Сумма глиссона при протоковой аденокарциноме предстательной железы

Протоковая аденокарцинома предстательной железы является агрессивной формой рака, характеризующейся злокачественными изменениями в протоках железы. Сумма Глисона, определяемая на основе гистологического анализа, служит важным прогностическим фактором, отражая степень дифференцировки опухоли и её потенциальную агрессивность. Более высокая сумма Глисона указывает на более злокачественное течение болезни и повышает риск метастазирования.

Лечение протоковой аденокарциномы может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и гормональную терапию в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента. Ранняя диагностика и мониторинг изменений в значениях суммы Глисона помогают в выборе оптимальной стратегии лечения и повышают шансы на успешный исход.

Гистологическая картина

Пролиферативные изменения в железистом эпителии простаты периферической зоны известны как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN), в центральной зоне – как атипическая аденоматозная гиперплазия. Все разновидности атипической гиперплазии являются склонными к перетворению в злокачественные образования и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — это участки атрофии эпителия, находящиеся вблизи PIN или карциномы. Эти изменения показуют генетические аномалии, связанные с раком простаты, а также признаки клеточного стресса.

С клинической точки зрения: PIA может являться вероятным предшественником рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени разделяется на 6 категорий:

— пучковидный тип – характеризуется увеличенными ядрами, хорошо выраженными вакуолями и остаточными базальными клетками;

Рисунок 1. Пучковидный тип PIN высокой степени.

— микропапиллярный;

— плоский;

— крибриформный;

— мелкоклеточный;

— инвертированный;

С клинической точки зрения:

• PIN высокой степени сопровождается 20-40% вероятностью выявления явного рака простаты при повторных биопсиях [ 1 ], по другим данным – 30% [ 2 ]. Однако возможно обнаружение стойкой PIN (в пределах 5-43%);
• комбинация PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии приводит к диагностированию карциномы в 53% случаев;
• PIN выявляется только на гистологическом уровне и не определяется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ, образование не приводит к повышению уровня ПСА и не влияет на соотношение свободного и общего ПСА [ 3 ];
• пациентам с изолированной PIN высокой степени проводят повторную полифокальную биопсию через 6 месяцев, независимо от уровня ПСА и данных пальцевого ректального исследования;
• в настоящее время лечение при выявлении PIN не требуется [ 4 ]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (например, финастерид) не оказывают значительного влияния на PIN (частота не меняется спустя год после начала лечения финастеридом) [ 5 ], [ 6 ];
• PIN является прогностическим показателем для развития рака простаты.

3. Злокачественные опухоли.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

• клетки не обладают рецепторами к эстрогенам и прогестерону;
• некоторые клетки не имеют рецепторов к андрогенам (в отличие от нормальных клеток) [ 12 ].

Аденокарциномы могут быть представлены следующими гистологическими формами:

1) Протоковый рак (ductal or endometrioid carcinoma) — проявляется папиллярным ростом и локализуется в протоках простаты.

Клинически:

• клинические проявления включают гематурию и острое затруднение с мочеиспусканием;
• уровень ПСА может оставаться нормальным или повышаться;
• при цистоскопии можно обнаружить белые папиллярные разрастания в области семенного бугорка;
• метастазирует в легкие и половой член [ 9 ];
• по сравнению с обычной аденокарциномой имеет менее благоприятный прогноз.

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) — отличается тем, что 25% или более желез в своем составе содержит слизь (муцин), см. рисунок 4, или железы «плавают» в обильном количестве слизи, см. рисунок 5. Однако такой тип расположения муцина может встречаться при атипичной аденоматозной гиперплазии и PIN, что может имитировать рак простаты.

С клинической точки зрения:

• клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
• критерии Глисона не применимы;
• прогноз для такой формы рака более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
• устойчива к традиционному лечению;
• средняя продолжительность жизни не превышает 3 лет [ 4 ].

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

С клинической точки зрения:

• данный тип рака характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом;
• пациенты умирают в течение 3 лет после установления диагноза.

