Увеличение боли в тазобедренном суставе у 80-летней женщины после падения: причины и лечение

У пациентки, 80 лет, наблюдается усиление боли в тазобедренном суставе на фоне падения. Ротация ноги наружу и укорочение конечности указывают на возможный перелом шейки бедра или другие повреждения сустава, что необходимо подтвердить при помощи рентгенографии.

В связи с возрастом и состоянием здоровья больной, важным является проведение адекватного лечения, которое может включать как консервативные методы, так и оперативное вмешательство. Раннее обращение к врачу поможет избежать осложнений и улучшить качество жизни пациентки.

Пожилой больной с болями в костях, суставах и мышцах

Боли в разных участках скелета являются распространенной и типичной жалобой среди людей пожилого и старческого возраста. Эти болевые ощущения могут проявляться с различной интенсивностью, продолжительностью, реакцией на терапию и степенью сопутствующих функциональных нарушений.

Само наличие болей негативно сказывается на качестве жизни и зачастую приводит к снижению физической активности, что в свою очередь влечет за собой множество неблагоприятных последствий для данной возрастной группы. Особенно негативные последствия проявляются у пожилых больных, когда по причине суставных, мышечных и костных болей активность значительно снижается. Длительное нахождение в постели из-за болей в суставах может привести к ухудшению функции кишечника, проблемам в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, развитию компрессионных нейропатий и прогрессированию остеопороза и т.д. В связи с вышеизложенным, быстрое и устойчивое облегчение болевого синдрома имеет критическое значение для улучшения качества жизни и предотвращения обострения или появления сопутствующих заболеваний. Снижение или устранение болей в суставах и позвоночнике позволяет поддерживать уровень самообслуживания и психосоциальную адаптацию, таким образом, повышая качество жизни пожилых людей.

Снижение костной массы и плотности с возрастом является основной причиной формирования остеопении и остеопороза, что может приводить к возникновению переломов. Наиболее часто переломы встречаются в области позвоночника, шейки бедра и лучевой кости. Компрессионные переломы позвоночника могут вызывать боль у пожилых людей, однако многие не связывают свои жалобы с возможной травмой, а врачи часто интерпретируют эти боли как симптомы остеохондроза и спондилеза. В результате, такие переломы обнаруживаются либо случайно, либо во время рентгенографического обследования позвоночника, назначенного из-за сильной боли, которая не соответствует типичным проявлениям дегенеративных заболеваний позвоночника.

Не все переломы костей связаны с остеопорозом. Последний необходимо дифференцировать с такими патологическими процессами, как первичные и метастатические опухоли, остеомаляция, болезнь Педжета, периферическая нейропатия.

Остеомаляция проявляется нарушениями в минерализации костной матрицы, которые возникают вследствие недостатка витамина D (вызванного проблемами с потреблением, синтетическим процессом или метаболизмом) и фосфатов (из-за нарушений транспортировки или приема фосфат-связывающих антацидов, таких как альмагель). Остеомаляцию следует заподозрить при понижении уровней кальция в крови и моче, а также фосфатов в сыворотке, а также при увеличении активности щелочной фосфатазы и паратгормона.

Остеопороз, возможно, с патологическими переломами позвоночника или без них, может проявляться при миеломной болезни. Это состояние следует подозревать при наличии анемии, повышении СОЭ и изменениях в моче, таких как протеинурия. Установление диагноза производится через исследование костного мозга (наличие миеломных клеток свыше 20%) и выявление моноклонального протеина в крови или моче при электрофорезе белков сыворотки или мочи.

болезненность в пораженных костях;

костные аномалии (нижеуказанные конечности, спинной столб);

вторичный остеоартрит;

ломкости костей;

неврологические расстройства (компрессионные нейропатии, потеря слуха, головокружение);

рентгенографические показатели (изменение костного рисунка, аномалии формы, утолщение затронутых участков костей);

повышение активности щелочной фосфатазы в крови.

Одной из возможных причин болей в костях и суставах у пожилых людей может быть инфекционное поражение костной ткани (в частности, туберкулёз и остеомиелит). Туберкулёз обычно локализуется в позвонках и чаще всего возникает вследствие распространения туберкулёзной инфекции из старых очагов, в основном из легких.

Остеомиелит имеет гематогенный характер, часто сопровождается лихорадкой и изменениями в крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз). Подозрения на остеомиелит могут основываться на истории травматических событий, предшествовавших появлению симптомов. При рентгенографическом исследовании костные изменения не всегда визуализируются. Сканирование костей с использованием радиоизотопов может помочь в диагностике.

