Можно ли одновременно провести операции по удалению желчного пузыря и кисты печени

Да, в некоторых случаях возможно проведение двух операций одновременно: по удалению желчного пузыря и по удалению кисты печени. Это может быть целесообразно, если оба заболевания требуют хирургического вмешательства и если состояние пациента позволяет такое комбинированное вмешательство.

Однако решение о последовательности и объеме операций должно принимать квалифицированный врач на основании индивидуальных показаний, состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Важно тщательно оценить риски и преимущества такого подхода.

Виды резекции

Печень состоит из двух основных долей — левой и правой, каждая из которых делится на меньшие дольки. Такое строение облегчает проведение хирургических вмешательств, так как позволяет удалить пораженные участки с минимальным воздействием на здоровые ткани и сосуды. Анатомически и функционально печень связана с желчным пузырем, который в определенных случаях также может потребоваться удалить полностью.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени осуществляются различными методиками. Ранее удаление органа подразумевало использование массивного разреза с последующим наложением шва и долгосрочной реабилитацией. На сегодняшний день данная техника все еще применяется, но помимо нее разработаны и более щадящие методы.

Методы резекции печени классифицируют по способу доступа:

• традиционная открытая операция с разрезом брюшной стенки;
• лапароскопическая операция, для выполнения которой достаточно сделать несколько маленьких проколов и использовать радионож для среза участка печени;
• химиоэмболизация — метод лечения злокачественных новообразований путем введения в печеночный сосуд цитостатиков, что способствует разрушению раковых клеток (метод применяют на ранних стадиях онкологии);
• алкоголизация — процесс, заключающийся во введении этанола в определенный участок печени, что вызывает разрушение тканей.

В зависимости от объема удаляемых тканей

Анатомическая структура печени включает две доли: правую (большую) и левую (малую). Правая доля также содержит две дополнительные — квадратную и хвостатую, которые затем подразделяются на более мелкие сегменты, формируя восемь сегментов в общей сложности.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

• анатомические резекции, выполняемые с сохранением сегментарной структуры;
• атипичные резекции, которые не зависят от сегментации печени, а ориентируются на распространение патологии.

Каждая долька печени представляет собой отдельный функциональный участок. Они отделены друг от друга соединительными тканями и имеют свои системы кровообращения, желчеоттока и лимфотока. Эта уникальная структура позволяет удалять участки печени с минимальными потерями крови, в отличие от других паренхиматозных органов.

Эндоскопические операции являются менее рискованными для пациентов и требуют более короткого восстановительного периода. Однако для их выполнения необходимо наличие специализированного оборудования и высокая квалификация хирурга.

Анатомическая резекция

Анатомическая резекция печени считается наиболее оптимальным вариантом как для пациента, так и для хирурга. В ходе данной процедуры удаляются ломтики или сегменты, которые располагаются рядом, в то время как оставшиеся ткани продолжают выполнять свои функции. В зависимости от того, какие участки удаляются, анатомические резекции делятся на несколько видов:

• сегментэктомия — удаление одного сегмента;
• секциоэктомия — резекция нескольких сегментов;
• гемигепатэктомия — удаление доли печени;
• мезогепатэктомия — резекция участков, которые находятся в центральной части органа;
• расширенная гемигепатэктомия — удаление доли вместе с прилежащими сегментами.

Если во время операции будет сохранен хотя бы один сегмент, печень сможет продолжать выполнять свои функции, включая секреторную активность и отток желчи.

Атипичная резекция

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

• краевая резекция — удаление части печени на нижнем или верхнем крае;
• клиновидная резекция — извлечение участка с передней или верхней поверхности в форме клина;
• плоскостная резекция — удаление части печени с диафрагмальной стороны;
• поперечная резекция — удаление участка паренхимы с боковых сторон.

