Почему при отсутствии желчного пузыря в положении стоя ощущается докалозвный участок и чувство наполненности в правом подреберье

При отсутствии желчного пузыря, наблюдаемый докализованная область в правом подреберье может быть связана с изменениями в работе печени и желчевыводящих путей. Ощущение наполненности в этой области часто связано с повышенной активностью печени и адаптивными процессами, которые возникают после холецистэктомии.

Кроме того, такое состояние может указывать на необходимость дополнительного наблюдения, поскольку могут возникать симптомы, связанные с дисфункцией желчных протоков или компенсаторными изменениями в организме. Рекомендуется проводить регулярные обследования и консультации с врачом для оценки состояния здоровья и контроля за возможными осложнениями.

ПХЭС: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря?

Постхолецистэктомический синдром — это комплекс симптомов, возникающий после проведения операций на желчных путях или удаления желчного пузыря.

Содержание

• Признаки постхолецистэктомического синдрома
• Факторы, способствующие развитию постхолецистэктомического синдрома
• Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома
• Способы лечения постхолецистэктомического синдрома
• Использование ферментных препаратов при постхолецистэктомическом синдроме

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это явление, которое не является самым распространённым в гастроэнтерологии. Считается, что ПХЭС относится к категории заболеваний желчного пузыря. На самом деле, это не столько заболевание, сколько обобщающее название комплекса симптомов, возникающих сразу или вскоре после хирургических вмешательств на желчных протоках или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов 1 .

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как 2 :

• диспепсия или расстройство обычного функционирования желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, ощущении тошноты, вздутии живота и проблемах с кишечником;
• боль в правом подреберье, иррадирующая в правую ключицу или плечо. Интенсивность может варьироваться от слабой ноющей до острого жжения;
• общее недомогание, бледность кожи (возникает на фоне плохого усвоения пищи и развивающегося дефицита витаминов).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

• Увеличение заболевания холангитом – воспаление желчных каналов – проявляется в длительном повышении температуры на уровне 37,1—38,0 °C;
• Холестаз (скопление желчи в печеночной ткани) способен вызывать заметную желтуху 2 .

Тяжесть в подреберье

Наиболее известные и значимые "обитатели" области правого подреберья — это печень и желчный пузырь. Тем не менее, в этой области располагаются и другие органы: головка поджелудочной железы, а также части двенадцатиперстной и толстых кишок. Наличие патологий в этих органах также может стать источником болей и дискомфорта.

Среди заболеваний, которые могут вызывать такие симптомы, чаще всего встречаются те, которые приводят к увеличению печени — это состояние известно как гепатомегалия. Оно может проявляться при следующих заболеваниях:

«Жировая печень» (также известная как жировой гепатоз, жировая дистрофия печени или стеатоз печени) — это состояние, при котором в клетках печени происходит накопление жировых отложений. Со временем это может привести к воспалению (стеатогепатит) и циррозу. Основные факторы, способствующие этому заболеванию:

• Ожирение, сахарный диабет, чрезмерное употребление алкоголя, заболевания эндокринной системы и расстройства пищеварительного тракта;
• Гепатиты, цирроз;
• Гнойное воспаление (абсцесс) печени;
• Камни в желчном пузыре.

Множество пациентов, перенесших операцию по удалению желчного пузыря, отмечают чувство тяжести в правом подреберье. Чаще всего этот симптом persists на протяжении 5–7 дней после вмешательства, после чего проходит самостоятельно.

Иногда источник проблемы находится в поджелудочной железе. Может возникать тяжесть в правой верхней части живота, одновременно беспокоят опоясывающие боли. Такие симптомы могут быть связаны с серьезным заболеванием, нужно обязательно обратиться к врачу.

Гастрит и язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки часто вызывают болевые ощущения в верхней части живота слева или в области под ложечкой. Однако подобные недуги иногда проявляются и чувством тяжести в правом подреберье — что происходит даже чаще, чем при заболеваниях печени. Чувство тяжести может появиться сразу после употребления пищи или, наоборот, на голодный желудок.

