Первоначальные симптомы рака пищевода могут быть незаметными и часто напоминают признаки других заболеваний. Основными проявлениями являются дискомфорт или боль при глотании, а также затрудненное проглатывание твердых и жидких пищи. Пациенты могут также отмечать изжогу, потерю аппетита и необъяснимую потерю веса.
С течением времени могут возникать более выраженные симптомы, такие как хронический кашель, боли в груди и общее чувство усталости. Важно не игнорировать эти проявления и при их возникновении обратиться к врачу для своевременной диагностики и лечения.
Рак пищевода
Рак пищевода не является распространённым заболеванием, ежегодно выявляется у чуть более 7,5 тысяч россиян, что составляет около 8–9 случаев на каждые 100 тысяч человек, преимущественно среди людей пожилого возраста. Высокие значения заболеваемости наблюдаются в таких странах, как Китай, Корея, Япония, Монголия, Иран и Бразилия, где цифры превышают российские показатели в двадцать раз. В структуре онкологических заболеваний среди мужчин рак пищевода занимает 2,5%, тогда как среди женщин — всего 0,5%. Это заболевание гораздо чаще встречается у мужчин, которые начинают страдать им почти в четыре раза чаще и в более молодом возрасте. В среднем, его диагностируют у мужчин в 64 года, тогда как у женщин — после 70 лет.
- Факторы риска
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение рака пищевода
- Паллиативное лечение распространённого рака пищевода
Факторы риска
Рак пищевода проявляется скрыто, поскольку этот орган имеет значительную растяжимость и начинает сигнализировать о проблемах, только когда просвет сужается более чем на две трети. Обращение пациентов к врачу происходит на поздних стадиях, когда они могут проглатывать только воду. При эндоскопическом исследовании пищевод часто не обследуют должным образом, так как внимание уделяется слизистой желудка, и случаи рака могут оставаться незамеченными.
Кроме того, существует важный аспект — культура. У жителей Средней Азии, которые привыкли пить горячий чай, рак пищевода считается обыденным заболеванием. Увлечение крепкими алкогольными напитками, курение и употребление низкокачественной пищи также способствуют развитию опухолей этого органа. Люди с избыточным весом не остаются в стороне от этого заболевания.
Повышение вероятности злокачественного процесса связано с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой содержимое желудка попадает в еду в неблагоприятные условия. Обострения приводят к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, известной как ГЭРБ, где пищевод регулярно подвергается воздействию желудочной кислоты.
Ещё одним заболеванием, предрасполагающим к аденокарциноме, является пищевод Барретта. При этом состоянии нормальный плоский эпителий заменяется цилиндрическим в области перехода к желудку, что указывает на метаплазию. Плоский эпителий защищен от разнообразных факторов, тогда как цилиндрический нет, что приводит к возникновению раковых клеток. Все пациенты с этой болезнью должны находиться под наблюдением, чтобы избежать развития рака.
Некоторые факторы риска, способствующие раку пищевода, можно устранить. Однако есть и такие, как ахалазия, которые пока не удаётся устранить — они значительно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Это заболевание связано с нарушением работы нервной системы, влияющим на договорные сокращения мышц пищевода и открытие сфинктера, который соединяет его с желудком.
Пищевод сужается из-за рубцов, образующихся в результате процесса, и вокруг него наблюдается избыточное расширение. Интересно, что твёрдая пища проходит без особых проблем, а жидкая вызывает затруднения. Это состояние приводит к тому, что пища застаивается и создаётся хроническое воспаление слизистой, что, в свою очередь, вызывает аномальное деление клеток и риск превращения одной из них в раковую.
Рак пищевода
Рак пищевода: причины возникновения, симптомы, диагностика и методы терапии.
Определение
Рак пищевода представляет собой злокачественное образование, возникающее из слизистой оболочки этого органа. Уникальная особенность пищевода состоит в том, что он располагается в трёх разных отделах организма: шейном, грудном и брюшном.
Данное заболевание является одним из самых агрессивных и занимает восьмое место по смертности во всем мире.
В целом выживаемость людей с этим диагнозом очень низка, не достигает 5%, поскольку симптомы в большинстве случаев проявляются на позднем этапе.
Наиболее распространёнными формами, которые фиксируются в России, являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. В гораздо меньшей степени встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Причины возникновения рака пищевода
Что касается причин и факторов, способствующих развитию злокачественного процесса, основными считается постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой оболочки, что ведёт к интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).
К непосредственным факторам риска относится регулярное употребление слишком горячей еды и напитков.
