Эффективные методики ЛФК при травмах срединного и локтевого нервов после перелома руки

Лечебная физкультура (ЛФК) при повреждении срединного и локтевого нервов после перелома руки является важной частью реабилитации, направленной на восстановление функции и уменьшение болевого синдрома. Упражнения должны начинаться с легких движений для улучшения циркуляции крови и предотвращения атрофии мышц, постепенно переходя к комплексам, увеличивающим силу и координацию. Особое внимание стоит уделить упражнениям, которые активно задействуют кисть и пальцы, что способствует восстановлению чувствительности и моторики.

Ключевым моментом в ЛФК является регулярность и последовательность занятий. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациента и адаптировать программу реабилитации в зависимости от степени восстановления нервной функции. Работая под руководством реабилитолога, пациенты смогут достичь оптимальных результатов и вернуть утраченные навыки.

Физическая реабилитация при невритах верхних конечностей (лучевой, локтевой, срединный)

Реабилитационные процедуры при неврите лицевого нерва включают в себя использование определенных позиций, массажные техники, лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Основные цели этих мероприятий заключаются в следующем: улучшить кровообращение в области лица, особенно на пораженной стороне, а В области шеи и воротниковой зоны; восстановить функциональность мимических мышц, нормализовать произношение, а также предотвратить развитие контрактур и содружественных движений.

При неврите лучевого, локтевого и срединного нервов выполняется растягивание резинки с использованием как здоровой, так и пораженной руки. Упражнения проводятся в плечевых и локтевых суставах в сидячем и стоячем положениях. Движения больной руки выполняются с зафиксированной кистью и пальцами (резиновая петля расположена на области запястья больной руки поверх лонгеты). Примеры таких упражнений включают отведение, приведение, сгибание и выпрямление руки, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе и так далее. 142

Усилению кровоснабжения корешков спинномозговых нервов и нервных стволов в их проксимальных отделах служат и упражнения на повышение устойчивости вестибулярного аппарата при невритах нервов верхней конечности. Эти упражнения выполняются в положении стоя и в ходьбе с участием движений для головы, туловища и ног.

Предусматриваются различные типы ходьбы: прямая ходьба с изменением скорости, замедлением, резкими остановками, а также с поворотами (на 180 °, 360 °) и разворотами на месте. Применяются упражнения, направленные на уменьшение площади опоры. Некоторые занятия проводятся с закрытыми глазами. Из положения стоя выполняются упражнения для головы и корпуса в среднем и быстром темпе, приседания (полуприседания) с быстротой и так далее.

Лечебная гимнастика осуществляется в небольших объемах и в основном ориентирована на мышцы здоровой стороны: изолированное напряжение мимических мышц и мышц, располагающихся вокруг ротового отверстия. Занятия длятся 10–12 минут дважды в день.

При лечении неврита лицевого нерва физиотерапия должна начинаться с умеренного тепла с первых дней болезни. Спустя 3—4 дня применяются процедуры УВЧ низкой тепловой интенсивности, УФ-облучение, электрофорез различных медикаментов, а также ультразвук для профилактики контрактуры мимических мышц. Через месяц после начала заболевания рекомендуются грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации.

Классификация

Невропатия, затрагивающая локтевой нерв, проявляется ухудшением чувствительности и онемением в кисти и пальцах. На продвинутых стадиях есть вероятность появления мышечной атрофии, что может привести к полной утрате чувствительности в кончиках пальцев.

В настоящее время существует 2 типа локтевой невропатии:

1. первичная – данный вид воспалительной реакции не зависит от наличия других патологий в организме. Чаще всего эта болезнь встречается у тех, кто долго находится в положении с опорой на локоть, например, сидя, за рулем или работая;
2. вторичная (симптоматическая) – развивается как следствие осложнений уже имеющихся заболеваний. Наиболее распространены дегенеративные и дистрофические изменения, возникающие из-за сжатия локтевого нерва, что может наблюдаться при некоторых недугах.

К таким заболеваниям относятся:

• переломы и вывихи предплечья и плечевого сустава;
• ушибы верхней конечности;
• синовиты (воспалительные процессы в синовиальных оболочках) и тендовагиниты (воспаление внутренних оболочек суставов);
• остеомы (доброкачественные новообразования в костной ткани);
• деформирующий остеоартрит (долговременное заболевание суставов и хрящей);
• воспаление суставной сумки (бурсит) и артроз, возникающий после травмы.

В исключительных случаях острые инфекционные болезни (такие как туберкулез, брюшной и сыпной тиф, сифилис и пр.) могут послужить причиной развития невропатии.

Диагностика

Когда пациент приходит к врачу с симптомами, характерными для невропатии локтевого нерва, проводятся диагностические процедуры, направленные на установление реальных причин, которые могут затрагивать не только локтевой, но и лучевой нерв.

