Операция при сердечной недостаточности может быть показана в случаях, когда медикаментозное лечение и изменения образа жизни не приносят желаемого результата. Хирургическое вмешательство, такое как коронарное шунтирование или установка кардиостимуляторов, может значительно улучшить качество жизни пациентов и продлить его. В некоторых ситуациях также рассматривают возможность трансплантации сердца.
Важно учитывать, что выбор метода хирургического лечения зависит от стадии сердечной недостаточности, общего состояния здоровья пациента и причин, вызвавших заболевание. Перед операцией пациентам обычно проводят подробное обследование для оценки риска и возможных осложнений, а также обсуждают с ними все возможные альтернативы.
Сердечная недостаточность
Сердечный цикл включает в себя сложные и точно координированные электрические и механические процессы, которые обеспечивают ритмичное сокращение предсердий и желудочков. Эти сокращения способствуют продвижению крови по малому и большому кругам кровообращения. Механическая систола характеризуется сокращением желудочков, в то время как диастола обозначает их расслабление и заполнение кровью. Во время цикла сердце получает кровь из системных и легочных вен, проходящих через правое и левое предсердия. В фазе диастолы происходит переход крови из предсердий в желудочки, так как трехстворчатый и митральный клапаны открыты. Сокращение желудочков запускает систолу, в процессе которой кровь выбрасывается в сосуды обоих кругов кровообращения.
При нормальном функционировании сердца оно принимает кровь при низком давлении во время диастолического периода, а в фазе систолы нагнетает ее при высоком давлении. Сердечная недостаточность характеризуется неспособностью сердца перекачивать необходимый объем крови для удовлетворения метаболических потребностей организма (это называют «систолическая дисфункция»), или же возможность справляться с этими потребностями лишь при ненормально высоком давлении заполнения камер сердца (что называется «диастолическая дисфункция»), или сочетанием этих механизмов.
Причины сердечной недостаточности
- Левожелудочковая недостаточность;
- Правожелудочковая недостаточность;
- Бивентрикулярная недостаточность (снижена функция обоих желудочков сердца).
Все потенциальные причины, способствующие развитию левожелудочковой сердечной недостаточности, можно разделить на:
- факторы, ухудшающие сократимость сердечной мышцы (например, инфаркт миокарда, временная ишемия миокарда, недостаточность митрального или аортального клапанов, дилатационная кардиомиопатия);
- факторы, увеличивающие постнагрузку (это сопротивление, которое желудочек сердца преодолевает, выбрасывая кровь) — стеноз аортального клапана, гипертония;
- факторы, нарушающие заполнение левого желудочка (стеноз митрального клапана, тампонада сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка).
Левожелудочковая сердечная недостаточность часто становится причиной правожелудочковой недостаточности, возникающей из-за увеличения постнагрузки, вызванной дисфункцией левого желудочка и повышением сопротивления в легочных сосудах.
Наиболее частыми причинами правожелудочковой недостаточности являются
- сердечные заболевания (врожденные пороки, инфаркт правого желудочка, левожелудочковая недостаточность);
- патологии легких (хронические обструктивные болезни легких, интерстициальные поражения легких);
- болезни сосудов легких (первичная легочная гипертензия).
Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно сказывается на функциональности левого желудочка, так как уменьшение выброса правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и общего сердечного выброса.
Факторы, способствующие возникновению симптомов застоя у пациентов с компенсированной сердечной недостаточностью, включают
- Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов;
- Лихорадочные состояния;
- Инфекционные заболевания;
- Анемия;
- Увеличенная частота сердечных сокращений;
- Гипертиреоз;
- Беременность;
- Увеличение объема крови в системе;
- Чрезмерное потребление соли;
- Избыточное питье;
- Патологии почек;
- Состояния, повышающие постнагрузку;
- Эмболия легочных артерий;
- Лечением не охваченная артериальная гипертензия;
- Состояния, нарушающие сократимость миокарда;
- Ишемия или инфаркт миокарда;
- Злоупотребление алкоголем;
- Несоблюдение схемы лечения сердечной недостаточности;
- Выраженная брадикардия.
