Спинальная или проводниковая анестезия: что выбрать при переломе голени

При переломах голени выбор между спинальной и проводниковой анестезией зависит от ряда факторов, включая тип травмы и планируемую хирургическую вмешательство. Спинальная анестезия обеспечивает более глубокую блокаду и комфорт для пациента в процессе операции, особенно при крупных вмешательствах на нижних конечностях.

С другой стороны, проводниковая анестезия может быть менее инвазивной и использоваться для менее обширных процедур. Она позволяет пациенту оставаться в сознании и быстрее восстанавливаться после операции. Таким образом, лучший выбор зависит от конкретной ситуации и предпочтений врача и пациента.

Анестезия в травматологии

Выбор наилучшего способа обезболивания при травмах конечностей определяется общим состоянием пациента, видом травмы, наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью, а Возрастными факторами. Ключевым аспектом является степень неотложности хирургического вмешательства.

При изолированных травмах конечностей примерно 5 % пострадавших нуждаются в срочной хирургической помощи (открытые и закрытые костные переломы с повреждением крупных сосудов, отрывы сегментов конечностей с возможностью реплантации, а также травматические вывихи с признаками ишемии). Важно помнить, что у пострадавших с неконтролируемой кровопотерей и шоком использование регионарного обезболивания может ухудшить гипотонию.

Поэтому для таких пациентов предпочтительнее применять общую анестезию с искусственной вентиляцией легких. Данный метод рекомендуется при длительных хирургических процедурах (более 1,5 ч), операциях на нескольких участках тела и при аномальных положениях пациента (например, при размещении на животе). Возрастные факторы, сопутствующие заболевания, наличие синдрома «полного желудка» и алкогольное опьянение у пациентов с травмами конечностей учитываются согласно общепринятым стандартам. Регионарная анестезия является методом выбора при плановых травматологических операциях. При ее использовании важно уделять внимание качественной психологической подготовке и соответствующей премедикации.

Непосредственную медикаментозную подготовку проводят с использованием наркотических аналгетиков и атарактиков в целях уменьшения страдания при перекладывании на операционный стол и при выполнении блокады. По ходу анестезии обеспечивают глубокую седацию или медикаментозный сон.

Для этих целей используют бензодиазепины (диазепам, феназепам, мидазолам), ультракороткие барбитураты, пропофол и этомидат. Применение кетамина не рекомендуется из-за его ярко выраженного галлюциногенного эффекта. Выбор метода регионарной анестезии во многом зависит от локализации травмы и характеристик хирургического вмешательства (табл. 1).

В процессе операции, когда необходимо восстановление и правильное сопоставление костных фрагментов, часто требуется значительная степень расслабления мышц. Обычно регионарная анестезия обеспечивает достаточную миоплегию. Тем не менее, в некоторых случаях (например, при сложных переломах бедра у молодых людей с развитой мускулатурой) может понадобиться применение миорелаксантов, что требует перехода на комбинированный способ анестезии. Миоплегия актуальна также при длительных травматологических и восстановительных вмешательствах на верхних конечностях и позвоночнике. В первые часы после операции пациенты, перенесшие операцию на опорно-двигательном аппарате, независимо от типа анестезии, нуждаются в тщательном наблюдении из-за возможности проявления остаточного действия как местных, так и общих анестетиков.

Анестезия при ортопедических операциях

Хирургические вмешательства в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, возникших как в результате врожденных аномалий, так и в процессе жизни. Эти недуги часто становятся хроническими и оказывают влияние на здоровье различных органов и систем. Многие пациенты пребывают в состоянии длительной неподвижности и вынужденного положения.

Например, травмы и заболевания позвоночника (сколиотические деформации, спондилит и др.), особенно в области грудного и поясничного отделов, могут привести к нарушениям дыхательной функции и ухудшению работы сердца из-за изменений анатомического положения органов средостения, а Вторичным нарушениям гомеостаза из-за обострения хронических заболеваний. Часто пациенты с тяжелыми врожденными аномалиями костно-мышечной системы имеют психические нарушения.

