Боль в области солнечного сплетения и правой лопатки при хроническом холецистите

Хронический холецистит часто сопровождается болями в области солнечного сплетения и может иррадиировать в зону правой лопатки. Такие ощущения вызваны раздражением нервных окончаний и рефлекторной реакцией организма на воспаление желчного пузыря.

Важно обратиться к врачу для диагностики и корректного лечения, так как подобные симптомы могут указывать на осложнения, требующие внимания. Своевременная поддержка и подходящая терапия помогут облегчить состояние и предотвратить развитие более серьезных проблем со здоровьем.

Боль в области солнечного сплетения

Солнечное сплетение – это обширная концентрация нервных волокон, отростков и узлов в области, где сочетаются грудная клетка и верхняя часть живота.

Число нервных отростков в солнечном сплетении настолько велико, что специалисты называют его «абдоминальным мозгом». Боль в солнечном сплетении может свидетельствовать о проблемах как с самими нервными отростками, так и с травмами или заболеваниями внутренних органов.

Локализация болевых ощущений

Наиболее часто люди испытывают боль выше или ниже солнечного сплетения. Если дискомфорт наблюдается под солнечным сплетением, это может указывать на нарушения в мочеполовой системе или кишечнике.

Боли выше солнечного сплетения могут указывать на проблемы в пищеварительной системе, легких, сердце, диафрагме либо на межреберную невралгию.

Характер боли в области солнечного сплетения

Болевые ощущения в области солнечного сплетения могут проявляться по-разному.

• Постоянная тупая боль, не связанная с приемом пищи. Упомянутая боль может усиливаться на вдохе.
• Тянущие боли, которые появляются сразу после еды или на голодный желудок. Обычно подобные симптомы указывают на гастрит и прочие расстройства пищеварительной системы.
• Ноющая боль неясного происхождения. Порой такие ощущения могут свидетельствовать о наличии опухолей.
• Давящая боль, сопровождающаяся тошнотой (в некоторых случаях рвотой), зачастую указывает на инфекцию гельминтами.
• Жгучая боль, особенно в ночное время, может сигнализировать о начальной стадии язвенной болезни желудка.
• Разлитые болевые ощущения с тошнотой могут указывать на заболевания печени и желчного пузыря.
• Резкая, интенсивная боль, затрудняющая дыхание, зачастую возникает при межреберной невралгии.

Факторы, вызывающие боль в области солнечного сплетения

Причины болевых ощущений в области солнечного сплетения можно классифицировать на две основные категории. Первая включает в себя боли, связанные с повреждением нервных окончаний. Вторая категория охватывает болевые синдромы, возникающие вследствие патологий внутренних органов. Давайте подробнее рассмотрим эти факторы.

Боли, вызванные поражением нервных окончаний

Повреждение нервных окончаний в области солнечного сплетения может возникать по разным причинам.

Интенсивные физические нагрузки. Обычно они вызывают резкие и острые болевые ощущения, которые, как правило, быстро проходят. После отдыха от тренировок, дискомфорт обычно исчезает.

Травмы. Различают несколько видов травм солнечного сплетения – прямые удары, попадание предмета (например, мяча) или стягивание области живота (например, ремнем). Часто после травм у пострадавшего возникает чувство сдавления в солнечном сплетении. При этом боль в области солнечного сплетения при надавливании усиливается. При прямых ударах боль, как правило, носит острый и сильный характер.

Неврит. Это воспаление нервных окончаний, сопровождающееся болевыми ощущениями в области солнечного сплетения. Обычно боли при неврите имеют острый характер [3]. Невриты могут возникать как в результате интенсивных физических нагрузок, инфекций, так и после хирургических операций. Боль при неврите протекает в виде приступов.

Во время приступа пациент принимает положение на боку и подтягивает ноги к животу. Эта поза помогает снизить уровень болевых ощущений.

Межреберная невралгия. Болевые ощущения при невралгии схожи с невритом, однако в этом случае не наблюдается выраженного приступообразного характера. Тем не менее, боли остаются острыми [4].

Диагностика причины одновременной боли в солнечном сплетении и лопатках

Дискомфорт в области солнечного сплетения и лопаток является распространенным признаком, который может указывать на различные заболевания. К числу наиболее частых причин относятся:

Грыжа межпозвоночного диска в грудном отделе позвоночника представляет собой ситуацию, при которой ядро межпозвоночного диска выпячивается в позвоночный канал из-за повреждения фиброзного кольца. Каждый спинной диск состоит из мягкого, желеобразного центра, окруженного более жесткой, резиновидной оболочкой. Чаще всего межпозвоночная грыжа развивается в результате постепенного износа позвоночника, известного как дегенерация межпозвоночного диска, когда с возрастом диски становятся менее эластичными и подверженными разрывам даже при незначительном напряжении спины. Грыжа может возникнуть также из-за мышечного напряжения при lifting тяжестей, а также благодаря скручиванию и поворотам во время подъема. В редких случаях причиной грыжи становится травма, например, падение или удар по средней части спины.