Хирургическое вмешательство
В некоторых ситуациях может потребоваться операция на сердце. Обычно такие хирургические вмешательства способствуют улучшению состояния пациента с сердечной недостаточностью, но выполняются только в тех случаях, когда ожидаемая выгода перевешивает потенциальные риски.
К радикальным хирургическим манипуляциям, таким как операции на сердце, всегда прилагается определенный уровень риска. К операциям, которые могут улучшить состояние пациента, относятся шунтирование коронарной артерии, замена сердечных клапанов и пересадка сердца. Эти процедуры становятся все более распространенными благодаря advances в медицине.
Операции при сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) представляет собой набор нарушений, вызванных, в первую очередь, понижением способности сердечной мышцы к сокращению. Это состояние, при котором сердце теряет возможность осуществлять свою основную насосную функцию.
Данный синдром, возникающий в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводит к уменьшению насосной функции сердца, что в свою очередь вызывает хроническую гиперактивацию нейрогормональных систем. Одной из наиболее распространенных причин возникновения хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Основная причина ИБС заключается в атеросклерозе, который приводит к образованию бляшек в коронарных артериях и затруднению кровоснабжения сердечной мышцы. Даннее патологическое состояние может привести к острому инфаркту миокарда (ИМ), развитию кардиосклероза, снижению сократительной способности сердца и, как следствие, к возникновению хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Лечение хронической сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность представляет собой синдром, возникающий в результате нарушений способности сердца к заполнению и/или опорожнению, развивающийся на фоне дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем. Это приводит к недостаточной перфузии тканей и проявляется такими симптомами, как одышка, слабость, учащенное сердцебиение и повышенная утомляемость, а при ухудшении состояния — задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).
Существует множество причин, способствующих развитию ХСН.
К основным причинам ХСН относятся артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реже встречаются различные пороки сердца (4, 3%), миокардиты (3, 6%). К более редким причинам ХСН относят гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные заболевания и метастатические повреждения миокарда.
Приблизительно половина пациентов с сердечной недостаточностью сохраняет нормальную фракцию выброса, а распространенность этого состояния по сравнению с другой формой сердечной недостаточности — с низкой фракцией выброса, продолжает расти на 1% в год.
У больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярной матрице после повреждения миокарда (например, после инфаркта миокарда или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменениями в геометрии (ЛЖ становится более сферическим) и снижением его сократимости. По мере прогрессирования болезни эти изменения становятся более выраженными, хотя на ранних стадиях симптомы ХСН могут быть не заметны. Предполагается, что в данном процессе ключевую роль играют два патофизиологических механизма.
Во-первых, это новые события, рождающие гибель кардиомиоцитов (например, повторные инфаркты миокарда). Однако дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствие явных повторных повреждений миокарда.
Во-вторых — системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов наблюдается активизация прессорных систем: симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы.
Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, увеличивая нагрузку на левый желудочек, но и действуют непосредственно токсически на миокард, провоцируя фиброз и апоптоз, что ведет к дальнейшему ремоделированию сердца и ухудшению его функции. Кроме повреждений миокарда, активация нейрогуморальных систем негативно сказывается на других органах — сосудах, почках, мышцах, костном мозге, легких и печени, создавая патофизиологический «порочный круг» и порождая множество клинических проявлений ХСН, включая электрическую нестабильность миокарда.
Все эти изменения способствуют развитию и прогрессированию симптомов ХСН, ухудшая качество жизни, снижая физическую активность пациентов, приводя к декомпенсации состояния, требующей госпитализации, и к смертельным исходам как от «насосной» недостаточности, так и в результате опасных желудочковых аритмий. Важно отметить, что тяжесть симптомов ХСН не всегда напрямую связана с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Именно работа над этими двумя основными процессами (повреждение миокарда и активация нейрогуморальных систем) является основополагающей в лечении ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также определяется сокращением предсердий, синхронностью работы левого желудочка и взаимодействием правого и левого желудочков.
