Операция или облучение: что эффективнее при раке простаты у пожилых людей

Выбор между операцией и облучением при раке простаты у пожилых больных зависит от многих факторов, включая стадию заболевания, общее состояние здоровья пациента и его предпочтения. Операция может быть более эффективной в случае локализованного рака, однако у пожилых людей могут возникнуть значительные риски, связанные с анестезией и оперативным вмешательством.

Облучение, как правило, менее инвазивно и может быть предпочтительным для пациентов с сопутствующими заболеваниями или теми, кто не готов к операциям. Оно также позволяет снизить риск осложнений, что особенно важно для пожилых пациентов. В любом случае, решение должно приниматься совместно с врачом, исходя из индивидуальных обстоятельств.

Хирургическое лечение или лучевая терапия при раке простаты – очевиден ли выбор?

Пациенты с диагнозом рак простаты имеют несколько методов терапии, включая как хирургические, так и лучевые подходы (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия). На ежегодной конференции клинических онкологов ASCO 2023 были представлены данные первого международного рандомизированного исследования 3 фазы PACE-A, цель которого заключалась в сравнении качества жизни пациентов после радикальной простатэктомии и радиотерапии.

В исследовании участвовали 123 человека с локализованным раком простаты низкого или промежуточного риска, которым была выполнена либо радикальная простатэктомия (60 пациентов), либо стереотаксическая лучевая терапия (63 пациента, 36,25 Гр — 5 фракций). Ученые оценивали функциональные результаты (мочеиспускание, сексуальное здоровье, функции кишечника), а также общее психологическое состояние, используя опросник EPIC 26 (где высокий балл указывает на хорошее состояние).

Два года спустя после лечения только 4,5% пациентов, получавших стереотаксическую радиотерапию, использовали урологические прокладки из-за недержания мочи, в то время как в группе, проходившей радикальную простатэктомию, этот показатель составил 46,8%. Средний балл по сексуальной функции по шкале EPIC оказался равным 29,3 в группе хирургии и 57,7 в группе радиотерапии. Пациенты, не обнаружившие никаких трудностей с функцией кишечника, составили 87,1% в хирургической группе против 54,4% в радиотерапевтической.

Согласно данным исследования PACE-A, стереотаксическая лучевая терапия при локализованном раке предстательной железы связана с меньшим количеством проблем с мочеиспусканием и сексуальными расстройствами, но с более выраженным дискомфортом кишечника через 2 года после лечения по сравнению с радикальной простатэктомией. Данные об эффективности ожидаются позднее.

Лечение локализованного рака предстательной железы стадии Т1-2

Подходы к лечению рака предстательной железы варьируются в зависимости от стадии болезни, аналогично большинству онкологических заболеваний. Если по отношению к пациентам с местнораспространёнными опухолями или метастазами существует некое единство в методах, то для начальных стадий (Т1-Т2) рака предстательной железы мнения кардинально расходятся. На сегодняшний день пациентам доступны три основных терапии:

1) радикальная простатэктомия; 2) радикальная лучевая терапия; 3) выжидательная терапия (табл. 22).

Таблица 22. Подходы к лечению локализованного рака простаты.

1. Радикальная простатэктомия

2. Лучевая терапия: а) наружная, б) интерстициальная.

3. Отсроченное лечение.

4. Новые методы в разработке: а) криотерапия, б) лазерная терапия, в) сфокусированный ультразвук высокой интенсивности.

Лечение рака предстательной железы не может следовать единой схеме (табл. 23). Подход должен быть адаптирован для каждого пациента. Рассмотрим подробнее основные методы воздействия.

Таблица 23. Алгоритм диагностики, стадирования и терапии рака предстательной железы.

Лечение локализованного рака предстательной железы (Т1-2).

С увеличением скрининговых мероприятий и внедрением новейших методов диагностики (измерение простатспецифического антигена, трансректальное УЗИ, магнитно-резонансная томография с ректальными датчиками и проч.) число новых случаев рака предстательной железы стремительно возросло. Это также привело к увеличению числа пациентов с локализованной формой болезни, часто до появления каких-либо клинических симптомов. В то же время рост числа выявленных случаев не вызвал соответствующего увеличения смертности, что наглядно видно в таблице 24 с данными из США.

Таблица 24. Статистика заболеваемости, смертности и летальности раком простаты в США.

