Запястный туннельный синдром: симптомы и последствия для локтевого и срединного нервов и нейропатия

Запястный туннельный синдром характеризуется сжатием срединного нерва в области запястья, что приводит к болям, онемению и слабости в кисти. При сочетании с поражением локтевого нерва могут появиться дополнительные симптомы, такие как нарушенная чувствительность в мизинце и безымянном пальце, а также слабость в мышцах, иннервируемых этим нервом.

Нейропатический синдром может проявляться интенсивной болью, причем дискомфорт может усиливаться ночью и при выполнении определённых движений. Лечение включает физиотерапию, медикаментозное управление болью и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для декомпрессии нервов.

Запястный туннельный синдром с поражением локтевого и срединного нерва с нейропатическим синдромом

а) Терминология:

1. Синонимы: • Синдром запястного канала (СЗК): нейропатия срединного нерва • Туннельный синдром локтевого нерва: нейропатия локтевого нерва, синдром канала Гийона • Синдром Вартенберга: парестетическая акроалгия • Удерживатель сгибателей: поперечная связка запястья

2. Определения: • СЗК: сжатие срединного нерва в области запястья • Туннельный синдром локтевого нерва: сжатие локтевого нерва в запястном канале • Синдром Вартенберга: сжатие поверхности чувствительного ответвления лучевого нерва

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий: о СЗК: — Увеличение срединного нерва ± контрастное усиление — Выгнутость удерживателя сгибателей о Туннельный синдром локтевого нерва: — Увеличение локтевого нерва ± контрастное усиление — Сдавливающее извне объемное образование о Невринома после пересечения нерва: — Узловое и несколько гетерогенное образование: соответствует области предшествующей травмы

• Локализация: о СЗК: срединный нерв в запястном канале о Туннельный синдром локтевого нерва: локтевой нерв в канале Гийона о Синдром Вартенберга: поверхность лучевого нерва на тыльной стороне запястья

• Структура: о Запястный канал формируется поперечной связкой запястья и костями запястья: — Латеральная стенка: ладьевидная кость, кость-трапеция и фасция мышц тенара — Медиальная стенка: часть фасции, находящаяся выше гороховидной кости и идущая вниз до фасции мышц гипотенара — Срединный нерв находится в ладонно-латеральной части запястного канала о Локтевой нерв располагается в канале Гийона (образуется гороховидной и крючковидной костями): — Локтевой нерв проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 1) — Разделяется на глубокую и поверхностную ветви после гороховидной кости — Глубокая (двигательная) ветвь располагается с тыльно-медиальной стороны от крючковидной кости (зона 2) — Поверхностная (чувствительная) ветвь проходит над удерживателем сгибателей (зона 3) о Поверхностная ветвь лучевого нерва: — На участке плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья, на 5-10 см выше шиловидного отростка лучевой кости, чувствительная ветвь идет под кожей. — Разделяется перед запястьем

(Слева) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с данными о синдроме запястного канала (СЗК) видно повышенное сигнализирование срединного нерва. Увеличенный сигнал на Т2ВИ и компрессия срединного нерва являются надежными признаками наличия СЗК, однако они не обладают высокой чувствительностью или специфичностью. (Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тендовагинитом сгибателей и СЗК встречается умеренная выпуклость удерживателя сгибателей в ладонном направлении.

Срединный нерв выглядит уплощенным, но с обычной интенсивностью.(Слева) УЗИ срединного нерва, выше входа в запястный канал, поперечный срез: выявлено увеличение (15 мм²). Площадь поперечного сечения нерва превышает 12 мм², что указывает на наличие СЗК.

Обратите внимание на дополнительный признак в пользу СЗК-утрата волокнистой структуры нерва. (Справа) УЗИ входного отверстия запястного канала на уровне крючковидной кости и кости-трапеции, поперечная плоскость: визуализируется уплощенный срединный нерв с умеренным утолщением удерживателя.(Слева) УЗИ срединного нерва, продольная плоскость: наблюдается умеренная деформация по типу «песочных часов» вследствие компрессии в запястном канале. Обратите внимание на нижележащее сухожилие сгибателей. (Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез, пациент со снижением чувствительности латеральной стороны кисти и слабостью в большом пальце: определяется компрессия и гиперинтенсивность срединного нерва. Наблюдается отеки и умеренная атрофия короткой мышцы, отводящей большой палец.

