Что означают очаговые гиперинтенсивные изменения в правой стороне печени диаметром до 1 см по Т2

Очаговые гиперинтенсивные изменения печени по Т2-изображениям могут указывать на различные патологии, включая ликвидные образования, кисты, гемангиомы или воспалительные процессы. Важно учитывать размеры и характеристики этих образований, а также сопутствующие клинические симптомы для установления точного диагноза.

Изменение диаметром до 1 см может не требовать немедленного вмешательства, однако дальнейшее наблюдение и дополнительное обследование, такие как КТ или МРТ с контрастированием, могут оказаться необходимыми для определенияNature образования и его потенциальной значимости.

Классификация доброкачественных опухолей печени

К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли — гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты.

Выделяют несколько типов кист, среди которых можно отметить истинные кисты (такие как дермоидные и ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени. У более чем половины пациентов поликистоз сочетается с кистозными поражениями других органов, включая почки, поджелудочную железу и яичники. Часто Встречаются ложные кисты, которые могут быть травматического или воспалительного характера. Истинные кисты обычно бывают одиночными, в то время как ложные кисты могут встречаться как в единственном экземпляре, так и в виде множества. Объем множественных кист, как правило, составляет несколько миллилитров, тогда как объем солитарных кист (как истинных, так и ложных) может превышать 1000 мл и более.

Для дифференциальной диагностики ДОП характерны два ключевых признака: 1) отсутствие увеличения уровней альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена CA-199 в сыворотке крови; 2) отсутствие значительного повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Эти характеристики являются надежными только при отсутствии хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые могут влиять на результаты вышеуказанных анализов. Существенное улучшение диагностики достигается благодаря применению УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающим высокой разрешающей способностью.

Киста печени

Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кистозных образований. В основном выявляются непаразитарные кисты. При этом необходимо учитывать вероятность поликистозной болезни, а также наличие как солитарных, так и множественных истинных и ложных кист печени.

Большинство кист имеют небольшие размеры (от 1 до 5 см) и чаще встречаются у женщин. Многие из них не вызывают никаких симптомов. У некоторых пациентов возникают боли в правом подреберье: у одних они носят постоянный характер, у других — периодический. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ и КТ (или ЯМР), которые обладают высокой разрешающей способностью. Важно учитывать возможность поликистоза печени.

Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.

В конце ультразвуковой диагностики, если обнаружены патологии, специалист может отметить наличие очаговых или диффузных изменений. Эти признаки служат диагностическими критериями, отражающими степень поражения органа при различных заболеваниях.

Общая информация

Во время УЗИ врач должен оценить состояние органа. Тщательно его обследуя, специалист приходит к заключению о наличии патологии или норме. Если орган функционирует нормально, то проводится его описание, после чего прерывается обследование.

Если же при исследовании видно отклонение, то определяется степень поражения органа. Врач должен ответить на вопрос, какие имеются изменения – очаговые или диффузные.

Различия между диффузными и очаговыми изменениями

Важно отметить, что классификация на очаговые и диффузные изменения является условной. Она служит для более глубокого анализа заболевания специалистами.

Диффузные изменения охватывают весь орган. Независимо от того, какую область исследует врач, он обнаруживает патологические изменения. Структура органа полностью отличается от нормального состояния, и невозможно выделить здоровую зону.

Очаговые изменения затрагивают лишь отдельные участки органа. Такие области имеют отклонения от здоровой ткани, в то время как остальные части выглядят вполне нормально.

Примеры диффузных и очаговых изменений

При запущенном гепатите, воспалительном заболевании печени, поражается весь орган. Врач будет видеть диффузные изменения. Когда патология еще на ранней стадии, будут определяться и здоровые участки, то есть изменения очаговые.

При наличии злокачественного образования в печени на ранних этапах врач может зафиксировать очаговые изменения. Когда рак охватывает весь орган, установить его здоровые границы становится невозможным – это уже диффузная патология.

Связь изменений с заболеванием

Тип изменений играет ключевую роль. Диффузное поражение всегда свидетельствует о серьезной патологии, которая уже затронула весь орган. Однако наличие очаговых изменений не обязательно указывает на то, что заболевание находится на начальной стадии; это зависит от конкретной болезни.