Представленные статистические данные вызвали множество вопросов, и главный из них заключается в том, не приведет ли восторжествование ранней диагностики к «сверхлечению», поскольку многие из вновь диагностированных случаев рака не требуют активного вмешательства. Этот же вопрос становится актуальным при сравнении выживаемости у пациентов с лечением и без него на начальных этапах болезни. Рассмотрим более детально методы лечения локализованного рака простаты.

Отсроченное лечение. Выжидательная тактика при раке предстательной железы, которая заключается в том, что лечение начинается с появлением клинических симптомов заболевания, до сих пор остается спорной. Если в США стандартным лечением для локализованного рака простаты является простатэктомия или лучевая терапия, отсроченное лечение без первичной терапии практиковалось в Европе, большей частью в Скандинавских странах, где самый высокий уровень заболевания РПЖ.

Наиболее убедительное и хорошо задокументированное исследование, касающееся отложенного лечения, представлено шведским исследователем Johansson J. (1994). С марта 1977 по февраль 1994 года было выявлено 654 пациента, из которых 223 вошли в основную выборку. Исходно отбирали тех, у кого опухоль ограничивалась только предстательной железой и не прорастала капсулу (Т0-Т2), без наличия метастазов.

Отбор проводили среди больных с высокодифференцированным раком и возрастом до 75 лет. В среднем пациенты находились под наблюдением 12.5 лет. За время наблюдений прогрессирование болезни произошло лишь у 77 (35%) пациентов, из которых 148 (66%) умерло, однако только 23 (10%) скончались именно от рака простаты.

Риск прогрессирования и летальности от рака простаты был значительно выше у пациентов с малодифференцированными формами (3-я гистологическая стадия) по сравнению с высокодифференцированными. Максимальный уровень прогрессии наблюдался в первые 5 лет (68%), а к 10 годам он сократился до 55%. Удивительно, но уровень безметастатической выживаемости составил 90% на 5-й год и 83% на 10-й год.

Сравнивая данные исследования с литературными сведениями, автор отмечает, что 10-летняя выживаемость при простатэктомии составляет 93%, при отложенном лечении — 84%, а при лучевой терапии — 74%. Однако он подчеркивает, что нет явных критериев, указывающих на преимущества того или иного метода, и акцент следует делать на качество жизни. Хотя исследование Johansson J. содержит интересные результаты, его результаты нельзя считать окончательными, так как у большинства участников (146 из 223) была диагностирована высокодифференцированная форма рака, а средний возраст составил 72 года. Для наглядности приводим сводные данные различных авторов из работы Adolfson J. (1995) (табл. 25).

Таблица 25. Выживаемость пациентов с раком предстательной железы на начальных стадиях после отложенного лечения.

Как видно из представленной таблицы, десятилетняя выживаемость при отсроченном лечении у различных авторов колеблется от 85% до 34% .

Подводя итоги последних исследований, можно заключить, что выжидательная тактика оправдывает себя у пациентов пожилого возраста с высокодифференцированными, небольшими опухолями (Т0-Т2). Это особенно актуально для тех, кто имеет серьезные сопутствующие заболевания. Такие пациенты нуждаются в регулярном мониторинге уровня ПСА. Похожие подходы могут применяться и к пожилым людям с более крупными опухолями (Т3), так как результаты долгосрочных наблюдений показывают низкие показатели метастазирования у таких пациентов.

Применение выжидательной стратегии особенно относится к пожилым людям, прогноз для которых не предполагает долгой жизни после диагностики, так как у них часто есть серьезные сопутствующие заболевания. Тем не менее, важно разъяснять пациентам и их близким, какие факторы влияют на решение об отсрочке активного лечения.

Результаты последних исследований показывают, что при выжидательной тактике высокодифференцированные опухоли (баллы Глисона 2-4) метастазируют в 2,1% случаев в год, в то время как агрессивные (баллы Глисона 7-10) — в 13,5%. Пациенты с опухолями низкой степени дифференциации живут более 10 лет в 87% случаев, тогда как с низкодифференцированными — только в 26% случаев.

Лучевая терапия при локализированном раке предстательной железы.

Лучевая терапия при локализованных формах рака простаты используется на протяжении многих лет как метод радикального лечения и в определенной степени конкурирует с простатэктомией. Особенно рекомендуется для пациентов с тяжелыми сопутствующими болезнями, которые делают хирургическое вмешательство нежелательным. Важно отметить, что показатели выживаемости после лучевой терапии сопоставимы с теми, что получаются после радикальной простатэктомии.

