Список НПВП для суставов: таблетки и инъекции

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются для лечения заболеваний суставов, таких как артрит и остеоартрит. К наиболее распространенным НПВП относятся ибупрофен, диклофенак и нимесулид, которые доступны в форме таблеток и инъекций. Эти препараты помогают уменьшить воспаление и боль, улучшая общее состояние пациента.

При выборе НПВП важно учитывать возможные побочные эффекты и противопоказания, поэтому рекомендуется консультироваться с врачом перед началом терапии. В некоторых случаях, в зависимости от степени тяжести заболевания, может быть назначено сочетание таблеток и инъекций для достижения максимального эффекта.

0200 Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства

Лекарства, перечисленные жирным шрифтом, являются частью каталогов текущего года. Возле наименования препарата может быть указана еженедельная степень интереса пользователей к информации о данном средстве (индикатор, который показывает, какова степень интереса потребителей к этому лекарственному препарату).

включить лекарства подгрупп

• Препараты, обладающие противовоспалительным действием, не содержащие стероидов
• Иммуномодуляторы и противовоспалительные средства
• Обезболивающие ненаркотического действия
• Средства для устранения симптомов ОРЗ и простуды
• Прочие дерматологические медикаменты
• Противовоспалительные средства и иммуномодуляторы
• Средства с замедленным действием, модифицирующие симптомы воспаления
• Нестероидные противовоспалительные лекарства (НПВП)
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Иммуномодуляторы и противовоспалительные препараты
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
• Ингибиторы интерлейкинов
• Средства с противовоспалительным действием
• Противовоспалительные средства на растительной основе

Мягкая мазь; это полужидкое средство, менее вязкое, чем обычная мазь, предназначенное для наружного или внутреннего применения. Это двухфазная или многофазная дисперсная система, где дисперсионная среда обычно обладает ньютоновским типом течения при заданных условиях хранения с низкими значениями реологических характеристик; эмульсия с ограниченной подвижностью частиц дисперсной фазы типа «масло в воде» или «вода в масле».

Лекарственные средства, предназначенные для подавления воспаления (независимо от места его нахождения): это нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.

Официальная жидкая лекарственная форма, представляющая собой окрашенные извлечения из лекарственных растительных веществ, полученные без нагрева и выведения экстрагента.

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников, носят справочно-информационный характер и не должны использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении лекарственных средств.

Официальный ресурс системы справочников РЛС ® — это энциклопедия медикаментов и аптечных товаров. Справочник Rlsnet.ru предоставляет доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, оборудования и других товаров. Фармакологический справочник содержит информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способах применения и фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник включает цены на медикаменты и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах его распространения.

Запрещено распространять, копировать или передавать информацию без согласия администратора сайта, а также коммерчески использовать материалы. При цитировании информационных материалов, размещенных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник обязательна.

Глюкокортикостероиды

При недостаточной эффективности НПВП, а также при синовите, рекомендуют внутрисуставное введение кортикостероидных препаратов –

Их введение быстро облегчает боль и снимает воспаление, однако, поскольку эти препараты являются гормональными средствами, их использование ограничено. Рекомендуется не более 5 инъекций в сустав с интервалом не менее 5 дней между ними, а затем необходимо воздержаться от введения на несколько месяцев, чтобы избежать развития побочных гормональных эффектов и нарушений функции коры надпочечников.

Лекарственные препараты, применяемые в период ремиссии

Их действие в основном направлено на предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща (хондроитин), нормализацию свойств суставной жидкости (глюкозамин). Наиболее часто применяют

НПВП: в поисках золотой середины — соотношение «безопасность /эффективность»

Высокая эффективность НПВП в случае болевых синдромов, воспалительных процессов и лихорадки, а Возможность их покупки без рецепта, способствуют их популярности среди различных слоев населения. В США ежегодно реализуется около 30 миллиардов таблеток НПВП, и в развитых странах эти препараты принимают 20-30% пожилых людей, среди которых около 30% вынуждены использовать их, несмотря на наличие рисков негативных последствий как для пищеварительной системы, так и для сердечно-сосудистой.