Эмоциональное состояние таких больных порой оказывается подавленным из-за неудач в предыдущих методах лечения. Хирургические вмешательства различаются по типу и сложности. Наиболее травматичными являются восстановительные операции на позвоночнике, эндопротезирование крупных суставов и пересадка (реплантация) тканей с использованием микрохирургической техники. Подобные обширные реконструктивные операции на крупных суставах также имеют высокую степень хирургической травматичности. Около 30% пациентов, нуждающихся в таких вмешательствах, относятся к категории пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию и возрастные изменения в жизненно важных органах и системах (Шаповалов В.М. и соавт., 2002).

При этом операционная травма и интраоперационная кровопотеря (от 30 до 50% ОЦК) нередко провоцируют обострение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На объем кровопотери, которая, как правило, всегда значима, влияют метод и технология оперативного вмешательства, в частности использование бесцементных, цементных, гибридных имплантатов с применением костной пластики и без нее.

Максимальная кровопотеря наблюдается при выполнении бесцементного и ревизионного протезирования с костной пластикой (до 40% ОЦК и более). Кровопотеря обусловлена наличием большой по площади костной раневой поверхности и значительной по объему полости вокруг шейки эндопротеза.

При проведении операций по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава предпочтительным является использование эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Учитывая положение пациента на операционном столе, расположенном на боку, целесообразно применение искусственной вентиляции легких.

Чтобы предотвратить развитие гипотонии и уменьшить ударный объем сердца, за 10 минут до введения основной дозы местного анестетика можно ввести эфедрин (гутрон) в дозе 5 мг. Если эффекта не наблюдается и признаки кардиодепрессивного действия местного анестетика усиливаются с повышением степени гипотонии, можно прибегнуть к капельной инфузии адреномиметиков (эфедрин, дофамин).

По окончании операции и разрешении эпидурального блока необходимость в инфузии адреномиметиков отпадает. При проведении эндопротезирования плечевого сустава методом выбора является общая комбинированная анестезия. Использование при эндопротезировании современного костного цемента на основе метилметакрилата требует хорошей подготовки и организованности всех участников операции. Введение в костную полость цемента (даже при соблюдении всех условий его приготовления) приводит к развитию «синдрома имплантации костного цемента», проявляющегося как местными, так и более опасными общими изменениями в организме.

Из-за токсического воздействия остаточного мономера и экзотермической реакции в процессе полимеризации цемента у пациентов может наблюдаться кратковременное снижение артериального давления. Продолжительность выделения мономера составляет 15-20 минут. Введение метилметакрилата должно предваряться увеличением темпа инфузионной терапии.

Длительность снижения артериального давления может быть кратковременной. Однако возможно и критическое его снижение, особенно у больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Это может потребовать подключения инотропной поддержки, интубации трахеи и проведения ИВЛ. Во время выполнения ортопедических операций на крупных костях (особенно на бедренной кости, тазобедренном суставе) высока вероятность эмболических осложнений и тромбозов. Так, при операциях на бедре частота тромбоза глубоких вен достигает 60%, причем ТЭЛА может развиваться в течение 35 дней после операции.

Скрытая ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен при перфузионном сканировании выявляется примерно в 80% случаев. Клинические проявления ТЭЛА встречаются у 5% больных. Риск эмболии повышается при резких сильных ударах молотка по кости, что приводит к значительному повышению внутрикостного давления. Особенно это опасно при введении эндопротеза в костный канал.

Нередко возникновение трудно объяснимой гипотонии является результатом жировой эмболии. Отсюда одной из важнейших задач, решаемых посредством анестезии, является обеспечение хорошего кровотока, в том числе в микрососудах, что достигается, прежде всего, проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Также необходимо проводить системную профилактику тромбоэмболии. При эндовидеоскопических вмешательствах на коленном суставе регионарная анестезия часто оказывается достаточно эффективной. Для операций продолжительностью до 1 часа можно использовать блокаду бедренного, запирательного и наружного кожного нервов на уровне паховой складки, а также седалищного нерва на выходе из грушевидного отверстия. При более длительных операциях оправдано применение спинальной или продленной эпидуральной анестезии. В ближайший послеоперационный период для пациентов с тяжелыми состояниями крайне важен правильный уход, лечебная физкультура, массаж и другие мероприятия, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и метаболизма.