2. Рентгенография при туннельном синдроме запястья: • Косвенные признаки, такие как перелом или последующая деформация: о СЗК: переломы нижней трети или головки кости; перилунарный вывих о Туннельный синдром локтевого нерва: перелом крючка крючковидной кости

3. МРТ при туннельном синдроме запястья:

• СЗК: о Отек срединного нерва: — Площадь поперечного сечения нерва (ППС) >12 мм 2 (оценивается на уровне гороховидной кости) — Аномальное соотношение ППС срединного нерва (ППС на уровне гороховидной кости/ППС на уровне нижней трети лучевой кости) >2 о Уплощение срединного нерва (на уровне крючковатой кости) о Высокоинтенсивный сигнал от нерва в STIR режиме о ± накапливающий контраст нерв (отсутствие контрастного усиления в случае ишемии нерва) о Утолщение удерживателя сгибателей ± выгнутость (оценивается на уровне крючка) о Возможные сопутствующие признаки: — Перелома нижней трети или головки лучевой кости — Тендовагинита сгибателя — Объемного образования или ганглиона о Поздняя стадия атрофии мышц тенара (нижележащая денервационная атрофия)

• Послеоперационный СЗК: о Разрыв удерживателя сгибателей на локтевой стороне около крючка крючковидной кости о +/- смещение структуры канала в ладонную сторону о +/- неполное удаление, рубцовые изменения или хронический/рецидивирующий тендовагинит

• Туннельный синдром локтевого нерва: о Локальный или диффузный отек нерва о Гиперинтенсивный сигнал от локтевого нерва в STIR режиме о Возможные сопутствующие признаки: — Перелома нижней трети или головки лучевой кости — Тендовагинита сгибателя — Объемного образования или ганглиона — Патологических изменений сосудов (псевдоаневризма локтевой артерии)

• Синдром Вартенберга: о Объемное образование в месте расположения поверхностной ветви лучевого нерва: — Гематома: гетерогенное образование с различными по времени стадиями кровоизлияний — Объемное образование или ганглион о Возможные сопутствующие признаки: — Тендовагинит де Кервена с накоплением жидкости в оболочке сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец руки (ДМОБП) и короткого разгибателя большого пальца кисти (КРБП) — Синдром перекреста (воспаление в месте пересечения сухожилий ДМОБП и КРБП с сухожилием лучевого разгибателя запястья)

4. УЗИ при туннельном синдроме запястья:

• Общее: о Воспроизведение симптомов компрессией с помощью датчика о Зависимость от оператора

• СЗК: о Гипоэхогенный, отечный срединный нерв о Площадь нерва больше 12 мм² о Изменение площади поперечного сечения на 2 мм²; измеряется выше и внутри запястного канала о Выпуклость удерживателя сгибателей о Ограничение движения нерва при движении пальцев о Интраневральная гиперваскулиризация

• Туннельный синдром локтевого нерва: о Гипоэхогенный, увеличенный локтевой нерв

• Синдром Вартенберга: о Компрессия поверхности лучевого нерва объемным образованием или гематомой в месте установки внутривенного катетера

• Невринома после пересечения нерва: о Гетерогенное, с преобладанием гипоэхогенности объемное образование, относящееся к периферическому нерву о Симптомы возвращаются при нажатии на датчик

5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о МРТ или УЗИ • Советы по протоколу исследования: о МРТ: зона исследования 8-12 см; специализированный аппарат для запястья: — Т1ВИ в аксиальном срезе и STIR-режим — Оценка воспаления ± объемного образования с помощью внутривенного контрастирования гадолинием о УЗИ: — Линейный датчик 7-15 МГц; подушка-нейтрализатор — Для увеличения чувствительности и специфичности используется и В-режим и цветовое допплеровское картирование

(Слева) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента, который ранее перенес операцию открытия запястного канала (РЗК) из-за нейропатии срединного нерва, заметна эвентрация содержимого запястного канала через разрыв удерживателя сгибателей. Это типичный признак после РЗК. (Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента после РЗК наблюдается значительный дефект удерживателя сгибателей.