Существуют также другие состояния и болезни, которые могут теоретически провоцировать развитие рака пищевода: ахалазия, инфекция папилломавирусом человека, проглатывание щелочей (что может привести к образованию стриктур), проведение склеротерапии, диафрагмальная грыжа по типу синдрома Пламмера–Винсона, облучение пищевода. Кроме того, курение и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, но в сочетании с другими факторами значительно увеличивают риск.
Генетическая предрасположенность в вопросе рака пищевода пока остаётся неясной, но у 50% людей, страдающих от наследственной формы кератодермии, рак может развиться к 45 годам, а у 95% — к 55 годам. Для аденокарциномы кардии (под которой понимается кардиальный сфинктер, разделяющий пищевод и желудок) важно учитывать гастроэзофагеальный рефлюкс, который раздражает и повреждает слизистую оболочку. Отдельно стоит выделить пищевод Барретта, при котором в дистальных участках органа появляется метаплазированный кишечный эпителий. У пациентов с данной проблемой риск развития рака пищевода увеличивается примерно в 30 раз по сравнению с общей популяцией.
Классификация заболевания
По международной классификации болезней десятого пересмотра различают:
- злокачественное образование шейного отдела пищевода;
- злокачественное образование грудного отдела пищевода;
- злок malignantное образование брюшного отдела пищевода;
- злокачественное образование верхней трети пищевода;
- злокачественное образование средней трети пищевода;
- злокачественное образование нижней трети пищевода;
- злокачественное поражение пищевода с выходом за пределы одной или нескольких вышеуказанных локализаций;
- неуточнённое злокачественное образование пищевода;
- злокачественное образование кардии.
- 1-я стадия: поражение только слизистой оболочки, метастазы отсутствуют;
- 2-я стадия: злокачественная опухоль прорастает в наружную оболочку органа, метастазы отсутствуют или имеются единичные метастазы в регионарные лимфоузлы;
- 3-я стадия: глубокая инвазия опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
- 4-я стадия: углубляющиеся рост опухоли в близлежащие органы и наличие отдалённых метастазов.
Симптомы рака пищевода
На ранней стадии симптомы рака пищевода практически не проявляются. Часто пациентов без должного обследования начинают лечить отклонения, такие как диспепсия, ГЭРБ, нейроциркуляторная дистония.
Первый сигнал о нарушении работы пищевода — это дисфагия, то есть затруднённое проглатывание. Это происходит, когда форма опухоли начинает частично перекрывать просвет пищевода. Изначально возникают трудности при проглатывании твёрдой пищи, позже сложности фиксируются и с жидкой едой, а в тяжёлых случаях человеку становится невозможно даже проглотить воду. Значительное влияние на симптомы болезни оказывают сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и лёгочной системы. Симптомами могут стать дискомфорт и жжение за грудиной, которые усиливаются с увеличением опухоли и сужением просвета.
Из-за дисфагии и других причин возникает истощение: резко снижается вес тела, происходит обезвоживание. Могут появиться боли в груди, отрыжка и изжога (рефлюкс).
В среднем промежуток времени от первых признаков до обращения к врачу составляет от двух до четырёх месяцев.
На более поздних стадиях, когда просвет полностью перекрыт, пациенты могут иметь серьёзные трудности даже с глотанием слюны. При изъязвлении опухоли может возникнуть одинофагия — болезненность при глотании. Этот симптом обычно становится постоянным и вызывает сильный дискомфорт, боль может отдавать в спину.
Боль за грудиной, не связанная с приёмом пищи, может свидетельствовать о распространении опухоли на средостение и диафрагму.
Если опухоль прорастает в бронхи, это может спровоцировать кашель и возможность поперхивания при еде и питье.
Рак пищевода
Разные пульмонологические жалобы, такие как хронический кашель, воспаления лёгких и одышка, могут быть связаны с образованием пищеводно-трахеальных свищей. Хрипота голоса является более поздним признаком и связана с вовлечением возвратного гортанного нерва в процесс. У пациентов с раком пищевода часто наблюдаются метастазы в печени и лёгких.
Диагностика рака пищевода
Критерии для установки диагноза:
- По статистике, 50% пациентов, страдающих от рака пищевода, жалуются на дискомфорт при процессе глотания, трудности с прохождением пищи, потерю веса, а также на общую слабость и недомогание.
- Результаты физического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований:
Основными специалистами в области диагностики и терапии рака пищевода являются гастроэнтерологи и онкологи. При необходимости пациент может быть направлен к узким специалистам, таким как кардиологи, неврологи или эндокринологи.
