Ультразвуковые признаки диффузно-очаговых изменений щитовидной железы и правосторонней шейной лимфаденопатии

УЗИ щитовидной железы выявляет диффузно-очаговые изменения, которые могут указывать на различные патологии, такие как узловая форма тиреоидита или даже возможные онкологические процессы. При этом изменения могут проявляться в виде участков гипо- или гиперэхогенности, что требует дальнейшего наблюдения и уточняющей диагностики.

Правосторонняя шейная лимфаденопатия неясного генеза также настораживает, так как может свидетельствовать о распространении воспалительного или онкологического процесса из щитовидной железы. Рекомендуется провести дополнительные исследования, включая пункционную биопсию узлов и анализы на распространенные опухолевые маркеры для определения природы изменений и выбора дальнейшей тактики ведения пациента.

Диагностика лимфаденопатий

Классификации МКБ: Доброкачественные опухоли лимфатических узлов (D36.0), Другие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неуточненный неспецифический лимфаденит (I88.9), Новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и связанных с ними тканей (D47.9), Специфические заболевания, связанные с вовлечением лимфоретикулярной ткани и системой ретикулогистиоцитов (D76), Саркоидоз лимфоузлов (D86.1), Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного (I88.1)

Лимфаденопатия (ЛАП)— увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых симптомов при многих заболеваниях и требует проведения тщательного диагностического поиска ее причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Вопрос дифференциальной диагностики лимфаденопатий представляет собой важную задачу для медиков различных специализаций: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов и инфекционистов [8—11]. Обычно первичную диагностику осуществляет врач общей практики, который затем направляет пациента к соответствующему специалисту. Начинаючи диагностический процесс, необходимо быть готовым к любым возможным заболеваниям [1—11].

Для эффективного дифференциально-диагностического процесса требуется знание хотя бы основных причин увеличения лимфатических узлов. Наиболее сложным аспектом диагностики ЛАП является схожесть клинических проявлений опухолевых и неопухолевых форм, что играет значительную роль в деятельности гематолога и онколога [9—11].

Согласно результатам исследования, осуществленного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», 30% первичных визитов к гематологу связано с неопухолевыми лимфатическими узлами (ЛАП) [5]. Анализ 1000 пациентов с неопухолевыми ЛАП показал, что диагноз устанавливается лишь в половине случаев. Частота выполнения биопсий у таких пациентов составила 46%. При этом лишь у одной трети больных, прошедших биопсию, данный метод оказался ключевым для определения диагноза. В других случаях морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла подтверждало отсутствие опухоли, однако не способствовало уточнению диагноза [5].

Спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной лимфаденопатии значительно различаются. В случае локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/неопухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), тогда как при генерализованной лимфаденопатии в 90% случаев обнаруживается опухоль, а лишь в 10% случаев определяется неопухолевая причина ЛАП [5]. У 10% пациентов с первоначальным диагнозом «неопухолевая лимфаденопатия» при повторной биопсии выявляются опухолевые процессы или не классифицируемые редкие патологии. Часто невозможно четко отделить лимфатическую опухоль от реактивного процесса, особенно в диагностически сложных ситуациях, а также при пограничных состояниях или атипично протекающих лимфопролиферативных заболеваниях. В таких случаях диагноз устанавливается только спустя время [5].

Анализ публикаций отечественных [1—5,8] и зарубежных [12—14] авторов, посвященных алгоритмам диагностики ЛАП, а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили разработать и внедрить протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].

Определение

Лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов различной этиологии, которое является одним из самых распространённых клинических проявлений, нуждающихся в проведении дифференциальной диагностики.

Кодирование по МКБ 10:

D36.0 — нераковое образование в лимфатических узлах (болезнь Кастлемана, ее локальные формы);

D47.9 — новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

D76 — это группы заболеваний, которые проявляются с участием лимфоретикулярной ткани и системы ретикулогистиоцитов;

Узи признаки диффузно очаговых изменений щитовидной железы правосторонний шейной лимфаденопатии неясного генеза

а) Условия и понятия:

1. Синонимы: • Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфоузлов

2. Определение: • Реактивная лимфаденопатия представляет собой доброкачественный процесс • Это доброкачественное и обратимое увеличение лимфатических узлов в ответ на воздействие антигенов: о Лимфоузлы могут быть вовлечены как остро, так и хронически, в каком-либо отдельном участке или же генерализованно

б) Визуализация:

1. Общая информация: • Наилучший диагностический признак: о Лимфоузел без значительных изменений либо с некоторым увеличением в конкретной анатомической области о Реактивно измененные шейные лимфоузлы с одной либо обеих сторон о Множественные овальные лимфоузлы с четкими или размытыми границами • Локализация: о Шейные лимфоузлы в определенной анатомической области: — Подбородочные, поднижнечелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключиц) — Заглоточные, добавочные спинальные лимфоузлы (выше ключицы, за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди трапециевидной мышцы) — Передние лимфоузлы (между подъязычной костью и вырезкой грудины, между сонным влагалищем справа и слева), лимфоузлы верхнего средостения (ниже вырезки грудины) о Любая группа лимфоузлов в области головы и шеи в зависимости от локализации причины или антигена • Размер: о Широко варьируется: — У взрослых: часто — У детей: реактивные лимфоузлы могут превышать 2 см • Морфология: о Овальная (в отличие от круглой) форма

(Слева) Ультразвуковое исследование, поперечный срез: определен единичный солидный гипоэхогенный узел (глубокая шейная/яремная цепочка) без кальцификатов, с выраженной корковой зоной и эхографическими воротами. Проанализируйте расположение лимфоузла относительно ВЯВ и ОСА. В данной области часто выявляются реактивные лимфоузлы, зачастую симметричные и двухсторонние. Не забудьте обратить внимание на щитовидную железу (с мелким узлом и артефактом в виде «хвоста кометы») и трахею. (Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области четко видны расходящиеся сосуды в воротах, ВЯВ и ОСА.

2. УЗИ при реактивной лимфаденопатии: • Низкая эхогенность (относительно соседних мышц) ± гипертрофия коркового вещества • Овальная форма (за исключением поднижнечелюстных лимфоузлов, которые обычно округлые) • Увеличенный лимфоузел с сохраненной архитектурой ворот: о Ворота: эхогенные, продолжающиеся в мягкие ткани вокруг лимфоузла о Эхогенность ворот обусловлена многочисленными поверхностями, отражающими ультразвук (афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами, артерией и веной) • Края могу быть нечеткими из-за периаденита • Отсутствие некроза или конгломерации лимфоузлов • Окружающие мягкие ткани явно не воспалены • Цветовая допплерография: кровоток в воротах: о На серошкальном УЗИ эхогенные ворота могут отчетливо не визуализироваться, но при допплерографии обнаруживается выраженный кровоток в воротах о Васкуляризация ворот может быть выражена в значительной степени, сосуды доходят до периферических отделов лимфоузла (начинаются в воротах и достигают периферии) о Необходимо дифференцировать с периферической васкуляризацией в злокачественных и лимфоматозных лимфоузлах; для опухоли характерна периферическая неоваскуляризация

3. КТ при реактивной лимфаденопатии: • КТ без контрастного вещества: о Лимфоузлы имеют четкие границы и однородную структуру, изо- или гиподенсные по отношению к мышцам о Реакция окружающей жировой клетчатки, как правило, связана с острыми инфекционными процессами • КТ с контрастным веществом: о Разнообразное, равномерное накопление контраста (минимальное-умеренное) о Характерное линейное выделение лимфоузла о Часто выявляется сопутствующая гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольцо Вальдейера)

4. МРТ при реактивной лимфаденопатии: • Т1ВИ: о Однородный сигнал низкой-промежуточной интенсивности • Т2ВИ: о Однородный сигнал промежуточной-высокой интенсивности о Кистозные изменения характерны для нагноения или некроза опухоли • DWI: о Значения ADC выше в доброкачественных лимфоузлах по сравнению с неопластическими • Т1 ВИ С+: о Вариабельное контрастирование, обычно легкое и неравномерное о Линейное накопление контраста в центре-признак доброкачественности о Может обнаруживаться увеличение миндалин (кольца Вальдейера)

5. Сцинтиграфия: • ПЭТ: о Может наблюдаться незначительное накопление ФДГ: — Упрощенное накопление с большей вероятностью характерно для гранулематоза или новообразования

6. Рекомендации по визуализации: • Оптимальный способ визуализации: о Серошкальное УЗИ и допплерография прекрасно подходят для первичной оценки увеличенного лимфоузла; позволяют легко выявить реактивные изменения: — Скорость, отсутствие ионизирующего излучения, не требуется применение контрастных веществ или седация; это идеальный метод для детей, поскольку реактивная лимфаденопатия у них часто становится клинической проблемой — Различайте реактивную лимфаденопатию и гнойный лимфаденит, целлюлит и абсцесс о Ограничения УЗИ при исследовании шейных лимфоузлов: — Невозможно оценить заглоточные и верхние медиастинальные лимфоузлы — Передние шейные лимфоузлы могут быть затенены/неразличимы из-за артефактов от колец трахеи и газа в ее просвете — МРТ и КТ способны устранить эти ограничения