Таблица 26. Критерии для подбора пациентов с раком простаты для лучевой терапии.

• Гистологическая верификация диагноза
• Ограниченный местный рост опухоли
• Достаточная ожидаемая продолжительность жизни, при которой возможно полное излечение
• Отсутствие патологии нижнего отдела мочевых путей (особенно обструктивных расстройств)
• Отсутствие вовлечения толстой и прямой кишки в процесс опухолевой болезни

Согласно литературным данным выживаемость после лучевой терапии достигает 15 лет у 40-60% пациентов. Это довольно хорошие результаты, особенно если учесть, что основная часть таких пациентов старше 60 лет. Возможные осложнения после лечения чаще всего связаны с дизурией, включая случаи недержания мочи. Очень редко наблюдаются такие эффекты, как сморщивание мочевого пузыря, гематурия или поражение прямой кишки.

Методы диагностики

Основа диагностики РПЖ – биопсия предстательной железы, иными словами, морфологическая верификация.

Показания к проведению биопсии:

• Уровень ПСА превышает нормальные значения. Стоит отметить, что верхний предел нормы (4 нг/мл) может быть снижен для относительно молодых мужчин (возраст 40-50 лет) до 2-2,5 нг/мл.
• Обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) очаговые изменения, имеющие гипоэхогенные характеристики, вызывают подозрения. В настоящее время рекомендуется проводить биопсию после МРТ, а не до, так как это улучшает анализ выявленных изменений. Важно отметить, что МРТ следует проходить в специализированных центрах с опытными специалистами и оборудованием, поддерживающим мультипараметрическую технику.
• Также стоит учитывать изменения, обнаруженные в ходе пальпаторного исследования.

Обратите внимание! Если уровень простат-специфического антигена (ПСА) находится ниже установленного предела, это не всегда значит, что рак предстательной железы (РПЖ) отсутствует. Около 25% случаев заболевания возникают при нормальных значениях этого маркера. Поэтому решение о необходимости биопсии должно основываться на комплексной оценке, которая включает все методы диагностики.

Существует несколько видов биопсий простаты:

• Стандартная, или трансректальная мультифокальная биопсия. Она обычно проводится в амбулаторных условиях и осуществляется через анальное отверстие, при этом берут не менее шести биопсийных образцов (оптимально 10-12). К минусам этого метода можно отнести возможность пропуска РПЖ, если опухоль малых размеров локализуется в определенных участках простаты.
• Промежностная. Эта методика предполагает более обширный подход (сатурационная процедура), где берется значительно больше биоптатов — от 20. Она рекомендуется для пациентов, у которых ранее проведенные стандартные биопсии не выявили РПЖ, но риск его возникновения сохраняется. Также этот метод уместен при планировании органосохраняющих методов лечения (фокальная терапия, брахитерапия). Главные недостатки – необходимость в спинальной анестезии, использовании специального оборудования и стационарных условиях выполнения. Но именно такая биопсия наиболее точно позволяет определить характер обнаруженных изменений.
• Fusion. Это современный тип биопсии предстательной железы, при котором используются продвинутые технологии и данные предварительных МРТ. Однако широкое применение этого метода ограничено из-за недостатка необходимого оборудования в медицинских учреждениях.

Стадии рака предстательной железы

Стадирование РПЖ и определение группы риска рецидива после возможной терапии осуществляется после гистологической верификации заболевания.

Стандартный подход к стадированию включает остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза. МРТ позволяет определить степень локального распространения опухолевого процесса в области простаты (в том числе прорастание в семенные пузырьки и выход опухоли за пределы капсулы железы), а Выявить поражение региональных лимфоузлов.

Пути, по которым рак предстательной железы может распространяться на лимфоузлы таза.

Если необходимо, дополнительно проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки или брюшной полости.

Основная цель остеосцинтиграфии – выявление возможного метастатического поражения костной ткани.

Могут назначиться дополнительные исследования – рентгенография (прицельная), УЗИ, урофлоуметрия.

Группа риска определяется на основе уровня ПСА до начала лечения, суммы Глисона, полученной в ходе биопсии, и клинической стадии заболевания. Группа риска может классифицироваться как низкая, промежуточная или высокая. Это определение имеет важное значение для выбора наиболее подходящего метода лечения.

