Виды пятен на конечностях при диффузных поражениях печени: что нужно знать

При диффузных изменениях поражения печени на конечностях могут появляться различные пятна, связанные с нарушением синтеза белков и гормонов. Одним из наиболее характерных проявлений является появление красных или пурпурных петехий, которые возникают из-за нарушения свертываемости крови и повышения проницаемости сосудов.

Кроме того, возможно развитие трофических изменений, таких как желтушные пятна, что связано с накоплением билирубина в крови. Это свидетельствует о нарушении функции печени и может сопровождаться зудом и дискомфортом в области кожи на конечностях.

Очаговые и диффузные поражения печени

Каждое заболевание печени ведет к изменениям в ее строении. Таким образом, ограниченные изменения называются очаговыми. Если весь паренхим печени затрагивается, речь идет о диффузном поражении. Эти изменения могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, а также иметь возможность обратного развития или быть стойкими.

К доброкачественным патологиям относятся такие образования, как кисты печени, гемангиомы, аденомы, липомы, гамартомы, гиперплазии, а также очаги, сообщающие о некостномозговом кроветворении. Инфекционные заболевания могут быть связаны с очаговыми изменениями, проявляя себя через абсцессы печени, участки воспалительных и некротических процессов при вирусных гепатитах, туберкулезе, эхинококкозе, описторхозе и кандидозе.

Злокачественные очаговые образования охватывают первичные опухоли печени (например, карциномы, гепатобластомы, саркомы и прочее) и метастазы из других органов. Наиболее частыми первичными опухолями являются образования из толстой кишки, желудка, поджелудочной железы и половой системы.

Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями. Они могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени.

Диффузные повреждения печени могут возникать по различным причинам:

— злоупотребление спиртным, курение,

— длительный прием мощных медикаментов или антибиотиков;

— аутоиммунный гепатит, цирроз;

— резкое снижение массы тела;

Диффузные изменения в паренхиме печени делятся на слабовыраженные (умеренные) и сильно выраженные. К слабовыраженным относятся такие состояния, как жировой гепатоз, застойный цирроз, острые и хронические гепатиты и метастазирование. Сильно выраженные изменения характерны для саркоидоза, не застойного цирроза, абсцессов и токсического жирового гепатоза.

Клиника сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов (гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия и т.д).

При обнаружении очаговых и диффузных изменений печени применяются: МСКТ с контрастированием, МРТ, УЗИ, пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ, лапароскопия, ангиография, исследование крови на онкомаркеры, сцинтиграфия.

Пункционная биопсия печени (чрескожная биопсия, ЧКБП) подразумевает извлечение небольшого участка тканевой структуры печени для углубленного изучения и уточнения диагноза. Главное преимущество биопсии заключается в способности точно определить причины заболевания, его стадию, уровень повреждений и степень фиброза. Эффективность чрескожной пункции под ультразвуковым контролем составляет 98,5%.

Показания к назначению пункционной биопсии печени.

• гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) неизвестного генеза;
• желтуха без установленной причины;
• диагностика вирусных гепатитов (A, B, C, D, E, TT, F, G);
• уточнение цирроза печени;
• исключение других заболеваний печени (аутоиммунные, гемохроматоз, алкогольная болезнь и др.);
• мониторинг терапии при вирусных гепатитах;
• выявление опухолевой патологии в органе;
• оценка состояния печени после трансплантации и анализ органов доноров перед операцией.

Диффузные болезни печени

Сегодня обсудим диффузные заболевания печени (ДЗП). Что они собой представляют? Причины их возникновения? Как их диагностировать и лечить? К ДЗП относятся жировая болезнь печени, различные гепатиты (вирусные, алкогольные, аутоиммунные и др.) и циррозы.

На языке УЗИ диффузные изменения означают неоднородность, неравномерность ткани печени. В последние годы за счет достижение в сфере разработки диагностической ультразвуковой аппаратуры, а также научным исследованиям в сфере ультразвукового диагностирования, существенно расширены и углублены возможности дифференциальной диагностики, в том числе и ДЗП. Поэтому когда вы видите в заключении УЗИ «диффузные изменения печени», пугаться не нужно, нужно разбираться.