К какому врачу обращаться

При возникновении боли и чувства тяжести в зоне правого подреберья рекомендуется обратиться к терапевту. Врач проведет начальное обследование и при необходимости направит к узкому специалисту.

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Вы можете получить информацию о заболевании, стоимости лечения и записаться на консультацию к врачу, позвонив по телефону:

Виды

Боль под ребрами в правом боку бывает острой (кинжальной), что характерно для печеночной колики. Дополнительные симптомы: тошнота, обильное выделение пота, частый пульс, рвота, снижение давления.

Неприятная затяжная боль и ощущение тяжести в правом боку под ребрами спереди могут быть симптомами прогрессирующего или уже имеющегося хронического заболевания. Чаще всего это проявляется после еды, физической активности, употребления алкоголя или кофе.

Симптомы ПХЭС

• болевые ощущения в правом верхнем квадранте живота и/или в области эпигастрия, возможно иррадиация в спину;
• изжога;
• отрыжка;
• вкус горечи во рту;
• нарушения кишечной функции (запоры или, наоборот, частый нерегулярный стул).

Указанные симптомы или жалобы характерны для наиболее распространённых форм ПХЭС – билиарно-диспептической и болевой. Для ПХЭС типично, что проявления продолжаются не менее 3 месяцев в течение последнего полугодия. В возникновении жалоб значительную роль играют нарушения нейро-гуморальной регуляции и психо-социальные аспекты. Обычно течение заболевания благоприятное, без выраженного прогрессирования.

Частота встречаемости ПХЭС – от 15 до 70%, по разным источникам.

Широкий диапазон в частоте обнаружения объясняется разнообразием в:

• интерпретации термина ПХЭС;
• подходах к диагностике;
• продолжительности послеоперационного мониторинга;
• объеме исследований перед хирургическим вмешательством.

Когда появляется ПХЭС

ПХЭС возникает в разные сроки после удаления желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины

• Дисфункции сфинктера Одди (фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные участки общего желчного и главного панкреатического протоков, а также их совместный канал в стенке двенадцатиперстной кишки, открывающийся большим дуоденальным сосочком).

Такие нарушения наблюдаются примерно в 80% случаях ПХЭС и могут быть обратимыми.

• Органические (структурные) нарушения, которые создают барьеры для нормального оттока желчи:
• значительное сужение просвета большого дуоденального сосочка (образование в ДПК, куда впадают общий желчный и панкреатический протоки);
• сужение общего желчного протока;
• камень в протоке (частота 5-25%);
• избыточная длина протока пузырного (остаток протока после операции, соединяющего желчный пузырь с общим желчным протоком);
• спайковые образования в зоне операции

Они составляют приблизительно 20% случаев постхирургических осложнений. Для их устранения необходимо эндоскопическое или хирургическое лечение.

Диета при ПХЭС // Источник: Unsplash

Диагностика

Для оценки функциональных нарушений сфинктера Одди, помимо клинического обследования, требуется:

• измерение уровней печеночных и панкреатических ферментов, а также прямого билирубина во время или не позднее 6 часов после приступа боли, при этом анализ необходимо проводить на основе двух последовательных эпизодов. Увеличение активности ферментов в два раза и более имеет диагностическое значение;
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени и желчных протоков.

При трансабдоминальном УЗИ важное значение придается расширению общего желчного протока и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с исследованием большого дуоденального сосочка.

Для выявления избыточного роста бактерий в тонком кишечнике используется дыхательный тест на водород с лактулозой.

Для диагностики структурных изменений, помимо лабораторных исследований, необходимо проведение:

• эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или
• магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Диета и принципы питания после холецистэктомии

Соблюдение изложенных ниже принципов питания поможет избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома.