Такое массовое потребление НПВП приводит к серьезным клиническим и экономическим последствиям. В 1997 году в США НПВП стали причиной 107 тысяч госпитализаций и 16 500 смертей. Для сравнения, от рака шейки матки в том же году скончались 4441 человек, от множественной миеломы — 10 503, и от ВИЧ — 16 665 человек. Расходы на лечение НПВП-гастропатии и её осложнений превышают 4 миллиарда долларов в год в США.

Циклооксигеназа и побочные эффекты НПВП

История использования НПВП насчитывает более 100 лет, а механизм их действия был описан совсем недавно: в 1971 году J. Vane, J. Smith и A. Willis объяснили его ингибированием синтеза циклооксигеназы (ЦОГ), ключевого фермента в метаболизме арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов (ПГ). За последние годы было обнаружено два основных изоформата ЦОГ: ЦОГ-1, отвечающий за синтез ПГ, который регулирует физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, участвующий в синтезе ПГ, играющих роль в воспалительных процессах и клеточной пролиферации. ЦОГ-1 является структурным ферментом, постоянно присутствующим в большинстве клеток (исключением являются эритроциты) и который регулирует продукцию ПГ, участвующих в поддержании нормальной функциональности клеток. В 1994 году J. Vane высказал гипотезу, что противовоспалительное действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, тогда как часто встречающиеся побочные эффекты, такие как проблемы со стороны ЖКТ, возрастает риск заболеваний почек и нарушает агрегацию тромбоцитов (см. табл. 1), тяжёлые проявленияиятивации связаны с угнетением активности ЦОГ-1.

Классификация НПВП

По механизму действия НПВП можно разделить на 4 группы (разделение на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является условным).

1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты). 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство обычных НПВП). 3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). 4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).

Две последние группы НПВП были разработаны в связи с предположением о том, что противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действия НПВП обусловлены ингибированием ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с подавлением активности ЦОГ-1. Это стало основой синтеза новых НПВП -селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулида, мелокси-кама), а затем и еще более селективных, специфических ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов).

Стремление достичь селективности к ЦОГ-2 было вызвано желанием разработать препараты, которые были бы не менее эффективными, чем «традиционные» НПВП, но менее рискованными в плане побочных эффектов, в первую очередь для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Сравнительная терапевтическая эффективность селективных ингибиторов ЦОГ-2 и обычных НПВП была многократно подтверждена в исследованиях как на животных, так и в клинических испытаниях.

Селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид

Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) является представителем нового класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, который используется в клинической практике с 1985 года. Он впервые появился на фармацевтическом рынке Италии и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах. В Российской Федерации препараты нимесулида появились в 1997 году.

Нимесулид (Найз®) обладает дополнительно ЦОГ-независимыми эффектами: он воздействует на выработку и действие окислительных радикалов, а также других элементов, активирующих нейтрофилы, что усиливает противовоспалительное и анальгезирующее действие и уменьшает вероятность язвообразования в ЖКТ. Только лишь быстрое наступление эффекта является одним из его преимуществ, и Нимесулид знаменует собой мощное средство для устранения острой боли. В силу своих химических свойств нимесулид легко проникает в воспалённые области и накапливается там (например, в воспалённом суставе) в количестве большей концентрации, чем в плазме крови.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от классических НПВП не оказывают отрицательного влияния на суставной хрящ. Нимесулид, кроме того, ингибирует интер-лейкин-1(5 и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз, тем самым оказывая выраженное протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов (остеоартро-зом, при поражении суставного аппарата позвоночника).

Нимесулид выделяется высокой биодоступностью. Уже через полчаса после внутреннего приема его уровень в крови составляет 25-80% от максимальной концентрации, что сопровождается выраженным анальгезирующим эффектом. Максимальная концентрация препарата, а следовательно, и его наибольшее обезболивающее действие наблюдаются через 1-3 часа.