Причины диффузных изменений могут включать вирусные и алкогольные гепатиты, ожирение, повышенный уровень холестерина, диабет, аутоиммунные заболевания печени и влияние медикаментов. Все эти факторы могут привести к образованию фиброза или стеатоза печени.

Стеатоз (или жировой гепатоз) — это не простая жирная печень, а проявление нарушенных обменных процессов в организме. Существуют три степени жирового гепатоза:

• 1 степень — жировая ткань составляет от 5 до 30%;
• 2 степень — 30% до 60% заменяется жировой тканью;
• 3 степень — более 60% жирового поражения печени.

Фиброз-гибель клеток печени (гепатоцитов) и формирование соединительной ткани на месте здоровых клеток печени. Существует 4 стадии фиброза, 4 стадия — это цирроз – нарушение архитектоники печеночной ткани.

Часто эти два состояния развиваются совместно, мешая печени выполнять свои функции. Наличие жирового гепатоза может со временем привести к циррозу.

Как диагностировать данные процессы? Зачастую человек обращает внимание на вялость, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, при контроле крови выявляются повышение трансаминаз (ферментов печени АЛТ, АСТ). Но бывают и случайные находки, когда жалоб нет, а изменения печени выявляются при исследовании.

Эти изменения можно выявить при скрининговом УЗИ, а затем уточнить с помощью эластографии. Этот метод позволяет определить эластичность (жесткость) печени, основываясь на способности патологий влиять на жесткость тканей, меняя тем самым отражение ультразвуковых волн. Ранее единственным способом оценки состояния печени была биопсия, однако в большинстве случаев ее можно заменить на эластографию — неинвазивный метод, позволяющий установить степень жесткости печени и определить тяжесть изменений.

Эластография (или эластометрия) может проводиться с использованием аппарата фиброскан, а также на УЗИ с дополнительной функцией «эластография», что является выгодным, поскольку позволяет детально исследовать печень, измерять размеры и анализировать кровоток. В то время как фиброскан ориентирован на точечные исследования, оба метода позволяют определить стадию фиброза. Однако интерпретацию результатов следует проводить с учетом других клинических и лабораторных данных.

Вы получили результат исследования. Что делать? Однозначно не лезть в интернет и не пугать себя диагнозами и прогнозами. По статистике, более четверти населения страдают ожирением печени с клиническими проявлениями. 21 век-век появления эффективной терапии гепатита С. Лечением заболеваний печени занимаются гепатологи, гастроэнтерологи.

Обратитесь к врачу. Часто многие процессы в печени можно вернуть к норме. Печень — один из немногих органов нашего тела, обладающий способностями к регенерации. Рекомендуется делать УЗИ органов брюшной полости один раз в год, чтобы своевременно обнаружить изменения и при необходимости их устранить. Применение современных технологий, правильная интерпретация изменений с учетом клинической картины и данных других исследований обеспечивает высокую информативность УЗИ при заболеваниях печени.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты исследований, проведенных у 368 пациентов (227 мужчин и 271 женщина в возрасте от 18 до 86 лет, средний возраст 42,7±5,2 и 45,4±6,4 года соответственно) с заболеваниями кожи в сочетании с патологией печени. Среди них у 115 пациентов имелся хронический вирусный гепатит (ХВГ), у 94 — хронический токсический гепатит (ХТГ), у 83 — описторхозный гепатохолангит (ОГХ), 72 страдали циррозом печени (ЦП), 4 — аутоиммунным гепатитом (АИГ).

Верификация форм хронических диффузных заболеваний печени осуществлялась путем клинического и лабораторно-инструментального обследования, которое включало подробный анализ проявлений заболевания, биохимических показателей в периферической крови (таких как протеинограмма, билирубин по фракциям, аминотрансферазы, холестерин и другие), выявление специфических вирусных маркеров, а также ультразвуковое исследование печени. В группе пациентов проводился комплекс диагностических мероприятий, включая рентген, допплерографию, эндоскопические методы, статическую гепатосцинтиграфию с Tc 99, пункционную биопсию и множество других исследований.