Эти операции могут сопровождаться значительным кровотечением и нарушением функций отдельных сегментов. Однако даже если часть печени будет удалена, важно, чтобы оставшиеся участки с здоровыми тканями могли восстановиться со временем.

Подготовка к оперативному вмешательству

Для успешного проведения операции важно пройти тщательную подготовку и сдать все необходимые анализы. Они помогут не только выявить патологические изменения, но и оценить готовность пациента к анестезии.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости;
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография печени для более детальной визуализации очага поражения;
• ЭКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы;
• ангиография печени — исследование кровотока с введением контрастного вещества;
• для новообразований — биопсия с последующим микроскопическим анализом.

Необходимо также провести определенные лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
• анализ на свертываемость крови;
• анализы на вирусные инфекции;
• определение онкомаркеров.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Удаление желчного пузыря может спровоцировать развитие неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза)

Кроме общих факторов риска, стоит отметить, что одним из дополнительных факторов, способствующих развитию и ухудшению неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза), является холецистэктомия (удаление желчного пузыря). После этого вмешательства вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени увеличивается в 2,4 раза, хотя наличие желчнокаменной болезни на этот риск не влияет. Специалисты предполагают, что это связано с изменением транспорта желчи после удалением желчного пузыря и ростом поступления свободных жирных кислот в печень из жировой ткани.

Если вы давно не проходили обследования, стоит начать с лабораторных исследований и УЗИ брюшной полости. Оба заболевания могут долго протекать бессимптомно, и человек может даже не подозревать о наличии болезни. В ГЦ Эксперт вы можете записаться на первичный прием к гастроэнтерологу для назначения необходимых исследований по телефону 602-35-44.

Профилактика эффективно помогает избежать как развития, так и прогрессирования этих заболеваний. Это, прежде всего, коррекция рациона питания, добавление в него цельных злаков, овощей и фруктов, а также увеличение двигательной активности.Для профилактики вы можете использовать средиземноморскую диету или диету №5 по Певзнеру.

При проблемах с оттоком желчи в организме может потребоваться медикаментозная терапия, направленная на предотвращение образования камней в желчном пузыре. Рекомендуем обратиться к врачу-гастроэнтерологу для назначения необходимого лечения. Медикаментозная терапия при желчнокаменной болезни возможно только на ранних этапах, когда образуется густая желчь или маленькие холестериновые камни, если сохраняется сократительная способность желчного пузыря и проходимость желчных путей.

Не занимайтесь самолечением, при наличии камней в желчном пузыре самолечение очень опасно и может вызвать обострение заболевания, требующее срочного оперативного вмешательства.

Если у вас наблюдается снижение чувствительности к инсулину, сахарный диабет 2 типа или ожирение, может понадобиться медикаментозная терапия для контроля уровня сахара и триглицеридов в крови.

После удаления желчного пузыря необходима реабилитация

При наличии показаний к холецистэктомии перед операцией важна подготовка, а после требуется комплексная реабилитация, направленная на предотвращение развития сразу нескольких заболеваний – постхолецистэктомического синдрома, рецидивов желчнокаменной болезни и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза).

Если вам поставлены оба диагноза — жировой гепатоз ( неалкогольная жировая болезнь печени) и желчнокаменная болезнь, вы можете обратится ГЦ Эксперт для назначения индивидуальной комплексной программы по лечению этих заболеваний одновременно. Рекомендуем перейти на низкокалорийную диету и увеличить физические нагрузки для того, чтобы снизить массу тела. В настоящее время нет эффективного лекарства для лечения неалкогольной жировой болезни печени, поэтому снижение массы тела и достаточный объем физических нагрузок помогают улучшить состояние печени на всех стадиях заболевания. Вспомогательная лекарственная терапия и в частности применение гепапротекторов рекомендуется только на следующей стадии жирового гепатоза – неалкогольном стеатогепатите.