Ультразвуковое исследование не может показать конкретного заболевания. Врач может видеть только анатомические изменения. Одинаковые диффузные и очаговые процессы могут наблюдаться при совершенно разных отклонениях. Обычно после УЗИ при выявлении участка поражения назначаются другие, более точные варианты исследования.

Клинические и биохимические особенности при очаговых образованиях печени и алгоритм диагностического поиска

Наблюдается постоянный рост числа пациентов с очаговыми образованиями в печени, среди которых наиболее распространены гемангиомы и кисты. Мы провели обследование 61 пациента, имеющего такие образования; большинство из них протекают без явных симптомов, что затрудняет их раннее выявление, а также отсутствуют специфические лабораторные отклонения, что осложняет дифференциальную диагностику. На основе полученных данных и имеющейся литературы был разработан алгоритм диагностического поиска для врачей при обнаружении очаговых образований в печени.

Печень представляет собой наибольшую железу и важнейший орган в организме человека, занимая лишь 1/40 от общей массы тела, но при этом выполняя множество функций. Актуальность детального изучения заболеваний печени обусловлена постоянным увеличением заболеваемости и смертности [1]. Очаговые образования в печени могут быть обнаружены при различных заболеваниях, имеют разнообразные причины возникновения и различные последствия.

Неинвазивные методы визуализации такие как УЗИ, МРТ являются основным инструментом для получения информации об очаговых поражениях печени. Очаговые образования печени выявляются у 1,87-20% пациентов при проведении УЗИ брюшной полости, при этом гемангиомы и кисты являются самыми частыми находками среди других образований, отмечается неуклонный рост количества пациентов, имеющих очаговые образования печени, однако нет общепризнанных диагностических алгоритмов относительно таких пациентов. Диагностические алгоритмы по гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) предложены Российской ассоциацией онкологов в 2018г., а также специалистами Американской и Азиатской ассоциаций по изучению заболеваний печени в 2017г., но по диагностике и тактике наблюдения за пациентами с доброкачественными образованиями печени предложены лишь рекомендации Европейской организации по изучению болезней печени (2016г.), не имеющие аналогов в России [1-5]. Кроме того, предложенные рекомендации имеют множество оговорок, касающихся индивидуальных особенностей пациентов, а вопросы о частоте диагностических исследований и целесообразности хирургического лечения остаются дискутабельными.

В рамках нашего исследования была поставлена задача анализа клинических и биохимических показателей, а Выявления специфики при наличии очаговых образований в печени и создания системы маршрутизации для пациентов с установленной патологией.

Исследовательские материалы и методология. Мы провели осмотр 61 пациента, средний возраст которых составляет 62,08 ± 16,8 года. Все они имели очаговые образования печени, выявленные при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной томографии брюшной полости. Оценивалось клиническое состояние пациентов выбранной группы, что включало сбор анамнеза и физикальный осмотр, а также функциональное состояние печени, которое оценивалось с помощью общего анализа крови (ОАК), определения уровня общего билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, общего белка, С-реактивного белка (СРБ) и ферритина в динамике. Онкомаркеры, эластография печени, фиброгастроскопия (ФГС) и фиброколоноскопия (ФКС) проводились по показаниям. Статистический анализ данных выполнялся с использованием программы Statistica 12.0. У 28 (45,9%) обследованных выявлены кисты печени, у 15 (24,5%) — гемангиомы, у 10 (16,3%) — метастатическое поражение печени, включая случаи гепатоцеллюлярной карциномы, у 2 (3,2%) — аденомы, у 4 (6,5%) — фокальная нодулярная гиперплазия, а также у 1 пациента обнаружены кальцинаты и у 1 — участок нормальной паренхимы.

Рисунок 1. Описание группы пациентов с локализованными образованиями в печени, которые стали участниками исследования

Данные, которые мы получили, представлены на рисунке 2. Кисты и гемангиомы печени выявлялись случайно. У пациентов с гемангиомами размером более 30 мм наблюдались симптомы тошноты, тяжести и болей в правом подреберье. При размерах кист более 50 мм проявлялись аналогичные признаки, отмечались повышенные уровни ГГТП и общего билирубина (р<0,05) по сравнению с меньшими образованиями. Следует отметить, что значительных изменений в биохимических показателях (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин, ГГТП, уровень тромбоцистов и онкомаркер — АФП) не было выявлено у пациентов с очаговыми образованиями печени, независимо от клинических симптомов (p>0,05).

