Причины отказа больниц в операциях при раке простаты 4 стадии

Больницы часто отказываются проводить операции при раке простаты 4 стадии из-за того, что заболевание уже достигло тяжелой, метастатической формы, когда опухоль распространилась на другие органы. В таких случаях хирургическое вмешательство может не только быть неэффективным, но и существенно ухудшить качество жизни пациента, приводя к серьезным осложнениям.

Вместо операционного лечения, медицинские учреждения обычно предлагают альтернативные методы, такие как лучевая терапия или системная терапия, которые могут помочь контролировать прогрессирование заболевания и alleviating симптомов. Принимаются во внимание общее состояние пациента и его пожелания, что также влияет на решение о необходимых мерах лечения.

Классификация

Сегодня многие онкологические заболевания выявляются на запущенных стадиях, делая прогнозы крайне сложными. Рак простаты четвёртой стадии с метастазами, в отличие от первой стадии, проявляется отчетливыми симптомами. Всего различают 4 стадии рака предстательной железы:

1. Опухоль небольшая, порой всего несколько миллиметров, и её сложно обнаружить. Обычно это случайная находка во время УЗИ по другим причинам.
2. Опухоль увеличивается, но остаётся в пределах капсулы органа.
3. Опухоль продолжает расти, может превышать 7 см и имеет риск распространения на органы малого таза.
4. Опухоль значительного размера, выходит за пределы простаты, проникая в прямую кишку или соседние органы. Также могут появляться метастазы в лимфатических узлах или внутренних органах, в зависимости от механизма распространения.

Рак простаты четвёртой стадии у мужчин способен вызывать даже далекие метастазы в легкие. В зависимости от подстадии, такая опухоль может также прорастать в кости таза, мышцы или другие органы.

Симптомы

Симптоматика четвёртой стадии рака простаты схожа с другими патологиями мочевыводящей системы или органов малого таза:

• Полиурия, дизурия;
• Боль внизу живота;
• Гематурия;
• Проблемы с эрекцией и болезненные ощущения во время эякуляции;
• Общая слабость и недомогание;
• Наличие крови и слизистых примесей в кале;
• Резкое снижение веса.

Как выбрать метод лечения рака предстательной железы

— Виктор Павлович, уровень смертности от рака простаты в Петербурге остаётся высоким. В медицинском сообществе уже длительное время ведутся обсуждения о целесообразности лечения рака предстательной железы, а также актуальности скрининга для мужчин, включая исследование показателя PSA.

— Сколько угодно можно вести споры о скрининге и лечении РПЖ, но в США тест PSA заметно снизил уровень смертности от рака простаты. Там его проводят в масштабах страны и по четко установленным возрастным критериям. У нас же Министерством здравоохранения рекомендовано мужчинам в возрасте от 50 до 70 лет ежегодно проверять уровень PSA. Однако эти рекомендации соблюдаются не всегда и не повсеместно, в результате чего около трети пациентов приходят к врачу с уже запущенной стадией рака, тогда как рассчитывать на значительный успех в лечении становится невозможно. В то же время в поликлиниках этот тест часто назначают без каких-либо оснований, что может приводить к избыточной диагностике.

Ограничения по возрасту в рекомендациях неслучайны: РПЖ — болезнь пожилых. Как исключение из правил, у меня был пациент в возрасте 37 лет, появляются 1-2 человека в год в возрасте 42-45 лет. Но средний возраст заболевших — 68-70 лет.

Недавно мы прооперировали 42-летнего мужчину, у которого рак был обнаружен в ходе теста на PSA. Причина тестирования остаётся непонятной — у него не было явных жалоб или каких-либо проявлений болезни. Скорее всего, он мог бы узнать о наличии рака простаты лет через десять и за это время ничего бы с ним не произошло, так как это медленно прогрессирующая опухоль.

Таким образом, в рекомендациях явно указана нижняя возрастная граница в 50 лет, если у пациента нет факторов риска. Верхняя граница составляет 70 лет, так как скрининг у более пожилых людей становится неэффективным — если пациент не испытывает никаких неприятных симптомов, то нет необходимости ежегодно сдавать PSA и переживать о возможном появлении рака: у мужчин старше 80 лет он выявляется в 80% случаев и считается хроническим заболеванием. У пожилых людей он развивается так медленно, что конечный срок жизни может истечь по другим причинам, не связанным с раком простаты. Таким образом, скрининг PSA должен проводиться осмысленно, не стоит подрывать доверие к этому методу диагностики.

