Разрыв сухожилия фаланги на руке обычно не виден на рентгеновских снимках, так как рентгенографическое исследование показывает только костные структуры. Для оценки состояния мягких тканей, включая сухожилия, предпочтительнее использовать ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию.
Эти методы позволяют более точно визуализировать повреждения мягких тканей, включая разрывы сухожилий, и помогают специалистам поставить правильный диагноз и выбрать оптимальное лечение.
- Разрыв сухожилья фаланги часто не виден на стандартных рентгеновских снимках.
- Для диагностики могут потребоваться дополнительные методы, такие как УЗИ или МРТ.
- Рентген может показать лишь косвенные признаки, такие как смещение костей.
- Важно учитывать клинические симптомы, такие как боль и потеря функции.
- Ранняя диагностика помогает избежать осложнений и сократить время восстановления.
Можно ли увидеть разрыв сухожилья фаланги на руке на снимке
а) Номенклатура:
1. Сокращения: • Поверхностный сгибатель пальцев (ПСП) • Глубокий сгибатель пальцев (ГСП)
2. Определения: • Признак натяжения (тревуги): сухожилие сгибателя вместе с его оболочкой отступают от опорной поверхности фаланги • Палец регбиста: нарушение целостности сухожилия ГСП; часто подвержен травмам безымянный палец, что случается из-за чрезмерного разгибания согнутого пальца (например, когда пытаются схватить футболку соперника) • Палец стрелка: ограниченный диапазон движения, вызванный утолщением первого кольцевидного связочного аппарата и рядом с ним расположенного сухожилия с его оболочкой
б) Визуализация:
1. Общая информация: • Наиболее точный диагностический признак: о Локализованный частичный или полный разрыв сухожилия сгибателя
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется хронический полный разрыв ГСП и поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) указательного пальца вследствие предшествующего надрыва и попытки восстановления сухожилия. Отмечаются утолщенные неровные дистальные волокна, но признаки сухожилия проксимальнее отсутствуют. (Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента выявлено отсутствие сухожилий указательного пальца (по сравнению с нормальным средним пальцем).
Обозначается круглая зона, отвечающая остаткам фиброзно-костной оболочки. 
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: выявляется редукция острого разрыва ГСП безымянного пальца. Оторванное сухожилие перемещается к ПМФ суставу (II тип).
Утолщенное сухожилие незначительно увеличено и сопровождается теносиновитом. (Справа) Ультрасонография в продольном сечении: определяется полный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возникший после прямой травмы в данной области. Отечная дистальная часть сухожилия прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Динамические тесты помогают дифференцировать частичный разрыв от полного. 
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления жирового сигнала, сагиттальный срез: отмечается тендинопатия/частичный разрыв внутреннего вещества ПСП с утолщением и диффузным сигналом с самой структуры В сухожилия на уровне диафиза проксимальной фаланги. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления жирового сигнала, аксиальный срез: у этого пациента диагностируется тендинопатия ПСП, проявляющаяся утолщением сухожилия В и частичным продольным расщепляющим разрывом.
В процессе диагностики травм конечностей, особенно повреждений сухожилий, рентгенография является первым и наиболее доступным методом. Однако важно понимать, что разрыв сухожилия фаланги на снимке может быть не всегда очевиден. Рентгеновские снимки в основном демонстрируют изменения в костной ткани и могут помочь в выявлении связанных повреждений, таких как фрактуры или подвывихи, но непосредственно разрыв сухожилия на них не виден.
Для более точной оценки состояния сухожилий применяются другие методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет увидеть мягкие ткани и их изменения, а МРТ предоставляет детальную информацию о состоянии сухожилий и возможных разрывах. Таким образом, если есть подозрение на разрыв сухожилия, рентген не является единственным, а скорее первым шагом в процессе диагностики.
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что рентгеновские снимки не позволяют надежно диагностировать разрыв сухожилия фаланги на руке. Для определения повреждений мягких тканей и отдельно взятых структур лучше всего воспользоваться современными методами визуализации, которые дадут полную картину состояния сухожилий и позволят установить корректный диагноз.
