Последствия сжатия спинного мозга: восстановление и реабилитация

Сжатие спинного мозга приводит к повреждению нервных волокон, что может вызвать различные неврологические нарушения, включая потерю чувствительности и моторной функции. В зависимости от степени сжатия и времени его воздействия, могут возникнуть как обратимые, так и необратимые последствия для нервной системы.

Восстановление функций спинного мозга после сжатия возможно, но процесс может занять длительное время и зависит от индивидуальных факторов, таких как возраст, степень повреждения и своевременность оказания медицинской помощи. В некоторых случаях нервные волокна способны регенерироваться, однако в тяжелых ситуациях полное восстановление не гарантировано.

Симптомы

Структура позвоночника и спинного мозга является весьма прочной. В нормальных условиях их повреждение крайне маловероятно, поэтому такие травмы, как перелом позвоночника или повреждение спинного мозга, случаются достаточно редко. Обычно они возникают в условиях сильного стресса, например, при ДТП, стихийных бедствиях, падениях с высоких мест, а также из-за огнестрельных или ножевых ранений. Характер повреждений и возможность полного восстановления спинного мозга зависят от механизма получения травмы.

Ни один врач не утверждает, что встречал две одинаковые травмы позвоночника или спинного мозга, ведь симптомы и прогнозы в плане восстановления сильно различаются в зависимости от тяжести травмы, её локализации, особенностей организма пациента и даже его психологического настроя.

Признаки травмы спинного мозга варьируются в зависимости от того, является ли повреждение частичным или полным. Локация последствий позволяет определить, какой уровень спинного мозга подвергся травмированию. Важным также является наличие открытых или закрытых повреждений. В следующем разделе мы рассмотрим симптомы, присущие большинству пациентов с диагнозом «травма позвоночника и спинного мозга».

Частичное повреждение

При частичном повреждении травмирована лишь часть мозговой ткани. Соответственно, часть функций будет сохранена. Поэтому признаки повреждения спинного мозга постепенно будут уменьшаться, если сразу предоставить подходящее лечение.

В первые часы после травмы сложно оценить степень её тяжести и состояние волокон, которые остались целыми, из-за явления, известного как спинальный шок. После его прохождения становится более понятно, какая часть мозгового вещества осталась нетронутой. Конечный результат можно увидеть лишь через несколько месяцев, а в некоторых случаях даже через 1-2 года. В клинической практике выделяют четыре периода, особенности которых представлены в таблице ниже:

При разных степенях повреждения спинного мозга симптомы и сроки их проявлений могут немного отличаться. Но в любом случае, в течение первых трёх периодов пострадавший должен находиться в соответствующем медицинском центре. В позднем периоде Важно прислушиваться к руководству врачей.

Полный разрыв

При полном разрыве спинного мозга в остром периоде также актуален спинальный шок, однако восстановление даже части утраченных функций не наблюдается. Вся часть тела, расположенная ниже места травмы, оказывается парализованной. Такой исход возможен как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов, позволяющих хирургически или иным образом восстановить связь конечностей и тела с центральной нервной системой при полном разрыве спинного мозга. Поэтому, когда такой диагноз подтверждается, у пациентов часто возникают психологические и эмоциональные проблемы, связанные с беспокойством о будущем, о своей семье и чувством беспомощности, что затрудняет социальную адаптацию.

Классификация травм

Существует несколько классификаций, которые применяются для определения характера травмы. Ключевым является понимание того, как и в какой степени повреждён позвоночник и в каком месте наблюдается нарушение целостности нервных волокон. Это может быть установлено в результате инструментального обследования и визуального осмотра.

Разные классификации принимают во внимание различные параметры. Рассмотрим наиболее распространённые характеристики и те, которые важно учитывать для оценки тяжести состояния пациента.

По расположению

От места травмы зависит то, какие спинномозговые нервы не смогут полноценно функционировать. Локализацию травмы обязательно записывают на медицинской карточке в виде заглавной латинской буквы и цифры. Буква означает отдел позвоночника (C – шейный, T – грудной, L – поясничный, S – крестцовый), а цифра номер позвонка и выходящего из соответствующего межпозвоночного отверстия нерва.