— Но если пациент проходит обследование и получает диагноз рак, ему будет трудно отказаться от лечения — ведь диагноз звучит угрожающе, а лечение не проводится.

— Когда у пациента появляется диагноз, он попадает в этакий медицинский водоворот. И дело даже не в многочисленных обследованиях, перед ним стоит выбор — лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как.

Когда я общаюсь с пожилым пациентом, у которого выявлен рак низкого риска, то я часто предлагаю воздержаться от радикального лечения и остаться под постоянным наблюдением специалиста. То есть вопрос «лечить или не лечить» в каждом случае решается индивидуально. Хотя в отношении молодых мужчин это наблюдение не всегда выглядит рационально: впереди большая жизнь и человек хочет обезопасить себя, чтобы не оказаться через несколько лет с запущенной стадией рака. Тем более что существуют методы щадящего лечения, которые позволяют это сделать с минимумом ограничений и минимумом осложнений.

— Какие современные методы лечения рака предстательной железы можно считать наиболее эффективными?

— В настоящее время на уровне национальных рекомендаций (российских, европейских, американских) применяются три метода лечения рака предстательной железы с установленной эффективностью: брахитерапия, радикальная хирургическая простатэктомия и высокодозная дистанционная лучевая терапия. При локализованном раке низкой степени риска рецидива все они показывают одинаковую эффективность. Однако брахитерапия является более щадящим способом. Она позволяет пациентам сохранить привычный образ жизни: после установки источников радиоактивного излучения иногда пациенты спрашивают: «А вы уверены, что что-то было сделано?». Процедура проходит без общего наркоза, занимает не более часа с минимальными повреждениями тканей, а реабилитация достаточно быстрая, хотя некоторые ограничения в образе жизни все же есть, с которыми можно смириться.

— Тогда, что такое собственно брахитерапия? С одной стороны, это облучение, то есть лучевая терапия, с другой, ее называют операцией.

— Брахитерапия — это малоинвазивная операция, в ходе которой в поражённый орган встраиваются источники радиоактивного излучения. В урологии для лечения рака предстательной железы применяется и высокодозная брахитерапия, но мы используем именно низкодозную, при которой титаниевые капсулы размером 8 мм, содержащие изотоп йода-125, остаются в органе на постоянной основе. Эти капсулы действуют на опухоль в течение двух лет, уничтожая её при минимальном вреде для здоровых тканей. С 2007 года, когда мы начали заниматься брахитерапией, мы использовали немецкие микроисточники фирмы «ECKERT&Ziegler», которая является европейским лидером в производстве источников излучения на основе йод-125 для брахитерапии рака предстательной железы. Начиная с 2014 года, российская компания «БЕБИГ» локализовала производство в Дубне и теперь производит источники по принципу полного цикла.

Специалисты нашего центра учились в Германии, там брахитерапию называют офисной операцией, а клиники брахитерапии могут располагаться в обычных офисных центрах: приходит пациент, ему выполнили имплантацию и в этот же день отпустили домой.

— Вы говорите, что брахитерапия рекомендована пациентам с минимальным риском развития рецидива? Что означает «минимальный риск»?

— Существует три группы риска развития рецидива. Они определяются следующими критериями: уровень простатического специфического антигена (ПСА), стадия опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли. Соответственно, мы делим пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива.

— Применяется ли брахитерапия для пациентов с опухолью, не вышедшей за пределы предстательной железы?

— Показана она многим, как и два других метода, но мы рассказываем пациенту обо всех и объясняем в чем их отличия, плюсы и минусы. После наших объяснений он принимает решение.

Когда готовим пациента к радикальной простатектомии (хирургическому удалению предстательной железы), мы всегда предупреждаем его о возможном риске недержания мочи и возможном развитии эректильной дисфункции. После брахитерапии риск недержания мочи минимален, а нарушение эректильной функции хоть и случаются, но гораздо реже, чем после хирургического лечения. Наша статистика говорит о том, что чем моложе пациент и чем меньше у него жалоб, связанных с половой функцией, тем выше вероятность сохранить ее после брахитерапии. То есть ее качество сохраняется в зависимости от возраста и исходных показателей.

— Почему пациент с низким риском рецидива и неагрессивной опухолью не может выбрать только брахитерапию?

