Удаление желчного пузыря: возможно ли проведение операции при заболеваниях почек

Вопрос о возможности проведения операции по удалению желчного пузыря при наличии проблем с почками зависит от конкретной ситуации и состояния здоровья пациента. В большинстве случаев, если почечные заболевания находятся в стабильной стадии и не требуют срочного вмешательства, операция может быть выполнена.

Однако необходимо тщательно оценить состояние пациента и обсудить все риски с лечащим врачом. Он сможет определить целесообразность операции и выбрать оптимальный подход к лечению, учитывая все сопутствующие заболевания.

Классификация оперативных вмешательств

Удаление желчного пузыря может быть совершено по экстренной необходимости. Такое хирургическое вмешательство проводится с целью устранения серьезных патологий, включая гангренозные изменения органа или его разрыв с последующим вытеканием содержимого в брюшную полость. В экстренном порядке холецистэктомия выполняется в течение первых трех суток после поступления пациента в стационар. Также предусмотрена «ранняя» операция, осуществляемая в течение недели, когда удалось устранить выраженные признаки воспалительного процесса.

Хирургические операции могут классифицироваться следующим образом:

• неотложные,
• срочные,
• отсроченные,
• плановые (ранние и поздние).

С точки зрения доступа, операции на желчном пузыре делятся на лапароскопические и открытые. Лапароскопия считается минимально инвазивной, тогда как открытая операция является более обширной. Последняя может исполняться через «открытый» доступ с использованием мини-доступа либо через традиционный доступ с срединным или боковым разрезом, с возможной резекцией желчевыводящих протоков. В выборе способа доступа доктор внимательно учитывает все аспекты, основываясь на состоянии жизни, основных функциях организма и причинах, вызвавших необходимость удалить желчный пузырь.

Традиционная холецистэктомия

Установлено, что на современном этапе традиционная холецистэктомия характеризуется низким риском летальности и развития осложнений. Возможность неблагоприятного исхода увеличивается только при необходимости дополнительного вмешательства на желчевыводящих протоках. Возможными осложнениями являются истечение желчи, повреждение желчевыводящих путей, а также острое послеоперационное воспаление поджелудочной железы.

Хирургический доступ (по методам Кохера, Федорова, верхняя срединная лапаротомия) гарантирует хороший обзор на желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Показания к открытой холецистэктомии включают разные формы острого холецистита, желчнокаменную болезнь и перфорацию пузыря с развитием перитонита. Основные недостатки данного подхода заключаются в следующем:

• долгий период восстановления по сравнению с лапароскопией;
• значительные повреждения тканей передней брюшной стенки, что может привести к осложнениям в будущем;
• косметические недостатки;
• продолжительный процесс реабилитации после анестезии.

Возможные ошибки при проведении лапаротомии

Минилапаротомия

Такое вмешательство включает небольшой разрез (3–5 см) справа под ребрами. Большинство специалистов уверены, что данный метод снижает риск появления послеоперационных осложнений и ускоряет восстановление пациента. Для успешного проведения операции был разработан специальный набор хирургических инструментов. Минилапаротомия показана в следующих случаях:

• острое воспаление желчного пузыря с камнями;
• наличие камней в желчных протоках;
• проблемы с лапароскопическим удалением.

Операция с мини-доступом не выполняется при наличии истечения желчи или необходимости ревизии органов брюшной полости. Среди преимуществ данного метода можно выделить низкую травматизацию, удобный доступ к билиарным структурам, а Возможность выполнять операцию у пациентов, перенесших операции ранее, и полное опорожнение организма с удалением пузыря «от дна».

Лапароскопия

Это современный способ хирургического вмешательства, при котором не требуется делать разрезы. В процессе операции используется оптический прибор — лапароскоп, а также специальные мини-инструменты. Хирурги проводят три небольших прокола (примерно 5–7 мм). Для выполнения проколов применяется троакар.

Один из троаковар используется для создания необходимого пространства в брюшной полости с введением газа, а также трубки с видеокамерой и источником света. Остальные два троакара служат для введения инструментов, необходимых для оперативных действий.

Важно! Все, что происходит во время операции, хирург видит на мониторе. Существует возможность записи хода вмешательства с дальнейшим пересмотром.

