Можно ли проводить операцию по удалению рака простаты при наличии закупорки артерий нижних конечностей

Существует риск, когда планируется операция по удалению рака простаты у пациентов с поражёнными артериями нижних конечностей. Забитые артерии могут влиять на общее состояние пациента и увеличивать вероятность осложнений во время и после операции.

Однако решение о проведении операции должно приниматься индивидуально с учётом состояния пациента, степени тяжести заболеваний и мнения врачей. Важно провести тщательную оценку и, при необходимости, подготовить пациента дополнительными медицинскими процедурами для снижения рисков.

Подготовка к операции при раке предстательной железы

Во многих ведущих клиниках мира радикальная простатэктомия у большинства пациентов осуществляется с использованием малоинвазивных методов, таких как лапароскопия и роботизированные технологии. Эти хирургические подходы известны своими достоинствами по сравнению с традиционными открытыми операциями. Однако, стоит отметить, что такие процедуры создают значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и дыхательные органы. Чтобы обеспечить безопасность операции и предупредить возможные осложнения в послеоперационный период, крайне важна качественная подготовка.

Помимо стандартных диагностических методов, необходимых для точного определения стадии ракового процесса (таких как МРТ малого таза с контрастом и остеосцинтиграфия), а также общей терапевтической диагностики (анализы крови и мочи, ЭКГ), хирургия требует выполнения ряда дополнительных исследований перед операцией.

1. Функция внешнего дыхания (ФВД), или спирометрия, служит для оценки функциональных возможностей лёгких. Во время лапароскопического вмешательства в брюшную полость вводят углекислый газ для расширения рабочего пространства, что может ограничивать движения диафрагмы и уменьшать объём лёгкого дыхания. Поэтому FVD является ключевым элементом в оценке рисков с точки зрения дыхательной недостаточности.
2. Эхокардиография (УЗИ сердца) помогает выявить патологии клапанов, тромбы в предсердиях, которые часто встречаются при атриальной фибрилляции, и зоны с пониженной сократимостью.
3. УЗИ сосудов головы и шеи входит в комплекс предоперационных обследований перед роботизированной простатэктомией, так как на операционном столе пациент располагается с наклонённой вниз головой. Атеросклеротические бляшки в этих сосудах могут вызвать нарушения кровообращения мозга, включая инсульт, в этом положении тела.

В нашем стационаре распространён подход «fast track», цель которого – ускорение восстановления пациента после операции за счёт минимизации не только самой травматичности хирургического вмешательства, но и временных затрат на предоперационную подготовку, а также её воздействия на психоэмоциональное состояние. Практически все исследования и подготовительные процедуры осуществляются амбулаторно, и госпитализация в стационар производится исключительно накануне операции. В течение дня до вечера разрешается употреблять пищу и пить; если присутствует регулярный стул, очистительная клизма не потребуется.

Обследование перед радикальной простатэктомией

Помимо стандартного обследования, необходимого для выполнения абсолютно любой операции, существует ряд исследований, нужных именно при планировании лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомией (РПЭ). Важно понимать, что «универсального списка» таких исследований не существует, он формируется для каждого пациента индивидуально, с учётом стадии заболевания, степени злокачественности рака, сопутствующих заболеваний и т.д. Тем не менее, в данном разделе мы вкратце разберём, какую информацию даёт обследование, и почему оно необходимо.

• МРТ малого таза с контрастированием предоставляет полное представление о структуре предстательной железы, распространении опухоли (например, возможноя инвазия в капсулу простаты, сосудисто-нервные пучки и семенные пузырьки) и состоянии тазовых лимфоузлов. Это исследование составляет основу планирования операции. Однако, его применение не обязательно при низком уровне злокачественности (баллы по Глисону до 6) и низком уровне ПСА (не более 10 нг/мл).

