Почему не прекращаются метастазы в печени после четырех курсов химиотерапии при раке

После четырёх курсов химиотерапии у пациента с раком может наблюдаться отсутствие положительной динамики, в том числе и в виде продолжающихся метастазов в печени. Это может свидетельствовать о резистентности опухоли к применяемым препаратам или их недостаточной эффективности в конкретном случае.

Важно помнить, что рак – это сложное и индивидуальное заболевание. В таких ситуациях может потребоваться пересмотр тактики лечения: добавление новых методов терапии, изменение схемы химиотерапии или использование иммунотерапии. Обязательно нужно обратиться к онкологу для составления оптимального плана дальнейших действий.

Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печень

Рак толстой кишки (РТК), включая рак прямой кишки, занимает третье место по заболеваемости в России. В 2005 году в стране было выявлено 53 000 новых случаев РТК, и в половине из них потребовалось применение химиотерапии из-за распространения болезни. В последние два десятилетия произошло значительное улучшение в лечении распространенного РТК. Это связано, в первую очередь, с разработкой новых лекарственных средств (иринотекан, оксалиплатин, бевацизумаб, цетуксимаб) и увеличением числа резекций печени и легких при метастатических поражениях. В результате медиана продолжительности жизни пациентов резко возросла с 6 до 24 месяцев.

Несмотря на множество проведенных исследований, окончательные ответы на некоторые вопросы все еще отсутствуют. Какой из режимов химиотерапии первой линии следует применять? Какова идеальная продолжительность лечения? Нужна ли поддерживающая терапия бевацизумабом и/или химиотерапией после достижения положительного результата? Какова наилучшая стратегия при наличии операбельных метастазов в печени?

Клинический случай

Мужчина, 39 лет, на фоне полного здоровья 3 июля 2006 г. был экстренно госпитализирован в общехирургический стационар с клинической картиной острой кишечной непроходимости. При лапаротомии выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки без признаков диссеминации заболевания. Произведена резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы.

В период после операции были проведены рентгенологическое обследование органов грудной клетки и ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов животной полости, которые не показали наличие отдаленных метастазов. Патоморфологическое заключение подтвердило наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы, pT4N0M0 (изучено 4 регионарных лимфатических узла). Пациенту рекомендовали проводить наблюдение.

Спустя 6 недель после операции пациент сам обратился в клинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. На момент обращения в клинику он полностью восстановился после операции и не имел жалоб. Провели компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, живота и малого таза, в ходе которой были выявлены два метастаза в S6 печени диаметром 2,6 см и 1,3 см соответственно (рис.

1). Результаты анализа крови — без отклонений, уровни опухолевых маркеров РЭА и СА-19.9 находятся в пределах нормы. Проведена аспирационная биопсия большего образования в печени, которая подтвердила наличие метастаза аденокарциномы кишечного типа. Таким образом, у пациента были выявлены два резектабельных метастаза в правой доле печени. Было принято решение о проведении 6 курсов предоперационной химиотерапии по схеме FOLFOX в сочетании с бевацизумабом, после чего планируется резекция правой доли печени и аналогичный курс адъювантной химиотерапии.

Рис. 1. КТ до начала терапии (август 2006 г.): два метастаза в S6 правой доли печени.

В августе-сентябре 2006 г. проведены 3 курса химиотерапии режимом FOLFOX-6 в сочетании с бевацизумабом 5 мг/кг каждые 2 нед без токсичности. Выполненная контрольная КТ показала полное исчезновение определявшихся ранее метастазов (рис. 2).

С учетом результатов проведенной терапии было принято решение о назначении еще одного курса химиотерапии FOLFOX без использования бевацизумаба, а затем планировалась резекция области, где ранее были выявлены метастазы. Однако пациент неожиданно отказался от операции. В этой ситуации было продолжено медикаментозное лечение.

Рис. 2. КТ после трех курсов FOLFOX с бевацизумабом (октябрь 2006 года): полное исчезновение метастазов в печени.

Суммарно проведено 9 курсов химиотерапии FOLFOX в сочетании с бевацизумабом. Лечение хорошо переносилось, явления токсичности не превышали I степень: холодовые реакции, тошнота, общая слабость. Не наблюдались и такие специфические для бевацизумаба токсические явления, как протеинурия и артериальная гипертензия.