Почему холецистэктомия выполняется с использованием лапароскопического доступа? Этот метод обладает многочисленными преимуществами по сравнению с открытыми операциями. Специалисты акцентируют внимание на минимальном повреждении тканей, коротком восстановительном периоде, отсутствии сильной боли и низком уровне осложнений со стороны дыхательной системы. В некоторых случаях, при лапароскопии, возникает необходимость перехода к открытой операции, что может происходить при обнаружении воспалительного инфильтрата, свищей, выраженных спаек или повреждения крупных сосудов и желчных путей, а также разрыва полого органа.

К возможным осложнениям laparoscopic доступа относятся:

• повреждения органов и сосудов;
• кровотечения;
• остаточные камни или их фрагменты в общем желчном протоке;
• ожоги слизистых желчевыводящих путей;
• перфорация пузыря с возможным развитием перитонита.

Не может быть удален желчный пузырь лапароскопическим методом в случае декомпенсированных патологий сердца и легких, тяжелых заболеваний системы свертывания крови, разлитого перитонита, воспалительных процессов брюшной стенки, на поздних сроках вынашивания ребенка. Вмешательство противопоказано при значительном ожирении, желтухе механического происхождения, в случае наличия операций в данной области в анамнезе.

Подготовительный период

Подготовка к лапароскопическому или открытому вмешательству не имеет значительных отличий. Перед операцией пациента ожидают лабораторные и инструментальные обследования. За несколько дней до вмешательства назначают слабительные средства и корректируют диету, исключая продукты, способствующие газообразованию.

Это необходимо, чтобы очистить кишечный тракт. Вечером перед операцией нужно поужинать, утром уже нельзя кушать и пить. В исключительных случаях можно запить лекарственное средство глотком воды (по разрешению врача).

Правильная подготовка к хирургической процедуре является залогом ее успешного выполнения.

Хирурги должны быть осведомлены о принимаемых пациентом медикаментах, витаминах или биологических добавках, а также об аллергических реакциях на какие-либо препараты. Перед холецистэктомией пациенту рекомендуется принять душ, а для мужчин может быть необходимо удалить волосяной покров в области операционного поля.

Операция

Нужно заметить, что при наличии конкрементов — одного или нескольких — сохранение органа невозможно, желчный пузырь удаляется всегда, поскольку технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря и избежать рецидива в дальнейшем, не существует. Холецистэктомию можно провести двумя методами:

• традиционный — операция осуществляется через 15-20-сантиметровый разрез. Основное показание для удаления желчного пузыря таким образом — наличие осложнений. Однако на практике такая необходимость встречается довольно редко, поскольку я предпочитаю менее травматичные методы, если возникает возможность;
• лапароскопическая — в настоящее время этот метод считается стандартом «золотой» для удаления желчного пузыря. Лапароскопия может проводиться через несколько проколов в передней стенке брюшной полости, также через прокол в области пупка или трансвагинально. В нашей клинике проводятся также минилапароскопические холецистэктомии, когда травмирование минимально.

Во время лапароскопического вмешательства все действия осуществляются с использованием видеоэндоскопического оборудования, что обеспечивает высокую точность благодаря визуальному контролю. Я применяю технологию дозированного лигирования тканей системы «LigaSure» и гемостатическую технологию «PerClot», что обеспечивает надежный гемостаз в области ложа пузыря, особенно в сложных ситуациях с расположенными вблизи венозными синусами; это значительно снижает риск большого кровотечения во время операции.

На завершающем этапе операции желчный пузырь извлекается с использованием специального пластикового контейнера, введенного в полость брюшины. Для профилактики образования спаек я использую современные противоспаечные барьеры. После извлечения троакаров рана ушивается. Длительность вмешательства не более 25-40 минут, на 2-3 день возможно выписка. После лапароскопической операции, в отличие от открытой, восстановление занимает 7-14 дней.

Виды операций методом лапароскопии

Уникальной методикой является технология N.O.T.E.S. — удаление камней трансвагинально без разрезов на брюшной стенке. Доступ осуществляется через задний свод влагалища, где делают разрез длиной около 1 см. На лапароскопической операции по удалению желчного пузыря холецистэктомия ведется стандартно после установки инструментария и оптики через влагалищный разрез. После извлечения пузыря осуществляется закрытие разреза единственным рассасывающимся швом, который исчезает спустя 3-4 недели. Преимущества этой методики заключаются в следующем:

• отсутствие боли в послеоперационный период;
• госпитализация длится всего один день;
• после операции пациентка может вести активный образ жизни;
• прекрасный косметический результат.