(Слева) УЗИ:визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный узел. Отсутствие ворот, гипертрофия коркового вещества, ретикулярная эхоструктура — подозрительные признаки лимфомы. Этот увеличенный лимфоузел сохранялся на протяжении более чем трех лет. (Справа) Допплерография: в этой же области определяется кровоток в воротах и на периферии, характерный для лимфомы. Была выполнена биопсия, подтвердилась хроническая реактивная лимфаденопатия, имитирующая лимфому на серошкальном УЗИ и при допплерографии. Хроническое течение и локализация (поднижнечелюстные, верхние шейные лимфоузлы)-ключевые признаки хронической реактивной лимфаденопатии.

в) Дифференциальная диагностика реактивного увеличения лимфатических узлов:

1. Метастатическая лимфаденопатия: • Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы • Обычно солидные, возможны кистозно-некротические изменения (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы) • Отсутствие эхогенных ворот

2. Лимфаденопатия при туберкулезе: • Округлые лимфоузлы с пониженной эхогенностью и признаками некроза • Конгломераты сливаются в единое целое, отсутствуют нормальные мягкие ткани между ними • Наличие отека мягких тканей, + целлюлит, ± возможен абсцесс • Цветная допплерография: смещение сосудов в области ворот лимфоузла/отсутствие васкуляризации

3. Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы: • Низкая эхогенность (типичный признак), ± некроз в лимфоузле • Наличие точечных кальцинатов (псаммоматозные тельца) • Цветная допплерография: высокая хаотичная периферическая васкуляризация, изменяющаяся внутри сосудистая резистентность

4. Нодальная неходжкинская лимфома: • Множественное поражение лимфоузлов ± увеличение лимфоузлов по всему телу • Солидные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы с псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой • Выраженный кровоток в воротах и на периферии: о В воротах > на периферии

г) Заболевания. Основные моменты: • Увеличение лимфоузла (реакция на инфекционные или неинфекционные факторы, может быть как неспецифической, так и специфической) • У большинства детей в возрасте от 2 до 12 лет в разные моменты времени фиксируется лимфаденопатия

(Слева) УЗИ, продольная проекция и качественная компрессионная эластография: визуализируется реактивный лимфоузел в Цветовая шкала варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, твердая ткань) цвета. Мозаичная картина (сочетание фиолетового и зеленого цвета) аналогична окружающим тканям и свидетельствует об эластичности лимфоузла. (Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: визуализируется реактивный лимфоузел га Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (130 кПа, жесткая ткань) цвета. Лимфоузел выглядит синим с низким средним и максимальным значением ЭГСВ (10,1 и 18,9 кПа).

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Основные признаки/симптомы: о Плотные, подвижные лимфоузлы в подкожной клетчатке, иногда с признаками флюктуации о Другие признаки/симптомы: — Лимфоузлы при бактериальном лимфадените и заболевании кошачьей царапины чаще всего болезненны — При нетуберкулезном микобактериальном (НТМ) поражении лимфоузлы чаще безболезненны • Клинический профиль: о У детей с фарингитом или системной вирусной инфекцией чаще всего наблюдаются увеличенные лимфоузлы о Увеличенные лимфоузлы у детей и подростков о У пациентов с установленной первичной опухолью могут быть лимфоузлы средних размеров с реактивными изменениями

3. Лечение реактивной лимфаденопатии: • Аспирация или биопсия лимфоузла требуются при: о Невосприимчивости к антибиотикам о Быстром увеличении лимфоузла в размерах о Сопутствующей системной лимфаденопатии или необъяснимой лихорадке и потере веса о Подозрительные признаки злокачественности: — Твердые/слившиеся лимфоузлы — Надключичные или задние шейные • Если при игольной аспирации обнаруживаются неспецифические реактивные изменения, требуется клиническое наблюдение на протяжении 3-6 месяцев • При стойкой лимфаденопатии необходима повторная игольная аспирация/биопсия для иофючения лимфомы, метастазов, туберкулеза

