Низкодифференцированная ацинарная карцинома: что важно знать о трепан-биопсиях предстательной железы

Низкодифференцированная карцинома предстательной железы характеризуется высокой агрессивностью и плохим прогнозом. В 6 трепан биоптатах ацинарного типа отмечаются признаки значительной атипии клеток, что указывает на продвинутую стадию заболевания и необходимость немедленного начала терапевтических мероприятий.

Такая форма рака требует тщательного мониторинга и индивидуального подхода к лечению, включая возможности хирургического вмешательства, гормональной терапии и радиационного воздействия. Эффективное управление данным заболеванием возможно только при раннем выявлении и комплексном лечении.

Что такое аденокарцинома глиссона предстательной железы?

Аденокарцинома предстательной железы представляет собой специфическую форму рака простаты (по МКБ-10: С61), которая характеризуется образованием злокачественных опухолей в ацинусах пораженных участков (скопления раковых клеток). Это заболевание занимает первое место по риску смерти среди различных видов онкозаболеваний. Принято считать, что аденокарцинома развивается как следствие гормонального дисбаланса и аномалий в тканях простаты у мужчин. На ранних стадиях можно заметить образование злокачественных клеток в виде одного или нескольких узлов на капсуле простаты. При дальнейшем росте метастазы могут распространяться на ближайшие лимфатические узлы (подвздошные забрюшинные) или в костные ткани через кровь.

Исследователи пока не могут дать однозначный ответ на вопрос о причинах возникновения аденокарциномы. Множество онкологов придерживаются мнения, что одной из причин могут быть возрастные изменения и гормональные расстройства в организме мужчин. После 60 лет, в период андропаузы, уровень тестостерона резко снижается, что вызвано изменениями в гормональном обмене. Это создает условия для анаболизма новообразований, что способствует трансформации здоровых клеток в атипичные и их бесконтрольному делению в тканях предстательной железы.

Причины заболевания

• наследственность, если у близких родственников ранее диагностировано данное заболевание;
• злоупотребление алкоголем и курением;
• неправильное питание с высоким содержанием жиров, способствующее образованию опухолей;
• ожирение и избыточное количество ароматазы в жировой ткани, что приводит к образованию эстрогена из холестерина и угнетению андрогенов;
• заболевания щитовидной железы;
• дисфункция печени, которая играет ключевую роль в метаболизме половых гормонов;
• перенесенные инфекции мочеполовой системы;
• частое и неконтролируемое применение гормонов на основе тестостерона;
• долгое воздержание от сексуальной активности;
• частый контакт с химическими и радиоактивными веществами в производственной сфере.

Научные исследования показывают, что гормон-андроген и его метаболит — дигидротестостерон (ДГТ), способный накапливаться в тканях, активизируют бесконтрольное деление клеток в простате. С возрастом уровень тестостерона, который является основным антагонистом для мужчин, снижается, что приводит к гормональному дисбалансу. Эстроген, повышаясь, оказывает канцерогенное воздействие на а-рецепторы.

Диагностика заболевания

Группу риска составляют мужчины 55-60 лет. Провоцирующие факторы аденокарциномы могут быть разными, поэтому врачи советуют сдавать анализ крови на ПСА (онкомаркер – простатспецифический антиген) хотя бы 1-2 раза в год, проходить медосмотры, диагностику для выявления рака простаты на раннем этапе.

Для диагностики рака простаты в первую очередь выполняется пальцевое исследование. В ходе этой процедуры врач определяет форму и консистенцию железы, а Выявляет характерные аномалии (увеличение размера, неровность). Если возникают подозрения на наличие патологии, назначается ультразвуковое обследование и лабораторные анализы (измерение уровня простатспецифического антигена). Дальнейшие шаги врача зависят от полученных результатов, и могут включать:

• Биопсию для нахождения атипичных клеток;
• УЗИ органов малого таза, КТ или МРТ для оценки распространенности рака;
• Рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ для поиска метастазов.

Клиническая картина ацинарной аденокарциномы простаты

В начальных стадиях ацинарная карцинома простаты может не проявлять себя, что может продолжаться на протяжении нескольких лет. Однако у большинства пациентов наблюдаются симптомы, связанные с доброкачественной гиперплазией железы, характерной для почти всех онкологических больных:

• ощущение тяжести в области надлобка;
• проблемы с мочеиспусканием: боль и затруднительность;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• ложные позывы к мочеиспусканию;
• нарушения эрекции.