Лапароскопические методы в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Холецистэктомия и удаление кисты печени. Мастер-класс профессора Пучкова К.В

В 2023 году в университете Швейцарии был проведен мастер-класс под руководством профессора Пучкова К. В. на тему «Лапароскопические методики лечения желчнокаменной болезни», включая холецистэктомию и удаление кисты печени. Профессор продемонстрировал две лапароскопические операции при хроническом калькулезном холецистите с применением метода одного порта через пупок — SILS (single incision laparoscopic surgery) и одновременную лапароскопическую операцию — холецистэктомию и удаление 10-сантиметровой кисты печени в 4 сегменте.

Первая лапароскопическая операция была выполнена пациенту по поводу хронического калькулезного холецистита (размер желчного пузыря 12 см, полностью заполнен конкрементами). Профессор К.В. Пучков выполнил холецистэктомию с использованием единого порта (S.I.L.S).

При проведении операции пациент находился в положении Фовлера (с приподнятым верхним отделом тела) и был наклонен на левый бок. Профессор находился слева от пациента, а ассистент — справа. В параумбиликальной области, где был запланирован разрез, методом местной анестезии обработаны все слои передней брюшной стенки, затем был сделан разрез по верхнему краю пупка в форме буквы «омега». Это обеспечивало хорошую визуализацию операционной раны и превосходный косметический результат — шов оставался «скрытым» в пупке. При операции использовался SILS-порта от компании Covidien.

После установки порта в брюшной стенке, накладывали карбоксиперитонеум до 11 мм рт. ст. В порт вводятся 10 мм лапароскоп EndoCAM (компания Storz), два 5 мм троакара, в них вводятся — ротикулятор (компания Covidien) и монополярный коагулятор – крючок. Первым этапом, с целью предотвращения «френикус синдрома», мы распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы.

Далее для создания натяжения в области треугольника Кало и для диссекции кармана Гартмана в правом подреберье была введена специальная игла с полипропиленовой нитью Surgipro (от компании Covidien). Игла прошла через дно желчного пузыря и была извлечена рядом с местом вкола на передней стенке брюшной полости; она не завязывалась, а фиксировалась зажимом с необходимым натяжением для проведения тракции.

Желчный пузырь размещается в кефалическом направлении. Для лучшего визуального доступа к треугольнику Кало карман Гартмана отводится с помощью ротикулятора (компания Covidien). Диссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки осуществляют с использованием монополярного электрода. После определения расположения пузырной артерии и пузырного протока, обе структуры подвергаются лигированию с помощью клипс Endo Clip (компания Covidien), по три клипсы на каждую из них.

Длительность операции составила 17 минут.

На следующий день пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Второе оперативное вмешательство было выполнено у пациентки 54 лет с хроническим калькулезным холециститом и кистой печени (10 см, 4 сегмент).

Операция проводилась по стандартным четырем доступам для лапароскопической холецистэктомии. На начальном этапе был удален желчный пузырь, при этом пузырной проток и артерия были пересечены и заклипсированы. Затем вскрыли печеночную кисту, из которой было выведено содержимое (прозрачная светлая жидкость), а также иссечена половина кисты, выступающей за пределы органа, и отправлена на гистологию. Внутренние стенки кисты обработаны аргонно-плазменной системой для предотвращения дальнейшего выделения жидкости. Общая продолжительность хирургического вмешательства составила 36 минут.

Пациентка была выписана на вторые сутки в удовлетворительном состоянии.

В конце мастер-класса профессор К.В. Пучков ответил на вопросы коллег по технике операции и показал основные оперативные приемы, позволяющие избежать интра- и послеоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.

Диагностика кист печени

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи:

• Уточнение точного расположения кисты в печени и определение ее размеров.
• Дифференциальная диагностика с другими очаговыми патологиями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и иные) или кистами вокруг печени.
• Оценка функциональных показателей печени.

Диагностика непаразитарной кисты печени основывается на результатах комплексного обследования, которое включает клинические данные, результаты лабораторных и серологических исследований, а также различные методы визуализации (рентген, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия). При необходимости также могут быть проведены иммунологические тесты и ангиографические исследования.

