Процесс операции по установке импланта в ладьевидную кость

Во время операции по вставлению аорта в ладьевидную кость хирург производит разрез кожи и ткани, чтобы получить доступ к пораженной области. С помощью специализированных инструментов врач аккуратно удаляет поврежденные участки и подготавливает ложе для импланта, что обеспечивает надежную фиксацию аорта.

После установки импланта хирург выполняет проверку на стабильность и правильность расположения аорта, затем закрывает разрез, восстанавливая нормальное анатомическое положение тканей. Важно также следить за кровообращением в данной области, чтобы гарантировать успешное восстановление после операции.

Услуга Удаление проксимального отломка ладьевидной кости — при каких болезнях и какие врачи назначают

Хирургическое удаление проксимального отломка ладьевидной кости — это медицинская операция, направленная на восстановление работоспособности и стабильности кистевой зоны после травмы ладьевидной кости, находящейся в запястье. Эта кость играет важную роль в костной структуре запястья, и ее повреждение может вызвать сбои в нормальном функционировании руки.

Термин «проксимальный отломок ладьевидной кости» указывает на то, что перелом произошел ближе к основанию кости, что может усложнить процесс реабилитации и потребовать хирургического вмешательства. Процедура удаления данного отломка обычно проводится в операционной с применением новейших хирургических технологий и методов.

Операция может включать в себя открытое восстановление кости с применением специализированных фиксирующих устройств, пластин, болтов либо иных хирургических имплантатов, предназначенных для стабилизации костных сегментов. В ходе вмешательства хирург нацелен на восстановление правильной конфигурации костных элементов и создание благоприятных условий для их заживления.

После хирургического вмешательства пациенту может потребоваться реабилитационный период, включающий физиотерапию и специальные упражнения для восстановления подвижности и силы в руке. Важным аспектом послеоперационного ухода является следящее медицинское наблюдение за заживлением и оценка эффективности восстановительных процессов.

Несмотря на то что хирургическое устранение проксимального фрагмента ладьевидной кости может оказаться необходимым для восстановления нормальной функции руки, решение о необходимости операции принимает врач индивидуально, принимая во внимание тип травмы, общее состояние больного и другие обстоятельства. Важно отметить, что такая процедура представляет собой серьезное медицинское вмешательство, и ее проведение обосновано только после тщательной оценки клинической ситуации.

Для чего проводят

Удаление проксимального фрагмента ладьевидной кости осуществляется с целью восстановления нормальной анатомии и функциональности запястья после травмы. Ладьевидная кость имеет важное значение для поддержания устойчивости и подвижности кисти, поэтому её переломы, особенно в проксимальной области (ближе к центру кости), могут серьезно повлиять на нормальное функционирование верхней конечности.

Хирургическое вмешательство становится необходимым в тех ситуациях, когда консервативные методы, такие как ношение гипса или лечение без операции, не обеспечивают адекватной стабилизации и восстановления костных частей. Основная цель операции состоит в том, чтобы вернуть костные фрагменты в их нормальное положение и обеспечить оптимальные условия для их заживления.

По завершении хирургического вмешательства, пациентам может понадобиться период реабилитации, в течение которого осуществляется физиотерапия и выполняются определенные упражнения для восстановления подвижности и силы в затронутой конечности. При надлежащем проведении процедуры и эффективной реабилитации возможно восстановление полной функциональности запястья, что значительно улучшает качество жизни пациента и способствует возвращению к обычным делам. Важно отметить, что решение о проведении операции принимается врачом на основе индивидуальной оценки заболевания и обсуждения с пациентом.

Как проводят операцию при переломе/несращении ладьевидной кости с использованием закрывающего рукава?

В данной статье мы расскажем о процессе проведения операции при переломе или несращении ладьевидной кости при помощи открытой ладонной хирургической техники с использованием закрывающего рукава.

Каждый этап выполнения данной операции представляет собой последовательный процесс, состоящий из 7 шагов.

Шаг 1. Закрытие щели перелома или области несращения

В тех случаях, когда щель перелома значительно шире или в зоне несращения по-прежнему остается зазор после установки костной стружки, рекомендуется закрыть эту щель на первом этапе, используя закрывающую втулку.