Методы лечения рака пищевода
Хирургия остается основным способом лечения. В случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно (например, при опухолях в области шеи или наличии функциональных противопоказаний), пациент может пройти химиотерапию или лучевую терапию в отдельном порядке.
На ранних стадиях заболевания, а В случае поверхностных и неинвазивных опухолей возможно применение эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистого расслоения, если эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило их поверхностный характер.
Расширенной (радикальной) процедурой при раке пищевода считается операция Льюиса (эзофагэктомия), выполняемая через два доступа – грудной и брюшной.
В ходе операции хирурги удаляют пораженный сегмент пищевода и окружающую его клетчатку с лимфатическими узлами, формируя трансплантат из желудка в виде трубки, которую затем перемещают в грудную область и соединяют с оставшейся частью пищевода. В дальнейшем желудок выполняет функции как своего, так и пищевода. В некоторых случаях удаленный участок пищевода заменяется сегментом тонкой или толстой кишки. Так как эзофагэктомия сопряжена с двусторонней ваготомией (пересечением блуждающего нерва), для обеспечения надлежащего оттока из желудка производится пилоропластика – расширение привратника хирургическим способом.
Для снижения риска хирургических осложнений можно использовать минимально инвазивную (торако-лапароскопическую) технику или комбинированную (торакотомия и лапароскопия или торакоскопия и лапаротомия) эзофагэктомию, а также робот-ассистированную резекцию пищевода. Предоперационные химиотерапия и лучевая терапия способны оказать дополнительный положительный эффект.
При локальном распространении опухоли изолированное хирургическое вмешательство не приводит к значительному улучшению выживаемости. Для повышения результатов применяются различные сочетания медикаментозной и лучевой терапии (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия и самостоятельная химиолучевая терапия), что позволяет снизить размеры опухоли.
Лечебные операции часто тяжело переносятся пожилыми пациентами с сопутствующими заболеваниями. В ситуациях, когда операция невозможно или пациент отказывается от нее, определенные улучшения могут быть достигнуты посредством комбинации лучевой терапии и химиотерапии.
Иммунотерапия в сочетании с химиотерапией сейчас рассматривается как терапия первой линии для запущенного плоскоклеточного рака пищевода. На четвертой стадии болезни проводятся паллиативные мероприятия, хирургическое вмешательство не рекомендуется. Паллиативные процедуры могут включать стентирование или эндоскопическое лазерное лечение с целью уменьшения обструкции и обеспечения возможности для приема пищи через рот.
Одним из наиболее частых осложнений является обструкция пищевода, что значительно затрудняет прохождение пищи и жидкости. Устранение этой обструкции может быть необходимым на любых этапах лечения и достигается различными средствами: эндоскопическими вмешательствами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционной или брахитерапией) и установкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические методы обеспечивают быстрое, хоть и кратковременное облегчение и подходят в случаях, когда вскоре будет начато эффективное лечение (операция или химио- или лучевая терапия).
Если полное выздоровление пациента невозможно, наиболее подходящие варианты для коррекции дисфагии — это брахитерапия или стентирование пищевода.
При образовании пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей установка стентов позволяет справиться с данными осложнениями у 70-100% пациентов. Однако стоит помнить, что данная процедура может вызвать такие осложнения, как миграция стента, перфорация или рефлюкс через пищевод.
Хронические кровотечения из распадающейся опухоли могут привести к гипохромной анемии. Обильные кровотечения возникают при поражении крупных сосудов и фактически всегда являются фатальными.
Профилактика рака пищевода
Ключевую роль в профилактике рака пищевода играет отказ от вредных привычек и соблюдение правил гигиеничного питания:
- выявление и адекватная терапия хронического эзофагита;
- лечение гастроэзофагеальной болезни;
- избежание курения и чрезмерного употребления крепких алкогольных напитков;
- отказ от пищи, которая слишком горячая и жесткая;
- умеренное потребление маринованных и острых изделий;
- регулярное включение в рацион продуктов, богатых витаминами А, С и каротиноидами;
- ежедневное потребление свежих овощей и фруктов.