Когда опухоль достигает значительных размеров, но остаётся в пределах простаты, симптомы аналогичны тем, что наблюдаются при ДГПЖ. Более четкие симптомы возникают при распространении карциномы на смежные органы:

• прорастание опухоли в мочевой пузырь и уретру приводит к недержанию;
• повреждение мочеточников вызывает гидронефроз и болевой синдром;
• распад опухоли и повреждение сосудов ведет к появлению крови и гноя в моче;
• распространение рака на толстый кишечник приводит к боли во время дефекации, появлению крови в кале, ощущению инородного тела и неполной дефекации;
• поражение нервов и сосудов области таза вызывает эректильную дисфункцию;
• метастазы в лимфоузлы таза ведут к отёкам и застою лимфы в конечностях и половых органах.

Общие симптомы могут быть связаны с раковой интоксикацией и метастазированием:

• слабость и недомогание;
• постоянно повышенная температура до 38 градусов;
• бледность кожи;
• сухость и ломкость волос и ногтей;
• похудение;
• боли в костях.

Стадии заболевания

Стадии аденокарциномы определяются на основе распространения опухоли и наличия метастазов:

• 1 — ограниченная опухоль в одной доле железы не более 2 см;
• 2 — опухоль диаметром от 2 до 4 см, сохраняющаяся в пределах железы;
• 3 — опухоль прорастает капсулу и дает метастазы в ближайшие лимфоузлы;
• 4 — обширная опухоль с наличием метастазов.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Биопсия — ключевое звено в диагностике рака предстательной железы, а шкала Глисона — это система анализа тканей опухоли в образцах, полученных при биопсии простаты. Она позволяет врачу оценить потенциал злокачественности рака, спрогнозировать скорость, с которой опухоль будет прогрессировать, и вероятность выявления метастазов.

Первая версия шкалы градации (грейдирования) была предложена патоморфологом Дональдом Ф. Глисоном в 1966 году.

• 1 грейд присваивается тем тканям, где хорошо дифференцированные клетки расположены плотно и практически не отличаются от нормальных;
• 5 грейд обозначает опухоли, полностью состоящие из низкодифференцированных аномальных клеток.

Большинство компонентов опухоли получают оценку 3 и выше.

Модифицированная шкала Глисона: что это такое и где применяется?

В области онкологии шкала Глисона применяется исключительно для аденокарциномы простаты, т.е. опухолей, развившихся из железистого эпителия. Это наиболее распространенная форма злокачественных образований в предстательной железе.

Поскольку аденокарциномы обычно представляют собой слои клеток с различной структурой, для оценки их агрессивности используется сумма грейдов, которая встречается чаще остальных (первичный + вторичный баллы).

• Первичный балл – это оценка наиболее распространенного компонента опухоли (тип клеточной дифференциации или грейд);
• Вторичный балл – оценка второго по распространенности компонента опухоли.

Например, первичный балл/грейд 3 + вторичный балл/грейд 4 = Глисон 7.

Если в обнаруженной опухоли есть только один компонент, его оценка удваивается. Например, первичный балл/грейд 3 * 2 = Глисон 6.

Как формируется индекс Глисона, если в образцах, взятых при биопсии, присутствует третий значимый компонент?

При вычислении модифицированного индекса Глисона учитываются как распространенность, так и злокачественность раковых клеток. Например, если биопсия показала три компонента карциномы: 1) наиболее распространенный, 2) второй по распространенности с меньшей злокачественностью, 3) менее распространенный, но более агрессивный компонент.

В таких ситуациях индекс Глисона будет складываться из наиболее распространенного и наиболее злокачественного грейда, независимо от их распространенности. Таким образом, расчет будет включать: грейд компонента аденокарциномы 1 + грейд компонента 3.

Минимальная сумма Глисона, которую можно встретить в клинической практике, ≤ 6.

В лечебной практике патоморфологи обычно не применяют грейды 1 и 2.

• Грейд 1, предложенный в 1966 году, скорее соответствует современным представлениям о доброкачественной гиперплазии, а не аденокарциноме.

• Патоморфологи не рекомендуют использовать грейд 2, так как описанная им структура ткани рассматривается как проявление грейда 3 (вторичный паттерн).

Изначальная система оценки клеточного состава и агрессивности опухоли несколько раз пересматривалась и модернизировалась. Последние крупные изменения были приняты в 2014 г. на международной конференции в Чикаго и включены в рекомендации ВОЗ в 2016 г.

Современный вариант шкалы Глисона не просто определяет степень отличия раковых клеток от здорового железистого эпителия. Он включает выделение 5 прогностических групп на основе ожидаемой выживаемости без рецидива в течение 5 лет.