• острый холецистит;
• наличие выраженных спаек в области шейки пузыря и треугольника Кало;
• перивезикальное воспаление.

Благодаря минимальной травматичности методик в нашей клинике мы можем выполнять симультанные операции — одновременно проводить несколько вмешательств под одной анестезией. Это позволяет пациенту, страдающему несколькими заболеваниями органов брюшной полости и таза, пройти лишь одну операцию. При таком подходе нагрузка на организм значительно снижается. В отличие от операций, проводимых с интервалом в 5-6 недель, госпитализация и восстановление после симультанных вмешательств занимает гораздо меньше времени.

Для успешного выполнения холецистэктомии хирургу необходимо владеть всеми методами, так как индивидуальность организма каждого пациента играет значимую роль. Каждый человек, который обращается ко мне за помощью, может рассчитывать на персонализированный подход. Я выбираю методику хирургического вмешательства с учетом здоровья и индивидуальных характеристик каждого пациента. Для оптимизации диагностики и выбора лучшего решения у нас разработана специальная программа, зарегистрированная на территории России.

Что касается лапароскопии, то в этом случае манипуляции выполняются в ограниченном пространстве, что также требует опыта от хирурга. Начиная с 1994 года мною лично проведено более 6 тысяч лапароскопий по поводу лечения желчнокаменной болезни, среди них более 100 выполнены с использованием трансвагинальной методики. Результаты лечения обобщены более чем в 30-и научных изданиях: как отечественных, так и зарубежных. Подробно показания и техника всех видов операций при ЖКБ описаны мной в монографии, изданной в 2017 году – ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансвагинальный доступ, симультанные операции. -М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Я также провожу семинары, посвященные лапароскопической холецистэктомии, на которые приглашаются специалисты медицинских учреждений различного уровня, от областных больниц до крупных научных центров.

Интересные факты

1. Галлапароскопия рекомендуется в ряде ситуаций: при неясных абдоминальных болях, хроническом дискомфорте в животе, диагностике различных заболеваний органов брюшной области, а также для обнаружения и остановки кровотечения, введения медицинских препаратов, а также забора образцов тканей и органов для гистологического анализа.
2. Однако лапароскопия имеет определённые противопоказания: отёк кишечника, тяжелое общее состояние пациента, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, диафрагмальная грыжа, перитонит, нарушения мозгового кровообращения, наличие гнойных процессов в животе, а также заболевания легких, печени и почек с нарушением их функций.
3. Показаниями к лапароскопической диагностике и терапии служат: травмы живота с неясным источником, подозрение на разрыв внутренних органов, кровоизлияний в брюшную полость, прободные язвы, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит, острые кишечные непроходимости, острый панкреатит, острый холецистит, опухоли в области живота и забрюшинного пространства.

• Лапароскопическая холецистэктомия: шаги и методика эндоскопического удаления желчного пузыря
• щипцы;
• зажимы;
• ножницы;
• захваты;
• коагуляторы и другие инструменты.

Хирург осматривает орган на мониторе, накладывает клипсы на пузырный проток и пузырную артерию, перерезает их, затем выделяет желчный пузырь из ложа. После этого пузырь вместе с содержимым можно извлечь через один из проколов.

В некоторых случаях одновременно с холецистэктомией выполняется холедохолитотомия — извлечение камней из желчных протоков. Если удалить камни невозможно с помощью эндоскопа, проводятся разрезы стенки общего желчного протока (после удаления пузыря). Камни захватываются и извлекаются. Устанавливается дренаж и производится зашивание. Дренаж удаляется в течение трёх недель после операции, в соответствии с результатами контрольного рентгена.

Хирург прижигает все кровоточащие сосуды, повторно осматривает область операции на наличие кровотечений, извлекает инструменты и зашивает или заклеивает проколы. Процедура лапароскопической холецистэктомии занимает от сорока минут до полутора часов в зависимости от сложности конкретного случая.

При возникновении в процессе вмешательства непреодолимых препятствий (например, прочных спайках желчного с соседними органами) лапароскопия может перейти в полостную операцию.

После завершения операции пациента выводят из наркоза и переводят в палату для постоперационного восстановления.