• разделенное питание – 6 приемов пищи в день, соблюдение регулярности и небольшие порции;
• еда в спокойной атмосфере (спешка и тревога могут спровоцировать спазмы сфинктера Одди, что приведет к болям и увеличению давления в общем желчном протоке и протоке поджелудочной железы);
• применение правильных методов приготовления – варка, пара, запекание, тушение;
• комфортная температура еды (избегайте слишком холодных и горячих блюд);
• уменьшение общего содержания жиров в рационе;
• отказ от сырых овощей и фруктов в течение первых 6 месяцев;
• адекватный питьевой режим: на протяжении дня пить маленькими порциями не менее 1 литра «чистой» жидкости – вода, некрепкий зеленый чай, отвар шиповника. Дополнительно 0,5-0,7 литра жидкости можно получать из каш, супов, компотов, киселей и фруктов;
• в течение не менее 1 года после операции следует исключить продукты и напитки, которые не разрешены, с возможностью индивидуального подхода после этого срока, однако всегда с определенными ограничениями:
• жирные сорта мяса: говядина, баранина, свинина, утка, гусь,
• мороженое,
• густые бульоны: мясные, рыбные, грибные,
• мясные блюда с корочкой, независимо от способа готовки (жарка, гриль и т.д.),
• копченые продукты,
• консервы в масле (мясные, рыбные, овощные),
• блюда и консервы с уксусом или ярко выраженным кислым вкусом,
• в сыром виде: репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель,
• газированные напитки, особенно сладкие (минеральную воду лучше всего наливать в чашку заранее, чтобы вышел газ),
• алкогольные напитки

Дробное питание способствует тому, что желчь, постоянно находящаяся в двенадцатиперстной кишке, участвует в процессе переваривания пищи с интервалами примерно в 3 часа, что предотвращает негативное воздействие на слизистую оболочку ДП кишки. Кроме того, дробное питание помогает "тренировать" общий желчный проток, позволяя ему хотя бы частично накапливать желчь и своевременно выделять ее при поступлении пищевого комка в ДП кишку.

Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго.

Это естественно – не приводит к частым выработкам инсулина поджелудочной железой. Тем, кто предпочитает или привык к трёхразовому питанию, можно перейти на него на третьем году.

Порции должны быть разумными, после приема пищи не должно возникать чувства тяжести в желудке. Переедание не рекомендуется никому, а людям без желчного пузыря – особенно!

После перехода на более редкий прием пищи целесообразно сдать кал на общий анализ, чтобы понять, насколько хорошо перевариваются жиры и другие компоненты пищи.

Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме

В представленном списке указаны ключевые категории медикаментов, способствующих уменьшению или устранению симптомов ПХЭС. Только специалист может определить правильную терапевтическую схему, учитывая индивидуальные характеристики проявлений у пациента.

• Лекарственные средства, снижающие тонус сфинктера Одди:
• миотропные спазмолитики – мебеверин, дротаверин, бенциклан;
• М-холиноблокаторы – гиосцина бутилбромид;
• средство с спазмолитическим эффектом, способствующее образованию и оттоку желчи – гимекромон;
• ингибитор ацетилхолинэстеразы и антагонист дофаминовых рецепторов – итоприд;
• антагонист дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов – метоклопрамид;
• тримебутин;
• урсодезоксихолевая кислота.
• лекарственные средства, включающие в себя пищеварительные ферменты, такие как липаза, амилаза и протеазы
• псиллиум

Диагностика

Больные с жалобами на тяжесть в подреберье обследуются у гастроэнтеролога, который при необходимости дает направление к узким специалистам (гепатологу, онкогематологу). При первичном осмотре врач пальпирует печень и селезенку, определяет их размеры, осматривает кожу на наличие желтушности, сосудистых звездочек и расширенных поверхностных сосудов. Назначается полный диагностический комплекс, в который включаются:

В актуальной гепатологии для более точного установления диагноза и анализа функционального состояния печени применяется статическая сцинтиграфия. Эластография, являющаяся неинвазивным способом оценки уровня фиброза печеночной ткани, также находит широкое применение. Для диагностики опухолевых процессов в селезенке или печени полезна МСКТ органов брюшной полости. В сложных случаях специалисты могут прибегнуть к диагностической лапароскопии.