2. Рентгенография при травме сухожилия сгибателей кисти и пальцев: • Отек мягких тканей • Фрагмент отрывного перелома в месте прикрепления ГСП (ладонное основание дистальной фаланги)
3. МРТ при травме сухожилков сгибателя кисти и пальцев: • Разрыв или надрыв сухожилия: о Частичный разрыв: когда области с повышенной сигнализацией на Т1ВИ и Т2ВИ присутствуют; часть структуры сохраняется целостной о Полный разрыв: полная прерывистость волокон сухожилия ± сжатие о Может быть заметен раневой детрит (микрометаллический детрит) • Травма связочного аппарата: чаще всего страдает второй кольцевидный связочный аппарат: о Утолщение связочного аппарата (особенно второго кольцевидного) с отсутствием натяжения сухожилия сгибателя указывает на частичный разрыв связочного аппарата о Смещение сухожилия от проксимальной фаланги (натяжение) указывает на полный разрыв связочного аппарата • Тендинопатия: о Т1 ВИ: локальное или диффузное утолщение сухожилия: ± повышение сигнализации от внутреннего вещества о Т2 ВИ/STIR: утолщение сухожилия; ± от умеренной до высокой интенсивности сигнала от внутреннего вещества • Теносиновит: о Гиперинтенсивное скопление жидкости в оболочке сухожилия на последовательностях, чувствительных к жидкостям: — Диаметр оболочки с жидкостью > диаметр сухожилия = теносиновит • Палец регбиста: ГСП разрывается в области ладонного основания дистальной фаланги ± оторванный фрагмент • Палец стрелка: утолщивается первый кольцевидный связочный аппарат; в 48% случаев появляется из-за тендинопатии, в 55% случаев из-за теносиновита и в 39% случаев по обеим причин
4. УЗИ при травме сухожилия сгибателя кисти и пальцев: • Разрыв сухожилия: разрыв волокна; анэхогенный очаг соответствующий разрыву/промежутку сухожилия: о Тендинопатия/гипоэхогенные области частичного разрыва внутри вещества отечного сухожилия • Травма связочного аппарата: утолщение или разрыв связочного аппарата; признак натяжения: о Второй и четвертый кольцевидные связочные аппараты визуализируются наиболее хорошо • Динамическая визуализация помогает выделять патологию
5. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод визуализации: о МРТ или ультрасонография • Рекомендации по протоколу исследования: о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косые проекции о МРТ: небольшое поле зрения; специализированный датчик для кисти или пальца: — Т1ВИ в сагиттальном или аксиальном разрезе и последовательности, чувствительные к жидкостям о Ультрасонография: ограниченная область охвата, высокочастотный датчик (> 10 МГц) ± подложка
(Слева) МРТ на уровне проксимальной пястной кости, Т1ВИ, аксиальный срез: выявляется частичный разрыв ПСП пятого пальца. Сухожилие имеет утолщение и неровности, а также гетерогенный сигнал. Глубокое сухожилие не повреждено. (Справа) Ладонный (слева) и боковой (справа) связочный аппарат пальцев.
Кольцевидные связки шире и прикрепляются либо к середине фаланги (второй, четвертый), либо к суставу (первый, третий, пятый). Тонкие крестообразные связки прикрепляются к соседним межфаланговым суставам.
Сухожилие сгибателя В отодвигается от привычного положения относительно проксимальной фаланги. (Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: отмечается напряжение ГСП, возникшее в результате хронического разрыва второго кольцевидного и первого крестообразного связочного аппарата. Оторванный связочный аппарат не визуализируется, однако зона натяжения сухожилия указывает на место разрыва.
Четвертый кольцевидный связочный аппарат остается неповрежденным.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется ладонное смещение сухожилий сгибателя В безымянного пальца по отношению к диафизу пальца, что указывает на разрыв второго кольцевидного связочного аппарата. Отсутствие отека указывает на то, что данная деформация по типу тетивы является хронической. (Справа) Ультрасонография МПФ сустава в продольной плоскости: определяется тяжелое утолщение третьего кольцевидного связочного аппарата. Подлежащие сухожилия сгибателя в незначительной степени отечны и ограничены в пассивных движениях при динамическом тестировании (палец стрелка). Основание средней фаланги слева, головка проксимальной фаланги справа.