После девяти курсов терапии было проведено полное обследование, которое подтвердило достижение желаемого результата. Решили продолжить монотерапию бевацизумабом, однако из-за финансовых трудностей лечение не смогло быть продолжено: организация, финансировавшая лечение пациента в рамках добровольного медицинского страхования, не имела возможности оплачивать дорогостоящую терапию.

С учетом стремления пациента избавиться от колостомы, через два месяца после завершения химиотерапии (в марте 2007 года) была проведена операция для восстановления непрерывности кишечного тракта. Обследование, включая интраоперационное УЗИ печени, не показало следов заболевания. Пациент продолжал оставаться под наблюдением в клинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

По состоянию на последнее наблюдение (март 2009 г.) — 26 мес после завершения лекарственной терапии — у больного сохраняется полный эффект. По данным КТ, на месте ранее существовавшего большего метастаза в S6 печени стал определяться кальцинат (рис. 3).

Неожиданной находкой стало выявление тромбообразований в ветвях правой легочной артерии — рентгенологический признак тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При этом на протяжении нескольких месяцев у пациента не наблюдалось никаких характерных для ТЭЛА симптомов. Анализ свертывающей системы крови, включая определение уровня D-димера, показал значения в норме. Пациенту был назначен эноксипарин (Клексан) в дозировке 40 мг ежедневно на срок 6 месяцев.

Рис. 3. КТ через 26 месяцев после завершения терапии FOLFOX в сочетании с бевацизумабом (март 2009 г.): сохраняющаяся полная регрессия метастазов в печени. Образование кальцината на месте одного из них.

Дискуссия

Данное клиническое наблюдение не является, к сожалению, типичным как по исходной распространенности опухолевого процесса, так и по достигнутому эффекту. Изолированное метастатическое поражение печени при РТК имеет место у 50% пациентов с IV стадией заболевания, при этом лишь 20-30% из них исходно радикально резектабельны. Выполнение радикальной (R0) резекции позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 30-40% по сравнению с

Наилучший порядок применения химиотерапии и хирургического вмешательства при наличии операбельных метастазов в печени

У этого пациента изначально были обнаружены два небольших резектабельных метастаза, расположенных в зоне S6 печени. В подобных случаях врач сталкивается с вопросом: стоит ли приступать к операции немедленно или лучше сначала провести предоперационную химиотерапию? В рамках двух рандомизированных исследований, где рассматривалась только резекция печени, сравнивались результаты послеоперационной химиотерапии (6 курсов по протоколу Мейо) [1] и периоперационной химиотерапии (по 6 курсов FOLFOX до и после хирургического вмешательства) [2].

Преимущество в длительной безрецидивной выживаемости от добавления химиотерапии в обоих исследованиях оказалось сходным, и в абсолютных значениях составило +7 и +9% соответственно. Несмотря на отсутствие прямого сравнения этих подходов, все более популярным становится проведение периоперационной химиотерапии. Последняя позволяет тестировать in vivo чувствительность опухоли к химиотерапии, а Выявить рефрактерных к терапии больных, кому операция не показана.

Выбор режима предоперационной химиотерапии

Пациентам с изолированным метастатическим поражением печени следует назначать максимально действенную химиотерапию, способствующую достижению наивысшего объективного ответа. Эффективность схем, содержащих фторпиримидины в сочетании с иринотеканом или оксалиплатином (FOLFIRI или FOLFOX), составляет приблизительно 30-50% [3, 4], что позволяет выполнять резекцию печени у 10-20% пациентов с метастазами в печень, изначально не подлежащими операции [5, 6].

Повысить частоту объективных ответов можно, применяя одновременно все три химиотерапевтических препарата. Благодаря этому эффективность тройной комбинации достигает 66-69%, а частота выполненных резекций печени — 26-36% [7, 8]. Повышенная токсичность таких режимов затрудняет их широкое применение.

Другим вариантом является внесение в стандартную комбинацию таргетных препаратов цетуксимаба или бевацизумаба. У пациентов, у которых отсутствует мутация гена K-RAS, использование цетуксимаба значительно увеличило частоту объективных ответов с примерно 40% (FOLFOX или FOLFIRI) до 60% [3, 4].

Обнадеживающие данные поступают о результативности бевацизумаба в рамках неоадъювантной химиотерапии; 80% объективных ответов и 10% случаев полного патоморфологического регресса [9].