• Остеосцинтиграфия – это метод с использованием радиоизотопов для исключения метастазов в костях, при котором сканируется всё тело от головы до стоп. Также как и МРТ, это обследование не показано в случаях низкого онкологического риска.
• Компьютерная томография (МСКТ) с контрастом почти не используется для диагностики рака простаты, так как МРТ обладает большей информативностью. В качестве вспомогательного метода КТ может быть полезна в случае неясных результатов остеосцинтиграфии и для исключения метастазов в лёгкие и других органах. На практике такая необходимость возникает весьма редко.
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) – это метод, сочетающий компьютерную томографию всего тела с оценкой распределения радиоактивного контрастного вещества. Существенный вопрос заключается в выборе контрастного препарата для ПЭТ-КТ. Глюкоза не используется в исследованиях при раке простаты. Наиболее информативным оказывается использование ПСМА (простат-специфического мембранного антигена). Существуют контрасты на основе Галлию+ПСМА и Фтора+ПСМА. Несколько уступает по информативности исследование с Холином (Фтор+Холин). Для первичного обследования метода не рекомендуется из-за его высокой стоимости и отсутствия преимуществ над комбинацией МРТ с остеосцинтиграфией. Однако, ПЭТ-КТ становится незаменимым при рецидиве после операции, позволяя выявить диагностику и принимать соответствующие меры (например, сальважная лимфаденэктомия, Hi-fu анастомоза и прицельное облучение).
• Функция внешнего дыхания (ФВД) – обязательный тест перед проведением любой лапароскопической или роботизированной операции. Эти процедуры выполняются в условиях карбоксиперитонеума, где в брюшную полость вводят углекислый газ. Давление газа может воздействовать на диафрагму и снижать объём дыхания. У пациентов с предшествующими лёгочными заболеваниями это может привести к дыхательной недостаточности. ФВД помогает заранее выявить проблемы в вентиляционной функции лёгких (как хронический бронхит, ХОБЛ и бронхиальная астма) и принять эффективные профилактические меры.

• УЗДГ вен нижних конечностей необходимо для диагностики варикозного расширения как поверхностных, так и глубоких вен и выявления возможных тромбообразований. Это исследование обязательно перед любыми длительными операциями. При обнаружении тромбов может потребоваться корректировка доз антикоагулянтов и консультация сосудистого хирурга. Не выявленные до операции тромбы могут увеличиваться во время постельного режима, а затем привести к серьёзным послеоперационным осложнениям, таким как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с высоким риском летального исхода.

Согласно рекомендациям терапевта и анестезиолога, могут быть назначены дополнительные исследования для углублённой диагностики, такие как Эхо-КГ, ЭГДС, холтеровское мониторирование, тредмил-тест и т.д.

Информация для пациентов перед операцией на рак простаты

Предстательная железа, имеющая размер с грецкий орех, располагается под мочевым пузырём и окружает мочеиспускательный канал, её основная функция заключается в производстве секрета, который является важной частью спермы.

Что собой представляет рак простаты?

Рак простаты характеризуется неконтролируемым делением злокачественных клеток и является наиболее распространённым видом рака среди мужчин. На начальной стадии опухоль находится внутри предстательной железы, однако на более поздних стадиях может распространиться за её пределы, воздействуя на окружающие ткани и органы, такие как кости, печень, лёгкие и мозг.

Что представляет собой операция по радикальному удалению простаты?

На сегодняшний день общепризнанным методом лечения рака простаты является удаление данной железы. В процессе операции осуществляется удаление как самой простаты, так и семенных пузырьков. Данное вмешательство проводится под полным наркозом и занимает от двух до трёх часов. Пребывание пациента в стационаре обычно составляет около недели.

Что ожидает пациент в стационаре?

В отделении Вас встретит медсестра, которая поможет Вам разместиться. В первый день Вашего пребывания в стационаре Вы пройдёте осмотр у уролога и анестезиолога. Врачи изучат результаты обследований, которые Вы принесёте из поликлиники (анализы крови, мочи, снимки и результаты ЭКГ). Кроме того, у Вас будет взят анализ крови для установления группы крови.