Ультразвуковое исследование печени

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Чтобы уменьшить дискомфортные ощущения, пациентам рекомендуют соблюдать диету. Из рациона исключают жирную и острую пищу, копчености, пряности. Оптимальные способы приготовления продуктов — на пару, тушение, запекание в духовке. Запрещено употребление алкоголя. Самостоятельный прием медикаментов недопустим, поскольку тяжесть в подреберье имеет сотни причин, которые должен диагностировать и лечить специалист.

Консервативная терапия

При возникновении тяжести в подреберье рекомендуется подбирать этиотропные и патогенетические препараты для лечения основной болезни, приведшей к появлению этого симптома. Обычно терапия осуществляется амбулаторно, однако в период обострения хронических заболеваний желательно пройти курс лечения в стационаре. Обычно применяются следующие группы медикаментов:

• Желчегонные препараты. Улучшение оттока желчи при застое способствует быстрому снятию тяжести и дискомфорта в правом боку, а также устранению диспепсических нарушений. Используются лекарства из группы холеретиков и холекинетиков, а также лечебные минеральные воды.
• Антибиотики. Назначаются при обострении воспалительных процессов в гепатобилиарной системе, чтобы предотвратить развитие гнойных осложнений. В случае инфекционных кист необходимы специфические противопаразитарные препараты.
• Противовирусные средства. Они назначаются пациентам с хроническими формами вирусного гепатита для уменьшения количества вирусных копий в крови и предотвращения возможных осложнений. Для достижения максимальной эффективности подбираются длительные курсы лечения (не менее 3 месяцев).
• Гепатопротекторы. Эти препараты защищают печень от воздействия токсинов и свободных радикалов, способствуют улучшению ее функциональной активности и помогают в регенерации клеток. Обычно они становятся дополнением к основному лечению заболеваний, которые вызывают неприятные ощущения в области правого подреберья.
• Противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные средства используются для снятия дискомфорта и болей в области подреберья. Глюкокортикоиды быстро устраняют аутоиммунные состояния, которые способствовали появлению гепатомегалии или спленомегалии.

Для устранения признаков воспаления и уменьшения субъективной симптоматики проводят физиотерапию. При хроническом холецистите хороший эффект показывают УВЧ, индуктотермия, введение лекарственных средств к пораженной области методом электрофореза. Для уменьшения проявлений дискинезии ЖВП эффективны диадинамотерапия, импульсные токи низкой частоты, СМТ-терапия.

Хирургическое лечение

В случае калькулезного холецистита показана плановая лапароскопическая холецистэктомия для предотвращения желчных колик. При нарушении оттока по печеночным или селезеночным венам целесообразно создать искусственные анастомозы для восстановления нормального кровообращения. В ситуации с эхинококковыми кистами рекомендуется либо хирургическое удаление образования, либо эндоскопическое дренирование. При опухолевых процессах объем хирургического вмешательства будет зависеть от их доброкачественности и степени распространенности.

Литература

1. Гастроэнтерология: Национальное руководство/ В.Т. Ивашкин — 2018.

2. Внутренние болезни/ В.С. Моисеев. – 2016.

3. Хирургия заболеваний селезенки/ А.В.

Большов, В.Я. Хрыщанович. – 2015.

4. Дискомфорт в правом подреберье: подходы к диагностике врача общей практики / П.В. Тарасова, Д.И. Трухан // СВОП №5. – 2013.

Диагностика и обследования при боли в правом подреберье

Если возникли сильные боли, это является поводом для незамедлительного обращения к медицинскому специалисту. Подобная ситуация может угрожать жизни человека. Иногда требуется срочная операция. При острой боли следует обратиться к хирургу. При ощущении тяжести, слабом дискомфорте можно сначала посетить терапевта.

Специалист назначит анализы и исследования, после чего определит, к какому профильному врачу следует направить пациента.