В случае данного пациента мы начали химиотерапию согласно программе FOLFOX с добавлением бевацизумаба, основываясь на положительных результатах исследований, которые продемонстрировали значительное увеличение частоты объективных эффектов и безрецидивной выживаемости при добавлении бевацизумаба к терапии фторпиримидинами или IFL.

Что делать при полной клинической регрессии метастазов в печень?

Достижения в области лекарственной терапии РТК привели к тому, что случаи полного регресса метастазов уже не являются редкостью. Они все чаще становятся источником беспокойства для хирургов, усложняя процесс резекции печени при отсутствии явных опухолевых образований. В таких ситуациях хирурги часто начинают сомневаться в целесообразности удаления метастаза, который больше не существует.

Наличие данных демонстрирует низкий уровень совпадения полных клинических и патоморфологических эффектов, который составляет лишь 17% [10]. Таким образом, даже если метастазы в печени полностью исчезли, необходимо стремиться к удалению мест их прежнего расположения.

Данному пациенту было предложено хирургическое вмешательство на печени, однако он отказался от его выполнения. Была продолжена химиотерапия.

Какова идеальная длительность первой линии химиотерапии при РТК?

Если бы химиотерапия не имела побочных эффектов, вряд ли пациенты так часто спрашивали бы: «Когда же, наконец, мы её завершим?». На сегодняшний день отсутствуют чёткие рекомендации относительно длительности этой терапии.

Если задачей терапии является попытка излечения больного, то максимально активная терапия должна проводиться до достижения максимального эффекта или выраженной токсичности. При проведении паллиативной терапии большее значение приобретает качество жизни. В ряде случаев интермиттирующая химиотерапия позволяет отсрочить наступление кумулятивной дозолимитирующей токсичности по сравнению с непрерывным лечением. Так, возможно использование запланированных двухмесячных перерывов в терапии после двухмесячных блоков режимом FOLFIRI [11].

Одновременно при использовании схемы лечения FOLFOX полное прекращение терапии после 6 курсов и возобновление лишь в случае прогрессирования значительно снижает продолжительность жизни пациентов по сравнению с постоянным лечением до момента прогрессии или появления непереносимости [12]. Именно поэтому первая линия терапии с оксалиплатином (FOLFOX или XELOX) обычно проводится следующим образом: на протяжении нескольких месяцев пациенты получают лечение с оксалиплатином. Если возникает полинейропатия II степени, введение препарата прекращается, и продолжается монотерапия фторпиримидинами до прогрессирования или серьезной токсичности.

В нашей ситуации мы закончили лечение на 9 курсах FOLFOX, принимая во внимание, что последние 6 курсов были проведены после достижения полной ремиссии и появившейся (хоть и незначительной) токсичности.

Какова роль поддерживающей терапии с использованием бевацизумаба?

Неопределенной остается и роль поддерживающей терапии бевацизумабом после завершения химиотерапии. Нужна ли она? Должна ли это быть монотерапия бевацизумабом или его комбинация с фторпиримидинами? Имеющиеся данные позволяют утверждать, что эффект бевацизумаба поддерживается лишь при его применении.

В исследовании № 16 966 участники были рандомизированы на группы, получавшие только химиотерапию (XELOX или FOLFOX), и группы, в которых химиотерапия сочеталась с бевацизумабом. Абсолютное увеличение выживаемости до прогрессирования в экспериментальной группе составило всего 1,4 месяца (с 8,0 до 9,4 месяцев). Однако значительная часть пациентов несколько преждевременно завершила лечение, не из-за прогрессирования болезни. Проведенный промежуточный анализ продемонстрировал, что участники, получавшие бевацизумаб и продолжавшие лечение, имели более длительный период до прогрессирования (10,4 месяца) по сравнению с теми, кто проходил лишь химиотерапию (7,9 месяца) [13]. В дальнейших проспективных исследованиях требуется более детально изучить значение поддерживающей терапии бевацизумабом.

Мы порекомендовали пациенту продолжить лечение бевацизумабом в одиночной терапии, но, столкнувшись с реальными обстоятельствами, были вынуждены обеспечить наблюдение за пациентом.

Из каких органов рак метастазирует в печень?

Практически любая злокачественная опухоль может метастазировать в печень. Однако, изучая научные публикации, становится очевидным, что большинство исследований касается метастазов, возникающих при колоректальных аденокарциномах – раке толстой и прямой кишки. Это наиболее распространенная причина. Колоректальный рак проникает в печень в 20–25% случаев, при этом в 15–20% случаев метастазы образуются одновременно с первичным новообразованием.