Показания и противопоказания

Спинальная анестезия применяется в таких случаях:

• операции, проводимые ниже уровня пупка;
• гинекологические и урологические вмешательства;
• манипуляции на нижних конечностях, например, лечение варикозного расширения вен;
• операции на промежности;
• обезболивание в процессе родов и кесарева сечения;
• как альтернатива общей анестезии при наличии противопоказаний к ней (пожилой возраст, сопутствующая патология, аллергия на анестетики и др.).

Противопоказания к такому виду аналгезии бывают абсолютные и относительные.

При спинальном обезболивании пациент сохраняет сознание

• отказ пациента от процедуры;
• заболевания крови с повышенной склонностью к кровотечениям и применение антикоагулянтов перед вмешательством (высокий риск кровопотерь);
• воспалительные процессы кожи в области пункции;
• тяжелое состояние пациента (шок, острая потеря крови, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность, сепсис и т.д.);
• аллергия на местные анестетики, применяемые для анальгезии;
• инфекционные болезни нервной системы (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, миелиты);
• внутричерепная гипертензия;
• обострение герпес-вирусной инфекции;
• серьезные проявления аритмий и блокад сердца.

• деформации позвоночного столба, увеличивающие риск осложнений и делая анестезию опасной;
• ожидаемая массовая кровопотеря в ходе следующей операции;
• тяжелая степень плода дистресса при выборе способа родов;
• признаки инфекции, температура;
• некоторые заболевания нервной системы (эпилепсия, радикулит с корешковым синдромом, сосудистые поражения головного мозга, полиомиелит, хроническая головная боль, рассеянный склероз);
• эмоциональная неустойчивость пациента, психические расстройства (лица, неспособные оставаться неподвижными во время операции);
• стеноз аортального клапана сердца;
• назначение ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов (риск кровопотерь);
• травмы позвоночника в анамнезе;
• возможное расширение объема операции и увеличение времени ее выполнения, например, при хирургическом удалении опухолей, когда действия хирурга могут меняться в соответствии с обнаруженным во время вмешательства;
• возраст пациента, особенно дети.

Различные деформации позвоночника могут стать серьезным ограничением для спинальной анестезии

Плюсы и минусы

Каждый вид анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Рассмотрим плюсы и минусы спинального обезболивания.

• обезболивание происходит мгновенно;
• исключается воздействие медикаментов на новорожденного в случае обезболивания во время родов или кесарева сечения;
• такой метод анестезии способствует расслаблению мышц, облегчая работу операций;
• используется меньшая доза местных анестетиков по сравнению с эпидуральной анестезией;
• игла обладает малым диаметром, что минимизирует риск повреждения тканей спинного мозга;
• минимизируется вероятность попадания препаратов в системный кровоток и возникновения токсического отравления местными анестетиками;
• Пациент не испытывает затруднений с дыханием, поскольку находится в сознании, а анестезия не воздействует на дыхательный центр мозга;
• В процессе операции хирург и анестезиолог имеют возможность общаться с пациентом, что помогает быстро установить диагноз в случае возникновения осложнений;
• Метод выполнения процедуры проще по сравнению с эпидуральной анестезией, что снижает вероятность негативных последствий после проведения аналгезии.

• Резкое снижение артериального давления во время спинальной анестезии (для предотвращения этого пациенту заранее вводят препараты, способствующие повышению АД);
• Ограниченная продолжительность действия анестетиков (в отличие от эпидуральной анестезии, где можно ввести дополнительные дозы препарата, спинальная анестезия подразумевает одноразовое введение; в случаях осложнений пациента быстро переводят на общий наркоз, хотя существуют анестетики, действующие примерно 6 часов);
• Значительный риск появления неврологических осложнений, таких как сильные головные боли.