Результаты

У 318 (86,4%) пациентов из исследуемой группы были выявлены дерматозы, развивавшиеся на фоне нарушений обмена веществ (гормонального, белкового, липидного, углеводного и витаминного), что наблюдалось в разных формах хронической гепатобилиарной патологии. Эти состояния объединяются в группу нарушений обмена веществ. Всего в группе наблюдений было зарегистрировано 798 случаев дерматозов, структура которых представлена в таблице 1.

Кожный зуд имелся у 318 (86,4%) больных. Причинами его развития служили воспалительные, холестатические или токсические воздействия на полигональные клетки печени, приводящие к нарушению дифференцировки клеточных мембран, либо к их повреждению, что в свою очередь сопровождалось выходом и кратковременной циркуляцией в общем кровотоке конъюгированного билирубина и желчных кислот.

Накопление токсичных веществ в коже и подкожных тканях раздражает чувствительные рецепторы, вызывая зуд, интенсивность которого зависит от количества накопленных токсинов и варьируется от незначительного до практически невыносимого. Чаще всего зуд проявляется широко и интенсивнее вечерами, реже в ночное время. Уровень зуда различен на различных участках кожи. Мужчины чаще страдают от зуда на голенях, бедрах и животе, женщины — на груди и предплечьях. Пациенты с первичным билиарным циррозом печени чаще всего охотно говорят о зуде на спине.

По анамнестическим и объективным данным (активность зуда, состояние кожного покрова, наличие и характер экскориаций) больных распределили на 4 группы по степени выраженности кожного зуда: 1-я группа — 74 (23,3%) пациента — слабый зуд, возникающий после стрессовых ситуаций и физических нагрузок; 2-я группа — 148 (46,5%) пациентов — умеренный зуд, беспокоящий больного периодически, даже в состоянии покоя; 3-я подгруппа — 92 (28,9%) пациента — сильный зуд преходящего характера, активизирующийся в вечерние и ночные часы; 4-я группа — 4 (1,3%) пациента — мучительный зуд, постоянно сопровождающий пациента и заставляющий наносить биопсирующие повреждения. Распределение пациентов с кожным зудом при ХДЗП представлено в табл. 2.

Таким образом, кожный зуд оказался наиболее часто встречаемым симптомом в группах заболеваний обмена веществ. Он наблюдался у 100% пациентов с циррозом печени и аутоиммунным гепатитом, также был зарегистрирован у 97,8% пациентов с хроническим холестазом и у большинства больных с острыми вирусными гепатитами (79,5% и 73% соответственно).

Себорея — это нарушение функции сальных желез и изменения химического состава секретов, который смазывает волосы и поверхность кожи, а также обладает бактерицидными свойствами и помогает формировать защитную кислотную мантию. Продукция секрета и его качественные характеристики зависят от состояния вегетативной нервной системы, обмена жиров и гормонов, особенно от соотношения жирорастворимых витаминов и половых гормонов, выраженные нарушения которых у людей с хроническими заболеваниями печени могут привести к возникновению этой патологии.

Себорея диагностирована у 224 (60,9%) пациентов изучаемой клинической группы. У 221 (98,7%) из них она протекала в виде сухой формы, с характерными для нее клиническими признаками: снижение салоотделения; появление видимого шелушения волосистой части головы, надбровных дуг и заушных складок, сопровождающегося легким зудом; наличие сухих чешуе-корок серовато-белого или желтовато-серого цвета в теменной и затылочной области волосистой части головы; сухость длинных волос; фолликулярный кератоз разгибательных поверхностей верхних конечностей; появление на себорейных участках кожи туловища шелушащихся розовых пятен. Только у 3 (1,3%) мужчин в возрастной группе до 35 лет с ХВГ выявлена жирная себорея. Структура распределения этой патологии у больных ХДЗП представлена в табл. 3.

