Патологический климакс у женщин: причины, симптомы и лечение

Патологический климакс у женщин — это состояние, при котором менопауза наступает преждевременно или протекает с выраженными физическими и психоэмоциональными расстройствами. Обычно климакс наступает в возрасте 45-55 лет, но в патологических случаях он может возникать до 40 лет и сопровождается сильными приливами, нарушениями сна, изменениями настроения и другими симптомами, существенно ухудшающими качество жизни.

Причины патологического климакса могут быть различными, включая генетические факторы, эндокринные расстройства, хирургическое вмешательство (например, удаление яичников) и влияние внешних факторов, таких как стресс и вредные привычки. Важно, чтобы женщины, столкнувшиеся с симптомами ранней менопаузы, обращались за медицинской помощью для проведения диагностики и выбора адекватного лечения.

Менопауза

Менопауза — это этап в женской жизни, когда происходят значительные гормональные изменения, приводящие к прекращению репродуктивной активности. Обычно этот период начинается после 40 лет и продолжается около 10 лет. Процесс менопаузы характеризуется снижением уровня менструаций, уменьшением количества эстрогена и прогестерона в организме, а также рядом физических, психологических и социальных проявлений.

Менопауза может быть естественной или патологической. Естественный климакс проходит без серьезных проблем со здоровьем, позволяя женщине адаптироваться к изменениям. Патологическая менопауза может быть связана с выраженными симптомами, которые затрудняют обыденную жизнь и требуют медицинского вмешательства. Она может проявляться рано (до 40 лет), поздно (после 55 лет), возникать искусственно из-за удаления яичников или лечения рака, или быть хирургической после удаления матки и/или яичников.

Проявления менопаузы

Симптомы менопаузы делятся на три категории: вегетативно-сосудистые, эндокринные и психические. Вегетативно-сосудистые признаки включают приливы, потливость, учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, головные боли и головокружение. Эндокринные симптомы указывают на сбои в работе щитовидной железы и других органов, что может проявляться набором веса, сухостью кожи и слизистых, остеопорозом и другими заболеваниями. Психические проявления могут выражаться в раздражительности, повышенной тревожности, бессоннице и ухудшении памяти и концентрации.

Основная причина менопаузы заключается в естественном истощении яйцеклеток, которые были сформированы еще до рождения. Со временем как количество, так и качество яйцеклеток уменьшаются, и их чувствительность к гормонам, регулирующим овуляцию, снижается. В результате наблюдается уменьшение выработки эстрогена и прогестерона в яичниках при одновременном увеличении уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в гипофизе, что приводит к гормональному дисбалансу.

Патологическая менопауза

Патологическая менопауза возникает примерно у 50% женщин и сопровождается климактерическим синдромом, в который входят неврологические расстройства, жалобы на ухудшение работы органов (высокое артериальное давление, боли в сердце и пр.) и маточные кровотечения. Эти симптомы зачастую изнуряют женщину и делают этот период сложным. Длительность патологической менопаузы может составлять до 10 лет. Основной причиной является резкое или преждевременное ослабление функции яичников. Особенно актуальны следующие случаи:

• Ранняя менопауза. В норме переход в этот новый этап жизни происходит примерно в 50 лет. Если он наступает до 40 лет, это называют ранней менопаузой, чаще всего обусловленной наследственностью. Признаки ранней менопаузы обычно более выражены, так как для организма преждевременное прекращение детородной функции не является нормой, что создаёт дополнительные трудности в психологическом плане.
• Хирургическая менопауза. После операции на матке или яичниках уровень гормонов резко падает, что вызывает симптомы так называемой “искусственной менопаузы”. Женщины нередко испытывают сильное психологическое давление из-за внезапных изменений, и почти половина из них сталкивается с болезненными симптомами и ухудшением общего состояния здоровья.

Лечение патологической менопаузы

В современной медицине для облегчения симптомов патологической менопаузы рекомендуется применение различных препаратов гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Длительное использование таких медпрепаратов помогает значительно снизить проявления менопаузы. Чаще всего выбираются таблетки, реже используются такие формы, как пластыри, вагинальные свечи, мази и инъекции.

Помимо гормональных средств, для уменьшения неприятных ощущений назначаются и негормональные препараты, а также физиотерапевтические и фитотерапевтические процедуры. Параллельно проводится профилактика остеопороза. Нервно-психические расстройства корректируются с использованием успокаивающих средств и антидепрессантов. Разнообразные немедикаментозные подходы также могут быть полезны в лечении и профилактике симптомов патологической менопаузы.