Винт HBS 2 соединяется с закрывающей втулкой через проксимальную резьбу, обеспечивая плотное прилегание резьбы к концевой части закрывающей втулки.

Примечание: аналогичный инструмент доступен для мини-системы HBS 2.

Этап 2. Введение направляющей проволоки, определение длины винта, предварительное сверление отверстия

При использовании закрывающей втулки процесс введения проволоки и определение длины винта остаются такими же, как указано в статье, посвященной несращению ладьевидной кости с открытым доступом.

Чтобы уменьшить сопротивление и сделать ввинчивание винта с закрывающей втулкой более удобным, рекомендуем заранее просверлить отверстие, согласно описанию в вышеупомянутой статье.

Этап 3. Определение винта

Важным параметром для правильного выбора типа винта является положение щели перелома или зоны несращения.

При эксплуатации закрывающей втулки особенно важно удостовериться, что дистальная резьба винта полностью пересекла щель перелома или область несращения до того, как короткая проксимальная резьба начнет входить в кость. На самом деле, это единственный способ ликвидировать оставшийся зазор на первом этапе, а затем добиться межфрагментарного сжатия.

На первом рисунке (зеленый символ «светофора») показано, как правильно подобранный винт функционирует в сочетании с замыкающей втулкой, тогда как на втором рисунке (красный символ «светофора») представлено, что происходит при выборе винта с чрезмерно длинным резьбовым участком.

Этап 4. Остеосинтез с использованием стягивающего винта и замыкающей втулки

Поскольку закрывающая гильза опирается на ладьевидную кость, возможно закрытие оставшегося зазора под визуальным контролем, применяя принцип остеосинтеза с использованием стягивающего винта.

Обратите внимание: данный способ прекрасно подходит для применения принципа стягивающего винта, при этом предлагая дополнительное удобство благодаря потайной головке винта — и в других областях.

Этап 5. Установка винта

После того как зазор будет закрыт с помощью закрывающей втулки, в канюлю инструмента вводится отвертка для окончательной настройки винта.

После того как проксимальная нить будет надежно зафиксирована в ладьевидной кости, применяется контролируемая межфрагментарная компрессия, которая зависит от длины проксимальной нити и шага резьбы.

Этап 6. Извлечение направляющей проволоки

Как только проксимальная нить закрепится в кости, необходимо удалить проводник и закрывающую втулку.

Этап 7. Финальное положение винта

Теперь винт закручивается на один или два дополнительных оборота, чтобы резьба в проксимальной части вошла в зону чуть ниже поверхности кости.

Таким образом осуществляется процесс хирургического вмешательства при переломе или несращении ладьевидной кости с использованием открытой ладонной техники и закрывающего рукава.

Если у вас остались вопросы касательно операции или используемых пластин и инструментов — не стесняйтесь обращаться к профессионалам компании ООО «ИМПЕКС ЛАЙФ». У нас вы можете приобрести все необходимые пластины и инструменты.

Остеосинтез перелома ладьевидной кости с использованием ладонного доступа

Обсуждение выбора доступа для выполнения остеосинтеза перелома ладьевидной кости часто вызывает споры на наших планерках. Мы стараемся разобраться, является ли ладонный доступ новой тенденцией или же он предлагает удобство для хирурга. Решение оставляем за вами, коллеги.

Ограничение доступа

Материалы сайта содержат профессиональную информацию, предназначенную для врачей.

Если вы профессионал в области травматологии и ортопедии, пожалуйста, пройдите регистрацию или войдите в систему.

Вы можете ознакомиться с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности. Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 —71345 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Главный редактор — Туголуков Денис Вячеславович. Учредитель — ООО «Кальканеус».

Что делает человек во время операции на вставление аинта в ладьевидную кость

Вопрос применения костной пластики для сращивания сложных переломов вызывает стойкий интерес в медицинском сообществе на протяжении многих лет. В частности, выбор метода лечения и типа остеопластических материалов может оказать решающее воздействие на результаты при несращении переломов ладьевидной кости.