Лабораторная диагностика может включать в себя следующие процедуры:

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Это позволит подтвердить наличие воспалительного процесса.
2. Биохимический анализ крови с печеночными тестами. Врач уделит внимание показателям билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина и другим параметрам.
3. Анализ кала на наличие гельминтов. Это необходимо для исключения паразитических инфекций.
4. Серологические исследования. Они помогут обнаружить антитела к вирусным гепатитам.
5. Биопсия позволит уточнить характер заболевания. Врач возьмет образец ткани органа для микроскопического исследования.
6. Бактериологический посев желчи. Этот анализ помогает определить наличие патогенных микроорганизмов.

Врач может направить на аппаратную диагностику при наличии показаний:

1. УЗИ. В процессе этого обследования осуществляется визуализация структуры печени, желчного пузыря и других органов. Можно диагностировать цирроз, гепатит и наличие опухолей.
2. ЭРХПГ. Этот метод позволяет исследовать протоки печени и поджелудочной железы. Пациенту вводится зонд через рот, применяется рентгенография и контрастное вещество. Возможно проведение биопсии.
3. Дуоденальное зондирование. С использованием дуоденального зонда осуществляется сбор жидкостей для их последующего анализа.
4. КТ брюшной полости. Позволяет получить послойные изображения органов, костей, мягких тканей и сосудов, что помогает точно определить местоположение опухолей, воспалительных процессов и травм.
5. Эластография печени. Выполняется УЗИ с применением специального датчика, который определяет эластичность тканей и позволяет подробно визуализировать печень.
6. Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей. В ходе этого обследования применяются радиоактивные изотопы, которые необходимо ввести внутривенно. Дозировка подбирается в зависимости от состояния пациента.

Лечение боли и тяжести в правом подреберье

План лечения определяется в зависимости от диагностированного заболевания. Чаще всего лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация необходима в экстренных ситуациях, когда существует угроза для жизни.

Какие препараты может назначить врач:

1. Противовоспалительные препараты нестероидного типа. Они эффективно борются с воспалительными процессами и облегчают болевые ощущения. В случае функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта врач может назначить спазмолитики.
2. Препараты желчегонного действия. Они способствуют улучшению тонуса желчного пузыря. Можно комбинировать холекинетики с холеретиками. Вторая группа средств помогает расслабить гладкую мускулатуру желчных протоков, что способствует более интенсивному оттоку желчи.
3. Антибиотики. Их следует использовать при наличии патогенных микроорганизмов. К таким заболеваниям относятся холангит и холецистит.
4. Интерфероны. Применяются в лечении гепатитов.
5. Гепатопротекторы. Способствуют восстановлению печеночных клеток. Эти препараты помогают защитить печеночные ткани и повысить их устойчивость к негативным воздействиям.

При хронических заболеваниях желчного пузыря врач может рекомендовать пить минеральные воды.

Некоторым пациентам может потребоваться физиотерапевтическое лечение. В таких случаях врач назначит рефлексотерапию — эта процедура способствует улучшению регенерации в области желудочно-кишечного тракта. Также может быть актуален электрофорез, при котором лекарства вводятся через кожные железы и поры под воздействием постоянного электрического тока.

Пациентам может быть полезна СМТ-терапия. В таком случае переменный ток местно оказывает воздействие на ткани.

В сложных ситуациях больному могут рекомендовать хирургическое вмешательство. Например, существует процедура литотрипсии — это процесс дробления камней в желчных протоках и удаления их остатков. Дробление может осуществляться как с помощью лазера, так и механическими методами.

Врачи проводят лапароскопическую холецистэктомию. Желчный удаляют через 4 прокола. Ещё один вид операции — это лапаротомная холецистэктомия. В этом случае желчный удаляют через большой разрез. Данную процедуру проводят, когда не удаётся выполнить лапароскопию.

Если вы стали ощущать дискомфорт в области правого подреберья, рекомендуется обратиться в поликлинику или вызвать скорую помощь. В определённых ситуациях такой симптом может свидетельствовать о наличии тяжелого заболевания, и его нельзя оставлять без внимания.