Коррекция симптомов менопаузы

Своевременное обращение к специалисту в случае патологической менопаузы критически важно. При надлежащей терапии женщина может чувствовать себя здоровой и привлекательной долгие годы. Для лечения и устранения симптомов менопаузы традиционно используются противовоспалительные и местные эстрогенные препараты.

В менопаузальном и постменопаузальном периодах женщины зачастую сталкиваются с проблемами, связанными с вульво-вагинальной атрофией, вызванной снижением уровня собственных эстрогенов. Эти изменения могут проявляться зудом, жжением, выделениями и общим дискомфортом, иногда приводя к циститу или уретриту.

В отделении эстетической гинекологии предлагаются процедуры и операции, направленные на восстановление внешнего вида и функции интимной области женщины:

• Контурная пластика интимной зоны
• Малоинвазивная хирургическая коррекция

Современное лечение женщин с патологическим климактерием

На протяжении многих лет внимание не только гинекологов, но и урологов, кардиологов и специалистов других областей сосредоточено на качестве жизни женщин в период климактерия. Это связано с системными последствиями дефицита эстрогенов, возникающего из-за постепенного уменьшения гормональной активности яичников, что проявляется симптомами климактерического синдрома, нарушениями в урогенитальной сфере и остеопорозом.

Рецепторы эстрадиола обнаруживаются практически во всех органах и тканях женского организма. Биологические эффекты эстрогенов в центральной нервной системе играют ключевую роль в психических и когнитивных функциях, которые непосредственно влияют на качество жизни женщины и её трудоспособность. Период пре- и постменопаузы занимает почти треть жизни активной женщины. В этом контексте климактерий (климактерический синдром, нарушения в урогенитальной области, остеопороз) существенно ухудшают здоровье и качество жизни. С учетом увеличения средней продолжительности жизни женщин, которая, например, в Европе достигает 80 лет, это становится особенно актуальным.

Для обозначения различных периодов климактерия применяется ряд терминов, в зависимости от возрастных изменений функций яичников. Мы считаем целесообразным использовать классификацию, предложенную Международным обществом по менопаузе.

Менопауза (естественная) — это последний менструальный цикл, связанный с гормональной активностью яичников. Возрастом менопаузы считается момент, когда прошло 12 месяцев аменореи, что соответствует примерно 50—51 годам жизни женщины.

Хирургическая менопауза — это прекращение менструации, произошедшее из-за оперативного вмешательства: гистерэктомия с придатками или без них, овариэктомия (аднексэктомия) без гистерэктомии. Такой вид операции выполняется крайне редко у женщин, которые потенциально могут иметь возможность воспользоваться программами вспомогательной репродукции.

Менопаузальный переход, или более привычный в России термин предменопауза, — это изменчивый по длительности период, предшествующий менопаузе и характеризующийся нарушениями менструального цикла. Международное общество по менопаузе рекомендует использовать термин «менопаузальный переход», поскольку многие зарубежные исследователи подразумевают под ним весь период жизни женщины от первой менструации до последней.

Вегетативно-сосудистые, нервно-психические и обменно-трофические симптомы наблюдаются у 70—80% женщин во время снижения гормональной активности яичников и чаще всего проявляются в перименопаузе из-за нехватки эстрогенов.

Перименопауза — это время, которое характеризуется эндокринными и клиническими признаками недостатка эстрогенов. Этот период длится примерно 1,5—2 года вокруг менопаузы (последней менструации).

Прошло 1,5—2 года после последней менструации, наступает постменопауза, которая продолжается на протяжении всей оставшейся жизни женщины.

Климактерий охватывает все указанные выше этапы жизни женщины и проявляется постепенным снижением и полным прекращением генеративной, менструальной и гормональной функций яичников. Это длительный переход от репродуктивного состояния к старости.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Климактерический синдром (КС) включает в себя вегетативные, сосудистые, нервно-психические и обменные симптомы, которые наблюдаются у 70—80% женщин из-за снижения гормональной активности яичников. Эти проявления чаще всего возникают в период перименопаузы, что связано с дефицитом эстрогенов. Характер, частота и тяжесть климактерических симптомов в значительной степени зависят от различных факторов, таких как стиль жизни (баланс работы и отдыха, режим питания, наличие вредных привычек и др.), а также от сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, которые могут усугубить течение КС. Для оценки степени тяжести КС применяется модифицированный менопаузальный индекс (ММИ), который позволяет классифицировать состояние на три уровня на основе набранных баллов: от 12 до 34, от 35 до 58 и более 58 баллов. Также определяются три степени тяжести по количеству приливов: легкая (до 10 приливов в день), средняя (от 10 до 20) и тяжелая (более 20 приливов). Важно принимать во внимание наличие ночных приливов, уровень трудоспособности и преобладание нейропсихических симптомов.

