Разрешено ли использование панкреатина перед лапароскопической операцией по удалению желчного пузыря

Прием панкреатина перед операцией по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом может быть допустим, однако решение должно принимать только врач, основываясь на индивидуальных показаниях пациента и особенностях его состояния. Панкреатин может помочь в обеспечении нормального пищеварения, если есть проблемы с поджелудочной железой, но также необходимо учитывать возможные противопоказания.

Важно обсудить все медикаменты и добавки с хирургом и анестезиологом перед операцией, чтобы избежать осложнений и обеспечить безопасный процесс. В случае необходимости, врач может порекомендовать временно приостановить прием панкреатина до операции.

Диета перед операцией по удалению желчного пузыря

Чтобы снизить нагрузку на печень и гепатобилиарную систему, необходима специальная диета перед операцией по удалению желчного пузыря. Следует придерживаться ряда рекомендаций:

• Исключить жареные и жирные блюда (особенно с животными жирами), а также соленую и маринованную пищу, грибы.
• Полностью отказаться от алкогольных напитков, включая те, которые содержат низкое количество алкоголя.
• Кушать дробно, небольшими порциями не реже 5 раз в день.

За несколько дней (2-3) до планируемого хирургического вмешательства необходимо убрать из рациона продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование в кишечнике, такие как грубая клетчатка, черный хлеб, бобовые и квас.

Какие анализы сдают перед удалением желчного пузыря?

Накануне операции врач назначает обязательные анализы, которые необходимо сдать, независимо от типа и сложности операции, включая:

• Общий анализ крови и мочи.
• Биохимический анализ крови с проверкой печеночных функций.
• Фиброгастродуоденоскопию для изучения состояния слизистой в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Иммуноферментный анализ крови для выявления антител к вирусным гепатитам и сифилису.
• Флюорографию органов дыхания и легких.
• ЭКГ (электрокардиограмма для оценки работы сердца).

Все эти анализы перед операцией по удалению желчного пузыря в условиях первого хирургического отделения больницы можно выполнить за один день, причем результаты и их расшифровки уже будут известны с утра следующего дня.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия представляет собой хирургический метод, при котором операции проводятся без значительных разрезов на коже и тканях, а через мелкие проколы или естественные анатомические отверстия. Лапароскопическая холецистэктомия обозначает удаление желчного пузыря, когда этот орган теряет свою основную функцию и превращается в источник хронической инфекции, что может привести к таким серьезным осложнениям, как эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, билиарный панкреатит, абсцессы печени и перитонит.

Преимущества и недостатки лапароскопии перед лапаротомией.

• Среди плюсов лапароскопических операций по сравнению с традиционными можно отметить :
• Меньшая травматичность, отсутствие больших разрезов, что снижает кровопотерю и минимизирует болевые ощущения у пациента после операции. Это означает также меньшее количество вводимых медикаментов, каждый из которых может иметь побочные эффекты.
• Уменьшение частоты и тяжести возможных осложнений. Осложнения, такие как нагноение и большие хирургические грыжи, практически не наблюдаются в эндохирургии. Также значительно ниже вероятность спаек и застойных пневмоний, так как благодаря более щадящему доступу пациенты сталкиваются с меньшими болями и могут встать и пройтись в тот же день после операции.
• Сокращение времени пребывания в стационаре.
• Снижение сроков восстановления трудоспособности.
• Более эстетичный результат: рубцы от лапароскопии практически незаметны, что особенно важно для женщин.
• Снижение затрат на лечение благодаря быстрому реабилитации, укорочению срока госпитализации и меньшему количеству медпрепаратов. Несмотря на необходимость специализированного оборудования для лапароскопических процедур, высокая нагрузка пациентов позволяет быстро окупить эти затраты.

Тем не менее, лапароскопия имеет и свои недостатки.