Рисунок 2. Сравнение значений общего билирубина в зависимости от наличия симптомов печеночного поражения (боль, тяжесть в правом подреберье) у пациентов с опухолевыми образованиями в печени.

Pvalue(ГГТП)=0,81, Pvalue(АЛТ)=0,22, Pvalue(АСТ)=0,07, Pvalue(ЩФ)=0,6, Pvalue(Об. билирубин)=0,14, Pvalue(АФП)=0,18, Pvalue(тромбоциты)=0,24..

При наличии злокачественных заболеваний печени (гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы в печени), а также при кистах за полгода наблюдается значительное увеличение размеров образований (p<0,05), в отличие от других образований печени, где изменений не зафиксировано.

• У 8 пациентов (80%) за 6 месяцев отмечен рост метастазов и злокачественных новообразований более чем на 20%;
• У 3 пациентов (20%) за период 6-12 месяцев зафиксирован рост гемангиом более 1 см;
• У 12 пациентов (46%) наблюдается увеличение кист более 1 см за 6-12 месяцев.

Основываясь на литературных данных и результатах нашего исследования, мы предлагаем врачам общей практики алгоритм действий при обнаружении очаговых образований в печени (см. рисунок 3). Выбор тактики зависит от размера образований, наличия симптомов, указывающих на поражение печени, истории болезни пациента, а также от характерной картины УЗИ или МРТ при визуализации образования. Среди доброкачественных новообразований особое внимание следует уделить аденомам печени, так как они имеют высокий риск трансформации в злокачественные опухоли. При атипичной визуализационной картине и/или наличии в анамнезе цирроза печени или злокачественных образований необходимо провести дополнительное обследование (онкопоиск), а дальнейшие действия будут зависеть от размеров образования в печени.

Рисунок 3. Порядок действий врача первичного звена при обнаружении очаговых образований в печени

Заключение. Врачу терапевту важно знать тактику обследования и наблюдения пациентов с очаговыми образованиями печени. Для гемангиом и кист чаще всего наблюдение не требуется, ангиомы печени требуют большей настороженности, при наличии в анамнезе злокачественных новообразований необходимо дообследование, направление к онкологу. Большинство очаговых поражений печени протекают бессимптомно клинически и лабораторно, что снижает вероятность их обнаружения на раннем этапе и затрудняет дифференциальную диагностику.

Список источников:

1. EASL Клинические рекомендации по лечению доброкачественных опухолей печени. Журнал гепатологии, август 2016;65(2):386-98
2. Клинические рекомендации EASL-EORTC: лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Журнал гепатологии, июль 2018;69(1):182-246.
3. Клинические рекомендации по раку печени (гепатоцеллюлярный). МКБ 10: С22.0 Ассоциация онкологов России 2018 года.
4. Marrero J.A., Kulik L.M. Диагностика, стадиирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство Американской ассоциации изучения болезней печени за 2018 год. Гепатология. 2018. Т. 68, № 2. – С. 723–750
5. Omata M., Cheng A.L. Клинические рекомендации Азиатско-Тихоокеанского региона по лечению гепатоцеллюлярной карциномы: обновление 2017 года. Гепатология Интернациональная. – 2017. – Т. 11, № 4. – С. 317–371.

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ)

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) занимает второе место по распространенности среди доброкачественных новообразований печени, уступая только гемангиомам. Исследования показывают, что ФУГ присутствует у 0,9-5% людей, и в 5-20% случаев может сочетаться с кистами и гемангиомами.

Согласно имеющимся данным, ФУГ не проявляет признаков опухоли и относится к категории доброкачественных гепатоцеллюлярных образований эпителиального происхождения. Это одинокое, круглое, неинкапсулированное образование с нарушенной структурой печени, разделенное септами, доходящими до центрального рубца. Средние размеры даются в 5,7 см (в диапазоне от 1,5 до 12,0 см).