На сегодняшний день несращение перелома ладьевидной костис симптомами обычно требует хирургического вмешательства с использованием костной пластики и внутренней фиксации, за исключением случаев, когда несращение приводит к значительному артриту запястья. Ранее проведенные небольшие исследования показывают, что на успех костной пластики и процесс заживления перелома оказывают влияние:

• Характеристики пациента, такие как возраст, общее состояние здоровья, уровень питания и курение.
• Особенности перелома, в частности, местоположение перелома (проксимальный полюс или «талия»).
• Промежуток времени между травмой и проведением операции по сращению.
• Выбор типа материала, к примеру, аутотрансплантата с сосудистой ножкой.

В двух недавних систематических анализах рассматривались аспекты, оказывающие влияние на результаты оперативного вмешательства при несращении перелома ладьевидной кости, а также эффективность этой процедуры в обеспечении сращения. Pinder и коллеги (2015) обнаружили высокие показатели сращений как с васкуляризованными, так и с неваскуляризованными аутотрансплантатами, однако в их исследовании не были учтены многие смежные факторы. Ferguson и соавторы (2016) сообщают, что сложно сделать окончательные выводы, так как в большинстве работ представлено слишком мало случаев, факторы риска редко упоминаются, а также между исследованиями имеются значительные расхождения, включая трактовку термина «сращение» и сроки наблюдения.

Методология исследования и исходные данные

С 2014 по 2016 год группа исследователей из Британского общества хирургии несращения ладьевидной кости (British Society for Surgery of the Hand Scaphoid Nonunion Group), в составе которой были Моханнад Эммори, Майкл Элви, Самер Махмуд и другие, провела масштабное исследование, опираясь на данные 806 пациентов, которым была проведена операция (включая костную пластику) для устранения несращивающегося перелома ладьевидной кости. Все данные были собраны и задним числом проанализированы в 19 медицинских центрах Соединенного Королевства, причем в каждом из них было представлено не менее 30 случаев.

По 462 случаям было доступно достаточно исходных данных для изучения факторов, повлиявших на исход операции. В целом сращение имело место как минимум в 69%, а несращение как минимум в 22%, при этом 9% случаев получили «неопределенный статус». На успех лечения переломов, по-видимому, отрицательно влияло курение и время между острым переломом ладьевидной кости и хирургическим вмешательством без сращения, со скорректированными отношениями шансов (СОШ) 1,8 и 2,4 соответственно. Типы остеопластического материала мало влияли на конечный результат.

Многоцентровое исследование, осуществленное на базе Отдела исследований и инноваций Nottingham University Hospitals NHS Trust, выполнялось с соблюдением всех требований данного подразделения и научных стандартов. Хирурги из 19 центров согласились предоставить информацию о пациентах, страдающих от несращения ладьевидной кости, которые прошли хирургическое вмешательство для достижения сращения и улучшения функций запястья.

Хирург в каждом из центров определил пациентов, которые перенесли такую операцию до октября 2014 года, осуществляя поиск в медицинских записях, начиная с сентября 2014 года и движением в обратном направлении, пока не было найдено не менее 30 случаев. Исключались из анализа случаи ревизионной костной пластики и фиксации после неудачной операции по пересадке костной ткани. Соответствующие данные по этим случаям были исключены из анализа в период с октября по декабрь 2016 года.

Минимальный срок, который должен пройти между хирургическим вмешательством и сбором информации из медицинских карт, составил 2 года. Было принято решение о том, что после несращения необходимо как минимум 12 недель рентгенологического наблюдения для оценки срастания перелома ладьевидной кости. В данном исследовании несращение трактовалось как такой перелом, который не зажил в течение 12 недель после травмы, основываясь на данных рентгенографических снимков или компьютерной томографии.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• Возраст пациентов
• Возраст на момент проведения операции не зафиксирован (n=10).
• Участок (талия, дистальный или проксимальный полюс) не указан (n=8).
• Тип использованного костного остеопластического материала не определен (n=11).
• Применение синтетического остеопластического материала (n=1).
• Не удалось рассчитать время от перелома до операции по несращению (n=93).
• Операция была проведена в течение 12 недель после острого перелома (n=65).
• Промежуток времени от операции до последней рентгенографии не зафиксирован (n=17).
• Рентгенологическое наблюдение менее 12 недель после хирургического вмешательства (n=120).

Изученные 462 несращения были разделены на проксимальные, если они расположены в пределах первых 20% длины ладьевидной кости, и дистальные, если находятся в пределах последних 20% этой же кости. Переломы, попадающие в центральные 60% длины ладьевидной кости, были обозначены как несращение «талии».