Оценка опухоли по модифицированной шкале Глисона является одним из самых эффективных инструментов, с помощью которого врач может предсказать поведение опухоли в ответ на терапию, а Вероятность метастазирования и рецидива после хирургического вмешательства.

Как происходит оценка рака по шкале Глисона?

Аденокарцинома может иметь несколько очагов роста, но развивается медленно и без выраженных симптомов. Новообразования объемом 0,5 см3 обычно не определяются при пальпации, но уже являются клинически значимыми. Важнейшую роль в определении показаний к биопсии для постановки диагноза играют контроль ПСА (простат-специфического антигена) в сыворотке крови, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.

Показания для проведения биопсии простаты и последующего анализа тканей по шкале Глисона включают:

• повышенные уровни ПСА при динамическом наблюдении (однократное измерение не является информативным);
• определение участков с аномальной плотностью при ТРУЗИ;
• наличие узловых и других Patopathological образований на МРТ;
• выявление уплотненных участков при пальцевом ректальном осмотре.

Примерно в 75 – 80 % случаев новообразование располагается в периферической зоне предстательной железы, в 15 – 20 % случаев опухоль локализована в центральной зоне, в 5 % случаев – в переходной зоне простаты.

При наличии вероятности нахождения ряда опухолевых очагов в обеих долях простаты и разнообразии клеток в каждом из них, необходимо проводить исследование на материалах, собранных из нескольких участков. Оптимальным считается количество образцов от 10 до 14, в то время как минимально допустимым будет 8 образцов при объеме простаты 30–40 см³. Биопсия, состоящая из шести проб, больше не считается приемлемой, независимо от размера железы.

Примерная схема точек взятия материала из правой и левой доли предстательной железы

Процедура биопсии осуществляется с использованием трансректального ультразвукового контроля. Чаще всего применяется трансректальный доступ, в редких случаях — промежностный. При помощи стандартной иглы для биопсии диаметром 18 G врач извлекает образцы ткани (биоптаты) длиной от 15 до 20 мм в виде столбиков. Каждую пробу помещают в отдельный контейнер и отправляют на дальнейший анализ (микротомию).

Пусть вас не пугает описание процедуры. Биопсия практически безболезненна – дискомфорт снимает блокада лидокаином. Для предотвращения воспалительных осложнений в период подготовки к биопсии врач может назначить курс антибиотика.

Что требуется для определения индекса по шкале Глисона?

Специалист-патоморфолог изучает размеры и распространенность опухоли в каждом образце ткани, процент проб с атипичными клетками и гистологический тип опухоли. Каждому образцу (биопсийному столбику) придается описание, в котором указывается степень дифференциации железистой ткани по шкале Глисона (грейда). Присвоенный грейд демонстрирует, насколько каждый образец поражен опухолями.

Грейд 1 Небольшой узел опухоли состоит из хорошо сформированных, одинаковых по форме, плотно расположенных желез без инфильтрации. Примечание: не используется в современной практике для диагностики рака простаты.

Грейд 2 Опухоль состоит из групп мелких желез, обладающих почти одинаковой формой, с менее плотным расположением и минимальной инфильтрацией. Подобная тканевая структура часто пересекается с грейдом 3.

Важно отметить: грейд не рекомендуется к применению врачами-патоморфологами. Эта форма тканевого строения слабо согласуется с результатами анализа образцов после оперативного вмешательства по удалению простаты и может привести к недооценке агрессивности рака.

Грейд 3 Это наиболее распространенный тип строения опухоли: размер желез обычно мельче, чем в грейдах 1 и 2, они не имеют правильной формы, но все еще достаточно хорошо сформированы. Выявляется инфильтрация в окружающие ткани, измененные клетки проникают к краю железы.

Грейд 4 Ткани желез истощены, они инфильтрируют окружающие структуры, в образцах можно наблюдать решетчатые (криброзные) железистые компоненты и гломерулоидные (клубочковые) изменения.

Грейд 5 Опухоль состоит из недифференцированных атипичных клеток.

Метод расчета индекса Глисона, утвержденный Международным обществом уропатологии (ISUP), строится на суммировании основного, наиболее часто встречающегося грейда, и грейда с наивысшей злокачественностью.

Правило 5% при суммировании индекса Глисона Условия таковы: если опухоль в основном состоит из клеток с грейдом 4 или 5, то компоненты с грейдом 3 и ниже не учитываются, если они составляют менее 5% массы опухоли. Это правило не применимо, если участок, занимающий менее 5% от объема опухоли, доминирует по уровню агрессии.