Причины и факторы риска
Механизмы возникновения и развития опухолей пищевода до сих пор не изучены в полной мере. Тем не менее, есть ряд факторов, способствующих повышению риска их формирования:
- курение и потребление крепкого алкоголя, оказывающие повреждающее воздействие на слизистую пищевода;
- возраст старше 55 лет: такие пациенты составляют более 85% общего числа;
- избыточный вес и ожирение;
- привычка есть очень горячую пищу и пить горячие напитки;
- наличие синдрома «пищевода Баррета» – патологического изменения кишечного эпителия в нижнем отделе пищевода из-за хронического воздействия желудочного сока;
- воспалительные процессы в области пищевода;
- снижение эффективности работы сфинктера, разделяющего пищевод и желудок;
- синдром Пламмера-Вильсона, проявляющийся нарушением функции глотания, сужением пищи и анемией;
- постоянный контакт с канцерогенными веществами и агрессивными химикатами;
- инфицированность папилломавирусом.
Повышенная заболеваемость у мужчин по сравнению с женщинами объясняется тем, что они чаще подвергаются воздействиям этих негативных факторов.
Стадии рака пищевода
Специалисты выделяют несколько стадий рака пищевода:
- Нулевая стадия. Опухоль располагается на поверхности эпителия и не проникает вглубь, что соответствует раку «in situ». Изложение диагноза возможно только случайно при эндоскопическом обследовании;
- Первая стадия. Злокачественные клетки охватывают весь эпителий, не затрагивая мышечную ткань. Лимфатические узлы не вовлечены в процесс, метастазов нет;
- Вторая стадия. Опухоль может прорастать через стенку пищевода, включая мышечную и соединительную ткань, но лимфоузлы остаются незатронутыми. Либо она затрагивает лишь мышечный слой и метастазирует в близлежащие лимфоузлы;
- Третья стадия. Размер опухоли создаёт трудности для глотания. Злокачественные клетки проникают в соседние органы и регионарные лимфоузлы;
- Четвёртая стадия. Независимо от размеров опухоли и её распространения, обнаруживаются метастазы в удалённых органах – печени, лёгких и костях.
Диагностика. К кому обратиться?
Если вы испытываете дискомфорт при глотании, резкое снижение массы тела, частые изжоги или другие симптомы, которые могут указывать на рак пищевода, вам стоит обратиться к врачу общей практики или терапевту. Он произведет оценку состояния, учтет ваши жалобы и определит, вызывает ли это подозрения на онкологию.
Методы диагностики рака пищевода
После консультации врач может направить пациента к гастроэнтерологу — специалисту по заболеваниям органов ЖКТ. Гастроэнтеролог проводит беседу, уточняя симптомы и собирая анамнез, а также изучая семейную историю. Затем осуществляется осмотр пациента, проверяется общее состояние: пульс, артериальное давление, состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Эти данные позволяют врачу разработать план дальнейшего обследования: лабораторных и инструментальных исследований, при необходимости – консультаций других специалистов, включая онколога.
Инструментальная диагностика позволяет получить детальную информацию о характеристиках опухоли и её распространении. Это крайне важно для подтверждения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения. Основным методом визуальной оценки состояния пищевода является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Данный эндоскопический метод подразумевает введение в рот пациента гибкой трубки с камерой, которая проходит через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Это позволяет оценить состояние тканей верхних отделов пищеварительного тракта, выявить опухоли и определить их размеры, характеристики и степень распространения.
Если во время исследования врач обнаруживает опухоль, он может взять небольшой образец ткани для биопсии, что позволяет оценить клеточный состав и установить наличие или отсутствие злокачественных клеток. В случае выявления опухоли может быть назначена эндосонография пищевода, метод, который объединяет эндоскопию и ультразвуковое исследование.
В ходе данного исследования, которое аналогично гастроскопии, через рот пациента вводят гибкую эндоскопическую трубку. Однако, в данном случае данная трубка оснащена не камерой, а ультразвуковым датчиком. Этот датчик позволяет получить четкие изображения стенки пищевода и близлежащих тканей, а также провести оценку глубины распространения опухоли в стенку пищевода, а также состояния лимфатических узлов и окружающих тканей.
Для определения степени распространения опухоли и проходимости пищевода может понадобиться рентгеноскопия. Эта процедура включает в себя серию рентгеновских снимков, сделанных в различных позах (стоя, сидя и лежа), и проводится после того, как пациент выпивает специальное вещество, содержащее контраст, который позволяет чётко различать силуэты пищевода на рентгеновских изображениях.
Этот подход особенно актуален, когда требуется определить относительное положение опухоли по отношению к другим органам или когда выполнение гастроскопии невозможно по тем или иным причинам. Для анализа состояния лимфатических узлов и обнаружения метастазов используется компьютерная томография (КТ). Эта процедура включает вращение рентгеновского оборудования и детектора вокруг тела пациента, что позволяет получить множество снимков под различными углами. Затем специальное программное обеспечение объединяет эти изображения для создания трехмерной модели органов и тканей.