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

4) Мелкоклеточный рак – нейроэндокринный (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma), отличается трудностью в дифференциации от низкодифференцированной аденокарциномы. Для него характерны крупные нейроэндокринные клетки с увеличенными эозинофильными гранулами, которые содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин и васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Клинически:

• нейроэндокринные клетки зависят от андрогенов и не приводят к повышению уровня ПСА;
• предшественники клеток выделяют нейропептиды, что может быть клинически актуально для возникновения гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Тем не менее, они могут отвечать на лучевую и химиотерапию (например, VP-16, этопозид, цисплатин);
• в дополнение к привычным признакам аденокарциномы у пациентов могут наблюдаться паранеопластические синдромы, такие как синдром Кушинга, злокачественная гиперкальциемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
• средняя выживаемость составляет менее года.

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) – это опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникшие из базальных клеток, выстилающих периуретральные железы и простатические ацинусы, не содержащие железистых элементов.

С клинической точки зрения: данная форма опухолей характеризуется агрессивным течением.

Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — составляет менее 0,6% от общего числа опухолей простаты.

С клинической точки зрения:

• возраст пациентов варьирует от 50 до 80 лет;
• приблизительно 50% случаев аденоакантокарциномы подтверждается у пациентов с ранее установленной карциномой после гормональной и лучевой терапии;
• зафиксированы случаи, связывающие данную опухоль с шистосомозом;
• проявляется мочевой обструкцией, болевыми ощущениями в костях и гематурией;
• характеризуется быстрым метастазированием в костях, что приводит к их остеолитическому поражению;
• не вызывает повышения уровня ПСА;
• традиционная гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны, рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию или тотальную уретроэктомию [ 8 ].

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].

С клинической точки зрения: эта структура демонстрирует низкий уровень злокачественности, но с высокой способностью к быстрому прогрессированию и образованию удаленных метастазов (биологические характеристики недостаточно изучены из-за малого количества случаев и непродолжительного наблюдения). Чаще всего болезнь проявляется в виде мочевой обструкции. Также может быть замечено местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак – данный тип опухоли развивается из главных протоков предстательной железы, расположенных вблизи мочеиспускательного канала, что и обуславливает его название. Он может являться как самостоятельным очагом рака простаты, так и стать одним из выражений перехода злокачественного процесса из мочевого пузыря.

Существует два вида – первичный и вторичный.

• Первичный – встречается в 0.7-2.8% случаев всех типов рака предстательной железы, формируется из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимального отдела простатических протоков.
• Вторичный – возникает в результате прорастания уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простатическую ткань [ 4 ]. В клинической практике может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы простаты.

С клинической точки зрения:

• характеризуется исключительно агрессивным «неуправляемым» ростом;
• быстро метастазирует, преимущественно в костях (остеолитические очаги) и лимфоузлы;
• не реагирует на гормональную терапию;
• уровень ПСА может оставаться нормальным;
• выражается мочевой обструкцией, проявляется гематурией;
• клинически наиболее неблагоприятный вариант – это распространение в строму предстательной железы. Пациентам с раком in situ частей уретры не рекомендуется проводить ТУР простаты, после чего следует выполнять внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Однако Данная практика вызывает дискуссии. В случаев вторичной уротелиальной карциномы некоторые авторы считают внутрипузырную терапию неэффективной и прописывают радикальную цистопростатэктомию [ 4 ].

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

В. Мезенхимальные опухоли — саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) – встречаются редко, их доля составляет 0,1-0,2% от всех опухолей предстательной железы.

1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

С клинической стороны: прогноз крайне неблагоприятный, часто проявляется быстротой метастазирования (чаще в легкие) и рецидивами. Пятилетняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома – встречается у детей и относится к эмбриональным подтипам опухолей, требуется иммуногистохимическое подтверждение. Отдаленные метастазы наблюдаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: дальние метастазы наблюдаются довольно редко, прогноз крайне неутешительный — пятилетняя выживаемость составляет всего 0-10%. После биопсии и получения соответствующего гистологического ответа начинается курс интенсивной лучевой и химиотерапии.