В печень часто метастазируют:

• онкология поджелудочной железы;
• онкология молочных желез (наиболее частый источник метастаз у женщин до 50 лет);
• раковая опухоль легких;
• рак пищевода;
• меланома;
• рак желудка.

Кровоснабжение печени осуществляется через два основных сосуда: воротную вену и печеночную артерию. Воротная вена собирает кровь из поджелудочной железы, селезенки и практически всего пищеварительного тракта. Именно поэтому злокачественные клетки из этих органов зачастую проникают в печень.

Симптомы

Часто симптомы отсутствуют из-за того, что метастазы имеют небольшие размеры, не нарушая функции печени и оттока желчи. Возможные проявления не являются специфичными и могут напоминать другие заболевания:

• болевые ощущения, как правило, в верхней части живота справа;
• тошнота;
• повышенная потливость;
• изменения температуры тела;
• снижение аппетита;
• потеря веса без очевидных причин.

Симптомы метастазов в печени

Симптоматика может долгое время не проявляться. При наличии единичных метастазов они начинают проявляться, когда узлы достигают размеров более 5–7 см, оказывая давление на желчевыводящие пути, что приводит к желтухе (избыток желчи проникает в кровь).

Клиническая картина формируется из разных симптомокомплексов, связанных с определенными нарушениями: Синдром нарушения функции печени. Вследствие поражения печень не справляется с нейтрализацией токсинов в крови и выведением желчи. Возникают боли и дискомфорт в правом подреберье, тошнота, рвота, отрыжка, горький привкус во рту, а Возможны диарея или запоры.

Кожа становится сероватой. Астено-вегетативный синдром выражается в постоянной усталости, чувстве разбитости и высоком уровне утомляемости. Хотя пациент продолжает есть в нормальном режиме и может иметь отличный аппетит, его масса тела, тем не менее, уменьшается. Данная ситуация сопровождается медленным ухудшением трудоспособности.

Синдром обструкции (нарушения проходимости) желчевыводящих путей. Возникает из-за того, что растущая опухоль сдавливает желчевыводящие пути. Нарастает желтуха, стул становится обесцвеченным, а моча – темной, появляется кожный зуд. Постоянно беспокоят распирающие боли под правым ребром. Периодически без видимых причин повышается температура тела.

Синдром сжатия нижней полой вены – это состояние, при котором сосуд, отвечающий за отток крови от печени, подвергается компрессии. В результате на нижних конечностях появляются отеки, а в брюшной полости накапливается жидкость, что приводит к асциту. Не принимая никаких мер, пациент может столкнуться с ухудшением своего состояния. Симптоматика прогрессирует. Существенно снижается уровень аппетита, происходит выраженное истощение – кахексия.

Вены пищевода и прямой кишки расширяются, на животе становятся заметными увеличенные вены, которые расходятся от пупка в стороны. Увеличение венозного давления может привести к кровотечениям, что проявляется в виде рвоты, напоминающей «кофейную гущу», а также черного дегтеобразного стула. При тяжелом асците в брюшной полости может накопиться до 25 литров жидкости, что вызывает нарушения в работе кишечника и других внутренних органов.

Не допустить таких тяжелых осложнений помогают регулярные обследования. Врачи рекомендуют раз в месяц проводить УЗИ печени, раз в три месяца – МРТ с контрастом .

Методы диагностики метастазов в печени

Одним из наиболее базовых и скрининговых способов является ультразвуковая диагностика. Однако с помощью УЗИ удается выявить лишь участки размером от 0,4 до 0,5 мм. Данный метод имеет чувствительность всего 40%. Более точные методы включают КТ, МРТ и ПЭТ-сканирование.

Эти методы позволяют определить количество опухолей, их размеры, местоположение, характер роста, а Выявить распад и нагноение, оценить степень поражения соседних органов. Для обнаружения микрометастазов используется портография – процесс, в ходе которого в воротную вену вводят контрастное вещество и выполняют компьютерную томографию. Чтобы найти опухолевые клетки и оценить их свойства, проводят биопсию: с использованием тонкой иглы (тонкоигольная биопсия) или специального инструмента в виде трубки с острыми краями – трепана (кор-биопсия). Многие пациенты опасаются, что во время биопсии раковые клетки могут распространиться на другие органы и вызвать новые метастазы. Однако это всего лишь миф.