е) Памятка для диагностики. Необходимо учитывать: • Овальные лимфоузлы, как правило, имеют доброкачественную и реактивную природу • Сохранение внутренней структуры и васкуляризации ворот указывает на реактивные изменения лимфоузла • Воспаление соседних тканей – это признак бактериальной инфекции • Всегда следует рассматривать возможность метастазов, неходжкинскую лимфому (НХЛ) и ВИЧ у пациентов в «взрослой» возрастной категории • Наиболее подозрительные области: о Заушные лимфоузлы у детей старше 2 лет имеют клиническое значение о Надключичные лимфоузлы встречаются в 60% случаев при опухолевых поражениях, первичная опухоль расположена ниже ключиц о Задние шейные лимфоузлы могут быть вовлечены при НХЛ, раке кожи и носоглотки

Диагностика диффузных изменений

Диффузные изменения выявляются с помощью ультразвукового исследования, которое является наиболее доступным, безопасным и сравнительно недорогим методом. Кроме него, для уточнения изменений можно использовать компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Формулировка «диффузные изменения» — это, прежде всего, констатация факта, что со ЩЖ что-то не так. Обычно о них судят, когда определяется эхогенность тканей органа.

Перед проведением дополнительных исследований врач осуществляет пальпацию переднего отдела шеи. Обычно по результатам одной пальпации специалист не может установить наличие диффузных изменений. Тем не менее, по следующим признакам можно заподозрить проблемы с щитовидной железой: увеличение органа в размере, изменение его плотности и консистенции, а также следующие жалобы:

• ухудшение общего состояния: учащенное сердцебиение, повышенная нервозность, проблемы со сном (бессонница или повышенная сонливость), снижение аппетита и другие;
• изменение формы шеи в области щитовидной железы: она становится более выраженной и увеличенной.

Диффузные изменения, свидетельствующие о патологии, подтверждаются лабораторными исследованиями крови.

Разновидности лимфаденопатии

Категоризация данного заболевания осуществляется в зависимости от местоположения патологического процесса и особенностей его течения. Например, полиаденопатия характеризуется увеличением лимфоузлов в двух или более группах. Реактивная лимфаденопатия возникает в ответ на инфекцию и зачастую затрагивает сразу несколько органов.

Лимфаденопатия у женщин и мужчин включает следующие виды:

• Лимфаденопатия шейной области. Увеличение лимфоузлов в шее происходит из-за инфекций и воспалительных явлений в органах ЛОР.
• Лимфаденопатия забрюшинного пространства. Может возникнуть вследствие вирусного гепатита, инфекций, онкологических заболеваний или паразитарных инфекций.
• Лимфаденопатия в области грудной клетки. Увеличение лимфоузлов в легких наблюдается при туберкулезе, лимфогрануломатозе, саркоидозе и других заболеваниях.
• Лимфаденопатия в подмышечной области. Увеличение лимфоидных узлов в этой зоне часто связано с инфекциями, мастопатией и гематологическими нарушениями.
• Лимфаденопатия в паховой области. При таком состоянии необходимо провести обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем.
• Лимфаденопатия в воротах печени. Заболевание диагностируют после операции по удалению желчного пузыря, а также при воспалительных и инфекционных процессах.
• Регионарная лимфаденопатия чаще наблюдается в клинических условиях. Увеличение определенной группы лимфатических узлов обычно связано с локальными патологическими процессами.

Увеличение лимфатических узлов иногда свидетельствует о развитии онкологического заболевания, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика. Лечение лимфаденопатии проводят только после определения причины болезни.

Стадии развития лимфаденопатии

Патологическое состояние классифицируют по нескольким параметрам.

По локализации поражений — выделяют шейную, подмышечную, грудную, паховую, а также лимфаденопатия брюшной полости и малого таза.

В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют локализованную лимфаденопатию (затрагивает одну анатомическую область) и генерализованную лимфаденопатию (влияет на две или более области тела).

С точки зрения этиологии различают инфекционные и неинфекционные виды.

По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую стадии.

Симптомы лимфаденопатии

Лимфаденопатия характеризуется увеличением лимфатических узлов. При этом типе лимфаденопатии узлы обычно имеют мягкую консистенцию и могут быть незначительно болезненными. В размерах поражённый лимфоузел может быть сопоставим с фасолью — около 2 см в диаметре.

В большинстве случаев пациенты не обращают внимания на увеличенные лимфатические узлы, их беспокоят только проявления основной болезни. Например, при ОРЗ это могут быть боль в горле, ангина, кашель, насморк, температура, озноб, общее ощущение недомогания.

Тем не менее, в определённых ситуациях увеличение лимфоузлов может указывать на наличие серьёзного заболевания.

Увеличение лимфоузла в области подмышек у женщины может свидетельствовать о раке груди.