Достаточно эффективно для диагностики невропатии тестирование пациента по методу Фромана. В этом случае больным предлагается к выполнению несколько простых задач:

• Следует крепко прижать бумажный лист большими пальцами к ровной поверхности. При положительном результате теста на невропатию пациент без остановки сгибает большой палец в фаланге, а при попытке его разогнуть это оказывается крайне затруднительно.
• Для диагностики защемления локтевого нерва врач производит несколько легких ударов ребром ладони или пальцами в области кубитального канала. Если при этом симптомы усиливаются и становятся более выраженными, это называется симптомом Тиннеля, что подтверждает наличие локтевой невропатии.
• При помощи легких покалываний и ощупываний кисти врачу удается определить степень утраты чувствительности (парестезии). Чаще всего при невропатии наблюдается частичная парестезия.

Положительный симптом Тиннеля свидетельствует о поражении локтевого нерва

Во всех ситуациях пациенты направляются на инструментальную диагностику, которая включает в себя следующие методы обследования:

• рентгенография и МРТ, необходимые для выявления различных дефектов в костной структуре, которые могут быть причиной компрессии нервных окончаний в области локтя или кисти;
• УЗИ применяется для визуализации изменений в структуре нервного ствола (в месте его входа в кубитальный канал или канал Гийона);
• электромиография (ЭНГ) позволяет определить нарушения проводимости импульсов, имеющиеся ниже зоны компрессии.

Электромиография дает возможность врачу выявить локализацию очага поражения, чтобы определить активность локтевого нерва

Кроме того, доктор может рекомендовать проведением различных лабораторных исследований (анализы крови, мочи и пр.), что поможет более точно установить источник возникновения патологического состояния. После завершения диагностических процедур назначаются терапевтические мероприятия, целью которых является оперативное устранение негативных симптомов.

Лфк при повреждении срединного и локтевого нервов после перелома руки

Травма лучевого нерва может происходить в случае переломов плечевой кости, а также при вывихах или переломах головки лучевой кости. Повреждение нерва возможно также из-за слишком тугих гипсовых повязок или резинок, используемых для остановки кровотечения, а В результате открытых переломов, инъекций в зону плеча и сжатия во время хирургического вмешательства.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует мышцу-супинатор, собственный разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели, а также отводящую мышцу большого пальца.

Клиническая картина варьируется в зависимости от степени повреждения. Если повреждение сосредоточено дистальнее середины плеча, то трехглавая, плече-лучевая мышцы, а также лучевой разгибатель кисти обычно остаются работоспособными. Поэтому выделяют три типа паралича лучевого нерва: верхний, средний и нижний паралич.

При верхнем параличе: кисть свисает, большой палец не может быть отведен, и из-за паралича трехглавой мышцы не происходит активное разгибание в локтевом суставе. Верхний паралич, как правило, возникает вследствие повреждений плеча. При наличии среднего паралича лучевого нерва: кисть также свисает, большой палец не может быть отведен, а функции плече-лучевой мышцы и короткого супинатора теряются, что делает невозможным выполнение супинации кисти против сопротивления.

Наиболее распространенным является нижний паралич лучевого нерва: кисть оказывается в состоянии ладонного сгибания, пальцы находятся в согнутом положении и не разгибаются в основных суставах. Большой палец сильно приведен, что затрудняет сгибание остальных пальцев (см. рис. а). Поскольку сгибатели расслаблены, больной не в состоянии сжать кисть в кулак (активная недостаточность). Однако, когда пациент поворачивает предплечье в супинацию, сгибание в лучезапястном суставе прекращается, и сжатие в кулак становится возможным. В супинированном положении предплечья пациент способен захватывать предметы.

Этот факт для неопытного врача часто служит исходным пунктом ошибок в диагностике. При параличе лучевого нерва чувствительность кисти страдает несущественно.

Степень утраты чувствительности варьируется в зависимости от тяжести повреждения. При проксемальных травмах нарушается только функция дорзального кожного нерва плеча. При дистальных травмах наблюдается утрата функции как дорзальных, так и поверхностных кожных нервов предплечья.

Травмы лучевого нерва часто наблюдаются при переломах плечевой кости, а также при вывихах или переломах головки лучевой кости. Повреждение нерва может произойти из-за слишком плотных гипсовых повязок или резинок, используемых для остановки кровотечения. Дополнительно, возможные повреждения возникают из-за открытых переломов, инъекций в область плеча и давления на нервы во время хирургических вмешательств.

Больная 36 лет получила внутримышечные инъекции севенала в область плеча. На фото место инъекции обозначено стрелкой. Непосредственно после введения севенала наступил паралич лучевого нерва (а). После безуспешного консервативного лечения в течение 8 месяцев применено оперативное вмешательство.

Во время операции было выявлено истончение и рубцовое перерождение нерва на участке длиной 2 см (б). После удаления этого сегмента культи нерва были аккуратно соединены с помощью швов. Спустя 8 месяцев функция нерва восстанавливается, и движение разгибательных мышц достигает удовлетворительного уровня (в—г).