Боли в суставах

Болезненные ощущения в суставах у людей пожилого возраста обладают разнообразными причинами и обусловлены воспалительными, дегенеративными и метаболическими изменениями в различных компонентах суставного аппарата.

Наиболее распространенной проблемой суставов у данной категории граждан является остеоартроз, который наблюдается у 60-70% пациентов старше 65 лет (чаще у женщин) и имеет хроническое прогрессирующее течение, сопровождающееся болевыми ощущениями и постепенным ухудшением функциональности суставов.

боль механического типа;
боль при ощупывании;
подвижный треск;
наличие остеофитов;
рентгенографические проявления (сузение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты);
ограничение движений.
болезненность при активности;
сужение суставной щели, остеофиты.

Наиболее часто необходимо проводить дифференциальную диагностику между остеоартритом и ревматоидным артритом.

Болевые ощущения в мышцах могут возникать при различных заболеваниях, синдромах и патологических состояниях. Миалгии могут быть как проявлением самих ревматических заболеваний (например, полимиозита, ревматоидного артрита и др.), так и патологиями другого генеза (инфекционные процессы, травмы, опухолевые образования).

болевые ощущения в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса; повышение температуры, не поддающееся антибиотикам; значительное увеличение скорости оседания эритроцитов; выраженный и быстрый эффект от небольших доз глюкокортикоидов.

Наличие вышеуказанных клинико-лабораторных признаков у пожилого больного требует в первую очередь исключения паранеопластического характера симптоматики, для чего проводится онкологический поиск для исключения опухолевого процесса. Ревматическая полимиалгия может сочетаться с височным артериитом (болезнь Хортона), который следует заподозрить у больных с жалобами на сильные, порой невыносимые головные боли, плохо купирующиеся анальгетиками, припухлостью и резкой болезненностью височной области, нарушение зрения, а также при необъяснимом значительном увеличении показателя СОЭ. Ниже представлены основные дифференциально-диагностические признаки ревматической полимиалгии и первичной фибромиалгии, хотя последняя встречается в пожилом возрасте значительно реже и по своей сути представляет одно из соматоформных проявлений депрессий.

Побочные реакции и безопасность использования НПВП

Артериальная гипертензия

Сердечная недостаточность

Язвенная болезнь в прошлом

Бронхиальная астма

Печеночная недостаточность

Нефропатия

Тромбоцитопатии

Совместный прием определенных препаратов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота)

Прием больших доз НПВП

Инфекция H. pylori.

Пациенты пожилого возраста — наиболее подверженная группа к возникновению побочных эффектов при терапии НПВП.

Диапазон лекарственных осложнений достаточно широк и включает повреждения желу­дочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы, кроветворной ткани, а также реакции гиперчувствительности. Основной целевой областью нежелательных реакций при использовании НПВП является желудочно-кишечный тракт, что объясняется как местной, так и системной блокадой синтеза простагландинов.

При этом отмечаются поражение пищевода (эзофагиты), поверхностные эрозии и пептические язвы желудка (чаще препилорического и антрального отдела), поражение слизистых тонкого и толстого кишечника, гепатотоксичность. Самым частым и прогностически неблагоприятным осложнением при назначении НПВП у стариков являются эрозивно-язвенные процессы в желудке (НПВП-гастропатии) с развитием кровотечений и перфораций. Особенностью вышеуказанной лекарственной патологии является стертая клиническая симптоматика или отсутствие таковой, что вообще свойственно пациентам пожилого и старческого возраста. Следует обращать внимание на отрицательную динамику уровня гемоглобина в виде появления гипохромной анемии наряду со снижением содержания сывороточного железа, что у больных, получающих НПВП, следует расценивать как следствие скрытых хронических кровопотерь из эрозий или язв желудка. Нередко первым проявлением НПВП-гастропатий является развитие жизнеугрожающих осложнений (кровотечения, перфорации).

Люди пожилого возраста представляют собой отдельную категорию с высоким риском возникновения желудочных кровотечений на фоне терапии НПВП. К дополнительным факторам риска, способствующим заболеванию желудка у пожилых пациентов, относятся история язвенной болезни, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, использование непрямых антикоагулянтов и лечение глюкокортикоидами (например, при бронхиальной астме или ревматоидном артрите). Различные НПВП имеют разный уровень токсичности для желудочно-кишечного тракта. Наиболее мощные ингибиторы ЦОГ-1, такие как индометацин и пироксикам, чаще приводят к нежелательным эффектам по сравнению с препаратами с более сбалансированным действием (например, Вольтарен, ибупрофен, кетопрофен).