Схема расчета индекса Глисона

Детальная расшифровка индекса по шкале Глисона: что означает индекс 6 баллов, 7 баллов, 8 баллов и т.д

Индекс Глисона 6 (3 + 3)

• Меньший возможный индекс Глисона;
• Соответствует стадиям T1 – T2a;
• Хороший прогноз – 1 прогностическая группа, вероятность выживания на протяжении 5 лет без рецидива составляет 97,5 %;
• Существует высокая вероятность медленного роста опухоли и ее ограниченности в пределах капсулы простаты (для стадии Т1);
• Вероятна возможность проведения операции с сохранением нервов.

При объеме опухоли более 50 % в одном из образцов или ее длине, превышающей 5 мм в одном столбике – это сигнал к началу лечения, даже если суммарный балл по Глисону составляет ≤ 6.

Индекс Глисона 7 (3 + 4)

• Умеренно дифференцированная аденокарцинома, более злокачественная, чем опухоли с оценкой (3 + 3);
• Индекс соответствует стадиям T2b – T2c;
• Прогностическая группа 2 – выживаемость в течение 5 лет без рецидива 93,1%;
• Существует возможность выполнить операцию с сохранением нервов.

Индекс Глисона 7 (4 + 3)

• Средне-злокачественная аденокарцинома с преобладанием более агрессивных низкодифференцированных клеток; прогноз менее оптимистичен, чем при сумме грейдов (3 + 4);
• Соответствует стадиям T2b – T2c;
• Прогностическая группа 3 — вероятность выживания на протяжении 5 лет без рецидивов составляет 78,1 %;
• Существует риск быстрого инвазивного роста опухоли;
• Вероятность метастазирования в лимфатические узлы от 5 до 15 %;
• Основные методы лечения: радикальная простатэктомия (удаление простаты) и лучевая терапия;
• Возможно операция с сохранением нервов.

Индекс Глисона 8 (4 + 4)

• Агрессивная низкодифференцированная аденокарцинома;
• Соответствует стадиям T3a – T3b (местно распространенная опухоль);
• Прогностическая группа 4 – вероятность выживания в течение 5 лет без рецидивов 63,6 %;
• Основные методы лечения – хирургическое удаление простаты или лучевая терапия с последовательным назначением антиандрогенов.

Индекс Глисона 9 – 10 (4 + 5, 5 + 4, 5 +5)

• Сильно злокачественная аденокарцинома, зачастую диагностируется на этапе метастазов в органах малого таза;
• Индекс соответствует стадиям T3b – T4;
• Опухоль имеет чрезвычайно высокий риск рецидива в течение 5 лет — свыше 50 %;
• Существует высокий риск быстрого роста опухоли и метастазирования в удаленные органы;
• Для лечения применяется комплексный подход: радикальная простатэктомия и лечение метастазов, в стадии T4 — лучевая и гормональная терапия.

Насколько точен анализ?

Было проведено множество исследований, в ходе которых оценивался индекс Глисона, полученный из материала биопсии, в сравнении с индексом, рассчитанным по образцам удаленной предстательной железы. Результаты показали, что для опухолей с суммой Глисона 7 совпадение составляет 85,7 %. В группе опухолей с суммой Глисона 8 – 10 баллов такие индексы совпадают на 68 % (при этом врачи чаще переоценивают, чем занижают агрессивность опухоли).

Сопоставление результатов подтверждает исключительно высокую ценность индекса Глисона для прогноза развития опухоли и выбора методов лечения.

Что делать, если у вас есть сомнения в корректности расчета индекса Глисона?

Если биопсия была выполнена без отклонений от установленного протокола, направьте стекла на пересмотр в Европейский Центр Простаты в Гронау для получения экспертной оценки.

Если же биопсия проводилась по облегченной схеме (из 6 точек), и при сборе материала были допущены ошибки, либо лаборант не следовал процедуре работы с биоматериалами (например, помещая несколько образцов в одну кассету), тогда информативность исследования окажется низкой, а результаты — недостоверными.

В таком случае стоит обсудить с лечащим врачом целесообразность повторной фьюжн-биопсии простаты. Это усовершенствованная методика, предусматривающая использование двух техник визуализации – УЗИ и МРТ-снимков простаты. Изображение, полученное с помощью МРТ, накладывается на изображение, полученное с помощью ультразвука. Благодаря этому врач видит 3-мерное изображение простаты и зон, требующих внимания при отборе образцов биоматериала.

Согласно статистике, собранной Европейским Центром Простаты, шанс обнаружения злокачественных клеток при фьюжн-биопсии в два раза выше (65%), чем при классической биопсии (30%).