Существует явная зависимость между типом нарушений и местом повреждения позвоночника и спинного мозга:

• При повреждении до 4 шейного позвонка наблюдаются наиболее серьезные травмы. В данном случае отсутствует функция всех четырех конечностей (центральная тетраплегия), функции тазовых органов полностью нарушены, и обычно не удаётся обнаружить следы хотя бы какой-либо чувствительности ниже места травмы. При полном разрыве функционирование сердца и легких прекращается, и человек может выжить только при подключении к аппарату жизнеобеспечения.
• На уровне нижнего шейного отдела (5–7 позвонки) отсутствует чувствительность, паралич ног наблюдается по центральному типу, паралич рук — по периферическому, и возникает выраженная боль в месте повреждения.
• При травме до 4 грудного позвонка нарушается работа сердца и дыхания, а также функции тазовых органов, сопровождается корешковой болью.
• Травма 5–9 грудных позвонков вызывает парез нижних конечностей с возможностью сохранения глубокой чувствительности, нарушаются функции тазовых органов.
• Повреждения грудного отдела ниже 9 позвонка приводят к нарушениям чувствительности в нижней половине тела и вялому параличу ног.
• Нижние отделы позвоночника — могут проявляться вялые параличи ног, при этом частично сохраняется чувствительность и функции мочевого пузыря, корешковая боль наблюдается достаточно часто.

Степень восстановления зависит не только от места повреждения, но и от его характера. При незначительных повреждениях и правильном подходе к реабилитации можно добиться более благоприятных результатов, чем ожидается при травмах аналогичной локализации.

По характеру повреждения

Часто при постановке диагноза указывается также уровень повреждения костных структур позвоночного столба. Но не всегда травмы самих позвонков по тяжести точно соотносятся с глубиной повреждения мозгового вещества.

Для оценки степени тяжести состояния относительно сохранности нервных структур необходимо учитывать следующие различия в характеристиках:

• Частичное сжатие осколком позвонка или другим костным элементом, инородным телом (которое может попасть в спинномозговой канал, если имеются не только закрытые повреждения). Симптомы будут зависеть от того, какая часть пострадала больше всего.
• Разрыв спинного мозга из-за острого предмета или отломка позвонка, резкого сжатия (сильного размозжения), либо сильного растяжения. Риск полного разрыва весьма высок, если повреждение вызывается крупным острым объектом.
• Гематомиелия — это кровоизлияние в серую субстанцию, которое может сжимать нервные структуры и разрушать их.
• Сотрясение спинного мозга чаще всего происходит при ударе по спине без нарушения целостности костных структур.
• Отёк может усиливать проявления симптомов или даже привести к дополнительным повреждениям. Это может быть как единственным последствием травмы, так и сочетаться с механическими повреждениями.
• Ушиб спинного мозга, который обычно возникает после сильного удара. Тяжесть повреждений различается, и она оценивается после устранения симптомов спинального шока.
• Контузия также сопровождается спинальным шоком, однако шансы на восстановление, хотя в большинстве случаев неполное, все же имеют место.
• Отрыв корешка нарушает функции, за которые он отвечает (подвижность или чувствительность).
• Наличие инфекции. Риск невелик при закрытых повреждениях, но открытые раны представляют особую опасность, так как в них могут проникнуть болезнетворные микробы, особенно если предмет, вызвавший повреждение, был нестерильным.

Говорить о таких характеристиках можно только после обследования. Но их очень важно учитывать при прогнозировании улучшений.

Что вызывает сдавление спинного мозга?

Компрессия спинного мозга может иметь множество причин. Однако порой эта ситуация возникает внезапно, и определить её источник не представляется возможным.

К потенциальным причинам компрессии спинного мозга относятся:

Дегенеративные состояния

Дегенеративное заболевание межпозвонковых дисков является нормальной частью старения. Это происходит, когда диски позвонков шеи или спины изнашиваются.