Остеоартроз грудного отдела позвоночника – это хронический дегенеративно-дистрофический процесс появления щелей и эрозий, происходящий в межпозвонковых суставах и приводящий к нарушению функций позвоночного столба. Основная причина этого заболевания — это недостаток фосфата кальция, который является цементом для позвоночника и дефицит витаминов А и D, с помощью которых позвоночник усваивает кальций.

При дегенеративных изменениях в области спины наблюдается постепенное увеличение нагрузки на позвоночник, что приводит ко вторичной дегенерации дугоотростчатых суставов, образованию эрозий и трещин в хряще, а также к нарушениям в костных структурах. Процесс эрозии возникает в условиях нехватки межсуставной жидкости, что в свою очередь вызывает скованность, уменьшение подвижности позвонков и анатомические деформации. Это порождает тропизм суставов, когда один или оба сустава располагаются более сагиттально. В результате возникают асимметрии суставов и сколиоз, что иногда может способствовать образованию межпозвоночной грыжи.

Межреберная невралгия проявляется в результате сжатия или воспаления нервных окончаний. Это состояние может возникнуть из-за грыжи межпозвоночного диска, которая образуется в результате травм или естественного старения позвоночников и дисков, что сопровождается остеохондрозом.

Психосоматические факторы касаются взаимодействия между эмоциональным и психическим состоянием индивида и состоянием его здоровья. Они подчеркивают, что психические и эмоциональные аспекты могут оказывать влияние на физические недуги и приводить к появлению различных симптомов или заболеваний.

Когда мы испытываем стресс, тревогу, депрессию или другие эмоциональные нагрузки, это может влиять на нашу нервную систему, гормональный баланс и функционирование органов. Психосоматические симптомы могут включать боли, дискомфорт, усталость, изменения аппетита, сон и другие физические проявления.

Примеры психосоматических факторов включают: Стресс и беспокойство: Повышенный уровень стресса и беспокойства может вызвать напряжение в мышцах и дискомфорт в различных областях тела, включая спину и голову. Депрессия и психические расстройства: Некоторые психологические состояния, такие как депрессия, могут проявляться через физические симптомы, включая дискомфорт в организме. Соматизация: Это явление, когда эмоциональные проблемы или стресс проявляются через телесные симптомы. Например, боли в спине могут быть следствием подавленных эмоций или неприятных переживаний.

Как диагностировать первопричину боли в солнечном сплетении и лопатках

Если вы ощущаете дискомфорт в области солнечного сплетения и лопаток, рекомендуется записаться на прием к следующим специалистам:

По завершении первичного обследования для уточнения причин боли в солнечном сплетении и лопатках врач может назначить такие исследования:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника
• компьютерная томография (КТ) грудного отдела позвоночника
• общий анализ крови

Лабораторная диагностика

Исследования в лаборатории:

— общий анализ крови зачастую ничем не примечателен, однако во время обострения выявляются лейкоцитоз с повышением уровня нейтрофилов, сдвиг лейкоформулы влево и небольшое увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

— общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);

— биохимические параметры – гипербилирубинемия, главным образом за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, а также увеличение других маркеров холестаза. Возможно временное и незначительное повышение уровня трансаминаз в крови;

— иммуноферментный тест для выявления гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;

— анализ кала на яйца гельминтов трижды;

— копрологическое обследование.

Дифференциальный диагноз

Хронический правосторонний пиелонефрит характеризуется болевыми ощущениями, которые обычно ощущаются в поясничной области или в средней части живота, в параумбиликальной зоне. Чаще всего боли могут отдавать в пах или по передней поверхности бедра. Болевой синдром часто сопровождается увеличением температуры тела и нарушениями мочеиспускания. В клиническом анализе мочи наблюдаются показатели мочевого синдрома, включая протеинурию, лейкоцитурию, бактерию в моче и гематурию в различных сочетаниях.