• Время операции может быть дольше, чем при традиционных методах, в зависимости от навыков хирурга и состояния пациента.
• Увеличение времени наркоза может быть не всегда благоприятным, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• При лапароскопии создается повышенное давление в брюшной полости методом введения углекислого газа, что может быть опасно для пациентов с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями.
• Так как тактильного контакта хирурга с поврежденными тканями не происходит, сложнее оценить их состояние, что может привести к повреждениям желчных протоков или кровотечениям после операции. В некоторых ситуациях хирург может принять решение перейти на традиционный метод (лапаротомию) для продолжения операции.
• Зачастую лапароскопическую операцию невозможно провести при злокачественных образованииях в желчном пузыре, даже в самых продвинутых клиниках.

Показания и противопоказания.

С развитием техники и эндоскопического оборудования показания к лапароскопической холецистэктомии расширяются. На данный момент можно выделить следующие indicatives:

• Калькулезный холецистит (острый и хронический) — наличие камней в желчном пузыре, вызывающих воспалительный процесс;
• Отложение холестерина на стенках органа (холестероз);
• Полипы в желчном пузыре, поскольку существует риск их перерождения в рак;
• Аномалии в развитии органа (встречаются реже, например, дивертикулы).

Существуют также противопоказания.

• Острый инфаркт миокарда;
• Острые неврологические осложнения (например, инсульт);
• Серьезные нарушения свертываемости крови;
• Рак желчного пузыря (если диагноз установлен заранее, что встречается далеко не всегда, в 95% случаев диагноз ставится только после гистологической проверки удаленного органа);
• Сильные воспалительные процессы в области шейки желчного пузыря, а также обширные спайки после предыдущих операций;
• Распространенный гнойный перитонит;
• Длительные сроки беременности.

К относительным противопоказаниям относят.

Холедохолитиаз, холангит и механическая желтуха подразумевают наличие камней в общем желчном протоке, что приводит к нарушению оттока желчи и желтухи. Однако, если клиника обладает необходимым оборудованием для эндоскопической холедохолитотомии (рассечения протока) с удалением камня и его дренированием, то в таких случаях операция возможно.

Острый панкреатит. Воспаление желчных путей обычно вызывает воспалительные процессы и в поджелудочной железе. Степень воспаления может варьироваться. Если на ранних стадиях холелитиаз сопровождается легким панкреатитом, обычно достаточно провести несколько дней консервативной терапии, чтобы подготовить пациента к операции на желчном пузыре. Однако, при интенсивной титровке воспаления (панкреонекроза) может потребоваться не только длительное лечение и реабилитация, но и хирургическое вмешательство на самой поджелудочной железе.

Синдром Мириззи — это результат наличия большого конкремента в желчном пузыре и длительно протекающего воспаления, когда желчный проток сдавливается извне камнем желчного пузыря, либо образуется патологическое соустье между желчным пузырем и общим желчным протоком. В данной ситуации лапароскопическая операция противопоказана, если в клинике отсутсвуют необходимые инструменты для наложения интракорпорального шва на холедох, либо для наложения билиодигестивного анастомоза.

Холецисто-кишечный свищ. В результате длительного воспалительного процесса может образоваться патологическое соединение между желчным пузырем и кишечником (например, большой камень вызывает разрушение стенки пузыря). Противопоказания к лапароскопии аналогичны тем, что и при синдроме Мириззи.

Склероатрофический желчный пузырь. Сложности связаны с утолщением стенки желчного пузыря, рубцовыми процессами в области шейки, что затрудняет дифференцировку трубчатых структур (пузырного протока, артерии и т.д.), соответственно, чревато развитием серьезных осложнений. Чаще выявляется интраоперационно, во время лапароскопии, в таких случаях хирург может перейти к открытой операции.