Грыжа межпозвонкового диска

Грыжа межпозвонкового диска происходит, когда его желеобразный центр, именуемый студенистым ядром, сжимается к внешнему фиброзному кольцу. В случае сильного износа или повреждения диска ядро может полностью выдвинуться.

Когда грыжа межпозвонкового диска выпячивается в сторону спинного мозга, она оказывает давление на спинной мозг, вызывая его сдавление. Грыжа межпозвонкового диска также может возникать при подъемных, тянущих, сгибающих и скручивающих движениях.

Травмы

Любая травма позвоночника, будь то в результате автомобильной аварии, спортивной травмы или падения, может вызвать компрессию спинного мозга.

Костные шпоры

В процессе этого позвонки сближаются, и организм, реагируя на повреждение диска, формирует костные шпоры в попытке укрепить его. Эти костные шпоры приводят к жесткости и сужению позвоночного канала, что, в свою очередь, начинает давить на спинной мозг.

Опухоли

Раковые и доброкачественные (нераковые) опухоли иногда растут в пространстве около спинного мозга. Опухоль может оказывать давление на спинной мозг.

Диагностика компрессии спинного мозга

Чтобы поставить диагноз, лечащий врач сначала выслушает ваши жалобы и проведет полноценный медицинский осмотр. В ходе обследования будут выявлены признаки компрессии позвоночника, такие как аномальные рефлексы, слабость и потеря чувствительности в конечностях.

Тесты, которые могут помочь поставить диагноз компрессии спинного мозга, включают:

• Рентгенография позвоночника: рентген может продемонстрировать костные шпоры, оказывающие давление на спинномозговые нервы, а также показать неправильное расположение позвоночника.
• Специальные методы визуализации. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут предоставить более детальную информацию о спинном мозге и окружающих его тканях.
• Дополнительные исследования: лечащий врач может также захотеть провести электронейромиографию (ЭНМГ) — электрическое исследование, которое измеряет активность мышц.

Виды травм позвоночника и их последствия

Чтобы понять возможные последствия травм спинного мозга, важно осознать, какие функции он выполняет. Это можно сравнить с работой лифта в многоэтажном здании, где на верхнем этаже располагается командный центр, а на промежуточных — небольшие диспетчерские пункты.

Вся информация о состоянии каждого участка тела человека — от основания ногтя на мизинце ноги до функций небольшой мышцы, управляющей движением большого пальца на руке — передаётся в головной мозг по нервным волокнам. В ответ на них, по другим волокнам, отправляются команды, регулирующие наши движения и автономные процессы (такие как потоотделение или функционирование внутренних органов).

Некоторые решения, не нуждающиеся во внимании «руководства», принимаются на промежуточном уровне. Именно так функционируют безусловные рефлексы. Классический пример: удар молоточком по подколенному сухожилию. В ответ на такое действие мышца на ноге сокращается, подбрасывая голень вверх.

Ответная реакция возникает мгновенно, без необходимости осмысления — нервный сигнал проходит до спинного мозга и возвращается с инструкцией о том, как должна реагировать конечность. Однако в результате серьезной аварии лифт может выйти из строя, и обмен сигналами прекращается. В зависимости от степени травмы спинной мозг может быть поврежден как полностью, так и частично.

В последнем случае часть нервных волокон в месте повреждения все-таки остается нетронутой, благодаря чему частично сохраняется однонаправленное или двухстороннее движение импульсов вдоль позвоночного столба. При этом выпадает лишь часть функций: к примеру, больной теряет способность двигать левой ногой, но продолжает ощущать прикосновения к ней.

