Диагностика и лечение сладжа в желчном пузыре: признаки и диффузные изменения

Сладж в желчном пузыре и диффузные изменения его стенок могут указывать на различные заболевания, такие как стаз желчи, воспаление или образование полипов. Эти состояния требуют внимательного обследования, включая УЗИ и, при необходимости, дополнительные методы визуализации для определения точного диагноза.

Лечение может варьироваться в зависимости от причины сладжа и степени изменения, но обычно включает изменения в диете, медикаментозную терапию или, в более сложных случаях, хирургическое вмешательство. Консультация с гастроэнтерологом или хирургом поможет определить наиболее подходящий подход к терапии.

Нужно ли лечить билиарный сладж

Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди распространенных заболеваний в мире, затрагивающее от 9 до 21% 1 населения европейского региона, причем женщины страдают от нее чаще, чем мужчины. Данная патология обычно связывается с образованием камней различной величины в желчном пузыре и/или желчных протоках, однако изменения в организме начинают происходить гораздо раньше — на предкаменной стадии заболевания, получившей название билиарного сладжа (переводя с английского, «sludge» означает «осадок» или «грязь»). Частота подобного состояния у людей, не имеющих желчнокаменной болезни, составляет 1,8-4% 2,3, а среди пациентов с гастроэнтерологическими проблемами этот показатель достигает 7-10%.

Билиарный сладж обозначает любую неоднородность в желчи, которая определяется с помощью ультразвукового исследования. Этот термин появился в англоязычной медицинской практике в 1970-х годах, а в российской гастроэнтерологии начал широко использоваться с 2002 года после выхода новой классификации заболеваний желчного пузыря. Диагноз ставится на основании результатов УЗИ, так как клинические признаки либо отсутствуют, либо имеют несоответствующий характер. В зависимости от эхографической картины выделяют три основных варианта данной патологии:

● микролитиаз — наличие гиперэхогенных частиц в желчном пузыре;

● неоднородная замазкообразная желчь со сгустками разной плотности;

● комбинированный тип, который объединяет характеристики двух предыдущих категорий.

Билиарный сладж играет ключевую роль для врачей, так как указывает на раннюю стадию изменений, происходящих при желчнокаменной болезни. На этом этапе у пациента уже отмечаются изменения в физико-химических свойствах желчи, увеличение осадков кристаллов холестерина и снижение уровня желчных кислот.

Как проявляется билиарный сладж

Часто заболевания обнаруживаются случайно во время планового ультразвукового исследования гепатобилиарной системы или при обследовании по другим поводам. Симптоматические проявления сладжа могут сопровождаться общими признаками:

● ощущение тяжести и дискомфорта в правом подреберье;

● периодические боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота;

● ощущение тошноты и рвотные позывы;

● желтоватый налет на поверхности языка;

● неприятный запах изо рта;

Сладж желчного пузыря на КТ

На компьютерных томограммах можно наблюдать холестериновый «мягкий» камень и плотный кальциевый конкремент (выделено обведением)

Состав билиарного сладжа различен, литогенная желчь представляет собой смесь, содержащую кристаллы моногидрата холестерина, кальция билирубината, муцин, лизированные клетки и белковые фракции. При преобладании твердых солей в секретах находят большое количество микролитов размером до 3-5 мм. У людей, соблюдающих гипокалорийную диету и употребляющих жирную пищу, желчь становится более густой из-за наличия холестериновых качеств. Также описаны смешанные формы.

Сладж желчного пузыря на КТ можно предположить по косвенным признакам при наличии:

• утолщение стенок желчного пузыря и расширение желчных протоков;
• перемещение сольяного осадка и микролитов при изменении позиции тела больного.

Кальцинированные камни в желчном пузыре являются единственным видом, который возможно выявить на изображениях компьютерной томографии. Конкременты, состоящие из чистого холестерина, характеризуются низкой плотностью. Их можно увидеть на снимках только при высоком уровне кальция. Остальные образования, обладающие денситометрическими свойствами, аналогичными желчи, не могут быть точно определены на КТ.

Симптомы и причины сладжа желчного пузыря

Структура зоны интереса

Клинические проявления могут сильно варьироваться: от полного отсутствия симптомов при нормальном желчеоттоке и небольших реологических изменениях до приступов боли в верхней части живота и правом подреберье, сопровождающихся тошнотой и горечью во рту. Данное состояние зачастую требует медицинского вмешательства.

Осложнением билиарного сладжа рассматривают острые холецистит, панкреатит, холангит, дисфункцию сфинктера Одди, образование конкрементов в желчном пузыре, протоках.