Около 40% женщин с экстрагенитальными заболеваниями имеют осложненные формы КС.

Наибольшее количество урогенитальных нарушений и остеопороза выявляется в постменопаузе и повышается с увеличением длительности постменопаузального периода. Однако недавние исследования показывают, что урогенитальная атрофия может развиваться уже в перименопаузе, на что врачи должны уделять внимание. Своевременное начало терапии очень важно, так как длительно существующие урогенитальные нарушения могут плохо поддаваться лечению, даже с применением эстрогенов, из-за инволюции рецепторного аппарата.

К сожалению, многие практикующие врачи по-прежнему назначают антибиотики для лечения атрофического кольпита в постменопаузе, следуя принципам лечения урогенитальных инфекций. Однако такая терапия не устраняет основную причину проблемы — дефицит эстрогенов.

С начала 40-х годов XX века для борьбы с климактерическими симптомами применяются гормональные препараты, содержащие аналоги натуральных половых стероидов. Однако как пациентки, так и многие врачи продолжают бояться гормональной терапии, особенно опасаясь прибавки в весе.

Тем не менее, результаты многочисленных исследований показывают, что правильно начатая заместительная гормонотерапия (ЗГТ) может предотвратить перераспределение жировой ткани и формирование висцерального ожирения. На совещании российских кардиологов и гинекологов было установлено, что ЗГТ может помочь в профилактике или коррекции метаболических нарушений в пери- и ранней постменопаузе, пока они ещё не успели развиться.

В последнее время, после анализа результатов крупных эпидемиологических исследований (таких как RERI, HERS, WHI и MWS) относительно влияния ЗГТ на сердечно-сосудистые заболевания и риск онкологии, многие международные экспертные организации по менопаузе обсуждали данные работы. В результате, на Международном конгрессе по менопаузе в Мадриде (2008) были предложены основные рекомендации для врачей по назначению ЗГТ.

Перед началом гормонотерапии крайне важно предоставить пациентке квалифицированную консультацию. Согласно исследованию, 60% женщин узнают о ЗГТ из средств массовой информации, в то время как в Европе эта цифра составляет такой же процент, когда информация предоставляется их врачами. Как же можно оценить целесообразность назначения гормонотерапии?

Во многом это определяется использованием гормональных препаратов врачами-гинекологами. По предварительным данным, среди российских гинекологов гормональная контрацепция применяется примерно у 30—60% пациенток, тогда как ЗГТ лишь у 10—30%. Это свидетельствует о том, что лишь небольшой процент врачей рекомендует ЗГТ для борьбы с КС. Врач должен рассказать женщине о том, что риски, связанные с ЗГТ, зависят от ее личной и семейной истории заболеваний, состояния здоровья, возраста, а также длительности постменопаузы. Соотношение риска и пользы от применения ЗГТ меняется с возрастом и обусловлено физиологическими изменениями, а не самим процессом терапии.

Существует ряд вариантов системной ЗГТ: заместительная терапия эстрогеном, комбинации эстрогенов с прогестагенами, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM, такие как ралоксифен) и тиболон (ливиал), который с 2009 года согласно реестру Центра статистических методов применения лекарств отнесен к новой категории «Другие эстрогены» для лечения КС.

Показаниями к назначению ЗГТ служат:

Одним из дополнительных преимуществ ЗГТ является положительное воздействие на состояние костной ткани. Научно доказано, что ЗГТ в стандартных дозах (2 мг/сут эстрогена) снижает вероятность переломов; низкодозированная терапия — 1 мг/сут — также эффективна и может использоваться длительное время при наличии прогестагена, не обладающего метаболической активностью, такого как дроспиренон.

ЗГТ может служить первоначальной стадией длительного лечения, а точнее профилактики остеопороза (с последующим назначением бисфосфонатов или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и др.). Замечено, что значительное снижение минералограммы происходит в первые пять лет постменопаузы.