Результатом хирургического вмешательства считалось либо успешное сращение перелома, либо его отсутствие, что было подтверждено рентгенологическими данными. Сращение фиксировалось на основе выводов, сделанных лечащей хирургической командой, прописанных в медицинской документации. В каждом из 19 медицинских центров хирурги также анализировали последние доступные послеоперационные рентгеновские снимки, компьютерные томограммы или магнитно-резонансные томограммы (МРТ) каждого пациента, классифицируя результаты как сращение, стойкое несращение или «неопределенный статус». Данные выводы основывались на наличии или отсутствии негативных факторов, таких как разрыв в области перелома или на границе трансплантата, а также наличие просвета вокруг или смещение трансплантата.

Влияние курения на эффект костной пластики при переломах ладьевидной кости

Операция не дала ожидаемых результатов, так как практически 22% пациентов (n=104) продолжали страдать от стойкого несращения. В 41 (9%) случаях возникли сомнения по поводу процесса сращения. Наиболее часто используемым материалом для лечения всех типов переломов ладьевидной кости являлся неваскуляризованный костный трансплантат, который применялся всё чаще от проксимального полюса (51%) до талии (77%) и дистального полюса (89%) кости.

Обычные рентгенограммы стали ведущим методом для оценки сращения (n=321, 60%). Сравнительный анализ оценок сращения хирургической команды и экспертов в рамках исследования показал высокую степень согласия (90%, k=0,8, p<0,001).

Результаты лечения предполагают, что курение и отсрочка хирургического вмешательства связаны с худшим исходом. Курение во время лечения почти вдвое увеличивало вероятность стойкого несращения, то есть неудачи лечения; эта связь оставалась статистически достоверной в многомерном моделировании и не зависела от возраста, времени до проведения операции и метода фиксации перелома.

Аналогично, задержка в 1-2 года между травмой и операцией по несращению была связано с увеличением вероятности стойкого несращения на 40%, в то время как задержка более 2 лет повышала риск на 140%. Такие различия в показателях свидетельствуют о том, что продолжительность задержки негативно сказывается на шансов достижения положительного результата.

В ходе индивидуального анализа различных типов переломов авторы вновь выделили курение и несвоевременное хирургическое вмешательство как важные факторы. В случае с переломами проксимального полюса, многопараметрическая логистическая регрессия выявила курение пациента в качестве единственного фактора, связанным со стойким несращением — адаптированный коэффициент шансов равный 4,3 (95% доверительный интервал от 1,2 до 15; p=0,03 при повторной выборке).

В аналогичном ключе, касаясь переломов шейки бедра, многовариантный анализ с помощью логистической регрессии показал, что интервал между острым переломом и операцией по несращению был независимым фактором неуспеха терапии. Отсрочка в 1-2 года удваивала риск (ШР 2,1; 95% ДИ от 1,5 до 13), а задержка свыше 2 лет увеличивала вероятность в четыре раза (ШР 4,4; 95% ДИ от 1,5 до 13; p = 0,007).

К недостаткам имеющихся данных об исходах костной пластики при переломе ладьевидной кости относятся отсутствие крупных проспективных исследований и множество небольших исследований. Авторами этих работ использовались различные критерии для определения сращения и несращения, не учитывались влияние факторов, влияющих на сращение, таких как курение, и различные типы костного трансплантата в соответствии с характеристиками несращения, такими как локализация, деформация и наличие кровеносных сосудов. Этот пробел в знаниях приводит к тому, что различные исследования пришли к разным выводам о том, какие факторы влияют на успех операции по пересадке костной ткани.

Недавние исследования показали, что слияние переломов ладьевидной кости после проведения костной пластики происходит в 69% случаев. Этот показатель ниже, чем в ряде одноцентровых исследований, а также меньше, чем в недавнем исследовании, касающемся низкоинтенсивного импульсного ультразвука (LIPUS), где он составил почти 79%. Кроме того, это значение не дотягивает до общей частоты успешных исходов (более 80%), представленной в анализах Ferguson и Pinder.