Данный дефект обычно выявляется около трапециевидной кости.(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента с нейропатией локтевого нерва и положительным симптомом Фалена определяется увеличение локтевого нерва на уровне гороховидной кости, что соответствует невриту локтевого нерва.

В большинстве случаев внешнее сжатие не выявляется. (Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого пациента виден легкий усиленный сигнал от локтевого нерва, указывающий на неврит. Сигнал от срединного нерва остается неизменным. В треугольной кости обнаружены дегенеративные кисты.

(Слева) МРТ протон-взвешенное изображение, аксиальный срез, пациент с нейропатией локтевого нерва и слабостью в руке: фиксируется однородное объемное образование овальной формы, что соответствует ганглиону, расположенному с ладонно-локтевой стороны, который смещает локтевой нерв выше канала Гийона. (Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента выше гороховидной кости находится ганглион, который вызвал смещение локтевого нерва в проксимальном направлении (отмечено указателями). Симптомы исчезли после резекции кисты.

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о СЗК: любой процесс, который сокращает пространство фиброзно-костного канала или увеличивает объем содержимого запястного канала: — Идиопатическая (чаще всего) — Системные заболевания, такие как диабет или патологии щитовидной железы — Воспалительные процессы, включая тендовагинит — Объемные образования, как опухоли или ганглионы — Травмы, включая переломы — Беременность о Туннельный синдром локтевого нерва: — Компрессия от осколка кости — Аневризма или тромбоз локтевой артерии — Часто встречается у гольфистов, баскетболистов или велосипедистов о Синдром Вартенберга: — Внешняя компрессия — Повторяющиеся движения супинации или пронации (например, вращение отвертки)

(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: в канале Гийона обнаруживается большой, тонкостенный ганглион неправильной формы, который сдавливает и смещает в латеральную сторону локтевой нерв. (Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется жировое объемное образование овоидной формы, что соответствует липоме канала Гийона, окружающей нервно-сосудистый пучок в его проксимальном отделе. У пациента присутствуют симптомы слабости и парестезии в четвертом и пятом пальцах.

Запястный канал без отклонений.(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с давней нейропатией локтевого нерва наблюдается выраженная атрофия (отмечена стрелками) собственных мышц кисти.

Квадратный пронатор и глубокий сгибатель пальцев без особенностей. (Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия (отмечено указателями) тыльных и ладонных межкостных мыщц и мышцы, отводящей мизинец. Червеобразные мышцы и мышцы тенара не изменены.(Слева) На рисунке коронарного среза показано аномальное мышечное брюшко поверхностного сгибателя пальцев. Это вызывает уменьшение просвета запястного канала и может привести к синдрому запястного канала вследствие компрессии срединного нерва в ограниченном пространстве. (Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента с тяжелым фиброматозом определяется несколько гиперинтенсивная фиброзная ткань запястного канала и канала Гийона. У пациента нейропатия срединного и локтевого нервов.

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Основные признаки/симптомы: о Синдром запястного канала: — Парестезии ± боль в 1-3 пальцах и лучевой стороне четвертого пальца — Симптом Тинеля: чувство покалывания в области проекции срединного нерва → парестезия — Симптом Фалена: парестезия в 1-3 пальцах при сгибании запястья о Туннельный синдром локтевого нерва: — Парестезии ± боль в пятом пальце и медиальной стороне четвертого пальца — Симптом Тинеля: покалывание в области проекции срединного нерва → парестезия — Симптом Фалена: парестезия в четвертом и пятом пальцах при сгибании запястья о Синдром Вартенберга: — Парестезии ± болезненные ощущения вдоль тыльной медиальной области первого пальца и тыльно-латеральной части второго пальца (тыльная область фасциального ложа первого пальца) — Симптом Тинеля: ощущение покалывания в области проекции срединного нерва → парестезия — Симптомы усиливаются при супинации/пронации запястья • Дополнительные признаки/симптомы: о СЗК: слабость (рано) и затем атрофия (поздно) короткой мышцы, отводящей большой палец и мышцы, противопоставляющей большой палец

3. Течение и прогноз: • Симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет: о Возможно постепенное разрешение через некоторое время о Возможно прогрессирование; приводит в атрофии или слабости

4. Лечение: • Консервативные методы: о Фиксация запястья о Противовоспалительная терапия о Модификация физической активности • Хирургические методы: о Удаление объемного образования о Рассечение запястного канала или канала локтевого нерва