Что лучшее спинальная или проводниковая анестезия при переломе голени

Проведен сравнительный анализ применения различных видов анестезиологического пособия при операциях остеосинтеза переломов костей голени: эпидуральной, спинальной и проводниковой блокад. Всего обследовано 159 таких пострадавших. Учитывали скорость наступления блокады, ее эффективность, длительность и полноту, частоту возникновения и характер побочных эффектов, простоту применения методики, а также ее удобство для врача и больного. На основании данных характеристик выявлены преимущества проводниковой методики. Ее отличала наибольшая безопасность, высокая эффективность обезболивания, а также наибольшее удобство как для врача, так и для пациента, особенно в плане отсутствия необходимости изменения его положения на операционном столе.

В современных условиях урбанизированного общества переломы костей голени занимают ведущее место в структуре переломов длинных костей конечностей [2, 5]. При этом на основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что у большинства пострадавших с подобными повреждениями только использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей [6, 9].

На сегодняшний день для остеосинтеза переломов костей голени применяются различные методы анестезии. Основной задачей в этом процессе является анальгезия, в то время как седация, релаксация и блокада нейро-вегетативной системы имеют второстепенное значение. В связи с этим, использование общей анестезии (наркоза) среди данной группы пациентов ограничено из-за значительных последствий постнаркоза, нарушений гемостаза и токсического воздействия анестетиков на органы с выраженной паренхимой [1].

Альтернативой общей анестезии являются регионарные методы обезболивания, к которым относятся нейроаксиальные (эпидуральная, спинальная блокады) и проводниковые методы анальгезии. Однако среди соответствующих специалистов до сих пор нет единого мнения о наиболее оптимальном варианте анестезии у таких пострадавших. Это во многом связано с необходимостью использования дополнительного оборудования (нейростимуляторы), а также специфических наборов расходных материалов (эпидуральные наборы, спинальные иглы, стимуляторные иглы), необходимостью соответствующих знаний и навыков врачебного персонала, а также наличием определенных предпочтений или даже «стандартов», принятых в каждом отделении [3, 4].

Цель исследования: сравнить эффективность методик региональной анальгезии (спинальной, эпидуральной и проводниковой) при операциях остеосинтеза переломов костей голени для создания научных основ их применения в условиях крупных городских многопрофильных стационаров.

Материалы и методы исследования

В работе исследовалось течение анестезии у 159 пациентов с изолированными переломами голени, проходивших лечение в травматологических отделениях ГБУЗ «Александровская больница» в Санкт-Петербурге в 2010 и 2011 годах. Средний возраст обследованных составил 45,5 ± 6,3 года, среди которых преобладали мужчины (103 человека или 64,8 %).

Все больные нуждались в хирургическом лечении и были прооперированы с применением различных методик внутреннего и внешнего остеосинтеза. При этом в зависимости от использованных методик анестезии, все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 59 больных, у которых применили проводниковую методику обезболивания. Во вторую группу вошли 50 пострадавших, которым выполнили спинальную (субарахноидальную, интратекальную) блокаду, в третью — 50 пациентов, где использовали эпидуральную блокаду.

Для осуществления проводниковой анестезии проводили блокады седалищного и бедренного нервов. Пациент располагался на спине, а травмированная конечность находилась на скелетном вытяжении, уложенная на шину Белера.

Точку введения иглы при блокаде седалищного нерва определяли на расстоянии 10-15 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, в борозде между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно боковой поверхности бедра на глубину 5-10 см до появления ответной реакции со стороны стопы [7].

Начальная сила тока составляла 0,5 мА с длительностью импульса 0,1 мс. Затем, на фоне сохраняющихся мышечных сокращений, силу тока уменьшали до 0,3 мА. При этом в зависимости от стимуляции той или иной ветви нерва наблюдалось либо подошвенное (большеберцовый нерв), либо тыльное сгибание стопы (малоберцовый нерв).

В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 2 мг/кг. Ориентиром для проведения блокады бедренного нерва являлась бедренная артерия, которую пальпировали в паховой складке [8]. Иглу Stimuplex А 21G длиной 10 см, присоединенную к нейростимулятору Stimuplex HNS-12 (BBraun, Германия), вводили перпендикулярно к передней поверхности бедра на 1-1,5 см латеральнее точки пальпации бедренной артерии на глубину 2-5 см до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра и т.н. «танцующего» надколенника (сила тока — 0,3 мА, длительность импульса — 0,1 мс). В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1 мг/кг.