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония характеризуется острым началом, которому могут предшествовать вирусные инфекции, переохлаждение. Среди клинических проявлений наряду с легочными симптомами (боль в грудной клетке и правом подреберье, одышка, кашель) имеются и признаки интоксикации: повышение температуры до 38-40 град., озноб, потливость, тахикардия). Больные занимают вынужденное положение – лежат на пораженном боку, черты лица заострены, гиперемия щеки на стороне поражения, поверхностное щадящее дыхание, ноздри раздуваются при дыхании, диффузный цианоз, сухой кашель. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии легких — притупление на стороне поражения, при аускультации — различные дыхательные шумы, зависящие от стадии заболевания (крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры,). В дифференциальном плане может помочь рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором определяется инфильтрация легочной ткани в пределах доли легкого, признаки плеврита.

Острая кишечная непроходимость. Признаки: диспепсия (рвота, запор, отсутствие отхождения газов), схваткообразные боли, температура тела в начале нормальная, при возникновении осложнений перитонитом достигает 38-40 градусов Цельсия. Симптом раздражения брюшины проявляется слабо, положительные знаки Валя (фиксированная и растянутая как баллон петля кишечника), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность передней брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовая тишина». Признаки раздражения брюшины могут появиться спустя 12 часов, если развивается перитонит. Рентгенологические данные: отдельно выявленные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные раздутые газом петли тонкой кишки (так называемый симптом «органных труб»).

Хронический холецистит

Хронический холецистит представляет собой заболевание, которое сопровождается воспалением стенок желчного пузыря. Этот недуг встречается у женщин в 3-4 раза чаще, чем у мужчин, и чаще всего наблюдается у людей с избыточным весом, однако у худощавых людей он также не редкость. Холецистит может быть вызван различными микроорганизмами, такими как кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и другими, а также гельминтами, лямблиями и грибами; существуют также токсические и аллергические формы холецистита. Инфекции могут проникать в желчный пузырь различными путями: восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровеносные сосуды) или лимфогенным (через лимфу). Факторы, способствующие развитию холецистита, включают застой желчи в желчном пузыре, который может быть вызван желчными камнями, сдавливанием и изгибами желчевыводящих протоков, дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей (что связано с нарушением их тонуса и двигательной активности из-за стресса, эндокринных и вегетативных расстройств, а также рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущением внутренних органов, беременностью, низкой физической активностью, нерегулярным приемом пищи, а также забросом панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии, что может повредить слизистую оболочку желчных протоков и самого пузыря.

Основными факторами, способствующими развитию воспаления в желчном пузыре, нередко становятся переедание, особенно употребление жирных и острых блюд, употребление спиртных напитков, а также острые воспалительные процессы в других органах (например, ангина, пневмония, аднексит и т.д.). Хронический холецистит может развиться после острого, однако чаще он формируется самостоятельно и медленно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с недостаточной секреторной функцией, хронического панкреатита и прочих заболеваний системы пищеварения, а также при ожирении.

Признаки хронического холецистита

Для хронического холецистита характерна тупая, ноющая (иногда остро ощущаемая) боль в правом подреберье, которая может быть постоянной или появляться через 1–3 часа после обильной еды, особенно если она жирная или жареная. Боль может отдавать вверх, в область правого плеча, шеи и правой лопатки. Часто наблюдаются диспепсические симптомы: горечь и металлический привкус во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, проблемы с дефекацией (возможно чередование запоров и поносов), а также раздражительность и бессонница. Желтуха не является характерным признаком.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Определение хронического холецистита

Определение хронического холецистита начинается с анализа ключевых жалоб и видимых симптомов, которые помогут врачу выбрать дальнейшие шаги для диагностики. Для точного установления диагноза хронического холецистита применяются следующие методы:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, особенно желчного пузыря, помогает выявить наличие камней или признаки воспалительного процесса в желчном пузыре.
• Холеграфия – рентгенологическая процедура, позволяющая определить признаки воспаления желчного пузыря. Этот метод не используется во время обострения заболевания и в период беременности (в таких случаях предпочтение отдается УЗИ).
• Общий и биохимический анализ крови – помогают выявить признаки воспалительного процесса и другие симптомы, характерные для патологий печени и желчного пузыря.
• Исследование кала на наличие паразитов (аскарид и лямблий) является обязательным для всех пациентов с диагнозом холецистит.

Лечение хронического холецистита

В случае обострения хронического холецистита требуется hospitalization в хирургическом или терапевтическом отделении; лечение будет аналогично тому, что применяется при остром холецистите. В менее тяжёлых ситуациях возможно амбулаторное лечение: соблюдение постельного режима и диетического питания с ограничением жиров и общей калорийности (диета № 5а), питание 4–6 раз в сутки.