Накануне операции необходимо произвести очистку кишечника, для чего потребуется принять слабительное и жидкую пищу, а вечером будет выполнена очистительная клизма. С вечера также будет начато введение жидкости и антибиотиков внутривенно. Вам будет предложено побрить область нижней части живота (где будет выполнен разрез) и провести гигиеническую процедуру. Также будет сделан инъекция клексана для профилактики тромбообразования. С полуночи перед операцией запрещено принимать пищу.

День операции:

Перед направлением в операционную Вам будут даны седативные препараты согласно предписанию анестезиолога. Вы должны будете снять всю одежду и надеть специальный халат и шапочку. Также необходимо будет убрать украшения и вставные зубы. Вам будут надеты эластичные носки медсестрой.

После завершения операции Вы останетесь под наблюдением в течение примерно двух часов, пока полностью не придёте в сознание после наркоза.

После операции, в особенности в первые дни, пациенты обычно испытывают боли. Для облегчения состояния Вы будете получать обезболивающие препараты.

Не стоит терпеть боль, поэтому важно сообщать медсестре о степени и локализации болевых ощущений.

Из комнаты послеоперационного наблюдения Вы вернётесь в отделение. Вам будут установлены капельница с физраствором и катетер для вывода выделений из области операционной раны.

В первый день после операции медсёстры окажут Вам помощь в умывании в постели и пересадке в кресло. Вам начнут давать жидкую пищу, а затем вы постепенно перейдете на мягкую и обычную еду.

Катетер обычно удаляется после получения разрешения врача, что занимает от одной до двух недель после операции.

Перед выпиской:

Важно соблюдать ряд правил во время восстановления после операции:

Гигиена – следует ежедневно мыть область послеоперационного рубца с мылом. Нет необходимости накладывать повязку. В случае появления выделений из данной области следует обратиться к врачу.

Нагрузки – возвращение к привычной жизни следует осуществлять постепенно. Если была проведена открытая операция, физические нагрузки следует избегать в течение месяца. При лапароскопической операции к физической активности можно вернуться уже через две недели.

Необходимо выпивать около 2 литров воды (10 стаканов) в день. Рекомендуется прекратить приём жидкости вечером не позднее 19:00.

Рекомендуется пить черничный сок, употребление которого способствует профилактике инфекций мочевыводящих путей.

Мочеиспускание – после операции может наблюдаться временная потеря контроля над мочеиспусканием, проявляющаяся в виде внезапных позывов или недержания. Это состояние может длиться от одного до трёх месяцев, постепенно исчезая по мере восстановления. Рекомендуется стараться опорожнять мочевой пузырь каждые 1-2 часа и не задерживать позывы. В случае появления болей при мочеиспускании врач назначит лекарство, облегчающее эти неприятные ощущения. При отсутствии мочеиспускания или при очень слабом потоке необходимо обратиться к специалисту.

Половая сфера – после операции эякуляция (семяизвержение) отсутствует. Удаление предстательной железы может вызвать определённые нарушения эрекции. Для устранения таких нарушений существует специальная лечебная методика. В Медицинском центре «Барзилай» работает клиника лечения бесплодия, где Вам будут рады помочь. Половые контакты можно возобновить примерно через три недели или через месяц после операции.

Лечение медикаментами – важно придерживаться рекомендаций врача относительно приема препаратов. Обычно, после извлечения катетера пациенты продолжают курс антибиотиков в течение недели.

Роботическая радикальная простатэктомия

Мы в основном рекомендуем операцию с помощью робота Da Vinci. Исключение составляют лишь такие случаи, когда данный метод может представлять угрозу для пациента, тогда мы выбираем проведение открытой операции.

В чем преимущества роботической операции? Попробую разделить ответ на три части:

Преимущества роботической операции

Отсутствие разрезов

Роботическая хирургия предполагает несколько проколов, через которые вводятся специальные инструменты и эндоскопическая камера. Отсутствие разреза резко снижает вероятность осложнений и гарантирует безболезненность.

Использование 3D-эндоскопической камеры позволяет увеличить операционное поле до десятикратного размера, что дает хирургам возможность аккуратно сохранить сосуды, нервные пучки и другие важные анатомические структуры.