г) Патологические изменения:
1. Структурирование, классификация и деление травм сухожилия сгибателя кисти и пальцев: • Классификация отрыва ГСП: о I тип: ГСП возвращается к ладони о II тип: ГСП ± оторванный фрагмент, который направляется ко второму кольцевидному связочному аппарату (ПМФ сустав) о III тип: ГСП крепится к большому оторванному фрагменту; отклоняется назад к четвертому кольцевидному связочному аппарату (ДМФ суставу) о IV тип: оторванный фрагмент прикрепляется к четвертому кольцевидному фрагменту; ГСП отделяется от фрагмента и смещается проксимально • Натяжение сухожилия сгибателя: о Сухожилие сгибателя отходит от ладонной проксимальной фаланги, кортикальный промежуток > 1 мм = травма связочного аппарата: — Промежуток >3 мм с вынужденным сгибанием = полный разрыв второго кольцевидного связочного аппарата — Промежуток >5 мм с вынужденным сгибанием = разрыв второго и третьего кольцевидного связочного аппарата — Промежуток >2,5 мм в срединной фаланге = разрыв четвертого кольцевидного связочного аппарата
2. Топографическая анатомия: • Сухожилия: о IV зона: (запястный канал) ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП: — Большой палец: длинный сгибатель большого пальца (ДСБ) проходит в собственном фиброзно-костном канале о III зона: сухожилие направляется к соответствующим пальцам: — Проксимально от ПФ сустава: ГСП располагается глубоко от сухожилий ПСП о II зона: сухожилия входят в фиброзно-костный канал прямо проксимально от ПФ сустава: — Фиброзно-костные каналы: о Канал распространяется от ПФ до ДМФ суставов; основа канала образована фалангами и ладонным апоневрозом: Он окружен кольцевидными и крестообразными связочными аппаратами; выстлан синовиальной оболочкой; сухожилия зафиксированы к оболочке соединительными тяжами (тонкие оболочки соединительной ткани) Оболочка сухожилия и тяжи являются ключами к питанию/заживлению сухожилия — Ориентация сухожилия: В ПФ суставе: ПСП разделяется, идя параллельно ГСП В ПМФ суставе: ПСП окружает ГСП, глубже сливаясь с ГСП; прикрепляется к ладонному основанию средней фаланги о I зона: в ДМФ суставе: ГСП прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги: — Большой палец: ДСБ прикрепляется к ладонному основанию дистальной фаланги • Система связочного аппарата: о Обеспечивает выигрыш в силе путем сближения сухожилий к оси движения сустава о Связочный аппарат ладонного апоневроза не имеет такого значения, как связочный аппарат пальцев о Кольцевидный связочный аппарат: широкий, плоский, поперечный; держит сухожилие близко от кости для выигрыша в силе: — Первый кольцевидный связочный аппарат находится у ПФ сустава; второй в середине проксимальной фаланги; третий в ПМФ суставе; четвертый в середине средней фаланги; пятый в ДМФ суставе — Второй и четвертый связочные аппараты: наиболее крупные и наиболее значимые о Крестообразный связочный аппарат: тонкий, точный, различный, перекрещивающийся; предотвращает деформацию сухожилия во время движения: — Первый аппарат располагается у головки проксимальной фаланги; второй у основания средней фаланги; третий у головки средней фаланги о Связочный аппарат большого пальца: первый кольцевидный расположен у ПФ сустава; косой у середины проксимальной фаланги; второй кольцевидный у ладонного апоневроза межфалангового сустава
3. Механизмы получения травмы: • Надрыв: зависит от положения пальца во время травмы: о Пальцы согнуты: травма сухожилия дистально от места надрыва кожи о Пальцы разогнуты: надрыв сухожилия и кожи образуют соседние области о Открытая травма чаще наблюдается в среднем слое вещества сухожилия, чем в области его прикрепления • Тендинопатия/теносиновит: о Появляется как результат повторных травм, прямых ударов, воспаления или инфекционного артрита о Лучевой сгибатель запястья: проходит через узкий фиброзно-костный канал в верхней части кости-трапеции; подвержен травмам и стенозирующему теносиновиту о Палец стрелка: утолщенное сухожилие и оболочка захватывают утолщенный первый кольцевидный связочный аппарат • Травма связочного аппарата: экстремальное сгибание пальца с разгибанием ПФ, сгибанием ПМФ и разгибанием ДМФ суставов: о Приводит к постепенному травмированию: второй кольцевидный связочный аппарат → третий → четвертый о Распространенность среди скалолазов • Палец регбиста: возникает в результате внезапного перерастяжения при активном сгибании; чаще всего происходит в безымянном пальце