Индекс Глисона

Гистологический индекс Глисона — является важнейшим предиктором прогрессирования рака простаты после проведения биопсии и радикальной простатэктомии. Важную роль в этом процессе играет сумма Глисона, выявленная в образце. Индекс Глисона исследуется, если опухоль развивается из секреторных клеток. Сумма состоит из двух компонентов: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второго по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в образце не обнаруживается вторичный показатель, то первичный показатель удваивается для получения суммы Глисона. Первичный и вторичный показатели Глисона записываются в скобках после суммы (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Аденокарцинома предстательной железы

Среди онкологических патологий у мужчин аденокарцинома предстательной железы — одна из наиболее диагностируемых. Это медленно прогрессирующая злокачественная опухоль, при которой под действием неблагоприятных факторов происходит трансформация клеток железистой ткани, в них появляются морфологические и функциональные изменения.

В результате происходящих процессов поврежденные клетки начинают бесконтрольно делиться, естественный процесс их гибели (апоптоз) нарушается, и опухоль начинает расти, захватывая соседние ткани. Рак простаты может затрагивать как одну, так и обе доли железы.

На начальных этапах заболевания симптомы могут отсутствовать, но постепенно увеличивающаяся опухоль начинает сжимать уретру, что приводит к недостаточному напору мочи при мочеиспускании, струя становится прерывистой, и для полного опорожнения мочевого пузыря требуются усилия. Ночные позывы к мочеиспусканию становятся обычным явлением. Со временем могут проявиться боли в области промежности, иррадирующие в лобковую зону, а также развиться эректильная дисфункция.

Классификация

Существует несколько типов опухолей в зависимости от их морфологии, наиболее часто диагностируется ацинарная аденокарцinoma простаты. Опухоли также классифицируются по степени злокачественности, которая зависит от гистологической картины: аденокарцинома может быть высокодифференцированной (G1), умеренно дифференцированной (G2) и низкодифференцированной (G3-G4).

Степень дифференцировки клеток указывает на риск раннего метастазирования. Низкодифференцированные опухоли быстро распространяются, формируя вторичные очаги в других органах: мочевом пузыре, прямой кишке, костях и других. В тот же время при высокодифференцированных аденокарциномах прогноз может быть более благоприятным. Как и для любых злокачественных опухолей, аденокарцинома простаты классифицируется по стадиям, часто используют систему TNM, где основными критериями являются размер опухоли, её местоположение, распространение за пределами капсулы и наличие метастазов.

Для определения возможного метастазирования в другие органы могут потребоваться дополнительные обследования, такие как УЗИ органов малого таза и брюшной полости или рентген, чтобы исключить метастазы в легкие и кости, остеосцинтиграфия и т. д.

Симптомы аденокарциномы простаты

В большинстве случаев опухоль начинает рост в периферических отделах предстательной железы. По этой причине симптомы аденокарциномы простаты длительное время отсутствуют. При достижении крупных размеров появляются три группы клинических признаков:

• сдавление и раздражение мочевыводящих путей — слабый и прерывистый поток мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, иногда настоятельные, с эпизодами недержания мочи;
• прорастание опухоли в соседние органы — наличие крови в сперме и моче, недержание мочи, ухудшение эрекции, боли в области лобка и промежности;
• появление метастазов на отдаленных участках — резкие боли в пояснице (при сжатии мочеточников), в костях, паралич ног (при сжатии спинного мозга), отеки ног (из-за нарушения лимфотока), потеря веса.

Диагностика аденокарциномы простаты

Ранняя диагностика аденокарциномы простаты стала возможной благодаря введению анализа крови на ПСА (простатспецифический антиген). При его уровне выше 10 нг/мл вероятность выявления рака по результатам биопсии предстательной железы достигает около 50%.