— Все зависит от индивидуальных факторов. Например, опухоль может быть маленькой, а сама предстательная железа большой (у пожилых мужчин часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы, обычно называемая аденомой простаты). Это состояние вызывает увеличение предстательной железы и может усложнять процесс мочеиспускания. Мы отказываем в брахитерапии пациентам с выраженной ДГПЖ, большой объемом предстательной железы и низким качеством мочеиспускания. Для таких мужчин оптимальным вариантом служит радикальная простатэктомия, что позволяет устранить оба заболевания одновременно.

Группа пациентов с умеренным или так называемым промежуточным риском — очень неоднородная, поэтому для них используется индивидуальный подход. В одних случаях мы выполняем брахитерапию, в других — рекомендуем другие методы лечения.

— В случаях с запущенными формами опухолей, а следовательно, и высоким риском рецидива, обязательно ли хирургическое вмешательство?

— Пациентам с агрессивными опухолями мы не можем предложить обычную брахитерапию. Однако в Петербурге мы первыми начали использовать так называемую сочетанную лучевую терапию. Мы сотрудничаем со специалистами Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. Гранова (РНЦРХТ).

У них пациент на линейном ускорителе получает дистанционное облучение предстательной железы, окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов. А потом уже мы подводим максимально возможную дозу излучения внутрь органа, потому что дистанционно такую дозу невозможно подвести через кожу, мочевой пузырь, окружающие органы — каждый из них имеет свой предел лучевой нагрузки. В мире такой комбинированный подход признается одним из самых эффективных способов лечения рака предстательной железы высокого риска.

— Центру брахитерапии в Клинической больнице №122 исполнилось уже 10 лет. Сколько человек вы пролечили этим методом и что делаете, когда у ваших пациентов развивается рецидив?

— За годы работы мы провели почти 2000 операций. Но количество операций не всегда отражает качество. Мы охватываем полный цикл ведения пациентов, начиная с ранней диагностики и предоперационного обследования до различных методов лечения (брахитерапии, радикальных операций, медикаментов) и последующего наблюдения за пациентами.

Кроме того, после лечения мы стараемся не «отпускать» наших пациентов. Собираем информацию по телефону, приглашаем на осмотр, проводим контрольные обследования. Если возникают осложнения, лечим.

Даже самые эффективные методы лечения не дают 100-процентный результат, от рецидива никто не застрахован. Нужно своевременно его диагностировать и подобрать правильное лечение. У нас есть опыт проведения повторной имплантации источников при развитии рецидива, девятнадцати пациентам мы выполнили радикальную простатэктомию. Очень хорошие результаты — при применении дистанционной лучевой терапии рецидива рака предстательной железы, как я уже говорил, мы обычно направляем пациентов в РНЦРХТ. Для некоторых достаточно только медикаментозного лечения.

— Виктор Павлович, вы впервые использовали брахитерапию для лечения рака поджелудочной железы и рака прямой кишки. Как вы считаете, возможно ли применять этот щадящий метод также для лечения злокачественных опухолей других органов?

— Основываясь на двух проведённых операциях, трудно делать выводы. Мы должны следить за пациентами, которым мы сделали брахитерапию на поджелудочной железе и прямой кишке. Мы точно сделали им пользу, но пока это лишь в рамках клинических исследований. Чтобы этот метод стал частью стандартного лечения злокачественных опухолей этих органов, понадобится время.

— Сейчас в России многие коллеги-урологи работают с изобретенными вами приставками для выполнения брахитерапии под контролем компьютерной томографии. Какие еще разработки ведутся в это области?

— Патент на нашу приставку для брахитерапии был получен в 2011 году. Это устройство позволяет проводить целевую биопсию предстательной железы и точно внедрять радиоактивные микроисточники под контролем компьютерного томографа. Важно также, что созданная нами приставка производится в Петербурге и существенно дешевле зарубежных аналогов для выполнения брахитерапии. Всего наши сотрудники получили 7 патентов РФ на изобретение, включая не только оборудование, но и оригинальные методы диагностики и лечения, например, операции по профилактике расстройств мочеиспускания у пациентов с опухолями предстательной железы.

— Над чем вы работаете сейчас?

— Над так называемой Fusion-биопсией, основанной на совмещении изображения МРТ с КТ и позволяющей повысить точность диагностики. С помощью МРТ, как наиболее точного метода визуализации опухолевых очагов, мы можем получать гистологический материал именно из патологического очага предстательной железы.