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется острый разрыв второго кольцевидного связочного аппарата В среднего пальца с окружающим отеком. Сухожилия сгибателя в норме. Третий кольцевидный связочный аппарат указательного пальца В норме. (Справа) MPT, STIR, аксиальный срез: определяется скопление жидкости в незначительной степени растянутой оболочке сухожилия четвертого пальца. Обратите внимание на отдельные сухожилия ГСП и ПСП. Соседние сгибатели и оболочки сухожилия третьего пальца в норме.
(Слева) MPT, PDBИ, режим подавления жирового сигнала, сагиттальный срез: выявляется обширный теносиновит среднего пальца. Основная жалоба пациента касалась отека и пальца стрелка.
Обратите внимание на скопление жидкости проксимально от первого кольцевидного связочного аппарата, которое можно принять за источник дискомфорта у пациента. (Справа) Ультрасонография среднего пальца в поперечном сечении: у пациента с пальцем стрелка отмечается выраженное утолщение первого кольцевидного связочного аппарата В, который проходит над сухожилиями сгибателя пальцев. Нахождение подлежащих сухожилий сгибателя, которые не удается отделить друг от друга, в небольшой степени отечны. 
д) Клинические признаки:
1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Разрыв сухожилия: — Боль и отек; невозможность сжать/удерживать сжатым кулак — Неполное сгибание пораженного пальца о Тендинопатия/теносиновит: очаговая болезненность; снижение силы хвата; боль при движении о Палец стрелка: ограничение диапазона движения с болезненным щелчком ± ограничение подвижности сустава • Другие признаки/симптомы: о Пальпируемый узел при сжатии разорванного сухожилия
2. Демографические данные: • Эпидемиология: о Травмы сухожилия сгибателя наблюдаются реже, чем травмы разгибателя о Открытые травмы возникают чаще, чем закрытые о Травмы II зоны отмечаются более часто и имеют нежелательный прогноз
3. Течение и прогноз: • Оценка, лечение и прогноз определяются зоной травмы: о I зона: только изолированная травма ГСП; утрачивается только сгибание ДМФ сустава о II зона: исторически называется «бесхозной землей» Буннеля, поскольку исход неблагоприятен о II—V зоны: поражает оба ГСП и ПСП; утрата сгибания ПМФ и ДМФ суставов • Своевременное первичное восстановление надорванного сухожилия обеспечивает благоприятный исход
4. Методы лечения: • Консервативные: о Частичный (без смещения) разрыв: применение шинирования о Тендинопатия/теносиновит: шинирование, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) • Хирургическое вмешательство: о Полные разрывы сухожилия сгибателя требуют хирургического вмешательства • Цели хирургического лечения: о Надежная репозиция без смещения с сохранением скользящей поверхности о Обеспечение питания сухожилия
е) Диагностическая рекомендация:
1. Следует учесть: • Слабовыраженное смещение может привести к более серьезным травмам: о Смещения могут уменьшаться ко времени выполнения визуализации
2. Рекомендации по интерпретации изображений: • Не рекомендуется ограничиваться анализом первичной патологии, стоит также продолжить поиск сопутствующих изменений: о При наличии травмы сухожилия сгибателя необходимо провести оценку целостности ладонного апоневроза и коллатеральной связки
Повреждения сухожилий сгибателей
Сухожилия сгибателей пальцев исходят от мышц предплечья, проходят под запястной связкой и проникают в фиброзный канал, который начинается у основания пальцев и крепится к средней фаланге (для II-V пальцев) или лишь к дистальной фаланге (для I пальца).