По этой причине критически важно своевременно начинать ЗГТ при наличии климактерических симптомов, так как это позволяет защитить костную массу. Женщинам из группы риска по остеопорозу без выраженного климактерического синдрома целесообразно назначать ЗГТ после выявления снижения минералометрии по результатам остеоденситометрии. Представительницам этой группы стоит продолжать ЗГТ как минимум до возраста около 51 года, который считается средним для наступления менопаузы. После этого вопрос о продолжении гормональной терапии решается индивидуально, в зависимости от того, насколько пациентка готова к ней. Назначать только препараты кальция нецелесообразно, так как их усвоение происходит лишь при наличии активности эстрогенов или бисфосфонатов.

ЗГТ не назначается без наличия симптомов климактерического синдрома с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или ухудшения памяти, включая болезнь Альцгеймера.

Для лечения исключительно урогенитальных нарушений предпочтение отдается местным средствам, которые не оказывают системного эстрогенного действия.

В случаях, когда необходимо устранить менопаузальные расстройства у женщин в постменопаузе, особенно показана комбинация эстрадиола с прогестагеном дроспиреноном, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии и её влияние как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с другими проявлениями метаболического синдрома.

К противопоказаниям для назначения ЗГТ относятся:

Обследование женщин перед началом ЗГТ включает:

Для оценки риска trombозов применяется следующий опросник:

1. Имели ли Вы или ваши близкие инсульты или инфаркты в юном возрасте?
2. Проходили ли Вы или кто-либо из ваших родственников тестирование на генетическую предрасположенность к тромбообразованию?
3. Было ли у вас привычное невынашивание беременности или преждевременные роды с мертворождением?
4. Есть ли у Вас варикозное расширение вен?
5. Производились ли у Вас тромбозы или тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен голени, ТЭЛА)?
6. Повышалось ли у вас артериальное давление во время беременности (гестоз)?
7. Имели ли Вы длительный период неподвижности более 24 часов за последние 14 дней (по причине болезни или травмы)?
8. Заболевали ли Вы раком ранее или сейчас?
9. Планируется ли в ближайшее время проведение оперативного вмешательства?

Если матка на месте, то назначается комбинация эстрогена с прогестагенами.

При отсутствии матки в течение трех лет проводят лишь терапию эстрогеном.

Выбирая препарат для ЗГТ, необходимо учитывать и сопутствующие гинекологические и соматические заболевания. У женщин с миомой матки и/или аденомиозом, а также с анамнезом менометроррагий и частых выскабливаний, препаратом первого выбора для терапии КС в перименопаузе является климонорм. Прогестаген (левоноргестрел) в его составе является производным норстероидов, надежно защищая эндометрий и не способствуя росту миомы. Оптимальным вариантом ЗГТ для таких женщин считается установка левоноргестрел-рилизинговой внутриматочной системы мирена, в комбинации с трансдермальными или пероральными эстрогенами. После устранения симптомов КС, мирена может быть использована для профилактики полипов эндометрия, которые часто возникают повторно в постменопаузе.

Женщинам в перименопаузе, страдающим метаболическим синдромом, диабетом, ожирением и гипертензией, а также прочей экстрагенитальной патологией для профилактики метаболических нарушений рекомендуется комбинация эстрадиола с прогестагеном — дроспиреноном, что положительно отражается на метаболизме в период климакса. Современные исследования показывают, что положительное воздействие ЗГТ может быть даже более значительным, чем просто облегчение климактерических симптомов.

Дроспиренон (ДРСП) — прогестаген, являющийся производным 17-αспиронолактона и антагонистом альдостероновых рецепторов, имеет выраженную антиминералокортикоидную активность, которая превышает аналогичную активность спиронолактона в восемь раз, а также умеренное антиандрогенное действие, при этом характерно отсутствие неприятных андрогенных и глюкокортикоидных свойств. По своим фармакологическим свойствам ДРСП максимально приближен к прогестерону, вырабатываемому организмом.

Комбинация 1 мг эстрадиола с 2 мг ДРСП (анжелик) способствует снижению веса до 1,5 раз уже в течение первого года терапии

Использование сочетания 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона (например, анжелик) может привести к снижению массы тела до 1,5 раз уже в течение первого года лечения [9]. Применение анжелика у женщин в постменопаузе, страдающих от метаболического синдрома (МС), не оказывает негативного влияния на толерантность к глюкозе и не вызывает инсулинорезистентности (по данным Порывкиной О. Н. и её коллег). Также было наглядно продемонстрировано, что анжелик обладает выраженными антигипертензивными свойствами у пациенток с артериальной гипертензией I и II стадии, даже при наличии сахарного диабета 2 типа; при этом дроспиренон не влияет на уровень артериального давления у женщин с нормальными показателями [10, 11]. Это является крайне важным, учитывая распространённость артериальной гипертензии и её роль как одного из ключевых компонентов метаболического синдрома.