По фракции выброса левого желудочка выделяются:
- ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
- ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
- ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
* I стадия. Первая стадия сердечного заболевания. Гемодинамика остается в норме. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка;
* IIА стадия. Клинически проявляющаяся стадия сердечного заболевания. Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения. Происходит адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
* IIБ стадия. Сильно выраженная стадия сердечного заболевания. Явные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
* III стадия. Завершенная стадия поражения сердца. Заметные изменения гемодинамики и серьезные (необратимые) структурные изменения в органах-мишенях, таких как сердце, легкие, сосуды, головной мозг и почки. Финальная стадия ремоделирования органов.
Классификация по функциональному классу:
- * I ФК. Отсутствие ограничений физической активности: привычные занятия не вызывают быстрой утомляемости, одышки или сердцебиения. Повышенная нагрузка возможно, но иногда сопровождается одышкой и/или медленным восстановлением сил.
- * II ФК. Небольшие ограничения физической активности: в состоянии покоя симптомы отсутствуют, но привычные нагрузки могут вызвать утомляемость, одышку или сердцебиение.
- * III ФК. Заметные ограничения физической активности: в покое симптомы отсутствуют, но физическая деятельность ниже обычного уровня сопровождается проявлениями.
- * IV ФК. Невозможность выполнять физическую нагрузку без возникновения дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности сохраняются в состоянии покоя и усиливаются при минимальных нагрузках.
Основные клинические признаки и симптомы при хронической сердечной недостаточности:
- одышка
- ортопное
- пароксизмальная ночная одышка
- снижение толерантности к физическим нагрузкам
- повышенная утомляемость
- отеки на лодыжках
- увеличение давления в яремной вене
- гепатояремный рефлюкс
- ритм галопа
- смещение верхушечного толчка влево
Наиболее частыми причинами обращений пациентов с сердечной недостаточностью к врачу становятся жалобы на одышку и отеки. Одышка является наиболее распространенным симптомом этой недостаточности, хотя может наблюдаться и при других заболеваниях. Причиной одышки при хронической сердечной недостаточности выступает застой крови в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах.
Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым диагнозом хронической сердечной недостаточности провести анализ на уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в крови.
Общие анализы и методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний
Общие анализы: клинический анализ крови (выявление уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, оценка гематокрита), анализ на уровень ферритина в крови и насыщение трансферрина железом, уровень натрия и калия, уровень креатинина и расчетная скорость клубочковой фильтрации, уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, триглицеридов, холестерина и липопротеинов, активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, а также общий анализ мочи, уровень свободного трийодтиронина, свободного тироксина и тиреотропного гормона.
ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки.
— Коронарография показана пациентам с сердечной недостаточностью и стенокардией, которая не поддается медикаментозной терапии, наличием симптомных желудочковых аритмий или после остановки сердца, чтобы установить диагноз ишемической болезни сердца и его тяжесть.
Коронарография рекомендуемая для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и промежуточной или высокой вероятностью ишемической болезни сердца и/или наличием ишемии миокарда по данным стресс-тестов для принятия решения о возможности коронарной реваскуляризации.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда рекомендована пациентам с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца для оценки ишемии и определения жизнеспособности миокарда, а также пациентам с сердечной недостаточностью и снижение фракции выброса для выявления транстиретинового амилоидоза сердца.
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, у которых планируется восстановление синусового ритма, должны пройти обследование на наличие тромбоза в ушке левого предсердия.
- Эхокардиография с физической или фармакологической нагрузкой
- Магнитно-резонансная томография сердца и крупных сосудов
- Нагрузочные тесты (шестиминутный тест с ходьбой)
Основные цели лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:
- устранение сочетания симптомов ХСН (одышка, отеки и прочее),
- оптимизация качества жизни,
- уменьшение количества госпитализаций.
Кардиологическое отделение активно участвует в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Лечебные мероприятия определяются врачом и основываются на индивидуальном подходе, учитывая фракцию выброса левого желудочка, функциональный класс ХСН, стадию заболевания, а также сопутствующие заболевания и состояния.