При развитии лимфомы или распространении опухолевых клеток (метастаз) лимфоузлы увеличиваются без очевидной причины и становятся плотными, даже твёрдыми.

При онкологическом заболевании молочной железы лимфатические узлы, находящиеся поблизости, увеличиваются в размере

Увеличение внутренних лимфатических узлов пациент может не заметить вообще. В таком случае жалобы будут в первую очередь указывать на симптомы основного заболевания, а лимфаденопатия обнаружится только после УЗИ, КТ или МРТ соответствующей части тела.

Диагностика лимфаденопатии

Чаще всего пациенты не замечают лимфаденопатию и не жалуются на неё. Она служит вторичным признаком различных заболеваний.

К примеру, при острых респираторных заболеваниях пациенты чаще всего сообщают о таких симптомах, как боль в горле, заложенность носа, кашель, озноб и ряд других, однако увеличение подчелюстных лимфоузлов обычно остается незамеченным ими — на это обратит внимание терапевт во время осмотра и пальпации.

Если пациент пришёл к терапевту с жалобами на «простуду», врач первым делом ощупает шею и область под нижней челюстью — проверит лимфоузлы.

Кишечные инфекции, такие как сальмонеллёз, проявляются в основном болями в животе, рвотой, диареей и повышением температуры тела. Увеличенные брюшные лимфоузлы, если они присутствуют, можно обнаружить только с помощью аппаратных исследований.

Однако в некоторых случаях появление необычного «бугра» под мышкой или в паху может стать основной жалобой. В таком случае врач подробно расспросит о симптомах и, ориентируясь на расположение увеличенного лимфоузла, начнёт искать причину лимфаденопатии.

Для оценки общего состояния здоровья пациента, выявления воспалений и уточнения области возможной патологии, врач может рекомендовать проведение общего анализа крови и биохимического исследования, анализ мочи, а также, при необходимости, комплексное обследование на ВИЧ, сифилис и гепатиты.

Дополнительное обследование

Эндокринолог, устанавливая диагноз, принимает во внимание жалобы пациента, результаты медицинского осмотра и ультразвукового исследования, а также назначает ряд анализов:

• клинический анализ крови на уровень тироксина щитовидной железы;
• исследование тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом;
• определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину;
• сцинтиграфию (сканирование с использованием радионуклидов);
• биопсию щитовидной железы при размере узла свыше 1 см;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию при наличии показаний;
• рентгенографию с контрастированием пищевода барием для выявления сдавления соседних тканей зобом.

Лечение неоднородной щитовидной железы у ребенка и взрослого

При нормальной функции диффузно-неоднородная щитовидная железа у ребенка и взрослого не требует лечения. Чаще всего будет достаточно включить в рацион питания продукты с йодом (морские водоросли, морепродукты, рыба). Для профилактики рекомендуется прием йодида калия в таблетках или в составе витаминных комплексов.

При недостаточной активности щитовидной железы назначается заместительная терапия левотироксином. В случае избытка гормонов, превышающих норму, для уменьшения активности клеток рекомендуется использование тиреостатиков. Эти препараты препятствуют выработке тироксина.

При неэффективности медикаментов при повышенной функции щитовидки может быть рекомендована операция. Она показана также при:

• подозрение на наличие онкологической опухоли с невозможностью исключения без анализа удаленной ткани;
• существование кисты с повторяющимся (рецидивирующим) развитием;
• выявление узла размером от 2 см;
• сдавление органов шеи зобом.

В некоторых ситуациях, вместо хирургического вмешательства, назначают лечение с использованием радиоактивного йода.

Советуем ознакомиться с материалом по УЗИ щитовидной железы. В нем вы найдете информацию о показаниях для исследования, подготовке к процедуре, процессе выполнения УЗИ щитовидной железы и интерпретации полученных результатов.

А здесь подробнее о формах коллоидного зоба.

Щитовидная железа может иметь неоднородную структуру из-за воспалительных процессов, токсического зоба или нехватки йода. Очаговые изменения могут быть вызваны узлами, аденомами, кистами или раковыми образованиями. Диффузные изменения, наблюдаемые при нормальной функции, могут свидетельствовать о перегрузке органа. Для точного диагноза, кроме УЗИ, необходимо провести анализ крови на гормоны и антитела, а также биопсию и другие методы инструментальной диагностики.

При лечении используют препараты йода, левотироксин, тиреостатики, операцию, радиоактивный йод. Если неоднородность структуры не отражается на работе щитовидной железы, то достаточно изменений рациона питания, специальная терапия не требуется.