Эта методика сейчас набирает обороты, но отечественного оборудования и программного обеспечения для ее использования нет, а зарубежное очень дорогое. Вместе с коллегами из университета ИТМО мы работаем над созданием собственной программы, которая позволит выполнять биопсию под контролем компьютерной томографии и с использованием диагностических изображений МРТ. Это нам даст точность: мы сможем диагностировать клинически значимый рак и минимизировать частоту выявления латентных опухолей. А затем мы планируем начать использовать эту методику для выполнения фокальной брахитерапии, когда источники излучения будут помещаться только в патологический очаг, а не распределяться по всему органу.

Клинические проявления рака простаты 4 стадии

На начальных стадиях, когда опухоль не распространяется за анатомические границы предстательной железы, жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. По мере прогрессирования рака, появляются первыми признаки, которые схожи с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты. В этот список входят:

• Затруднения с мочеиспусканием.
• Слабый напор мочи.
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Частые позывы в туалет.
• Невозможность контролировать мочеиспускание.

Когда рак простаты распространяется за пределы органа, его проявления становятся более выраженными. У пациентов могут возникать боли в области промежности, запоры, недержание мочи, выделения из прямой кишки, снижение половой функции.

Наиболее выраженными симптомы рака предстательной железы становятся на 4 стадии за счет отдаленных метастазов. Чаще они выявляются в костях (позвоночник, кости таза, бедренная кость), легком, головном мозге и печени. В этих случаях клиническая картина рака простаты 4 стадии может дополняться следующими симптомами:

1. Боли в костях.
2. Отёки в нижних конечностях.
3. Увеличение размеров лимфатических узлов.
4. Параплегия.
5. Желтуха и другие симптомы.

На 4 стадии развиваются общие симптомы, которые характерны для распространенного опухолевого процесса — истощение, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела.

Методы лечения при раке 4 стадии

При лечении рака простаты применяются практически все основные методы воздействия. Хирургическое удаление опухоли многие специалисты считают самым эффективным видом лечения, однако выполняют операцию при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет и при условии, что процесс не успел распространиться на соседние органы. То есть такой метод чаще всего не применим на 4 стадии рака. У таких пациентов хирургическое вмешательство может проводиться только с паллиативной целью, чтобы уменьшить симптомы и повысить качество жизни.

Лучевая терапия может быть назначена как при локализованном, так и при местно распространённом раке простаты. Облучение предстательной железы возможно как дистанционно, так и с использованием брахитерапии, при которой опухоль облучается изнутри. Главное преимущество последнего метода заключается в получении более высокой дозы ионизирующего излучения.

При классической лучевой терапии суммарная доза не превышает 65-70 Гр, в то время как брахитерапия позволяет увеличить ее до 160 Гр. При этом воздействие осуществляется только на простату. Здоровые ткани не повреждаются, выраженных побочных эффектов не развивается.

При лечении рака простаты активно применяется гормональная терапия, так как сама опухоль является гормонзависимой. Особенно актуален этот метод у тех пациентов, которым невозможно провести радикальное удаление опухоли.

В таких случаях гормональная терапия направлена на снижение уровня андрогенов, которые оказывают стимулирующее действие как на нормальные, так и на раковые клетки предстательной железы. Для этого проводятся хирургическая и медикаментозная кастрация: первый метод включает удаление яичек, а второй – использование антиандрогенов. Существуют варианты комбинирования обоих методов.

Когда радикальное удаление рака предстательной железы невозможно, можно рассмотреть фокальную терапию. Этот метод является большей частью экспериментальным, и его эффективность пока не подтверждена масштабными клиническими исследованиями. Тем не менее, он может быть полезен некоторым пациентам для облегчения симптомов без значительного риска для здоровья. К фокальной терапии могут относиться следующие процедуры:

• Криодеструкция.
• Фотодинамическая терапия.
• Кибернож.
• Радиочастотная абляция.
• Лазерная деструкция и другие методы.

Химиотерапия при раке простаты не является радикальным методом лечения ввиду недостаточного ответа опухоли на цитостатики, тем не менее она достаточно значимо позволяет продлить жизнь пациентов. Ее применяют при наличии следующих показаний:

1. Рецидив рака после предыдущего лечения.
2. Нечувствительность опухоли к гормональной терапии.
3. 4 стадия опухоли простаты с обширным объемом и выраженным болевым синдромом.

Список препаратов, применяемых в химиотерапии, довольно ограничен, и возможности их комбинаций крайне малы.

Описанные выше методы могут применяться в качестве основного лечения либо сочетаться между собой в различных вариантах. Такой подход позволяет увеличить эффективность лечения и выживаемость пациентов, что особенно актуально на последних стадиях.