Безопасность

Нимесулид редко приводит к серьезным проблемам со стороны пищеварительной системы.

В России безопасность Найза для пациентов с сопутствующими заболеваниями суставов и проблемами с верхними отделами ЖКТ была оценена в исследовании, в котором участвовали 600 пациентов, получавших препарат на протяжении 1-3 месяцев в дозировке 200 мг в день. Несмотря на то что 10% этих больных имели в анамнезе язвенные болезни, ни у кого не наблюдалось перфораций или кровотечений из ЖКТ.

Ирландский исследователь F.Bradbury оценил частоту осложнений со стороны ЖКТ при использовании в реальной клинической практике диклофенака (n=3553), нимесу-лида (n=3807) и ибупрофена (n=1470). Большая часть больных (77,8%) получали НПВП не более 14 дней. Оказалось, что суммарная частота гастроинтестинальных осложнений при использовании нимесулида не отличалась от таковой при применении ибупрофена (8,1 и 8,6%), но была существенно меньше в сравнении с диклофенаком (2,1%; р<0,05). Двойное слепое эндоскопическое исследование (гастродуоденальное) показало, что у пациентов, испытывающих диспепсию, нимесулид в суточной дозе 100 или 200 мг через 7 дней приема практически не отличается от плацебо по воздействию на слизистую оболочку.

Сравнительное обследование побочных эффектов, связанных с применением нимесулида и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), основанное на рандомизированных и постмаркетинговых исследованиях, показало, что уровень повышения ферментов печени при использовании нимесулида не превышает таковой при применении традиционных НПВП.

Особый интерес вызывает исследование, проведенное в Институте ревматологии РАМН, по переносимости нимесулида у больных подагрой. Эти больные имеют немало факторов риска лекарственного повреждения печени (употребление алкоголя, жировой гепатоз печени, частое развитие желчнокаменной болезни и др.). Тем не менее у них не зарегистрировано изменения биохимических параметров, отражающих функциональную способность печени.

В период с 1985 по 2000 годы было зарегистрировано 192 случая серьезных осложнений, связанных с этим препаратом, из которых лишь 81 был признан критическим. Эти данные представляют собой накопленный опыт фирмы-производителя. Учитывая, что к 2000 г. нимесулид использовался для лечения 280 миллионов пациентов, общая частота серьезных гепатотоксических реакций составила 0,1 на 100 тысяч терапевтических курсов.

Побочные эффекты НПВП

ЖКТ

Сердечно-сосудистая система

Система кроветворения

Центральная нервная система

Респираторная система

Изжога, тошнота, рвота, диарея, гастралгия, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения

Среди возможных побочных эффектов: артериальная гипотензия, чувство жара, покраснение кожи, экстрасистолия, тахикардия, гипертония, периферические отеки, тромбофлебит поверхностных вен.

Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, агранулоцитоз

Пациенты могут испытывать головную боль, головокружение, бессонницу и сонливость; в редких случаях — парестезию. Синдром Видаля, часто именуемый «аспириновой» астмой, проявляется острым приступом удушья, с цианозом кожи и возможным развитием отека легких.

Говоря о влиянии нимесулида на сердечно-сосудистую систему, можно привести данные нескольких исследований. Риск развития инфаркта миокарда на фоне приема нимесу-лида изучался в большом популяционном исследовании, проведенном в Финляндии. В ходе этой работы было оценено 33 309 случаев инфаркта миокарда, а соответствующий контроль составили 138 949 лиц. Для нимесулида относительный риск развития этого тяжелого осложнения достигал 1,69, т.е. оказался близким к соответствующим значениям для набуметона, этодолака и неселективных НПВП.

Имело место отсутствие влияния нимесулида на артериальное давление и лекарства, направленные на его снижение, также отмечается общее благоприятное воздействие на состояние сосудистого эндотелия.