Цирроз печени. Проблемы, возникающие при лапароскопии, связаны с увеличением размеров печени, затрудняющим визуализацию желчного пузыря и нарушениями свертываемости крови, возникающими при декомпенсированном циррозе. Решение о методе операции (лапароскопия или лапаротомия) принимает оперирующий врач, в зависимости от конкретного случая, иногда уже в процессе операции.

Острый холецистит после 72 часов от начала заболевания. Проблемы возникают из-за выраженного воспалительного процесса и образовании инфильтратов, что осложняет различие органов и тканей. Операция в таких случаях может привести к множеству осложнений. В данной ситуации разумно сначала провести черезкожное дренирование желчного пузыря под УЗИ-наблюдением, после чего, после уменьшения воспалительных явлений, можно выполнить лапароскопию для удаления измененного желчного пузыря.

Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. Могут сопровождаться тяжелым спаечным процессом, при котором лапароскопически выполнить удаление желчного пузыря не представляется возможным, в то же время умеренные плоскостные спайки могут быть рассечены лапароскопически, и удаление желчного пузыря произойдет вполне стандартно. В каждом конкретном случает решение о способе оперативного пособия — лапаротомия, либо лапароскопия — принимает оперирующий хирург уже во время операции (всегда начинают с лапароскопии, а затем возможно конверсия — переход на традиционную методику).

Псевдотуморозный панкреатит представляет собой воспалительный процесс в поджелудочной железе, при котором наблюдается значительное увеличение объема тканевых структур железы. Это явление затрудняет адекватную визуализацию желчного пузыря и его шейки. Хирург, принимая решение о методах операции, опирается на индивидуальные характеристики каждого пациента.

Язвенная болезнь. В послеоперационном периоде возможно обострение заболевания, развитие таких осложений, как кровотечение, прободение. Поэтому перед плановой лапароскопией желчного пузыря пациентам всегда выполняют гастроскопию, и при наличии язвы в желудке и 12 — перстной кишке, сначала добиваются ее эпителизации, а затем оперируют больного. Это не всегда выполнимо при экстренных показаниях к операции.

Ранее считавшееся противопоказанием ожирение III-IV степени теперь рассматривается как основание для операции. Это связано с тем, что традиционная открытая операция — лапаротомия, особенно в случае острого панкреатита, у пациентов с ожирением нередко сопровождается серьезными осложнениями. Появление обширной раны с массовым нагноением жировой клетчатки может привести к флегмоне передней брюшной стенки, вызывая тяжелую интоксикацию организма и стремительное развитие полиорганной недостаточности. Часто у таких пациентов диагностируется и сахарный диабет, что затрудняет процесс заживления. Даже хорошо зашитая лапаротомная рана может не выдержать, приводя к расхождению швов и выпадению внутренних органов, что требует повторных операций или может закончиться серьезными осложнениями, например, образованием больших вентральных грыж. В настоящее время техническая невозможность (недостаточная длина эндоскопических инструментов для выполнения операции через маленькие проколы) является единственным препятствием для лапароскопии у лиц с ожирением.

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии.

Перед операцией необходимо соблюдать диету — избегать продуктов, вызывающих брожение и повышенное газообразование в кишечнике (грибы, капуста, черный хлеб, цельное молоко). Вечером накануне операции пациенту бреют живот, делают очистительную клизму и инъекцию седативного препарата (сибазон, реланиум и др.).

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря.

Длительность операции очень вариабельна в зависимости от характера патологического процесса, анатомических особенностей пациента и т.д. и колеблется в среднем от 30 мин до 3 часов. А при необходимости расширения объема операции (разделение спаек, вскрытие желчного протока, удаление из него конкрементов, наложение анастомоза между желчным протоком и кишкой) — может длится и более 3 часов. Возможен переход на открытую операцию.

Процедура лапароскопической холецистэктомии осуществляется исключительно под общей анестезией, так как вмешательство происходит в брюшной полости с установкой под давлением углекислого газа. Стоит отметить, что брюшина содержит множество болевых рецепторов на квадратный сантиметр. Обычно используется комбинированная анестезия с миорелаксантами, и пациент подключается к аппарату для искусственной вентиляции легких.