Послеоперационный период

Наибольшее преимущество для пациента заключается в послеоперационном периоде: отсутствие боли, минимизация риска тяжелых воспалений, некрасивых шрамов или рецидивирующих грыж.

Личный опыт Павла Б., пациента с раком простаты

…-Хуже всего – это ощущение изоляции и одиночества. Странная мысль: для чего мне вообще было сдавать анализ на ПСА, жил бы спокойно и дальше. Но на работе направили на диспансеризацию. Я осознаю, что тем самым мне спасли жизнь, однако столкнуться с онкологией и реальностью нашего мира оказалось для меня большим испытанием.

ПСА у меня составил 7,1, что является повышенным показателем. В поликлинике мне провели биопсию. 12 дней я ждал результатов, курил и терпеливо надеялся на лучший исход. Наконец – известие. Рак.

Теперь надо ждать месяц, чтобы все зажило и мне сделали МРТ. Мое настроение весь этот месяц сложно описать литературно дозволительными словами. Через месяц – запись на МРТ, через неделю – к онкологу, еще к каким-то специалистам… В итоге – только через 2,5 месяца после сдачи ПСА я получил направление на операцию, которая должна была состояться… еще через 3 месяца. Как будто рак будет тихо сидеть и ждать вместе со мной полгода.

Мы с женой, бледные и испуганные, вернулись домой. Лишь тогда наш сын узнал о моей болезни и диагнозе. Сказать, что мы были в замешательстве – это ничего не сказать. Понимали, что необходимо действовать, ведь мы не раз слышали, что ожидание при онкологии – это смерть.

Именно сын связался с врачами из «Клиники доктора Диланяна», отправив им в Москву результаты имеющихся обследований. В ответ мы получили расписание планируемой диагностики и лечения.

Уже через два дня мы ожидали первой консультации у врача-онколога. Честно говоря, это было необычное посещение. Сначала к нам вышел один врач, поговорил, а затем в клинике мне провели УЗИ ног и эхокардиографию, а Взяли анализы крови и мочи.

После этого мы встретились с главой отделения онкологии простаты, который объяснил, что на основании всех результатов будет принято решение о том, какое именно лечение мне назначить: операцию, брахитерапию или радиотерапию. Оставалось только ждать заключения. В тот первый день я был очень напряжен, поэтому, когда врач сказал, что нам нужно подождать до вечера, я даже повысил голос. Поймите, сколько можно ждать? Я уже почти три месяца жил с диагнозом рака.

Уже постфактум я удивился выдержке и сочувствию врача. Терпеливо и подробно он объяснял, что нельзя принимать решение об операции вот так сходу, что нужно обязательно иметь второе мнение по гистологии, проанализировать все данные и обсудить их на консилиуме.

В тот же вечер я получил подробный отчёт. Меня поразил стиль написания – это было нечто вроде письма от старого друга, который подробно объясняет мне, что делать дальше. Несмотря на то что время было уже около 21:00, со мной связался первый доктор, с которым мы общались.

Около 20 минут, несмотря на свою усталость, он отвечал на все мои вопросы. При этом, обстоятельно ответил на, пожалуй, самый важный вопрос: что, если после операции опухоль вернется.

Операция.

На следующий день меня госпитализировали. Теперь мне стало ясно, для чего днем ранее проводили УЗИ ног и ЭХО сердца – это помогло избежать отсрочки операции для этих исследований.

Рассказывать об операции мне особо нечего. После нее меня выписали на 4-й день. Около недели я ходил в памперсе, хотя особой потребности в этом не было, терял три-четыре капли мочи, когда кашлял. Через 2 недели это полностью прошло. Удивило, что сразу после снятия катетера мне назначили сиалис, препарат типа виагры.

Честно говоря, я не уделил много внимания объяснению врача о пенильной реабилитации.

Уже около 4-х лет я наблюдаюсь у доктора Диланяна. Сначала раз в три месяца, теперь – раз в полгода сдаю ПСА. Он держится на нулях, а это значит, что рецидива нет.

Показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства

Показания для операции устанавливаются лечащим врачом. Как правило, радикальная простатэктомия проводится при локализованном раке предстательной железы, если опухоль не выходит за пределы капсулы, и отсутствуют отдалённые метастазы. Операция недопустима при запущенных формах, когда обнаруживаются рассеянные метастазы. В таких случаях врач выберет другие методы лечения 1 .

Обычно после радикальной простатэктомии в течении одной-двух недель после операции нужно будет использовать уретральный катетер для дренирования мочевого пузыря. Независимо от вида проведенной простатэктомии нужно стараться как можно раньше активизироваться — вставать и ходить. Ходьба помогает ускорить выздоровление и снижает риск развития осложнений, особенно тромбозов. Восстановление от рака предстательной железы обычно включает в себя процесс восстановления удержания мочи (контроль мочеиспускания) и потенции (эректильная функция) 2 .

Последствия и возможные осложнения

Как и любая операция, радикальная простатэктомия связана с определёнными рисками. Эти последствия могут возникнуть из-за специфики припятствования или самой процедуры, а также как осложнения. Осложнения могут быть как непосредственно связаны с процедурой, так и характерны для любого хирургического вмешательства. В таблице перечислены потенциальные последствия и осложнения радикальной простатэктомии 2, 3 .

После радикальной простатэктомии чаще всего может развиться недержание мочи (неспособность контролировать мочеиспускание) и эректильная дисфункция (проблемы с достижением или поддержанием эрекции). Эти побочные эффекты могут возникать и при других формах лечения рака предстательной железы.

• Недержание мочи может проявиться в неспособности контролировать мочеиспускание и подтекании. Это может негативно сказаться как на физическом состоянии, так и на эмоциональном состоянии, а также социальной жизни. Восстановление обычно происходит медленно, нормальная функция мочевого пузыря восстанавливается через несколько недель или месяцев после операции. Потенциальные последствия операции трудно предсказать заранее, и старшие мужчины чаще сталкиваются с проблемами такого рода, чем молодые 2 .
• Эректильная дисфункция, или импотенция, выражается в неспособности достичь эрекции, достаточной для сексуального акта. Два нервных пучка, проходящие по бокам от простаты, контролируют эрекцию. Хирург, как правило, старается не повредить эти нервы, если пациент хочет сохранить потенцию – данный подход называется нервосберегающим. Однако в некоторых случаях рак может расположиться слишком близко к нервам или прорастать в них. В таком случае, хирургу придётся удалить опухоль, не сохранив нервы. Если оба нерва были удалены, спонтанная эрекция невозможно, но с помощью некоторых методов, изложенных ниже, можно добиться эрекции. Если один нерв удалён, то остаётся возможность достижения эрекции. Когда оба нерва не затронуты, восстановление функции может произойти через определённое время. Молодые мужчины имеют лучшие шансы на восстановление полноценной функции.
• Изменения в эякуляции. После операции ощущение оргазма может остаться, но эякуляции не будет — возможно «сухое» наслаждение. Это связано с удалением желез, вырабатывающих основную жидкость для спермы (семенные пузырьки и простата), и перерезкой семявыносящих протоков. У некоторых мужчин оргазм становится менее интенсивным или не ощущается вовсе. Во время операции семявыводящие протоки перерезаются. Яички продолжают производить сперму, но она не может выйти из организма в виде эякулята. Это означает, что мужчина не сможет стать отцом естественным способом. Обычно это не создаёт проблем, так как рак простаты чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте 2 .
• Лимфедема, или лимфостаз, – редкое, но возможное осложнение, возникающее после удаления большого количества лимфатических узлов рядом с простатой. Со временем, после удаления узлов, лимфатическая жидкость может накапливаться в ногах или области гениталий, что приводит к отёкам и болям 3 .
• Имеется повышенный риск развития паховой грыжи после радикальной простатэктомии 3 .
• Стриктура, то есть сужение уретры, или склероз шейки мочевого пузыря, может возникнуть в результате рубцевания тканей. Эти осложнения могут не наблюдаться у всех, а повреждения прямой кишки встречаются ещё реже 3 .