Ибупрофен 2,1

Диклофенак 2,7

Кетопрофен 3,2

Напроксен 4,3

Нимесулид 4,4

Индометацин 5,5

Пироксикам 9,5

Триметамин кеторолак 24,7

Относительной безопасностью, несколько уступающей Вольтарену и ибупрофену, обладает кетопрофен. По данным многоцентрового исследования эффективности и безопсности применения кетопрофена у пожилых больных остеоартрозом на протяжении 12 месяцев, частота поражения желудочно-кишечного тракта оказалась ниже, чем при лечении другими неселективными НПВП (1,7 и 4% соответственно), причем ни у одного из больных не было зарегистрировано тяжелых побочных реакций и смертельного исхода [3,4].

Селективные ингибиторы ЦОГ-2, такие как мелоксикам и нимесулид, а также специфический ингибитор целекоксиб, значительно уменьшают риск возникновения опасных осложнений, включая кровотечения и перфорации. Это делает их предпочтительными средствами в лечении пожилых пациентов с повышенными рисками осложнений, улучшая общую безопасность терапии. Тем не менее, важно отметить, что даже при относительной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 были зарегистрированы случаи серьезных осложнений [5].

С целью профилактики НПВП-гастропатий у пожилых пациентов с высоким риском их появления, помимо предпочтения комбинированных НПВП (диклофенак+мизопростол) и селективных ингибиторов ЦОГ-2, рекомендуется использовать ингибитор протоновой помпы омепразол. Исследования показали, что омепразол значительно снижает частоту образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в сравнении с плацебо и ранитидином. Однако блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов имеют эффективность лишь для профилактики дуоденальных язв. Учитывая возможность возникновения эрозивно-язвенных процессов в желудке у пациентов с высоким риском НПВП-гастропатий на фоне назначения селективных ингибиторов ЦОГ-2, целесообразным является использование ингибиторов протоновой помпы и мизопростола для предупреждения возможных осложнений.

Парентеральное (внутримышечное) введение НПВП не снижает вероятность повреждения желудочно-кишечного тракта, так как при этом в крови достигается высокая концентрация препарата, что приводит к системному воздействию на организм. В отличие от этого, местное использование НПВП в форме мазей, кремов и гелей создает максимальную концентрацию в области нанесения без попадания в системный кровоток. Поэтому риск побочных эффектов при местном применении НПВП минимален.

Среди сердечно-сосудистых осложнений при терапии НПВП, особенно для пожилых людей, наиболее важными являются повышение артериального давления (особенно при наличии артериальной гипертонии), а также уменьшение эффективности некоторых средств для снижения АД. В связи с этим предпочтительным считается препарат, который при сохранении анальгезирующего действия в меньшей степени влияет на уровень АД. Для пациентов с остеоартритом и сопутствующей артериальной гипертонией возможно более предпочтительное назначение кетопрофена, который, в отличие от других НПВП (диклофенак, пироксикам, индометацин), реже и менее значимо вызывает повышение АД и не уменьшает действие гипотензивных препаратов [6]. При лечении как селективными, так и неселективными НПВП у пожилых пациентов, многие из которых страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет) и принимают ацетилсалициловую кислоту (АСК) в профилактических целях, существует проблема возможного угнетения антиагрегантного эффекта АСК. Наиболее выраженное «угнетение» этого эффекта наблюдается при применении индометацина и ибупрофена, тогда как диклофенак и кетопрофен могут использоваться у пациентов с факторами риска тромбообразования благодаря отсутствию ингибирующего действия на АСК-зависимый антиагрегантный эффект.

При использовании НПВП может наблюдаться как увеличение артериального давления, так и ухудшение симптомов сердечной недостаточности, связанное с задержкой жидкости. Это проявление менее выражено при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2. Важность профилактики нефропатий, возникающих при длительном использовании НПВП или других анальгетиков, таких как ацетилсалициловая кислота, также нельзя недооценивать. Особенно высокий риск развития нефропатий наблюдается у пожилых людей. Оба типа НПВП — как неселективные, так и селективные — способны снижать клубочковую фильтрацию. Повышение артериального давления и нарушения функции почек, которые могут привести к хронической почечной недостаточности из-за приема НПВП, представляют собой значительную угроза для пациентов с подагрой, поскольку у них и так высока вероятность развития артериальной гипертензии и нефропатий.