Установлено, что ФУГ не склонна к кровоизлияниям и не имеет злокачественного потенциала. Обычно опухоль является случайной находкой при диагностических исследованиях. Узлы малых размеров, как правило, бессимптомны. Крупные опухоли могут вызывать боли в животе.

В процессе проведения нативного ультразвукового исследования чаще всего ФУГ визуализируются с затруднениями, представляя собой участок округлой формы с четко очерченными границами, имеющий изоэхогенные характеристики или незначительную гипо- либо гиперэхогенность. Некоторые исследователи полагают, что контрастное ультразвуковое исследование в диагностике ФУГ дает более полную информацию по сравнению с другими диагностическими методами.

Внедрение эхоконтрастных средств второго поколения существенно обогатило методологию обследования. Это открывает возможности для различения различных видов опухолей, принимая во внимание их сосудистую характеристику, что имеет большое значение для дифференциальной диагностики очаговых образований в печени. Увеличенная васкуляризация опухоли вместе с характерным паттерном «колеса со спицами» является специфичным признаком ФУГ (71,4%). При этом вероятность выявления «питающей» артерии опухоли возрастает до 98%. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования с использованием внутривенного контрастирования в диагностике ФУГ достигают 83 и 98% соответственно.

Гипоэхогенное образование в печени — это доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В научной литературе указывается на наличие центрального рубца (белая стрелка) как характерного признака этого состояния.

В-режим. В IV сегменте печени, изменяя контуры органа, обнаруживается гипоэхогенное образование тканевой плотности, имеющее несколько неоднородную эхоструктуру и размеры 50 х 40 мм, неправильной формы с четкими и ровными границами.

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)

Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) представляет собой редкую доброкачественную опухоль, формирующуюся из гепатоцитов. Существуют гипотезы о том, что на возникновение и прогрессирование этой опухоли могут оказывать влияние пероральные контрацептивы, экзогенные андрогены, беременность, а также неравновесие эндогенных половых гормонов.

Приводятся противоречивые данные по размерам аденом – указываются цифры от 1 до 19 см, составляя в среднем 5,4 см. В некоторых случаях у пациентов отмечаются множественные аденомы. Образования хорошо очерчены. Ряд авторов отмечает характерные отличительные признаки аденом – в отличие от гемангиом они не располагаются рядом с печеночными сосудами, не занимают целую долю.

ГЦА в большинстве ситуаций протекает без выраженных симптомов. Если размеры опухоли достигают 5 см и более или она располагается субкапсулярно, вероятность кровотечения возрастает. Исследователи подчеркивают важность диагностики аденомы из-за высокого риска возникновения кровотечений, разрывов, малигнизации и необходимости хирургических вмешательств.

На УЗИ ГЦА обычно представляется как одиночное гетерогенное образование с четкими границами и разной степенью эхогенности: от 20 до 40% аденом выглядят гипоэхогенными, 30% – гиперэхогенными, что объясняется наличием жировых включений в опухолевых тканях. По мнению некоторых исследователей, при применении ЦДК в определенных случаях можно обнаружить сосуды в периферических, перитуморальных и интратуморальных зонах.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости представляет собой важный скрининговый метод для обнаружения опухолевых и опухолеподобных образований в печени. Благодаря своей высокой информативности и доступности, УЗИ используется на первом этапе диагностики при подозрении на наличие новообразований в печени. Этот метод позволяет не только обнаружить опухоль, но и оценить её размеры, расположение и возможность оперативного вмешательства. Интраоперационное УЗИ является особенно полезным для диагностики внутрипеченочных опухолей, так как другие методы исследования в процессе операции имеют ограниченные возможности.

УЗИ в режиме «серой шкалы» позволяет выявить различные изменения в паренхиме. Однако в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями не представляется возможным из-за схожести эхографических признаков.

Эхография в В-режиме с допплерографией сосудов печени и оценка гемодинамических процессов помогают уточнить природу патологического изменения. Тем не менее, несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность данного метода при обнаружении опухолей печени остаётся относительно низкой (60%), что делает предпочтительными динамические методы, такие как РКТ или МРТ. Кроме того, как считают некоторые исследователи, степень информативности заключения УЗИ, являющегося субъективным методом, зависит от уровня опыта и квалификации специалиста по УЗ диагностике.