При наличии заболеваний гепатобилиарной системы и/или непереносимости пероральных форм рекомендуется ежедневно применять эстрогены в трансдермальном виде и в течение 10 дней во II фазе условного цикла — интравагинально вводить утрожестан 200 мг/сутки или использовать Мирену совместно с климарой или другими эстрогенами.

Во время перименопаузы, когда используется циклическая заместительная гормональная терапия (ЗГТ), иногда могут возникать прорывные кровотечения. Это может привести к необходимости госпитализации для выскабливания по причине гиперплазии эндометрия. Причиной таких явлений служит то, что гормональная функция яичников всё ещё сохраняется, а под воздействием как эндогенного, так и экзогенного (ЗГТ) эстрадиола в эндометрии наблюдаются пролиферативные процессы, которые клинически проявляются менометроррагиями. В таких случаях следует прекратить приём препаратов ЗГТ и провести ультразвуковое исследование через 7 дней после прекращения выделений. Если результаты эхографии окажутся в норме, лечение можно будет продолжить; в случае обнаружения крупных фолликулов в яичниках пауза до появления симптомов КС будет необходима.

Продолжительность гормональной терапии для облегчения симптомов климакса обычно составляет 2—3 года. В последнее время всё больше женщин желают продолжать приём ЗГТ даже после исчезновения симптомов, стремясь улучшить качество своей жизни. Если женщина находится в возрасте климакса (50—51 год) или не наблюдается менструальной реакции при использовании циклических препаратов, следует перейти на непрерывный режим ЗГТ.

Ключевые моменты заместительной гормональной терапии в постменопаузе:

Продолжительность применения ЗГТ определяется показаниями, в соответствии с которыми она была назначена:

Перед началом лечения и затем ежегодно пациентки обязаны проходить обследование. Согласно мнению экспертов Международного общества по менопаузе, нет однозначных данных о том, что длительная замена гормонов улучшает или ухудшает соотношение пользы и рисков, поэтому нет необходимости ограничивать время применения ЗГТ, если подходы к оценке преимуществ и рисков обсуждаются с пациентками каждый год [7, 8].

Таким образом, вопрос ранних и отдалённых последствий недостатка эстрогенов в период менопаузы актуален как с медицинской, так и с социальной точки зрения. На современном этапе этот вопрос можно успешно решать, благодаря разработке безопасных и эффективных гормональных препаратов.

Анализы при климаксе

• Эстрадиол, вырабатываемый яичниками, отвечает за созревание яйцеклеток и менструальные циклы; его уровень снижается во время климакса;
• Антимюллеров гормон, который вырабатывают сами фолликулы, отвечает за их развитие. По его концентрации можно определить количество эффективных яйцеклеток и, соответственно, шансы на зачатие;
• Ингибин В, Вырабатываемый яичниками, снижение которого в крови указывает на уменьшение яичниковой функции;
• Фолликулостимулирующий гормон регулирует синтез эстрадиола;
• Лютеинизирующий гормон влияет на овуляцию; его уровень может повышаться при заболеваниях яичников;
• Пролактин играет роль в регулировании менструации, а его уровень снижается при их отсутствии;
• Тиреотропный гормон: его показатели определяют для исключения гипотиреоза, который может проявляться аналогичными симптомами.

Дополнительные исследования (УЗИ других органов, маммография, общий и расширенный биохимический анализ крови, анализ мочи, мазок для выявления раковых клеток) назначаются при сложном течении климакса или подозрениях на сопутствующие заболевания.

Лечение при климаксе

Лечение необходимо в случае серьёзной угрозы здоровью и назначается индивидуально. Его цель – уменьшить выраженность симптомов, снизить вероятность развития хронических заболеваний и улучшить качество жизни.

Наиболее эффективным методом лечения во время климакса являются препараты, содержащие эстроген. Подобная заместительная терапия помогает устранить дефицит гормона в организме.

• Антидепрессанты и успокоительные средства для уменьшения частоты и выраженности приливов;
• Гипотензивные препараты при высоком артериальном давлении;
• Средства, способствующие увеличению плотности костной ткани;
• Вагинальные препараты для устранения сухости во влагалище.