Лекарственные взаимодействия НПВП

При назначении лекарств с анальгезирующим действием, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), необходимо учитывать возможность их взаимодействия с другими медикаментами, которые принимают пациенты для лечения сопутствующих заболеваний. У пожилых людей, страдающих полиморбидностью и часто прибегающих к полипрагмазии, риск лекарственных взаимодействий значительно увеличивается, что требует внимательного подхода и тщательного контроля в процессе терапии. НПВП, относящиеся к неселективным ингибиторам ЦОГ-1, могут снижать эффективность некоторых антигипертензивных средств, таких как ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы. К препаратам, с которыми возможны взаимодействия НПВП, относятся дигоксин, тиазидные диуретики, непрямые антикоагулянты и противосудорожные лекарства.

Перед назначением следует провести оценку состояния желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек.

Рекомендация для пациентов с факторами риска использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2, комбинированные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также сочетание НПВП с ингибиторами протонной помпы (например, омепразолом).

Избегать назначения неселективных НПВП при почечной недостаточности.

Постоянный мониторинг проведения терапии (уровень креатинина в сыворотке, гастроскопия, показатели гемоглобина, активность печени по трансаминазам).

Обеспечение соблюдения рекомендаций пациентом (образование, создание мотивации к лечению, информирование о возможных побочных действиях, взаимодействие с врачом и иное).

Причины

Повреждения тканей в области бедра и тазобедренного сустава происходят из-за действия механического фактора. Ушиб может возникнуть в результате падения, подворачивания ноги, удара тупым предметом, а В ходе производственных, бытовых, спортивных или уличных травм, дорожно-транспортных происшествий, природных и промышленных катастроф, а В результате криминальных происшествий.

Симптомы

Основные симптомы ушиба включают боль и отек в области бедра, а также ограниченность движений. При более серьезных травмах наблюдается значительное ограничение подвижности, выраженный отек и сильные болевые ощущения. Наиболее интенсивная боль ощущается в месте удара и может распространяться на переднюю, заднюю или боковую части бедра.

Бедро увеличено в объеме, контуры сглажены, ощупывание болезненное, наблюдается хромота. На месте нарушения целостности сосудов образуются гематомы. Вначале место повреждения становится багровым или синюшным, позже на 3-4 сутки зелёным, на 5-7 день приобретает жёлтый оттенок. При гематомах, расположенных в области мышц и подфасциально цвет кожи может не меняться. При ушибах лёгкой степени симптомы проходят в течение 7-15 дней, тяжёлые травмы и средней степени тяжести сходят до месяца.

Оценку ушиба тазобедренного сустава и бедра проводят профессионалы в области травматологии и ортопедии. Врач осуществляет визуальный осмотр, анализирует степень и глубину травмы, а также проверяет качество и диапазон движений, выясняя причины повреждения. Чтобы уточнить диагноз при ушибе и исключить наличие костной патологии, рекомендуется проводить рентгенографию тазобедренного сустава и бедренной кости. Это исследование помогает подтвердить целостность костей, а также проанализировать форму, размер и структуру пораженного сустава, а также последствия травмы. Если рентгенография недостаточно информативна, либо для более подробного планирования терапевтических процедур, назначают артроскопию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

Артроз тазобедренного сустава

Коксартроз, известный также как артроз тазобедренного сустава, представляет собой заболевание, при котором происходит деградация тазобедренного сустава. Это является одной из основных причин болей в правом или левом бедре. Главным признаком коксартроза является боль, которая локализуется в области паха и может иррадиировать вниз по боковым и передним участкам бедра. Часто болевые ощущения могут распространяться на ягодицу или даже колено; они возникают при ходьбе или вставании со стула. Другие клинические симптомы коксартроза включают:

• значительное ограничение подвижности поражённой ноги (невозможность выполнять вращательные движения, подтянуть колено к груди или отвести ногу в сторону);
• хруст в области тазобедренного сустава;
• укорочение поражённой ноги (развивается на поздних стадиях заболевания).

Артрит тазобедренного сустава

Существует ряд артритов, которые могут стать причиной воспалительных процессов тазобедренных суставов. Несмотря на то, что явление это достаточно редкое, оно существует и подвержены ему, в основном, люди в возрасте от 15-ти до 40-ка лет.