Причины возникновения концентрированной желчи:

В ряде случаев сладж в желчном пузыре является временным состоянием, которое может возникать и исчезать самостоятельно. Вероятность образования камней составляет 20%, а риск осложнений — 25%.

Каковы же причины патологии?

1. Патологии печени, включая цирроз, вирусные гепатиты, синдром Жильбера и иные нарушения билирубинового обмена.
2. Аффекты сердечно-сосудистой системы.
3. Панкреатит, вызванный употреблением алкоголя.
4. Заболевания желчного пузыря.
5. Кишечные патологии: болезнь Крона, хронические запоры и др.
6. Патологии крови: гемолитическая анемия, талассемия.
7. Использование медикаментов (цитостатики, диуретики, оральные контрацептивы, фибраты, препараты кальция, злоупотребление слабительными, витаминами и т.д.).
8. Резкое снижение веса.
9. Сахарный диабет, нарушения функционирования паращитовидных желез, избыточный вес.
10. Дисфункция обмена белков и минералов.
11. Беременность.
12. Низкая физическая активность.

13.Ограничение употребления жидкости.

Симптомы болезни

Большой практический опыт работы в должности терапевта поликлиники позволяет утверждать, что клинические проявления билиарного сладжа в некоторых случаях у пациентов могут вообще отсутствовать, но могут вызывать и осложнения вплоть до оперативных вмешательств.

Наиболее часто фиксируются такие симптомы:

• тяжестm в правом подреберье;
• билиарный панкреатит;
• острый холецистит;
• отсутствие желчного пузыря;
• стриктуры терминальной части общего желчного протока.

Причины

Билиарный сладж имеет полиэтиологическое происхождение, провоцируется теми же факторами, что и желчнокаменная болезнь. Ключевую роль в возникновении заболевания имеют изменение химического состава желчи и ее застой в желчевыводящих путях. В развитии патологии прослеживается наследственная предрасположенность, вероятность билиарного сладжеобразования у пациентов, родственники которых страдают холелитиазом, увеличивается в 2-4 раза. Специалисты в сфере гастроэнтерологии и гепатологии выделяют несколько групп предпосылок, при которых повышается риск появления сладжа в билиарной системе:

• Дискинезии желчевыводящих путей. При изначальных нарушениях моторики желчевыводящих путей происходит затруднение эвакуации желчи из желчного пузыря и ее отток в двенадцатиперстную кишку. Билиарный застой является признаком дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди. Образование сладжа наблюдается при вторичных дискинезиях, обусловленных органическими заболеваниями.
• Обструкция желчевыводящих путей. Процесс образования сладжа ускоряется при нарушении проходимости билиарного тракта у пациентов с сужением сфинктера Одди на фоне панкреатита, опухолеподобных образований в печени и головке поджелудочной железы, а также травматических повреждений. В таких случаях изменения реологических свойств желчи и появление сладжа обычно сопровождается проявлениями механической желтухи.
• Заболевания печени. Образование сладжа становится осложнением многих заболеваний печени, которые сопровождаются нарушением образования желчи и холестазом, включая вирусные гепатиты, стеатогепатит, а также алкогольный цирроз печени. Это расстройство также может возникать при нарушении функции печени, вызванной реакцией «трансплантат против хозяина» после трансплантации костного мозга.
• Нарушения питания. Увеличение осаждения холестерина в виде кристаллов происходит на фоне высокого его содержания в желчи у пациентов, которые потребляют большое количество пищи, богатой холестерином (мясные продукты, копчености, трансжиры). Изменение реологических свойств желчи наблюдается при ожирении, в то время как ее ток замедляется при резком снижении веса, голодании и соблюдении низкокалорийных диет.
• Гормональные сдвиги. Увеличение уровня эстрогенов у женщин в состоянии беременности и тех, кто страдает гиперэстрогенией, ведет к возникновению сладжа, так как это повышает литогенность желчи. При беременности данная ситуация ухудшается из-за гиперпрогестеронемии, способствующей застою желчи. К группе риска относятся пациентки, принимающие препараты с эстрогенами и комбинированные оральные контрацептивы.
• Прием определенных лекарств. Осаждение сладжа как побочный эффект наблюдается при использовании цефалоспоринов, синтетических аналогов соматостатина и препаратов кальция. Этот эффект обратим при краткосрочной терапии, и у большинства пациентов нормальные параметры желчи восстанавливаются через 2-3 недели после окончания лечения.