Рентгенологические методы способны выявить только некоторые косвенные признаки различных заболеваний, такие как изменение контуров печени, смещение диафрагмы, изменение положения пустых органов, а в редких случаях это позволяет видеть саму кисту из-за отложения солей в ее стенках.

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени.

Кисты печени представляют собой замкнутые полости с жидкостью, окруженные тонкими стенками (1-2 мм); их форма может быть как круглой, так и овальной. Если присутствует внутренняя перегородка, кисты могут демонстрировать пятнистый узор. В некоторых случаях для уточнения диагноза может потребоваться чрескожная пункция кисты с целью анализа ее содержимого на предмет цитологии и бактериологии. Эта манипуляция проводятся под контролем УЗИ.

Компьютерная томография при кистах печени

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют КТ с контрастным усилением (т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата). Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

• Показания для проведения оперативного вмешательства.
• Методология и объем операции.
• Тип доступа и тип операции.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

• Минимальное повреждение мышц и кожи живота. Это имеет значение не только с эстетической точки зрения, но и влияет на скорость восстановления и уровень боли в послеоперационный период. При лапароскопических вмешательствах эти показания минимальны.
• Объем кровопотери. При лапароскопии она практически отсутствует, тогда как при традиционных операциях иногда может понадобиться переливание крови.
• Эстетичный результат (особо для женщин), а также минимизирована угроза развития послеоперационных грыж.
• Быстрая реабилитация пациента. Обычно стационарное лечение занимает от 2 до 3 дней, возвращение к привычной жизни происходит спустя 1-2 недели.

Перед началом удаления желчного пузыря начинается подготовительный этап. В рамках этого этапа проводится предоперационное обследование для исключения возможных противопоказаний к холецистэктомии. В него включаются следующие процедуры:

• Физикальный осмотр и консультация хирурга.
• Электрокардиограмма (ЭКГ).
• Рентген грудной клетки или флюорография.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Общий анализ мочи.
• Анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, на инфекции).

При необходимости врач может назначить дополнительные исследования. Возможно направление на ЭГДС (эндоскопию пищевода, желудка и 12-перстной кишки), колоноскопию (эндоскопию толстого кишечника), МРТ, а также РХПГ (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию).

Также пациенту нужно пройти следующую подготовку:

• Соблюдение диеты. За 3 дня до операции из рациона исключаются тяжелая и жирная пища, грубая клетчатка, бобовые, газированные напитки. Рекомендуются только легкие блюда.
• Очищение кишечника. Клизмы следует делать дважды накануне операции — утром и вечером.
• Нельзя есть в день операции. Удаление желчного пузыря проходит на голодный желудок.
• Следует отказаться от питья за 4 часа до операции (для исключения осложнений из-за наркоза).
• Очищение тела. Прямо перед операцией нужно принять душ.

Чтобы уменьшить газообразование, врач может назначить Эспумизан. Не исключено назначение других медикаментов — о необходимости лекарственной терапии вам сообщит врач.

Противопоказания к лапароскопическому удалению желчного пузыря

К сожалению, если желчный пузырь имеет серьёзные особенности анатомического строения либо расположения, или у пациента есть обширный спаечный процесс в этой области, связанный с ранее проведёнными оперативными вмешательствами, или возникают осложнения в ходе операции, хирургам приходится назначать открытую операцию либо переходить на неё после начала лапароскопической. Впрочем, подобные ситуации случаются не более чем в 5–8 % случаев.

Существуют противопоказания для общего наркоза, например:

• тяжелое состояние пациента;
• серьезные заболевания печени (гепатиты или опухоли);
• патологии крови и нарушения свертывания;
• болевые заболевания сердечно-сосудистой системы, ограничивающие возможность введения газа в брюшную полость для лапароскопии.