В отечественной литературе имеется несколько сообщений, касающихся влияния нимесулида (Найза) на развитие артериальной гипертензии (АГ). Так, Н.В.Чичасова и соавт. оценивали результаты суточного мониторирования АД у 48 больных ревматоидными заболеваниями (у 40 — остео-артроз и у 8 — ревматоидный артрит) с сопутствующей АГ и ишемической болезнью сердца (у 27 пациентов).

У пациентов с гипертензией проводилась терапия с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или бета-блокаторов. После трехдневного перерыва в применении НПВП пациентов разделили на две группы. Первая группа принимала диклофенак в дозе 100-150 мг/сут, вторая — Найз® по 200-400 мг/сут в течение 20 дней. Измерения артериального давления производились шесть раз в день.

В первой группе зарегистрировано увеличение среднесуточного систолического артериального давления на 15,74±11,0 мм рт. ст.; во второй группе — на 1,71±5,22 мм рт. ст. При использовании диклофенака также наблюдалось повышение диастолического давления, 16 пациентов жаловались на кардиалгии, а у шести была необходимость в коррекции дозы гипотензивных средств. В группе, принимавшей Найз®, значительного повышения давления не зафиксировано, и все участники успешно завершили исследование.

В исследовании О.А.Низовцевой и соавт. проведено сравнение эффекта диклофенака и Найза у 40 пациентов с остеоартрозом, 1/2 которых имели АГ и получали энала-прил 5-10 мг 2 раза в день. У пациентов с исходно нормальным АД при приеме Найза САД повысилось со 108±6,4до 127±5,7 мм рт. ст., а ДАД — с 70,1±5,3 до 72,3±4,6 мм рт. ст., при этом пациенты не отмечали каких-либо неприятных субъективных ощущений.

Пациенты с гипертонией продемонстрировали как снижение систолического, так и диастолического давления. При применении диклофенака были отмечены повышения давления в двух подгруппах, что сопровождалось ухудшением состояния, возникновением одышки и отеков, и требовало изменения в терапии гипертонии. В группе, принимающей Найз®, изменений гемодинамики не наблюдалось.

Авторы объясняют механизм повышения АД при приеме НПВП задержкой натрия и воды, нарушением прооксидантного баланса и метаболизма оксида азота, а также эндотелиальной функции. Аналогичные результаты получены Б.Ф.Немцовым и И.А.Шишкиной, которые оценивали эффект диклофенака и Найза у 40 пациентов с ревматоидным артритом, получавших в качестве базисной терапии метотрексат в дозе 7,5-10 мг/нед. У пациентов изучали динамику АД и концентрацию ПГЕ2, которая исходно не различалась в группах больных, получавших неселективные или селективные НПВП. Через 6 мес терапии снижение концентрации простагландина ПГЕ2 у получавших Найз® было недостоверным в отличие от пациентов, получающих диклофенак (соответственно на 12,4 и 42,7%). Не отмечено случаев повышения АД, неблагоприятного изменения суточного профиля и вариабельности АД.

Открытое четырехнедельное клиническое исследование в России, посвященное изучению эффективности нимесулида в высоких и средних дозах по сравнению с диклофенаком при раннем ревматоидном артрит, охватило 268 пациентов. Гипертензия наблюдалась только у немногих. Хотя более 20% обследованных имели заболевания сердечно-сосудистой системы, и у более 5% была неконтролируемая гипертензия, значительное повышение давления наблюдалось только у 5,6% из группы, получавших нимесулид на 400 мг, 2,6% — на 200 мг, 9,7% — на 200 мг диклофенака и 7,3% — на 100 мг/сут (p>0,05).

Нимесулид следует рассматривать как препарат с относительно низким риском аллергических реакций, а его кратковременное применение (менее 15 дней) по безопасности сопоставимо с плацебо и наиболее распространенными анальгетиками-антипиретиками (такими как парацетамол и ибупрофен).

Селективное ингибирование ЦОГ-2 нимесулидом позволяет избежать такого осложнения, как бронхоспазм или изменение течения бронхиальной астмы (особая ее форма — «аспириновая» астма), чему способствует блокирование нимесулидом выделение гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток. Поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, в лечении больных, имеющих остеопороз или факторы риска его развития, нимесулид является препаратом выбора.