Как проходит операция.

После введения пациента в анестезию делается первый разрез в области пупка длиной 1 см. Через этот разрез вводится троакар, углекислый газ нагнетается, а затем вбрюшную полость вводится камера с источником света. С помощью лапароскопии визуально оценивается состояние патологии, степень выраженности спаек и др. Остальные хирургические инструменты вводятся через троакары под контролем зрения. Всего требуется сделать 4 прокола: два по 5 мм и два по 10 мм, их расположение может варьироваться в зависимости от выбранной методики — американской или французской.

Затем выделяют желчный пузырь из сращений (если необходимо), накладывают клипы из титана на пузырный проток и пузырную артерию, пересекают их, и выполняют удаление желчного пузыря из ложа на висцеральной поверхности печени при помощи электрокоагуляции. После чего извлекают желчный пузырь из брюшной полости. В конце операции выполняется санация и дренирование ложа желчного пузыря (дренаж выводят через 1 из проколов, обычно в правой подвздошной обасти). Десуффляция — удаление углекислого газа из брюшной полости. Ушивание проколов.

Послеоперационный период.

После выхода пациента из наркоза его, как правило, переводят в хирургическую палату в тот же день. К вечеру разрешается садиться, вставать, гулять и употреблять жидкую пищу в умеренных количествах. Дренаж обычно удаляется на следующий день, однако при наличии гнойного воспаления или выраженного спаечного процесса дренаж может оставаться в брюшной полости до 5-7 дней и дольше. Если проводилось дренирование желчного протока, например, при холедохолитиазе, дренаж может оставаться на несколько месяцев.

Возможные осложнения.

• повреждение внепеченочных желчных протоков (частота этого осложнения при лапароскопии составляет 6 случаев на 1000 операций);
• кровотечения, являющиеся наиболее частой причиной перехода к открытому вмешательству;
• гнойные осложнения встречаются реже по сравнению с открытыми операциями (частота осложнений зависит от длины разреза); в случае тяжёлого холецистита или желчного перитонита могут образовываться внутрибрюшные абсцессы.

Рекомендации по питанию.

Больные с любыми заболеваниями желчевыделительной системы должны питаться по диете №5 (по Певзнеру). Утром в день операции нельзя ничего есть и пить. После операции Вначале придерживаются диеты №5, с течением времени ее постепенно расширяют. Большинство больных через год после операции вообще не соблюдают никакую диету, но переедание жирной, жареной пищи может вызвать приступ панкреатита (так как после удаления желчного пузыря, желчь становится менее концентрированной, соответственно, повышается нагрузка на поджелудочную железу).

Основные принципы диеты №5.

Блюда готовятся на пару или варятся/запекаются. Их подают теплыми. Частота приемов пищи — 5-6 раз в день.

Разрешаются протертые супы, мясо, рыба нежирные (в виде мелких кусочков, суфле, приготовленные на пару или отварные). Молочные продукты 0,5%-1,0% жирности, творожные запеканки. Яйца в виде омлетов, не более 1-2 в день. Хлеб не свежий, выпечка не сдобная. Предпочтение отдается сухарям, галетам, сухим бисквитам.

Разрешено употребление каш и макарон. Овощи должны быть отварными или запеченными.

Фрукты не кислые. Ограничены зелень и специи. На десерт можно есть желе, сухофрукты, мед, запеканки, пудинги, мармелад, варенье. Из напитков не противопоказаны некислые кисели, компоты, соки, некрепкий кофе, чай.

Запрещается есть острые, жирные и жареные продукты, соусы, пряные добавки, копченности, кислые и слишком соленые блюда, алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе и чай. Также не рекомендуется есть жирные бульоны, консервы, субпродукты, сало, молочные продукты с содержанием жира выше 1.5%, сладкие изделия с кремом, свежий хлеб, оладьи, блины, мороженое, кислые фрукты и ягоды, шоколад. Осторожно стоит подходить к грибам, чесноку, луку и черемше.