Прогноз эффективности

Своевременная терапия дает положительный результат в большинстве случаев. Проведение консервативного лечения может быть осложнено чувствительностью органа к лекарству. Введенные противоопухолевые препараты разрушают активно делящиеся клетки, замедляют рост опухоли.

Терапевтические процедуры способствуют снижению размера опухоли перед планируемым хирургическим вмешательством. Одиночные метастатические образования рака удаляются с помощью операции. Здоровое питание, активный образ жизни и четкий распорядок дня являются важными элементами комплексного подхода к лечению.

Успешность терапии во многом определяется фенотипом, особенностями поражения, количеством метастатических узлов и местом расположения первичной опухоли. Метастазы несут риск возникновения внутренних кровотечений, сжатия сосудов, токсического увеличения билирубина, а также нарушений в оттоке желчи.

Присутствие метастазов вне печени и множественные запущенные поражения печени, к сожалению, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Основные методы лечения

Стратегию лечения согласовывают в зависимости от количества очагов поражения, типа рака, степени нарушения функционирования печени и других поврежденных органов. Активное вмешательство, терапия и прочие методы способствуют продлению жизни и существенному улучшению ее качества. Комплекс процедур может включать:

• Химиотерапевтическое лечение,
• Радиационная терапия,
• Хирургическое вмешательство.

Диагностика метастазов в печени при раке толстой кишки

Основная задача мониторинга заключается в своевременном определении прогрессирующего течения заболевания с целью быстрого начала химиотерапии или хирургического вмешательства на этапе, когда метастатические очаги могут быть удалены с минимальными рисками осложнений и кровотечений.

Рекомендуется придерживаться графика наблюдения после лечения рака толстой кишки: в течение первых 1–2 лет проводить физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 месяцев, а через 3–5 лет с момента операции — 1 раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции врачебные визиты осуществляются ежегодно или по мере появления жалоб.

Объем обследования:

• Специалист проводит сбор анамнеза и физикальное обследование.
• Измерение уровня онкомаркера РЭА (раковый эмбриональный антиген) каждые 3 месяца в первые 2 года, а затем каждые полгода на протяжении следующих 3 лет при наличии изначально повышенного РЭА.
• Колоноскопия осуществляется через 1 и 3 года после удаления первичной опухоли, потом каждые 5 лет для выявления новых опухолей или удаления полипов в толстой кишке. Если полипы будут обнаружены, колоноскопия проводится ежегодно.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза каждые 3–6 месяцев в зависимости от установленного лечащим врачом риска прогрессирования.
• Рентген грудной клетки раз в год.
• Компьютерная томография грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием один раз через 12–18 месяцев после хирургического вмешательства.

Для подтверждения наличия метастазов в печени необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ) с использованием контрастного вещества и провести пункционную биопсию образований в печени с управлением ультразвуком. Затем врач-патоморфолог анализирует клеточную группу, полученную после биопсии, под микроскопом и определяет, являются ли эти клетки злокачественными.

Как лечат метастазы в печень при раке толстой кишки?

Второе хирургическое отделение Университетской клинической больницы № 4 разрабатывает план лечения для пациентов с заболеваниями толстой кишки, что помогает специалистам выявить метастазы, которые могут быть удалены во время операции после уменьшения их размеров благодаря химиотерапии. Таким образом, крайне важно выяснить, можно ли оперировать пациента, неоперабелен ли он или его состояние может измениться до операбельного после курса химиотерапии. Также принимаются во внимание общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и его предпочтения.

Цель лечения — не только удаление опухоли, но и воздействие на клетки опухоли с помощью химиотерапии или сочетания химиотерапии и биологической (таргетной) терапии, то есть чаще всего это комбинация хирургического лечения, химиотерапии и таргетной терапии. Выбор лечебной тактики зависит от некоторых факторов:

• Месторасположение опухоли в толстой кишке и уровень ее агрессивности;
• Единичные или множественные повреждения печени;
• Габариты метастатических образований в печени;
• Присутствие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и других органах;
• История болезни (примененные методы лечения против опухоли).

Вся правда о метастазах. Даже при IV стадии есть шансы

Термины «рак» и «опухоль» вызывают страх у каждого, кто впервые получил онкологическое заключение. Однако в процессе борьбы с серьезной болезнью люди нередко сталкиваются с еще более страшным термином – «метастазы». Эти распространения злокачественной опухоли представляют собой главную угрозу для пациентов с онкологическими заболеваниями. К счастью, ежегодно показатели эффективности лечения пациентов с метастатическим раком стремительно улучшаются.