Ночные часы характеризуются наиболее выраженными болевыми проявлениями, и их уровень ощутим. Они не ослабевают даже при изменении позы. Во время ходьбы дискомфорт немного уменьшается, а к вечеру (после того, как пациент «разогрелся») может полностью исчезнуть, но ночью неприятные ощущения вновь возвращаются.

Воспалительные заболевания сухожилий и мышц

Эта патология чаще всего затрагивает женщин в менопаузе, а также спортсменов после высоких нагрузок и женщин после родов. В этот период наблюдается ослабление мышц и сухожилий, что приводит к болевым ощущениям в области одного или обоих бедер. Развитие болезни происходит стремительно, за период от трех дней до двух недель. Мягкие ткани испытывают значительную боль, которая усиливается при движении. Увеличивается дискомфорт в бедре при попытке лечь на пораженную сторону.

Синдром грушевидной мышцы развивается на фоне стрессовых ситуаций, резких поворотов ноги, ношения тяжелых вещей. Усиление симптоматики происходит в среднем за два дня. Беспокоит боль в области ягодицы, крестца, поясницы, задней поверхности бедра, иногда распространяется на все бедро до колена. В основном, в процесс вовлечена только одна сторона.

Опухоли

Доброкачественные опухоли растут медленно, нередко в течение многих лет. При хондромах и остеомах боли не ярко выражены. Если хондрома появилась в детском возрасте, у ребенка возможно деформация нижней конечности, ее укорочение.

Злокачественные новообразования варьируются по локализации: хондросаркома обычно развивается в верхней секции бедренной кости, остеогенная саркома может возникнуть как в верхней, так и в нижней части, тогда как саркома Юинга чаще всего располагается в нижней. Дискомфорт в области бедра усиливается с увеличением опухоли, и на поздних стадиях становится невыносимым. Также наблюдается ухудшение общего состояния и снижение веса.

Чем снять боль в тазобедренном суставе?

Неожиданная боль может настигнуть в любой момент. В подобных ситуациях важно быстро найти способ облегчить состояние. Если боль незначительная и вызвана мышечным перенапряжением или переохлаждением, помогут нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения.

Если вас беспокоит сустав после интенсивных физических нагрузок, снять неприятные ощущения можно с помощью массажа или самомассажа.

Чтобы облегчить острую боль в тазобедренном суставе, испытываемую при ходьбе, стоянии, сидении на стуле или лежании на боку и спине, можно принять обезболивающее средство. Однако, если источник боли связан с заболеваниями суставов, более результативным методом будет медикаментозная блокада. Врач вводит обезболивающие или противовоспалительные лекарства непосредственно в пораженный сустав или окружающие мягкие ткани. Это позволяет быстро достичь облегчения боли в области бедра.

Обезболивающие блокады применяют не только при тазовой боли, то также при болезненности, которая локализуется в позвоночнике, в области стопы, коленного и других сочленений. С их помощью можно убрать болевой синдром при травмах. Блокады являются первой помощью при болях в тазобедренных суставах травматического происхождения.

Лечение боли в тазобедренном суставе

Своевременное обращение к специалистам позволит избежать сложной терапии и долгой реабилитации, поскольку вылечить болезнь легче на начальной стадии.

Методы лечения болей в тазобедренных суставах зависят от их причины. При таких повреждениях, как растяжения связок, вывихи, переломы и иные травмы, необходимо использовать ортопедические устройства, которые фиксируют сустав в одном положении. По окончании восстановления проводится массаж и занятия лечебной физкультурой.

Терапия болей в тазобедренном суставе, иррадиирующих в ногу и часто связанных с заболеваниями позвоночника, включает следующие подходы:

• инъекционные блокады;
• мануальная терапия;
• массаж и рефлексология;
• остеопатия;
• физиотерапевтические методы;
• упражнения лечебной физкультуры.

Для профилактики появления болезненных ощущений доктор дает рекомендации по физической активности, образу жизни, питанию и т. д.

Болезненные ощущения при воспалении тазобедренного сустава снимаются с применением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При артрозе медикаментозная терапия дополняется хондропротекторами и миорелаксантами.

Боль в правом или левом тазобедренном суставе, связанная с врожденными заболеваниями, поддается лечению только хирургическим путем. Операции проводятся с использованием артроскопического оборудования.

В клинике «ДиМагнит» для облегчения болевых симптомов применяются современные методы терапии, которые обеспечивают быстрое и долговременное действие. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальный лечебный план.