Таким образом, в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом хирургического вмешательства для большинства пациентов с заболеваниями желчного пузыря.

Длительность операции

Продолжительность операции лапароскопической холецистэктомии зависит от сложности операции и опыта хирурга. Лапароскопическая холецистэктомия в среднем длиться от 40 минут до 1,5, но в сложных случаях до3 — 5 часов.

Показания к лапароскопическому удалению желчного пузыря

Лапароскопическое удаление желчного пузыря выполняют при наличии следующих показаний:

• хронический калькулезный холецистит;
• полипы желчного пузыря;
• бессимптомный холецистолитиаз (наличие камней в желчном пузыре, не вызывающих беспокойства у пациента), если их размер не превышает одного сантиметра;
• острый холецистит (не позднее чем через два-три дня с начала заболевания).

Подготовка к лапароскопическому удалению желчного пузыря

Рекомендуется проходить все необходимые анализы в течение двух недель до запланированной лапароскопии. Пациент обязан предоставить результаты следующих исследований:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови на уровень общего белка, глюкозы, билирубина и щелочной фосфатазы;
• коагулограмму (АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
• реакции Вассермана и тесты на антигены вирусов ВИЧ, а также гепатитов B и C;
• электрокардиограмму;
• гастроскопию;
• УЗИ органов брюшной полости.

Если все результаты будут в норме, пациента допускают к операции. Важно согласовать с хирургом и анестезиологом прием любых медикаментов. На день перед операцией рекомендуется прекратить прием пищи к 18:00, а жидкости — к 22:00. После этого не допускается прием воды и пищи до самого вмешательства. Не требуется проводить дополнительную подготовку для лапароскопического удаления желчного пузыря. В некоторых клиниках все еще применяют очистительные клизмы перед операцией, но это не имеет обоснования.

Каковы рекомендации по уходу и восстановлению после удаления желчного пузыря методом лапароскопии?

После удаления желчного пузыря методом лапароскопии рекомендуется следовать следующим рекомендациям:

• Придерживаться рекомендаций лечащего врача относительно назначения препаратов.
• Избегать значительных физических нагрузок и поднятия тяжестей в течение нескольких недель.
• Постепенно возвращаться к привычной диете, исключая жирные и острые блюда в первое время.
• Поддерживать чистоту раны и следить за процессом её заживления.
• Следовать рекомендациям по контролю массы тела и вести здоровый образ жизни.

Полезные советы

Соблюдайте рекомендации врача по уходу за раной в послеоперационный период. Регулярно обрабатывайте место операции антисептическими средствами и при необходимости меняйте повязку. Это поможет предотвратить инфекцию и ускорить процесс заживления.

Следите за своим питанием после удаления желчного пузыря. Избегайте жирной, острой и тяжелой пищи, которая может вызвать дискомфорт и пищеварительные проблемы. Увеличьте потребление пищи, богатой клетчаткой, чтобы предотвратить запоры.

Раннее или позднее удаление желчного пузыря лапароскопическим способом после внезапного приступа желчнокаменного панкреатита

Дискуссия о том, какое время должно пройти после острого панкреатита, вызванного желчнокаменной болезнью, до удаления желчного пузыря, является предметом многочисленных споров.

Для прояснения данной темы мы провели детальный анализ медицинских исследований, в рамках которых сравнивались сроки проведения лапароскопической холецистэктомии. Рассматривались только рандомизированные контролируемые испытания, что позволяет избежать предвзятости.

Мы искали данные об исследованиях по январь 2013 года в соответствующей литературе. Два автора независимо друг от друга оценили, какие исследования следует включить, и извлекли данные для минимизации ошибок. Лапароскопическая холецистэктомия считалась «ранней», если она проводилась в течение трех дней с момента внезапного появления симптомов.