е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • СЗК может наблюдаться у пациентов с парестезиями кисти или запястья неясного генеза, даже в случае атипичных симптомов • Феномен двойного сдавливания, вызванный одновременной компрессией > чем на одном участке (например, и в запястье и в шейном отделе позвоночника, подмышечной ямке или локтевом суставе) 2. Советы по интерпретации изображений: • Чем более отечен срединный нерв, тем более вероятно возникновение СЗК

Лечение туннельных невропатий

В основе лечения туннельных синдромов лежит консервативная терапия, целью которой является декомпрессия нервного ствола и восстановление его функций. Также применяются физиотерапевтические методы (ультразвуковая терапия, УВЧ), акупунктура, лечебная физкультура.

Лечение туннельных невропатий с использованием фармакотерапии включает в себя следующие группы медицинских препаратов:

• медикаменты, уменьшающие отечность (мочегонные препараты, L-лизина эсцинат);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• обезболивающие препараты (например, габапентин);
• венотоники (такие как флебодиа и веносмил);
• нейрометаболические препараты, основанные на альфа-липоевой кислоте (например, диалипон, берлитион);
• витаминные комплексы группы В;
• антигипоксанты и антиоксиданты (как актовегин).

Местно проводятся блокады с ксефокамом в окружающую нерв ткань или соответствующий канал. Также проводится массаж мышц в зоне иннервации и непосредственно в месте компрессии.

Если консервативные методы лечения оказались неэффективными, для радикального лечения туннельных невропатий применяется хирургическое вмешательство, которое включает в себя рассекающие процедуры вокруг нервных тканей и пластику канала. Особенно оно актуально при серьезных неврологических нарушениях, быстром развитии симптоматики и частых рецидивах.

Как протекает синдром запястного канала

Синдром запястного канала делится на два типа: первичный и вторичный. Первичный синдром связан с компрессией самого нерва, вызываемой связкой, тогда как ткани, окружающие нерв, остаются неповрежденными. Вторичный синдром возникает при различных патологиях связок, сухожилий, мышц, суставов и костной ткани, например, при воспалениях, травмах или кистах.

Ущемление срединного нерва в запястном канале при отсутствии лечения прогрессирует:

• на начальном этапе могут проявляться эпизодические парестезии — ощущения покалывания и онемения, при этом сила мышц кисти остается нормальной;
• затем эти ощущения становятся постоянными, может возникнуть легкая слабость в кисти;
• в дальнейшем происходит утрата чувствительности, наблюдается видимая и ощутимая атрофия мышц в основании большого пальца и нарастает слабость рук.

Диагностика

Консультация у врача-невролога играет ключевую роль в диагностике туннельных синдромов. Специалист собирает подробный анамнез, уточняет жалобы и проводит оценку мышечной силы и кожной чувствительности рук. При подозрении на туннельный синдром могут быть выполнены следующие функциональные тесты:

• тест Тинеля: врач легонько постукивает молоточком по запястью в зоне прохождения срединного нерва, что при синдроме вызывает боль и покалывание в пальцах;
• тест Фалена: пациент сгибает запястья так, чтобы тыльные стороны рук соприкасались, и удерживает это положение; положительный результат в виде онемения и жжения в пальцах говорит о проблемах с нервом.

Кроме того, врач может назначить дополнительные обследования:

• электронейромиография, позволяющая оценить проводимость нервов в руке;
• рентгенография запястья, где может обнаруживаться сдавление нерва и признаки артрита или перелома;
• УЗИ нерва для выяснения его структуры в районе предполагаемого давления;
• МРТ для детального изучения конструкций, сжимающих нерв.

Суть туннельного синдрома

Туннельный синдром представляет собой комплексную патологию, состоящую из ряда симптомов, возникающих в ответ на давление на срединный нерв в запястном канале. Подобное давление может вызывать не только дискомфорт, выражающийся в онемении и ослаблении, но и болезненные ощущения.

Срединный нерв проходит через узкий запястный канал, который окружен поперечной связкой, известной как карпальная. Это и стало основой для второго названия состояния — синдром карпального канала.