В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.

При наличии некалькулезного холецистита эффективным методом лечения являются дуоденальные зондирования. С целью восстановления функции желчеобразования печени, снижения вязкости желчи, предотвращения её застоя и образования камней, а также для улучшения кровоснабжения и достижения противовоспалительного, спазмолитического и анальгезирующего эффекта применяются физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез на область печени с использованием новокаина, магния, папаверина и но-шпы; УВЧ-терапия в области печени; ультразвуковая терапия; электростимуляция желчного пузыря.

Многочисленные минеральные воды, такие как «Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки» и «Нафтуся», а также общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые) оказывают положительное воздействие на организм. Грязелечение является одним из самых действенных методов, его использование способствует улучшению работы желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, повышает иммунологическую реакцию и активизирует глюкокортикоидную функцию надпочечников. Это также дает болеутоляющий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект. Рекомендуется проводить лечебную гимнастику по специализированной методике. Если консервативное лечение не приносит результата и наблюдаются частые рецидивы, то назначается хирургическое вмешательство.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

Когда появляются явные признаки наличия камней в желчном пузыре, требуется медикаментозное лечение, которое может включать удаление желчного пузыря (холецистэктомия) или удаления камней, блокирующих желчевыводящие пути. В современный период все чаще прибегают к эндоскопическому методу, который позволяет выполнить холецистэктомию без разреза передней брюшной стенки. Если симптомы не очень выражены и камни небольшие, их можно попытаться растворить с помощью специальных медикаментов. Эндоскоп — это стекловолоконный оптический инструмент, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез в области пупка. Желчный пузырь отделяется, освобождается от связок и сращений с окружающими тканями, а затем удаляется через небольшое дополнительное отверстие.

Удаление желчных камней возможно через общий желчный проток с применением гибкого эндоскопа. Прибор вводится через рот в пищевод, затем продвигается через желудок в двенадцатиперстную кишку. Через эндоскоп вводится узкий инструмент, который проникает в общий желчный проток. Местоположение камня устанавливают с помощью рентгенографии. В случае, если камень слишком большого размера, его дробят и извлекают по частям.

Хронический холецистит боль в области солнечного сплетения и сщади в районе правой лопатки

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. В России этот недуг наблюдается у 12% населения. Согласно данным исследований, за последние десять лет число пациентов с установленным диагнозом ЖКБ удвоилось. В различных научных публикациях описываются многочисленные «маски» данного заболевания, и отмечается, что у 10% людей с желчными камнями отсутствуют какие-либо клинические симптомы. Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует трудности диагностики в условиях полиморбидности, когда доминирующее состояние (дорсалгия), чья клиническая картина подтверждена с помощью инструментальных методов, продолжительное время скрывает прогрессирование другого недуга (ЖКБ), что может привести к серьезным осложнениям.

Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, полиморбидность, дорсалгия, желчнокаменная болезнь

Поиск диагнозов в условиях полиморбидности, как известно, бывает достаточно сложным. Нередки случаи диагностических ошибок и запоздалой установки правильного диагноза. Одной из причин, мешающих успешной диагностике при полиморбидности, является наличие так называемого экранирующего заболевания, чья выраженная симптоматика основана на морфологически подтвержденном диагнозе. Это заболевание полностью поглощает внимание врача в процессе лечебно-диагностической работы, пока естественное развитие тяжелой патологии, «скрытой за маской явного заболевания», не приведет к серьезным проблемам.

Клинический пример

37-летняя пациентка астенического телосложения впервые обратилась за медицинской помощью 4,5 года назад с жалобами на боли в правом подреберье, ноющего характера, без иррадиации и не связанные с приемом пищи. Также она отмечала наличие горького привкуса во рту. Ультразвуковое обследование показало, что желчный пузырь не увеличен, стенки нормальные, а в его полости обнаружены несколько подвижных эхоплотных образований размером 4–7 мм, что стало основанием для диагноза желчнокаменной болезни (ЖКБ). Была предложена схема лечения, включающая врачебное наблюдение, соблюдение диеты, прием спазмолитиков и контрольный осмотр спустя полгода. Пациентка не проявляла активности в дальнейшем взаимодействии с медицинскими специалистами, что позволяет заключить, что заболевание протекало достаточно гладко и не вызывало у неё значительных неудобств.

Пациентка вновь обратилась за врачебной помощью по поводу субфебрильной температуры, учащенного мочеиспускания, тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающейся при перемене положения тела. Патологических знаков в легких обнаружено не было, выставлен диагноз острой респираторной инфекции на фоне распространенного остеохондроза позвоночника, дорсопатии, сколиоза торако-поясничного отдела позвоночника с синдромами торакалгии и люмбалгии.