Об основных аспектах метастазов делится своим мнением наш специалист – заведующий онкологическим отделением №4 ГКОБ №1 ДЗМ, руководитель кафедры онкологии НГИУВ, доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Константинович Лядов.

Наиболее распространённый и волнующий вопрос среди пациентов с онкологическими заболеваниями – какова вероятность появления метастазов у конкретного человека (т.е. распространение клеток первичной опухоли в другие органы). Наличие метастазов является характерной чертой последней, наиболее распространённой IV стадии рака.

Клетки, потерявшие контроль

Каждая злокачественная опухоль имеет свои индивидуальные характеристики. Не зря утверждают, что рак является уникальным в своем роде. Тем не менее, существуют некоторые общие черты и закономерности, которые присущи практически всем новообразованиям. Например, все злокачественные опухоли имеют способность метастазировать, то есть распространяться по всему организму. В отличие от них, доброкачественные опухоли растут только в том месте, где они впервые возникли.

Опухоль представляет собой увеличенное количество клеток определенного органа или ткани. Из-за произошедших в клетках генетических изменений (мутаций) они теряют способность контролировать свой рост и начинают активно размножаться в теле. На этом этапе опухоль может еще оставаться доброкачественной. Примером таких новообразований являются полипы в слизистой оболочке толстой кишки.

Но если в результате дальнейших мутаций клетки получают возможность не только бесконтрольно делиться, но и распространяться с током лимфы и крови по всему организму, а также приживаться в других органах, давая начало новым очагам рака, то такие опухоли называются злокачественными. В тот момент, когда новые очаги опухоли обнаруживаются с помощью специальных исследований (УЗИ, компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография – КТ, МРТ, ПЭТ), врач может диагностировать наличие у пациента распространенной стадии онкологического заболевания. Выделяют регионарные метастазы – очаги рака в ближайших к опухоли лимфатических узлах – это признак местно-распространенного процесса. Если же новые опухоли поражают несколько органов, то это так называемые отдаленные метастазы, которые служат признаком IV, наиболее распространенной стадии рака.

Завоевать свое пространство

Множество больных ошибочно полагают, что отсевы способны производить лишь большие опухоли. На самом деле это не соответствует действительности. Даже небольшие опухолевые структуры, имеющие размеры около одного миллиметра кубического, могут выделять свои клетки в кровеносное русло. В крови каждого онкологического пациента присутствуют такие циркулирующие опухолевые клетки. Однако это все еще не метастазы.

Даже за пределами первичного очага такие клетки находятся под контролем иммунной системы, они еще не способны приживаться и расти в организме. Под влиянием определенных факторов эти клетки укореняются в других органах и могут в последующем дать начало росту метастаза. Почему так происходит – пока не полностью установлено. Например, при некоторых опухолях метастазы могут появиться через 15-20 лет после, казалось бы, успешно проведенного лечения.

Для выживания отдельные раковые клетки, перемещаясь с кровью, обнаруживают в организме так называемую преметастатическую нишу, где могут оставаться в состоянии покоя достаточно долго. Иногда их пребывание может длиться годами. В этом месте созданы благоприятные условия для выживания клеток, но пока отсутствуют новые сосуды, которые могли бы обеспечить опухоль питанием. Тем не менее, раковые клетки способны вызывать образование новых сосудов при помощи специальных молекул – этот процесс называют неоангиогенезом. После того, как опухолевый очаг через неоангиогенез «соединяется» с кровеносной системой, метастаз начинает активно развиваться.

Метастазы могут охватывать различные органы. У каждого типа рака имеются свои предпочтительные области, куда опухоли начинают распространяться в первую очередь. К примеру, рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости. В то же время, метастазы в костях при раке поджелудочной или толстой кишки свидетельствуют о запущенной стадии заболевания, так как в этих случаях опухоли воздействуют на печень или легкие в первую очередь.

Даже опухоли, находящиеся в разных частях одного и того же органа, могут вести себя по-разному. Например, новообразования в правой стороне толстой кишки могут реагировать на одни медикаменты, тогда как опухоли, расположенные в левой стороне, нуждаются в других, что связано с различиями в генетических изменениях клеток. Врачи применяют эти знания при планировании лечебных мероприятий.