Основным условием нормальной работы сухожилий сгибателей является их подвиж-ность, скольжение относительно окружающих тканей. Так для полном сгибании III п сухожилие глубокого сгибателя перемещается на расстояние в 6 см. Для этого сухожилия «окутаны» в специальную оболочку, сухожильное влагалище, которая содержит смазку, синовиальную жидкость. Помимо этого над областью суставов сухожилия погружены в фиброзные тоннели, которые препятствуют «провисанию» (отхождению сухожилия от кости) при сгибании пальцев (рис.1).
Рисунок 1. Фиброзный канал, в котором расположены сухожилия сгибателей пальцев. Составлен из пяти кольцевидных (А) и трёх крестообразных связок (С).
Полная функция сухожилий сгибателей после их повреждения возможно только при восстановлении этих структур, а не только собственно сухожилия. Наиболее важными для нормальной работы сухожилия являются связки А2 и А4.
Наиболее трудным участком сгибательного механизма считается область от основания пальца до средней фаланги, именуемая II зоной (см. рис. 2).
Рисунок 2. Зоны расположения сухожилий сгибателей на кисти. В зонах II и IV сухожилия окружены синовиальной обёрткой.
Зачастую для восстановления функции при повреждении сухожилий в этой зоне да-же в свежем случае требуется двухэтапная операция. Первым этапом — создание тоннеля за счет протезирования сухожилия специальным эластичным протезом, а вторым этапом, не ранее чем через 3-6 месяцев, замена протеза на сухожилие.
Когда нужна операция при отрыве разгибателя?
Несмотря на успешность даже отложенных на месяцы консервативных подходов, иногда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве при подобной травме. Показания для операции могут включать:
- Отрыв костного фрагмента большей части (более 30%) суставной поверхности.
- Подвывих дистальной фаланги в направление ладони.
- Отсутствие уверенности у пациента в успешности консервативного лечения (предыдущий неудачный опыт, недостаточная уверенность врача, нежелание носить фиксатор на длительный срок).
- Старение травмы более 3 месяцев, хотя некоторые источники, включая Medscape, указывают на 6 месяцев.
В чем заключается операция?
При операции оторванное сухожилье подшивают к дистальной фаланге с помощью специального якоря (анкера), если есть перелом, костный фрагмент фиксируют с помощь спицы или винта. Как правило, после операции роль наружного фиксатора играет проведенная через сустав спица.
После завершения лечения важно не использовать вторую руку в процессе восстановления. Кончик поражённого пальца будет сгибаться самостоятельно благодаря большему влиянию сгибателей по сравнению с разгибателями, поэтому дополнительная помощь не требуется.
Возможно, вас также заинтересуют следующие темы:
- Травма пальца лыжника
- Перелом ладьевидной кости
- Переломы пястных костей
Боль в руке
- Синдром сдавления со стороны полулунной кости (улнарный импиджмент-синдром)
- Эпикондилит локтевого сустава
- Синдром перекреста
- Синдром компартмента
- Синдром щелкающего трицепса
Боль в запястье
- Синдром запястного канала
- Гигрома запястья: обследование и лечение
- Болезнь Кинбека (некроз полулунной кости)
- Синовиальная киста (ганглион запястья)
- Артрит лучезапястного сустава
- Тендинит Де Кервена (стилоидит)
- Костный бугор на запястье
Боли в пальцах
- Контрактура Дюпюитрена
- Артрит I пястно-запястного сустава
- Артрит суставов пальцев
Онемение в пальцах
- Синдром кубитального канала
- Туннельный синдром (синдром запястного канала): причины, симптомы и лечение
Перелом ладьевидной кости
- Неправильносросшийся перелом ладьевидной кости
- Перелом ладьевидной кости