Значительные расхождения в полученных данных могут быть объяснены тем, что некоторые результаты, классифицированные Эммори и другими как «неопределенный статус», могли бы быть отнесены к успешным исходам, в таком случае общий успех составил бы 78%.

Недавний метаанализ показал, что риск несращения после определенных травм и запланированных ортопедических операций у курильщиков в два раза выше (Pearson, 2016). Причины влияния курения на процесс заживления переломов остаются неясными, однако возможной причиной могут быть никотин или угарный газ, содержащийся в вдыхаемом дыме.

В двух исследованиях было зафиксировано сращение 82% и 88% после операции по устранению несращения перелома ладьевидной кости у некурящих, тогда как у курильщиков этот показатель составил лишь 40% и 57% (Dinah, 2007; Little и соавторы, 2006). Последние данные указывают на то, что курение, вероятно, удваивает риски стойкого несращения после костной пластики, что согласуется с результатами этих двух исследований.

По отдельному исследованию переломов проксимального полюса и талии было установлено, что курение оказывает значительное влияние на результаты несращения перелома проксимального полюса (некурящие и курильщики: 77% против 43%; p=0,01). Тем не менее, эти результаты основаны на одномерном анализе, который не учитывал важные аспекты, такие как временной промежуток после острого перелома.

Выбор остеопластического материала и другие факторы

Выбор типа костного трансплантата для хирургического вмешательства при несращении перелома ладьевидной кости вызывает активные обсуждения и во многом определяется характером несращения, включая уровень васкуляризации проксимальной части перелома и степень деформации.

Исследования показывают склонность к применению трикортикальных клиновидных костных трансплантатов в случаях нестабильного несращения, васкуляризированных трансплантатов при наличии признаков бессосудистого некроза проксимального фрагмента и губчатых костных трансплантатов для достижения более надежного несращения (Merrell, 2002; Uesato и соавторы, 2017).

В этом исследовании не рассматривались различия между губчато-кортикальными и губчатыми неваскуляризованными трансплантатами, однако в недавнем обзоре Sayegh (2014) было предположено, что первый тип способствует более эффективному восстановлению высоты ладьевидной кости и выравниванию запястья, а также значительно повышает оценку запястья по системе Мэйо.

Авторы обнаружили, что губчатые костные трансплантаты при переломе ладьевидной кости были связаны с более коротким временем сращения, но не было никакой разницы в проценте успешного лечения между этими трансплантатами.

Собранные данные указывают на то, что костный трансплантат, извлеченный из гребня подвздошной кости и не обладающий васкуляризацией, является наиболее распространенным вариантом при несращении ладьевидной кости в Великобритании.

Васкуляризованные костные трансплантаты, по-видимому, чаще применяются для устранения несращений проксимального полюса (32%), в отличие от случаев с несращением талии ладьевидной кости (17%). Однофакторный анализ показал, что васкуляризованный костный трансплантат может оказывать влияние на сращение проксимального полюса (васкуляризованный против неваскуляризованного — 82% и 58%; p = 0,04), однако не имеет никакого эффекта на несращение при переломе талии, хотя полученные результаты также не были статистически значимыми.

Исследование, охватывающее 462 случая переломов ладьевидной кости (включая дистальный полюс, талию и проксимальный полюс), не обнаружило положительного эффекта от применения васкуляризованных костных трансплантатов. Эти результаты согласуются с недавними систематическими обзорами, в которых сообщали о схожих показателях сращения для васкуляризованных и неваскуляризированных трансплантатов (92% против 88% соответственно).

Тем не менее, Эммори и его коллеги не осуществляли независимую оценку предоперационного обоснования выбора костного материала или предоперационной визуализации для выявления аваскулярного некроза (АВН). Это может создавать риск систематической ошибки, способной повлиять на оценку преимуществ васкуляризованной трансплантации в случае АВН.

Исследователи также не выявили каких-либо преимуществ трансплантата из гребня подвздошной кости по сравнению с трансплантатом из дистальной части лучевой кости, что подтверждается одним известным систематическим обзором (Pinder и соавторы, 2015). Извлечение костного трансплантата из гребня подвздошной кости может привести к осложнениям, поэтому применение неваскуляризированной кости из дистального отдела лучевой кости может быть более предпочтительным вариантом, особенно когда восстановление высоты ладьевидной кости не является необходимым или несращение находится в пределах проксимального полюса.