В карпальном канале находятся сухожилия и нервы, а также несколько двигательных ветвей, за счет которых первые три пальца имеют чувствительность. Движение первого пальца кисти регулируется двигательными ветвями.

При сильном сжатии на нерв у человека возникают неприятные ощущения, возможно, кисть онемеет, а её сила значительно ослабевает, что может привести к ограничению подвижности рук.

Виды и классификация туннельного синдрома

Туннельный синдром имеют свою классификацию. Вид заболевания определяется на основании степени поражения нервных окончаний, на нейропатии черепных нервов, плечевого пояса и верхних конечностей, нейропатии тазового пояса и нижних конечностей.

• Карпальный синдром также известен под названием запястного туннельного синдрома. Это наиболее распространенная форма компрессионно-ишемической невропатии, которая развивается вследствие сдавления срединного нерва при его прохождении через запястный канал под поперечной связкой запястья.
• Кубитальный синдром или локтевой туннельный синдром формируется из-за компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава.
• Фибулярный синдром обозначает невропатию малоберцового нерва, обусловленную его сдавлением на уровне колена.
• Тарзальный синдром указывает на невропатию нижней конечности от давления на большеберцовый нерв, что вызывает болевые ощущения в области голеностопного сустава, особенно с внутренней стороны стопы.
• Краниальный синдром затрагивает несколько черепных нервов, таких как глазодвигательный, тройничный и лицевой.

В международной классификации болезней 10-летнего пересмотра туннельные синдромы обозначаются следующими кодами:

• G50 — повреждения тройничного нерва;
• G51 — поражения лицевого нерва;
• G52 — иные поражения черепных нервов;
• G56 — мононевропатии верхних конечностей;
• G57 — мононевропатии нижних конечностей;
• G58 — другие мононевропатии.

Туннельный синдром может развиваться в разное время. На основании этого признака они делятся на острые (с момента появления симптомов до 4 недель), подострые (развиваются в течение нескольких недель), хронические и рецидивирующие (от месяца до нескольких лет).

Осложнения синдрома запястного канала

Если вовремя не начать лечение карпального туннельного синдрома, то повреждения срединного нерва станут необратимыми. Со временем это приведёт к полному нарушению функции кисти — человек больше не сможет отводить большой палец, сгибать указательный и средний.

Форма кисти может изменяться, что проявляется в виде так называемой «обезьяньей лапы»: большой палец не сможет противостоять остальным и будет прижат к ним. Мышцы кисти постепенно ослабляются и подвергаются атрофии.

К какому врачу обращаться при синдроме запястного канала

Диагностикой и лечением синдрома запястного канала занимается невролог.

На приеме врач будет интересоваться тем, как давно у пациента возникли симптомы: боль, онемение, жжение в области кисти, когда эти ощущения усиливаются или, наоборот, уменьшаются. Также невролог выяснит, зависит ли работа пациента от постоянных однообразных нагрузок на кисть.

Доктор соберет подробный анамнез — уточнит информацию о травмах запястья (вывихи, ушибы, переломы), наличии хронических заболеваний, а также о наличии артрита, подагры и других заболеваний суставов у пациента и его близких.

Затем специалист перейдёт к осмотру — оценит чувствительность и функциональность кисти и проведёт специальные тесты, которые помогут поставить диагноз.

Диагностические тесты для выявления синдрома карпального туннеля включают:

• тест Фалена: пациент должен удерживать запястье в согнутом положении в течение 30–60 секунд. Появление или усиление боли и онемения говорит о возможном синдроме запястного канала;
• тест Тинеля: врач легонько постукивает по запястному каналу. При синдроме у пациента могут появиться покалывания;
• тест разгибания кисти: пациент соединяет ладони и разгибает ваши суставы, не отрывая ладоней; угол между кистью и предплечьем должен быть около 90 градусов. Если через 30-60 секунд усиливается боль и онемение, это может указывать на поражение срединного нерва;
• тест поднятых рук: пациенту нужно поднять руки и удерживать их в этом положении 40–60 секунд. При синдроме запястного канала симптомы онемения могут проявиться уже через 30–40 секунд;
• манжеточный тест: врач устанавливает манжету от тонометра на предплечье и накачивает её воздухом. Если после этого возникают онемение и покалывание, это может свидетельствовать о развитии карпального туннельного синдрома.