При спинальной анестезии пациент сидел на операционном столе, удерживая руки за шину для скелетного вытяжения Белера, на которой была и поврежденная конечность. Пункция субарахноидального пространства осуществлялась спинальной иглой Spinocan 25G (BBraun, Германия) на уровнях L3-L4 и L4-L5.

В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain spinal, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 03 мг/кг. Эпидуральную блокаду выполняли при аналогичном положении больного. Эпидуральное пространство пунктировали эпидуральной иглой Tuochy 18G (BBraun, Германия) на уровне L2-L3 и L3-L4. В качестве анестетика использовали 0,5 % раствор бупивакаина (Marcain, Astra Zeneca, Швеция), в дозе 1-2 мг/кг.

Во всех случаях к используемому анестетику добавляли адреналин (в соотношении 1 капля на 10 мл анестетика).

Средняя продолжительность операций по остеосинтезу составила 75,6 ± 15,2 минуты. Интраоперационный мониторинг жизненных функций включал постоянный контроль пульса и температуры тела с помощью накожного датчика, а также неинвазивное измерение артериального давления с интервалами в 10 минут.

В процессе исследования оценивалось развитие сенсорного блока с использованием теста «pin prick» (определение болевой чувствительности кожи при воздействии иглы), а также при помощи Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Оценка вегетативного (симпатического) блока осуществлялась через «холодовой» тест (измерение изменения температуры в блокируемой конечности по сравнению с исходной температурой), а также мониторингом артериального давления и частоты пульса. Развитие моторного блока анализировалось с применением шкалы Bromage. Исследования проводились в течение первых 20 минут после начала анестезии (с интервалами в 5 минут), в конце операции и через каждый час после ее завершения до полного исчезновения всех блоков.

Сравнение анализируемых показателей для трех групп пострадавших проводили непараметрическими методами с использованием c2-критерия Пирсона, c2-критерия с поправкой Йетса на непрерывность и двухстороннего точного критерия Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы (р). Критерием статистической значимости получаемых различий считали величину р

Регионарная анестезия

Во время проведения ортопедических операций израильские специалисты чаще всего склоняются к выбору регионарной анестезии.

Такая анестезия включает в себя несколько разновидностей, которые подбираются исходя из техники вмешательства и некоторых других факторов:

• эпидуральная анестезия,
• спинальная анестезия,
• проводниковая анестезия.

Основные отличия заключаются в методах введения препаратов. Кроме того, различаются способы администрирования анестетиков.

К примеру, спинальная анестезия предполагает однократное введение обезболивающего через тонкую иглу.

Эпидуральная – установку специального катетера, через который дозированно подается препарат.

В этом случае, естественно, меняется также и продолжительность действия веществ.

При такой регионарной анестезии пациент остается в сознании. Однако ее применение будет зависеть от пожеланий самого пациента, а также от позы и продолжительности операции.

Регионарную анестезию без проблем воспринимают почти все больные, после ее проведения не велик риск развития тромбозов.

Она лучше переносится пациентами с тяжелой недостаточностью дыхания.

Существуют определенные ограничения на применение регионарной анестезии.

Некоторые вмешательства (например, протезирование суставов) сопровождаются большой механической нагрузкой на суставы. Это причиняет пациенту сильный эмоциональный дискомфорт.

Кроме того, для ее проведения нужен опытный анестезиолог, а само обезболивание может занять продолжительное время.

После регионарной анестезии могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием а Временный паралич в области, куда была сделана инъекция.

Общая анестезия

При использовании общей анестезии сознание пациента отключается, он теряет память об операции и пребывает в состоянии максимального расслабления. Глубина этого состояния может варьироваться.

К недостаткам данного метода можно отнести обязательное введение интубационной трубки или использование ларингеальной маски.

Это может привести к выраженному дискомфорту после операции из-за раздражения тканей. Множество пациентов после общей анестезии испытывают тошноту, вплоть до рвоты.

Может болеть голова и мучить сонливость. В целом общая анестезия переносится гораздо хуже регионарной.