При обследовании пациента с подозрением на паралич лучевого нерва проверяется способность разгибать пальцы в положении, когда пястнофаланговые суставы согнуты. Это нужно для исключения активации межкостных мышц, которые могут разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев. Разгибание большого пальца Возможно благодаря короткой отводящей мышце. В случаях хронических параличей, когда лучезапястный сустав зафиксирован с помощью шины, сухожилия разгибателей могли укоротиться, что позволяет согнутым пальцам принимать выпрямленное положение.

Отыскание нерва на плече между трехглавой и плечевой мышцами рядом с глубокой плечевой артерией не встречает затруднений. На предплечье нерв обнаруживается после разреза фасции — между плечевой и плече-лучевой мышцами.

Согласно литературным источникам, критическая длина участка лучевого нерва, подлежащего резекции, составляет 8 см. Тем не менее, концы глубокой ветви этого нерва можно соединить при дефекте, не превышающем 1 см. Транспозиция лучевого нерва в средней трети плеча позволяет удлинить нерв на 3—4 см. Если дефекты нерва слишком велики, целесообразно произвести невротизацию дистального конца лучевого нерва с помощью кожномышечного нерва.

Тем не менее, информации об этом методе в научной литературе до сих пор недостаточно. Прогноз для шва лучевого нерва считается благоприятным, поскольку масса мышц, которые им иннервируются, довольно значительная. Один из наших случаев можно увидеть на рисунке 236. Во время Второй мировой войны швы лучевого нерва часто приводили к положительным результатам.

Майер и Мейфилд изучили 58 пациентов с травмой лучевого нерва. У 39 из них была возможность выполнить соединение «конца с концом». В 84% случаев была достигнута частичная или полная регенерация.

До и после наложения шва на нерв необходима фиксация кисти в положении тыльного сгибания, до восстановления функции большой палец должен быть в положении отведения. Далее следует проводить физиотерапию электрическим током, массаж и гимнастические упражнения, на которых подробно мы останавливались выше. При неуспешном соединении концов нерва или при наличии длительного паралича лучевого нерва необходимо произвести операцию Пертеса. После этой операции нами были получены хорошие результаты.

Рис. 1. При параличе лучевого нерва для поддержания кисти в положении тыльного сгибания используется волярная шина, а для большого пальца, находящегося в положении отведения, применяется пружинная металлическая пластинка. Повязка или кожаный чехол убираются только после восстановления функции нерва или перед проведением реконструктивной операции Рис.

2. Женщина возрастом 42 года, получившая травму черепа и перелом диафиза правого плеча в результате падения с поезда. В районной больнице была проведена операция остеосинтеза с использованием пластинки Лена. Больная была переведена в нашу клинику спустя 6 месяцев после операции. Состояние кости иллюстрировано на рентгеновском снимке а. Опущение кисти (б) стало следствием паралича лучевого нерва.

Сроки восстановления лучевого нерва

Вопрос о продолжительности восстановления лучевого нерва зависит от причины повреждения нервного волокна и степени его запущенности. Обычно восстановительные процессы происходят быстрее после перенесённого перелома. Если компрессия лучевого нерва продолжается более 30 дней, в его структуре могут начаться патологические дегенеративные изменения, что приводит к утрате способности иннервировать зоны верхней конечности. В этом случае сроки восстановления могут значительно увеличиться.

Еще одной группой заболеваний, при которых восстановление проходит быстрее, являются инфекции и последствия аутоиммунных заболеваний. Для активации регенерации в таких случаях достаточно провести эффективное этиотропное лечение, после чего можно начинать реабилитацию с использованием остеопатии, массажа, лечебной физкультуры и других методов.

Самый длительный срок восстановления подмышечного лучевого нерва при поражении на уровне шейного отдела позвоночника. Здесь важно восстановить нормальную высоту межпозвоночных дисков и исключить риск дальнейшего разрушения корешковых нервов, ветви которых образуют лучевой нерв. Поэтому на первом этапе проводится полноценное лечение шейного остеохондроза. А оно может занимать от 2 до 5 недель. Затем начинается реабилитация с целью восстановления функциональности лучевого нерва.

Реабилитация при парезе лучевого нерва

Самая сложная реабилитация лучевого нерва предстоит при парезе на фоне нарушения иннервации. Это может быть следствием грыжи межпозвоночного диска и инсульта (нарушения мозгового кровообращения с последующей парализацией тела).

Реабилитация после пареза лучевого нерва может быть необходима в результате различных инфекций, таких как клещевой энцефалит, менингит, полиомиелит, туберкулез спинного мозга и другие.

Программа восстановления разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей пациента и может включать массаж, остеопатию, лечебную гимнастику, кинезиотерапию, лазерную терапию, рефлексотерапию и так далее.