Выявить вовремя

Пациенты нередко перекладывают всю ответственность за свое здоровье и жизнь на врачей. Однако в этом вопросе есть и их собственная доля ответственности. К примеру, некоторые больные, завершив лечение опухоли и стремясь забыть о трудностях этого этапа, отказываются от последующего наблюдения. Тем не менее, игнорировать серьезное заболевание – это не лучший подход. Только при раннем и своевременном обнаружении метастазов вероятность успешного лечения достигает максимума.

После завершения лечения каждый пациент должен получить от врача индивидуальную схему обследования. Этот план зависит от типа и стадии рака, а также от возможностей, доступных в стране и конкретном медицинском учреждении. Наиболее активное наблюдение осуществляется в первые годы после терапии. Согласно российским рекомендациям, в первый год обследования должны проводиться каждые три месяца, а во второй и последующие, вплоть до 5 лет — раз в полгода. Считается, что 90% метастазов появляются в течение первых 5 лет после лечения, поэтому по истечении этого срока пациента либо снимают с учета, либо переводят на наблюдение один раз в год.

У каждого метода обследования – своя точность. Если говорить грубо, то КТ позволяет выявить 90 из 100 пациентов с метастазами, а УЗИ и рентген при большинстве видов рака будут информативны лишь в 70%. Поэтому чаще всего рекомендуются различные виды томографии, позволяющие получить изображения частей тела с разрешением до 1 мм. Для усиления контрастности изображения эти исследования часто проводятся с контрастированием – пациент выпивает или получает внутривенно специальные контрастные препараты, существенно повышающие точность обследования.

Только вперед!

Терапия метастазов значительно труднее и часто оказывается менее успешной по сравнению с лечением первичного рака. Однако это не является основанием для отказа от лечения. С каждым годом появляются новые возможности для помощи таким пациентам. Более того, у них есть шанс не только на продление жизни, но иногда даже на полное выздоровление.

Например, в России у 25-30% пациентов, страдающих раком толстой кишки, на момент диагностики сразу выявляются отдаленные метастазы. Еще 20 лет назад онкологи почти ничего не могли предложить таким больным, а сегодня каждый четвертый может претендовать на долгие годы жизни или даже полное излечение. Например, некоторые пациенты при таком диагнозе живут 10 и более лет без проявлений заболеваний.

Метастатический рак лечится теми же методами, что и первичная форма заболевания: с помощью хирургического вмешательства, радиотерапии и медикаментов. Однако именно медикаментозная терапия чаще всего оказывается наиболее действенной, так как она представляет собой системный подход, позволяющий воздействовать как на видимые опухолевые клетки, так и на те, которые не доступны для обнаружения с помощью существующих методов диагностики.

Основное медикаментозное лечение включает традиционную цитотоксическую химиотерапию, которая унижает все быстро делящиеся клетки в организме. Применяемые средства обладают токсичностью, в результате чего, уничтожая раковые клетки, они также затрагивают и другие быстро растущие клетки. В первую очередь это касается клеток слизистой оболочки и волосяных фолликулов.

Несмотря на обширные возможности сопроводительной терапии, способствующей уменьшению проявления побочных эффектов, данный метод лечения остается довольно агрессивным. К счастью, в настоящее время существует возможность дополнить его более персонализированным и целенаправленным лечением. Это таргетные лекарства, которые воздействуют исключительно на определенную молекулярную мишень в опухолевых клетках.

Когда они только появились, ученые надеялись, что таргетные препараты полностью заменят химиотерапию. Но оказалось, что это пока невозможно. Зато эти два вида лечения отлично дополняют друг друга, позволяя существенно замедлять или даже останавливать рост опухоли. Например, при одном из наиболее агрессивных видов рака молочной железы уже более 15 лет применяются таргетные препараты против молекулы HER-2, которые оказались очень эффективны в отношении этого ранее абсолютно неблагоприятно протекавшего вида рака.

В последние годы были созданы препараты, которые могут активировать иммунную систему пациента и «настроить» ее на борьбу с клетками опухоли. Благодаря иммунотерапии большая группа ранее считавшихся неизлечимыми пациентов получила надежду на выздоровление! Каждый год онкологи находят новые эффективные способы борьбы с онкологическими заболеваниями, включая метастазы. Поэтому не стоит паниковать, услышав термин «метастазы». Главное – найти команду специалистов, готовую предложить вам самые современные методы лечения.