Существуют случаи, когда пациент сохраняет контроль над обеими ногами, но теряет чувствительность к боли и не может контролировать функции органов таза. Важным аспектом для определения тяжести спинальной травмы является уровень повреждения. Чем ближе оно к головному мозгу, тем хуже прогноз, поскольку в верхней части спинного мозга расположены нервные волокна, передающие сигналы со всех частей тела. Поэтому травмы шейного отдела позвоночника, как правило, приводят к более высокому уровню смертности, чем повреждения грудного, поясничного или крестцового отделов. Те, кто выживает после таких повреждений, зачастую сталкиваются с худшими шансами на восстановление. Пациенты могут стать полностью неподвижными, что делает их более восприимчивыми к опасным осложнениям, таким как пролежни, пневмония, мышечная атрофия и другие. Последствия спинномозговых травм можно разделить на две основные категории:

Физиологические

Проблемы с иннервацией конечностей и органов могут лишить пациента возможности управлять своим телом. Это может проявляться:

• в нарушении двигательных функций — пациента может поразить вялый (полное расслабление мышц) или спастический (патологическое напряжение) паралич как верхних, так и нижних конечностей;
• в снижении чувствительности ниже области повреждения — кожа тела и конечностей может потерять реакцию на прикосновения, температурные изменения, болевые ощущения, вибрации и прочее;
• в изменениях в функциях органов таза — опорожнение мочевого пузыря и кишечника может происходить неконтролируемо, нарушается эрекция.

Психосоциальные

Даже частичный паралич или выпадение отдельных функций наносит глубокую психологическую травму пациентам: иногда, осознав свое положение, люди, пережившие спинальные травмы, утрачивают интерес к жизни и даже пытаются совершить суицид. Их мучают приступы паники, жалость к себе, озлобленность по отношению к окружающему миру, затяжная депрессия. Работа с такими последствиями повреждений спинного мозга не менее важна, чем физическая реабилитация: необходимо внушить больному оптимизм и веру в эффективность курсов восстановительного лечения, стимулировать у него мотивацию для адаптации к новым условиям жизни и сохранению контактов с обществом, желание быть полезным для окружающих.

Подходы восстановительной терапии

В процессе реабилитации пациентов с травмами позвоночника учитывается их тяжелое состояние, которое часто ограничивает активное участие в восстановлении. Врачи одновременно применяют методы, направленные на стимуляцию работы центральной и периферической нервной системы, и борются с осложнениями, вызванными длительным неподвижным состоянием пациента, такими как мышечная атрофия, общая слабость, нарушения изнутри организма и так далее. Несмотря на то, что в первые дни после получения травмы движение пациенту часто запрещается, важно начинать реабилитацию как можно раньше (после обсуждения с лечащим неврологом и нейрохирургом). Это касается мероприятий, ставящих своей целью поднятие жизненного тонуса и морального духа пострадавшего, то есть активизирование пациента.

В зависимости от диагноза и самочувствия пациента, программа реабилитации будет включать в себя различные методы, доказавшие эффективность при тех или иных синдромах, сопровождающих повреждения спинного мозга.

Двигательная реабилитация

Частичное или полное восстановление двигательной активности может произойти как за счет внутренних процессов регенерации (медленное восстановление нервных связей), так и в результате работы над развитием компенсаторных механизмов и рефлекторной стимуляции мозга. В рамках этого подхода применяется кинезиотерапия.

Под кинезиотерапией подразумевается физическая активность пациента в пределах его возможностей, как с использованием собственного веса, так и через отягощения и тренажеры. Параллельно с кинезиотерапией идет работа эрготерапевта, проводятся процедуры электротерапии и массаж. Все эти мероприятия направлены на обучение пациента навыкам самообслуживания. В процессе rehabilitaции пациент осваивает навыки самостоятельного изменения положения, сидения на кровати, вставания и пересаживания на инвалидную коляску, ходьбы с помощью костылей и использования ортезов.

Психологическая реабилитация

Крайне важна, так как любое ограничение привычных функций угнетающе действует на психику даже самых уравновешенных людей. Общение с психологом, концентрация на целях реабилитации и сохранение интереса к жизни помогают: с большей вовлеченностью участвовать в реабилитационных мероприятиях; стойко переносить болезненные или причиняющие дискомфорт лечебные манипуляции; сохранять оптимизм в общении с родными и друзьями; подстраиваться под условия жизни в посттравматический период; смиряться с необратимыми физиологическими изменениями и т.д.