Рецидив рака простаты

У некоторых пациентов после проведённого лечения возможно повторное появление опухоли, что называется рецидивом. Это может произойти через несколько месяцев или даже лет после терапии. Первый признак рецидива чаще всего заключается в повышении уровня ПСА в крови.

На риск рецидива влияют множество факторов, таких как стадия заболевания на момент постановки диагноза, возраст пациента, общее состояние здоровья и характер проведенной терапии. Важно обсудить все эти аспекты с врачом для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Несмотря на наличие риска рецидива, многие мужчины после лучевой терапии живут долгие годы. Оптимизм и активный образ жизни могут сыграть ключевую роль в борьбе с заболеванием и поддержании хорошего качества жизни.

Прогноз

Эффективность лечения карциномы простаты зависит от многих факторов, включая стадию заболевания, возраст пациента, его общее здоровье и специфику лечения. В целом, благодаря раннему обнаружению и прогрессивным методам лечения, прогноз рака простаты значительно улучшился за последние десятилетия.

Раннее выявление заболевания в 90% случаев позволяет полностью победить онкологию. Даже при более поздних стадиях, когда рак распространился за пределы простаты, многие мужчины способны жить долго благодаря современным методам терапии.

Опыт других людей

Иван, 68 лет, пенсионер:

Когда мне поставили диагноз рак простаты, я чувствовал себя в полном ступоре. Врач предложил мне два варианта: операцию или курс облучения. Я долго думал и решил выбрать облучение. Друзья говорили, что это менее инвазивный метод и восстановление после него будет проще. В итоге, я прошел курс облучения, и чувствую себя неплохо. Удачно выбрал, мне кажется.

Анна, 72 года, вдова:

Мой муж столкнулся с раком простаты в возрасте 75 лет. Мы изучили разные варианты лечения и остановились на операции, так как врачи говорили, что в его случае это могло дать лучшие результаты. Операция была сложной, но он восстанавливался хорошо. Однако у него начались проблемы с мочеиспусканием, и это сильно его огорчило. Теперь я считаю, что облучение могло бы быть более щадящим вариантом.

Дмитрий, 65 лет, инженер:

Когда мне диагностировали рак простаты, я был в растерянности. После обсуждения с врачами и семьей я выбрал операцию. Считал, что это поможет вырезать опухоль и избавиться от проблемы сразу. Но потом столкнулся с реабилитацией, которая оказалась непростой. Интимная жизнь сильно изменилась, и я стал обсуждать с врачом возможность курсов облучения для возможного контроля оставшихся клеток рака. Теперь считаю, что сочетание методов могло бы дать лучший эффект.

Вопросы по теме

Каковы основные факторы, которые влияют на выбор между операцией и облучением для пожилых пациентов с раком простаты?

При выборе метода лечения рака простаты у пожилых пациентов важными факторами являются общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, стадия рака, ожидаемая продолжительность жизни и личные предпочтения пациента. Например, если пациент имеет серьезные сердечно-сосудистые заболевания, риск операции может превысить ее возможные преимущества. В таких случаях облучение может быть более безопасным и подходящим вариантом. Кроме того, важно учитывать возраст и физическую активность пациента, так как это также играет роль в восприятии и переносимости лечения.

Каковы потенциальные побочные эффекты операции и облучения для пожилых людей, и как они могут повлиять на качество жизни?

Операция может привести к таким побочным эффектам, как инконтиненция и импотенция, что может значительно снизить качество жизни пожилых пациентов. Облучение, в свою очередь, может вызывать усталость, проблемы с мочеиспусканием и повреждение окружающих тканей. У пожилых людей эти побочные эффекты могут проявляться более выраженно и усиливать существующие проблемы со здоровьем. Поэтому важно обсудить возможные последствия каждого метода лечения с врачом и выбрать наиболее подходящий вариант, учитывая влияние на качество жизни.

Существуют ли альтернативные методы лечения рака простаты для пожилых пациентов, помимо операции и облучения?

Да, существуют и другие методы лечения, которые могут быть рассмотрены для пожилых пациентов. Например, активное наблюдение может быть подходящим вариантом для мужчин с низкоризиковыми формами рака, что включает регулярные обследования и мониторинг состояния, без немедленного начала агрессивного лечения. Кроме того, гормональная терапия может использоваться в сочетании с другими методами или как самостоятельный подход для контроля роста опухоли. Однако выбор метода лечения всегда должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента и согласован с врачом.