Преимущества и недостатки

Главная положительная особенность лапароскопии желчного – это короткий восстановительный период. Уже через десять дней пациент может вернуться к полноценной жизни. После такой формы вмешательства не возникает зависимости от обезболивающих. Боль проходит обычно на вторые послеоперационные сутки и снимается препаратами, не содержащими в составе наркотиков (Кеторол, Кетанов и прочие).

При возникновении интенсивных болей спустя два дня после операции необходимо немедленно обратиться к врачу, так как это может быть признаком осложнений.

После снятия швов (при успешном проведении операции) боль полностью проходит.

Среди других преимуществ лапароскопии стоит отметить:

• минимальная кровопотеря;
• отсутствие болезненных спаек;
• небольшая площадь повреждения тканей живота;
• снижение вероятности осложнений.

Для женщин особенно важно, что после лапароскопии остаются только маленькие точечные шрамы. Исчезнет необходимость в длинных рубцах, которые остаются на всю жизнь. Применяемая современная методика оставляет лишь четыре малозаметных следа, которые со временем становятся практически невидимыми.

Плюсов лапароскопии, безусловно, много, но, как и в любом другом случае вмешательства в организм, есть и некоторые минусы. Основные из них:

• использование углекислого газа, который может отрицательно влиять на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• невозможность полного визуального осмотра других органов брюшной полости;
• отсутствие тактильного контакта, затрудняющее оценку силы, приложенной к инструментам, что увеличивает риск ущерба близлежащим органам и сосудам;
• высокая стоимость лапароскопического оборудования;
• персонал клиники должен иметь специализированную подготовку для выполнения этого вида операций.

К недостаткам лапароскопии также относится наличие большого числа противопоказаний.

Какие функции выполняет желчный пузырь в нашем организме?

Первая функция – накопительная. В желчном пузыре накапливается желчь, которая постоянно поступает в просвет кишки. И она концентрируется. Концентрируется она от 6 до 10 раз. Т. е., если объём желчного пузыря в среднем 60-90мЛ, то для образования пузырной, так называемой, концентрированной желчи, которая способствует нормальному пищеварению, необходимо 600-900 мЛ желчи.

Это среднесуточная норма, вырабатываемая в человеческом организме.

В последующем, при поступлении пищи желчный пузырь сокращается, и выделяется желчь, подготовленная для переваривания пищи. Кроме этого, у желчного пузыря есть секреторная, ферментативная и регуляторная функции. Можем ли мы лишить человека орган, работающий с таким большим количеством функций?

Даже принимая во внимание риск образования новых камней в желчном пузыре, я считаю, что профессиональный врач должен дать возможность пациенту жить полноценной жизнью после удаления камней. Хотя на практике предполагается, что через шесть месяцев после удаления желчного пузыря, организм приспосабливается к его отсутствию, в действительности этого не происходит.

Операция по сохранению желчного пузыря

Существует мнение, что спустя полгода после удаления желчного пузыря организм адаптируется к отсутствию этого органа. Однако на деле это происходит не полностью. Желудочно-кишечный тракт после холецистэктомии вынужден как-то адаптироваться к отсутствию желчного пузыря, но я вас уверяю, качество жизни таких пациентов значительно меняется.

Поэтому в тех случаях, когда она показана, грамотные хирурги проводят операцию по сохранению желчного пузыря. Такая операция выполняется в последние 15 лет в различных регионах, хотя она ещё и не является общепринятой. Наши специалисты её успешно выполняют в современном медицинском центре «Целитель» в Махачкале, где имеются все условия для успешного проведения различных хирургических вмешательств.

Осторожное отношение к сохранению желчного пузыря связано с множеством субъективных и объективных факторов. Ранее, например, если человек получал механическое повреждение желчного пузыря, например, в результате ножевого ранения, хирурги редко брались за его восстановление. Даже при отсутствии других патологий, его просто удаляли.

Потому что боялись несостоятельности швов и желчеистечения в брюшную полость.

Тем не менее, современная техника достигла такого уровня, что мы можем тщательно исследовать все слои. Мы можем с большой точностью проводить процедуры вскрытия и зашивания желчного пузыря, используя современные шовные материалы. Таким образом, риск неудачи швов минимизирован.

Более того, хотя удаление желчного пузыря является общепринятой практикой повсеместно, наши ведущие специалисты в области желчной хирургии, состоявшие в исторической эволюции данной области, высказывали мнение, что наступят времена, когда технологии медицины позволят сохранить желчный пузырь.