У пациента была обнаружена гематурия с уровнем до 7900 эр./мл, а при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) выявлены микролиты в почках с обеих сторон. В дополнение к противовирусной и обезболивающей терапии был назначен растительный антисептик для почек. Концепция простудного заболевания подтвердилась через три дня с возникновением герпетической сыпи на губах.

На протяжении двух недель, с частотой приблизительно раз в три дня, больная находилась под наблюдением невролога и терапевта. Терапевт не выявил каких-либо патологий в органах брюшной полости или диспепсических расстройств, в то время как невролог увеличил дозировку противоболевых препаратов, назначая средства центрального (флупиртин), системного (целекоксиб) и местного действия (мазь, содержащая гепарин натрий, декспантенол, диметилсульфоксид, а также лидокаин в саше).

К завершению второй недели наблюдения отмечено улучшение состояния: боли в грудном отделе позвоночника значительно уменьшились, к терапии добавлены поливитамины, и возник вопрос о возможности продолжения лечения в условиях санаторно-курортного этапа.

Тем не менее, на 17-й день после обращения к врачу по поводу ранее описанных симптомов пациентка сообщила, что в 17:00 у нее резко возникли сильные боли в эпигастральной зоне и правом подреберье. Бригадой скорой помощи она была доставлена в хирургический стационар. Следует отметить, что дежурные врачи акцентировали внимание на незначительности симптомов острого заболевания органов брюшной полости: болезненность в правом подреберье была минимальной, печень не находилась в увеличенном состоянии, симптом Грекова–Ортнера оказался отрицательным, а симптомы раздражения брюшины в правом подреберье были классифицированы как сомнительные.

В результате анализа крови обнаружен лейкоцитоз на уровне 14,7×109/л, а ультразвуковое обследование показало отсутствие функционирования желчного пузыря и его гидропсию.

По поводу острого калькулезного холецистита под эндотрахеальным наркозом больной была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Невролог осуществил подтверждение диагноза вертеброгенной цервикоторакалгии с выраженными болевыми и мышечно-тоническими синдромами.

Послеоперационный период протекал успешно.

Таким образом, у молодой пациентки с проблемами позвоночника и выраженным болевым синдромом в виде дорсалгии наблюдалось субклиническое течение желчнокаменной болезни, сопровождавшееся внутрипузырным холестазом и гипертензией, что в итоге привело к отключению и водянке желчного пузыря.

Известно, что именно эта форма (или стадия) ЖКБ протекает бессимптомно до тех пор, пока флюктуирующий в просвете желчного пузыря камень не обтурирует желчный проток, вызвав желчную колику.

Выраженная дорсалгия значительно затушевала проявления ЖКБ, исполняя роль так называемого экранирующего заболевания.

Важно отметить, что врачи поликлиник не фиксировали признаков какой-либо патологии органов пищеварения, так же как и стационарные хирурги, которые даже в период острого процесса отметили незначительность симптомов обострения ЖКБ. Диагноз острого холецистита был установлен лишь после выполнения ультразвукового исследования.

Пациентке предстоит продолжить наблюдение в связи с остеохондрозом позвоночника и дорсалгиями.

Врачам практической медицины следует помнить, что выявленное заболевание нуждается в постоянном контроле. Если бы во время почти двухнедельного лечения дорсалгии было выполнено УЗИ желчного пузыря, диагноз отключенного пузыря и водянки мог бы быть установлен раньше.

Холецистит может вызывать различные виды боли

Одним из типичных проявлений холецистита является желчнокаменная болезнь. При этом образуются камни в желчном пузыре, которые могут блокировать желчные протоки и вызывать острую боль. Эта боль может быть резкой, колющей, сильной, а иногда даже невыносимой.

Помимо этого, холецистит может вызывать боли, которые иррадируют в другие части тела. Например, дискомфорт может ощущаться в правом плече или лопатке, что обусловлено передачей нервных сигналов от воспаленного желчного пузыря к соответствующим участкам тела.

Другим проявлением болей, связанных с холециститом, является рефлекторная боль, возникающая из-за раздражения брюшной стенки. В процессе воспаления брюшина может становиться чувствительной, что вызывает дискомфорт и боли в области таза.

Разные виды болей при холецистите могут быть обусловлены различными причинами, включая степень воспалительного процесса, наличие камней в желчном пузыре и индивидуальные особенности пациента.