Эрготерапия

Каждому человеку с ограниченными возможностями необходимо восстановить свою независимость, чтобы вернуться к самообслуживанию, домашним обязанностям, а в идеале — к активной трудовой жизни. В этом процессе важную роль играет работа эрготерапевта, который, используя специальные техники и приспособления, обучает своего подопечного действиям, которые позволят уменьшить зависимость от окружающих и вернуться к привычной форме жизни.

Социальная реабилитация

Часто спинальная травма означает невозможность сохранять былую активность, утрату профессиональных навыков или даже социальную изоляцию по причине несовершенства инфраструктуры за пределами квартиры больного (отсутствие пандусов, лифтов для инвалидов и т.д.). Специалисты реабилитационных центров вместе с пациентами продумывают меры по сохранению прежних социальных связей, осваиванию новой рабочей специальности, преодолению барьеров на улице, использованию автомобиля для передвижения и т.д.

Коррекция образа жизни

Травма позвоночника, ее лечение и последствия неподвижности в начальном восстановительном периоде представляют собой серьезный вызов для здоровья человека, поэтому качественная реабилитационная программа обязательно включает общеукрепляющие мероприятия, предотвращение хронических заболеваний и профилактику заболеваний, которые могут возникнуть в результате основного заболевания (например, избыточного веса, дыхательной недостаточности, нарушений пищеварения и других). Спинальные травмы — это испытание, с которым сталкиваются как пострадавшие, так и их близкие. Однако мужество в преодолении трудностей и надежда на лучшее помогут пациенту сохранить самое ценное: возможность наслаждаться жизнью и видеть цели, к которым он хочет стремиться. Не забывайте, что в неврологии еще много неразгаданных вопросов, механизмы восстановления изучены не до конца, поэтому даже самый неблагоприятный диагноз не должен восприниматься как приговор. Упорство и оптимизм никогда не оставляли без результата, и потому мы должны сохранять стойкость и всегда надеяться на восстановление здоровья.

Команда специалистов в реабилитации

• Реабилитолог (иногда невролог)

• Физиотерапевт

• Эрготерапевт

• Психолог (или нейропсихолог)

• Специалист по глотанию

• Нейроуролог

• Работники по уходу

Помогают пациенту с передвижением и соблюдением гигиенических норм. При необходимости специалисты по уходу обучают родственников или сиделку правильным методам перемещения и ухода за пациентом.

Особенности реабилитации после травмы позвоночника

При поступлении пациента сотрудники реабилитационного центра должны оценить его состояние по специальным шкалам (например, по FIM). Оценка состояния поможет правильно назначить восстановительные процедуры, а также прогнозировать результаты реабилитации.

На первой стадии реабилитации крайне важно предотвратить осложнения дыхательной системы. Чем выше уровень травмы, тем больше риск возникновения дыхательных проблем. Для улучшения работы дыхательных органов полезными будут советы лечащего врача и физиотерапевта, в том числе рекомендации по правильному положению в кровати и в коляске. В работе с трахеостомой, а В процессах откашливания и очистки дыхательных путей от секрета помогут медсестры и специалисты по уходу.

При восстановлении нужно учитывать состояние пациента после травмы. Если персонал или ухаживающие родственники будут выполнять все задачи за пациента, есть риск потерять сохранившиеся после травмы функции.

Длительное пребывание в неподвижном состоянии снижает риск образования пролежней и контрактур, так как это негативно сказывается на состоянии пациента. Например, контрактуры в коленных суставах могут затруднить пересаживание с коляски на кровать. Важно осторожно подходить к растяжкам и избегать избытка упражнений на подвижность суставов: они могут также иметь негативные последствия для состояния пациента. Необходимо соблюдать объем и технику выполнения упражнений, рекомендованных физиотерапевтом.