Нарушение может усугублять протекание небилиарной патологии. У 8-16% больных, страдающих серповидно-клеточной анемией, фиксируются случаи данного заболевания. При повреждении спинного мозга выше уровня 10 грудного позвонка образование сладжа связано с гипокинезией желчного пузыря. Часто хирургические вмешательства на органах пищеварительной системы, такие как шунтирование желудка и гастрэктомия, выступают в роли триггера для формирования билиарного сладжа. В послеоперационный период сладж наблюдается у 42% пациентов.

Патогенез

В зависимости от происхождения, кристаллическая взвесь может быть первичной (эссенциальной) или вторичной, возникающей под воздействием установленных причин. При классификации видов билиарного сладжа учитываются характеристики кристаллов (включая преимущественное присутствие холестерин-муцинового комплекса, кальциевых солей или пигментов на основе билирубина), наличие желчнокаменной болезни и функциональная активность желчного пузыря. Для выбора подходящей лечебной стратегии важно знать УЗИ-форму патологии:

• Эховзвесь. Это начальная стадия образования сладжа. Протекает без симптомов и устанавливается случайно во время планового медицинского обследования. Необходимо динамическое наблюдение.
• Билиарные сладж-сгустки. Классическая форма болезни, характеризующаяся на УЗИ гиперэхогенными образованиями. Рекомендуется проведение активной антилитогенной терапии.
• Специфические формы. Обнаруживаются характеристики микрохолелитиаза, холестериновых полипов в желчном пузыре, а также формирование желчи, напоминающей мазь. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Диагностика билиарного сладжа

Чтобы подтвердить наличие билиарного сладжа у пациента, врач может назначить следующие диагностические процедуры:

• Физический осмотр и сбор анамнеза.
• Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать желчный пузырь и его протоки, а Выявить отложения и сгустки, что является одним из основных методов исследования при подозрении на билиарный сладж.
• Компьютерная томография дает возможность более детально рассмотреть желчный пузырь и окружающие его структуры.
• Магнитно-резонансная томография также позволяет выявить признаки билиарного сладжа или желчных камней.
• Анализ желчи позволяет определить её состав и выявить холестериновые или кальциевые отложения.
• Колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия иногда необходимы для исключения других возможных причин симптомов.

Для точного определения диагноза и характера билиарного сладжа врач может использовать комбинацию вышеперечисленных методов. Диагностика дает возможность узнать состав сгустков, их размеры, местоположение и оценить потенциальные осложнения. На основе результатов проведенных обследований разрабатывается план лечения и индивидуальная диета.

Лечение билиарного сладжа

После анализа всех нюансов патологии врач принимает решение о наблюдении за возникшим состоянием или начале терапии билиарного сладжа, которая может включать следующие методы:

• Составление диеты и коррекция рациона с уменьшением потребления жирных продуктов. Важно также соблюдать расписание приема пищи, чтобы избежать чрезмерной концентрации желчи.
• Медикаментозное лечение: применение препаратов, направленных на улучшение сокращений желчного пузыря и процессы желчеотделения. При наличии холестериновых бляшек назначаются средства для снижения уровня холестерина в крови.
• Оперативное вмешательство становится необходимым при серьезных осложнениях, таких как холецистит или возникновение желчной непроходимости. Эндоскопические процедуры и дренирование протоков могут быть проведены для устранения обструкции или извлечения отдельных камней.

Пациентам, находящимся на лечении, нужно регулярно проходить медицинские обследования и контрольные исследования для мониторинга состояния желчевыводящих путей и отслеживания любых изменений.

«После проведения экспериментов было собрано достаточно клинической информации о билиарном сладже, но тактика ведения пациентов и терапевтические подходы детально до сих пор не разработаны. В прошлом многие специалисты имели мнение, что выявленное состояние не нуждается в консервативном лечении или наблюдении, если не провоцирует возникновение клинических проявлений. Сегодня можно сказать, что подобные мнения были ошибочны, поскольку даже в случаях бессимптомного течения сроком больше 5 лет у 13% исследуемых возникали осложнения или хотя бы начальные проявления. Мы учитываем, что патология обладает разнообразными вариантами течения, может внезапно исчезнуть или начать стремительно прогрессировать, поэтому показанием для старта лечения является выявление по результатам УЗИ или КТ с проведением контрольного обследования спустя 3 месяца. С учетом специфики развития клинической картины будет разработана и тактика ведения пациентов, здесь имеется три варианта: не требующие лечения по причине регресса сладжа; нуждающиеся в консервативном лечении для предотвращения трансформации в желчные камни и вовлечения в процесс других органов; нуждающиеся в неотложном хирургическом лечении, если без него возможны осложнения, в том числе гнойные воспаления, способные привести к летальному исходу.»