Анализ на ПСА рекомендуется всем мужчинам старше 60 лет. Нормальным считается уровень до 2,5 нг/мл. Показатель между 2,5 и 10 нг/мл обычно говорит о доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.

Несмотря на доступность этого скрининга, в России рак простаты у одного из шести мужчин обнаруживается на 4 стадии, а у каждого четвертого — на 3 стадии.

Дальнейшая диагностическая тактика после анализа крови на ПСА:

• при уровне ПСА 10 нг/мл и выше назначается биопсия простаты;
• при уровне 2,5-10 нг/мл («серая зона») проводятся дополнительные исследования для определения необходимости биопсии (УЗИ, анализы различных фракций ПСА, динамическое наблюдение уровня ПСА).

В случае неопределенной диагностики МРТ используется для оценки целесообразности биопсии.

Перед проведением биопсии может быть назначено УЗИ, так как это исследование увеличивает точность и позволяет выбрать наиболее подходящие участки для забора образцов.

Если потребуется, может быть назначена биопсия семенных пузырьков. Она проводится не всем пациентам, а только при значительном повышении уровня ПСА (при значении более 15 нг/мл риск инвазии рак в семенные пузырьки достигает 25%), и если результаты анализа могут изменить тактику лечения. Обычно биопсия семенных пузырьков выполняется, если нужно выбрать между лучевой терапией и хирургическим вмешательством.

Для более точной оценки распространенности опухоли лучшим методом остается МРТ. УЗИ не может служить заменой этому исследованию, так как не всегда достоверно выявляет прорастание опухоли за пределы капсулы простаты. Компьютерная томография обычно не применяется для определения стадии аденокарциномы простаты, её используют только для планирования лучевой терапии.

Для более точной оценки стадии заболевания может быть проведена биопсия лимфатических узлов. МРТ, к сожалению, не может заменить данную инвазивную процедуру, так как в большинстве случаев не исключает наличие метастазов. Пункционная биопсия лимфоузлов не требуется в следующих случаях:

• опухоль не выходит за пределы простаты;
• уровень ПСА ниже 20 нг/мл;
• 5 или меньше баллов по шкале Глиссона.

При ПСА выше 10 нг/мл или наличии боли в костях может быть выполнена остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов. Кроме того, с этой же целью может быть выполнена ПЭТ/КТ или МРТ всего тела.

Как делают операцию

Радикальная простатэктомия может быть выполнена через лапароскопический доступ, при этом все манипуляции осуществляются через 3-4 небольших разреза на брюшной стенке, или же может быть использован промежностный разрез. Операция выполняется с использованием эндоскопического оборудования, что позволяет проводить все действия хирурга с высокой степенью точности. Это минимизирует риск возникновения интраоперационных осложнений. После заживления не остается шрамов и рубцов. Если в месте резекции обнаруживаются раковые клетки, рекомендуется провести радиотерапию для их уничтожения.

Для лечения рака предстательной железы на 2 стадии также может быть использована роботизированная простатэктомия. Эта технология, поддерживаемая роботизированным оборудованием, включает трехмерную камеру, что позволяет получать полноценный обзор оперативного поля и делает процедуру более безопасной, с быстрым восстановлением пациента.

Сколько живут при раке предстательной железы 2 стадии

При раке предстательной железы 2 степени на продолжительность жизни влияет,в первую очередь, выбраннаяметодика лечения. После радикальной простатэктомии выздоровлениевозможно в 76-85% случаях. Послерадиотерапии у 70% больных с раком предстательной железы 2 степени благоприятный прогноз,выживаемость после гормонального лечения не превышает 50%.

На данный момент надежных методов профилактики не существует. Тем не менее, для людей с высокой вероятностью развития опухолей предусмотрены процедуры, позволяющие выявить заболевание на ранней стадии. Рекомендуется проводить скрининг всем мужчинам, достигшим 45-летнего возраста, с периодичностью раз в два года. Обследование включает определение уровня ПСА и ректальное исследование. Если уровень ПСА превышает 2,5 нг/мл, необходимо проходить скрининг ежегодно.