пункции или прием определенных медикаментов пациентом. В общем, пункция является значимым методом диагностики рассеянного склероза, который предоставляет ценную информацию о состоянии нервной системы и помогает подтвердить или исключить данное заболевание.

Пункция как дополнительный метод исследования

Метод основан на процедуре, связанной с забором ликвора – уникальной жидкости, которая оберегает мозг и спинной мозг. Ликвор содержит разнообразные вещества, которые могут указывать на наличие некоторых заболеваний. Процедура пункции дает возможность изучить ликвор для обнаружения анти-нервных автоантител, что служит важнейшим критерием для диагностики рассеянного склероза. В процессе пункции при помощи специальной иглы извлекается небольшой объем ликвора из поясничного отдела позвоночника или области черепа. Полученный образец направляется в лабораторию для анализа. Результаты позволяют определить наличие или отсутствие анти-нервных автоантител и вынести заключение о наличии или отсутствии рассеянного склероза. Кроме того, пункция может помочь выявить другие патологические изменения, которые могут стать причиной симптомов, схожих с рассеянным склерозом.

• Пункция используется как дополнительный метод диагностики при рассеянном склерозе
• Данный метод включает в себя процедуру забора ликвора — специализированной жидкости, что окружает и защищает головной и спинной мозг
• Процесс пункции помогает проанализировать ликвор на наличие анти-нервных автоантител, что критически важно для установления диагноза
• Забор ликвора производится с помощью специальной иглы, после чего образец отправляется в лабораторию для дальнейшего анализа
• Полученные результаты позволяют оценить наличие или отсутствие рассеянного склероза, а Выявить другие патологические изменения