Считается, что АВН проксимального фрагмента перелома увеличивает вероятность неудач операции по пересадке костной ткани, хотя ишемия сама по себе, без АВН проксимального фрагмента, может не повлиять на успех трансплантации (Rancy и соавторы, 2018).

Стандартом, используемым для оценки васкуляризации, является наблюдение за точечным кровотечением из проксимального фрагмента перелома во время хирургического вмешательства. Хотя эту ситуацию можно предварительно оценить с помощью МРТ, значение этого метода в прогнозировании результатов операции остается неопределенным (Singh и др., 2004). Аваскулярный некроз проксимального фрагмента не был предметом данного исследования, так как случаи точечного кровотечения часто не фиксируются в операционных протоколах, а МРТ обычно не применяется перед операцией в Великобритании. Более того, случаи аваскулярного некроза, приводящие к коллапсу и фрагментации проксимального сегмента ладьевидной кости, были исключены из исследования как неподходящие для реконструкции костями.

Исследование, проведенное Merrell (2002), показало, что сращение несращений при переломах ладьевидной кости достигалось в 90% случаев через год после операции и в 80% случаев, если операция проводилась более чем через год после травмы. В другом исследовании, в котором участвовали 160 пациентов, было отмечено, что одной из причин плохих результатов стала задержка с операцией (Inoue, 1997). Nakamura и его коллеги (1993) выяснили, что если операция откладывалась более чем на 5 лет, это негативно сказывалось на исходах лечения, увеличивая риск несращения. В то же время другие исследователи не нашли влияния задержки на конечные результаты костной пластики.

Текущие данные свидетельствуют о том, что успех операции во многом зависит от времени: вероятность неудачного исхода лечения на 40% возрастает для пациентов, ожидавших операцию от 1 до 2 лет, и на 140% выше для тех, кто ждал более 2 лет, по сравнению с теми, кто перенес операцию в течение 3-6 месяцев после острого перелома.

Нет единого мнения по поводу определения несращения переломов ладьевидной кости, что делает невозможным точное сравнение опубликованных статей. В недавнем систематическом обзоре Ferguson (2016 ) было рассмотрено 144 исследования и было обнаружено, что только в 17 из них определялось время от острого перелома до вмешательства. Предлагаемые временные интервалы варьировали от 12 недель до 1 года.

Существует множество мнений по поводу того, как правильно расценивать рентгенологическое сращение после операции, связанной с несращением перелома ладьевидной кости. В систематическом обзоре, проведенном Фергюсоном, было установлено, что рентгенологические признаки, используемые для выявления несращения, такие как незавершенные мостиковые трабекулы, не упоминаются ни в одном из 144 исследованных случаев. Чаще всего применяются рентгеновские снимки, где отсутствие полного зазора между переломными фрагментами на любом изображении, а также отсутствие признаков ослабления фиксирующего винта или проволоки (если такие имеются) свидетельствуют о положительном результате, а диагноз несращения рассматривается как диагноз исключения.

Устойчивое несращение может создавать видимость мостиковых трабекул из-за наложения дистального и проксимального участков перелома, если рентгеновские лучи не совпадают с плоскостью перелома. Время проведения рентгенографии имеет важное значение, так как резорбция остеопластического материала может сделать несращение очевидным спустя 12 недель после операции, в то время как рентгенограммы, сделанные на шестой неделе (до резорбции костного трансплантата), могут свидетельствовать о сращении. Поэтому Эммори и его команда исключили из анализа все случаи с рентгенологическим наблюдением менее 12 недель. КТ-сканирование, вероятно, предоставляет более точную оценку сращения, однако наличие металлических фиксирующих элементов (винтов или проволоки) может искажать изображения и усложнять данную оценку.

В результате проведенного исследования подтверждается предположение, что курение, а также интервал между переломом и оперативным вмешательством оказывают влияние на результаты костной пластики при несращении ладьевидной кости. Эти два аспекта обычно выходят за пределы контроля хирурга и могут осложнить анализ полученных данных. Следует отметить, что любые выводы о воздействии различных хирургических методик на итоги операции должны рассматриваться как недоказанные и потенциально ошибочные, если указанные факторы не учтены.