Что касается длительного применения нимесулида, стоит привести исследование, проведенное W. Kriegel и коллегами, в котором оценивалась эффективность и безопасность нимесулида в дозе 200 мг и напроксена в дозе 750 мг на протяжении 12 месяцев у 370 пациентов с остеоартритом. Результаты показали сопоставимую эффективность обоих НПВП с небольшим преимуществом нимесулида: на окончательном этапе наблюдения индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) снизился на 22,5% при применении нимесулида и на 19,9% при использовании напроксена. Частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта также была ниже при использовании нимесулида (47,5%) по сравнению с напроксеном (54,5%).

Эффективность

Доказано, что нимесулид обеспечивает быстрое и качественное обезболивание и противовоспалительное действие, что подтверждается множеством клинических исследований, включая опыт в анестезиологической практике. В рамках исследования A. Binning и его коллег больным (n=94), перенесшим артроскопическую операцию, было назначено использование нимесулида (200 мг), напроксена (1000 мг) или плацебо в течение трех дней. Результаты показали, что оба НПВП значительно превзошли плацебо по эффективности, однако нимесулид продемонстрировал более выраженное обезболивание в первые шесть часов после операции.

Нимесулид целесообразно использовать при острых болях в нижней части спины. В финском исследовании (n=102) было выявлено, что нимесулид в дозе 100 мг дважды в сутки более эффективно, чем ибупрофен в дозировке 600 мг три раза в день, как по уровню обезболивания, так и по восстановлению функций позвоночника. На десятый день лечения с использованием нимесулида наблюдалось более чем двукратное улучшение функциональной активности. Нимесулид вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ в два раза реже (7% против 13%) по сравнению с контролем — неселективным НПВП ибупрофеном.

Эффективность нимесулида оценивалась и у больных с сочетанием остеоартроза коленного сустава и болью в нижней части спины. Исследование носило характер двойного слепого проспективного контролируемого и продолжалось на протяжении 30 дней (нимесулид назначался по 100 мг 2 раза в сутки). В результате проведенного исследования авторы констатировали достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома, нарастание объема активных движений в пораженных суставах, снижение исходно повышенного мышечного тонуса, а также уменьшение выраженности корешкового синдрома. Назначение нимесулида отличалось хорошей переносимостью.

Говоря о российском опыте использования нимесулида, следует упомянуть исследование, посвященное его применению при раннем ревматоидном артрите, проведенное в формате четырехнедельного рандомизированного исследования с 268 пациентами, которые принимали нимесулид в дозах 400 и 200 мг. По сравнению с ним, был также использован диклофенак в дозах 200 и 100 мг/сут. Исследование продемонстрировало статистически значительное уменьшение числа воспаленных суставов и утренней скованности во всех группах. При этом нимесулид показал некоторую эффективность в облегчении боли: уменьшение боли на 50% и более (по визуальной аналоговой шкале) наблюдалось у 44,8% тех, кто принимал нимесулид, против 40,8% у получавших диклофенак. Более чем у трети пациентов было зафиксировано существенное (на 50% и более) улучшение общего состояния. У пяти пациентов, получавших монотерапию нимесулидом, были отмечены полное исчезновение клинических проявлений артрита.

Нимесулид (Найз®) — препарат с благоприятным соотношением безопасность/эффективность, оказывающий мощное анальгетическое, противовоспалительное действие и имеющий хорошую переносимость, что подтверждают клинические исследования и большой опыт применения этого препарата в реальной клинической практике. Риск развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида суммарно ниже, чем при применении «традиционных» (неселективных) НПВП, а так как при назначении НПВП для длительного приема врач должен не только помнить о целях фармакотерапии пациента, но и учитывать потенциальный риск развития медикаментозных осложнений, то препарат Найз ® можно предложить в качестве препарата выбора для лечения больных с хронической патологией.

*Это исследование проводилось в 2007 году, когда максимальная разрешенная доза составляла 400 мг/сут.