Операция по лапароскопической холецистэктомии считалась «поздней», если ее проводили более чем через три дня после появления клинических симптомов. В случаях тяжелого острого панкреатита, операция считалась «ранней», если она выполнялась немедленно после госпитализации пациента с острым приступом панкреатита. Если лапароскопия выполнялась при следующем обращении в медицинское учреждение, она считалась «поздней».

Актуальность

Поджелудочная железа — это орган, расположенный в брюшной полости, который вырабатывает пищеварительные соки, способствующие усвоению пищи, и содержит клетки, выделяющие инсулин для регулировки сахара в крови.

Острый панкреатит — это внезапный воспалительный процесс в поджелудочной железе, который может затрагивать соседние органы или оказывать влияние на другие системы, включая кровеносную. В зависимости от степени недостаточности органов (таких как почки, легкие или система кровообращения) и наличия локальных осложнений, таких как скопление жидкости вокруг поджелудочной железы, панкреатит может классифицироваться как тяжелый или легкий острый.

У пациентов с тяжелым панкреатитом наблюдаются органная недостаточность, или местные осложнения, или и то, и другое. У пациентов с легкой формой панкреатита таких признаков не наблюдается. Две основные причины острого панкреатита, зафиксированные в более 80% случаев, — это камни в желчном пузыре и алкоголь. Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) является окончательным методом лечения, проводится для предотвращения дальнейших приступов острого желчнокаменного панкреатита и только в том случае, если пациенту не противопоказана операция. Лапароскопическое удаление (хирургическая операция минимального доступа) желчного пузыря является предпочтительным в настоящее время методом холецистэктомии, более 99% пациентов полностью восстанавливаются после процедуры без каких-либо серьезных последствий для здоровья.

Описание исследований

Мы выявили одно испытание, в котором сравнивали раннюю лапароскопическую холецистэктомию с поздней у пациентов с легким острым панкреатитом. Из 50 участников этого испытания, у 25 была проведена ранняя лапароскопическая холецистэктомия, в то время как остальным 25 — поздняя. Все 50 участников были живы в конце испытания.

Не было найдено значительных различий в частоте осложнений между двумя группами участников. Данные о качестве жизни в ходе исследования не были представлены. В обеих группах не осуществлялся переход на открытую холецистэктомию.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов, подвергшихся ранней лапароскопической холецистэктомии, примерно на два дня меньше, чем у тех, кто проходил операцию позднее. В данном клиническом испытании не приводилась информация о сроках временной нетрудоспособности и финансовых затратах. Мы не анализировали исследования, в которых проводилось сравнение ранней и поздней лапароскопической холецистэктомии у больных с тяжелым острым панкреатитом.

Основные результаты

Согласно данным одного из исследований, нет оснований полагать, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия связана с увеличением вероятности возникновения осложнений. Эта процедура может способствовать сокращению общего времени нахождения пациента в стационаре при легком остром панкреатите. При данной форме заболевания, если имеются необходимые оборудование и квалифицированные специалисты, предпочтение следует отдать ранней лапароскопической холецистэктомии вместо поздней. На данный момент отсутствуют убедительные данные о том, какова эффективность этой процедуры при тяжелом остром панкреатите. Необходимы дополнительные тщательно спланированные рандомизированные контролируемые исследования, охватывающие пациентов с легкими и тяжелыми формами заболевания.

Качество доказательств

Одно из исследуемых испытаний подвержено высокому риску смещения, что означает возможность ошибок в выводах, возникающих из-за особенностей планирования и реализации данного исследования.

Если вы считаете эти данные полезными, подумайте о поддержке Кокрейн. Мы являемся некоммерческой организацией, предоставляющей достоверные данные, чтобы помочь людям в принятии обоснованных решений о здоровье и лечении.