Себорея, которая в основном проявляется в сухой форме у 98,7% пациентов, чаще всего фиксировалась среди больных аутоиммунным гепатитом (АИГ) — 100%, хроническим простатитом (ЦП) — 90,3%, и токсическим гепатитом — 84,8%. Это может быть связано с более выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью в этих группах, что нарушает внутрипеченочный обмен гормонов, производных холестерина (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, тестостерон, эстрогены) и приводит к снижению выработки андрогенов через гипоталамо-гипофизарную систему. Дополнительные причины развития состояния оказывают нарушения в липидном обмене и нехватка витаминов, растворимых в жирах, которые возникают на фоне нарушений холесинтеза и холединамики у пациентов с холестазом.

Ксеродермия (сухость рогового слоя кожи) зарегистрирована у 116 (31,5%) пациентов с ХДЗП. Механизм ее развития связан с нарушениями метаболизма жирорастворимых витаминов, в первую очередь витамина А; с синдромом мальабсорбции; уменьшением синтеза дермальных липидов, снижением сало- и потоотделения.

Степень выраженности дерматологических проявлений была связана с уровнем гепатоцеллюлярной недостаточности (см. табл. 4). У 52 пациентов (44,8%) наблюдался ксероз, проявляющийся в виде сухости и незначительного отрубевидного шелушения на разгибательных поверхностях конечностей и с фолликулярным кератозом. У 48 пациентов (41,4%) проявления были более выраженными — сухость, шелушение, умеренная инфильтрация и фолликулярный кератоз охватывали кожу в области рук, ног, ягодиц, грудной клетки, спины и шеи. У 16 пациентов (13,8%) было отмечено диффузное изменение кожи с утолщением, изменением тургора и углублением кожных складок, что приводило к образованию трещин по линиям Лангера.

Таким образом, ксеродермия была зафиксирована у всех пациентов с АИГ, а также часто встречалась в ситуации с ЦП (59,7%) и токсическими гепатитами (38,3%), что свидетельствует о наличии более выраженных обменных нарушений в этих группах.

Ксантоматоз — дерматоз, развивающийся на фоне дислипидоза и проявляющийся отложением в коже липидов, диагностирован у 68 (18,5%) больных ХДЗП. Гистологически ксантомы представляют собой скопление «пенистых клеток» — макрофагов, «нагруженных» липидами [9], и формируются у пациентов с гепатоцеллюлярной недостаточностью в условиях холестатического синдрома.

Эруптивные ксантомы, представляющие собой небольшие выпуклые узелки желтого цвета, диаметром от 0,2 до 0,5 см и четко отделенные от кожи, были обнаружены у 24 (35,3%) пациентов. Эти образования проявлялись на разнообразных участках кожи, включая локти, колени, ягодицы и спину.

Плоские ксантомы — крупные, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, но четко отграниченные от нее папулы, диаметром от 1 до 3 см, выявлены у 12 (17,6%) пациентов. Их цвет варьировал от красно-желтого до желто-оранжевого.

У трех пациентов ксантомы находились на передней поверхности шеи и верхней части грудной клетки, у пяти — на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, у четырех — на коже голени и предплечий. Ксантелазмы — это маленькие папулы желтого цвета с гладкой поверхностью и небольшим подъемом над кожей, которых наблюдалось у всех 18 (26,5%) пациентов в области вокруг глаз. У 14 (20,6%) пациентов была зафиксирована комбинация различных клинических типов ксантом. Следует отметить, что у большинства больных клинические проявления ксантоматоза сочетались с длительным желтушным синдромом. Распределение пациентов с ксантоматозом при холестатическом заболевании печени представлено в таблице 5.

Таким образом, среди пяти описанных в литературе типов ксантом у больных с холестатическим заболеванием печени были зарегистрированы три вида, которые сочетались с подтвержденным холестатическим и желтушным синдромами. Ярче всего проявления ксантоматоза наблюдались у пациентов с первичным билиарным циррозом печени, а в других клинических группах они встречались реже и возникали у пациентов с различными формами гепатопатий, сопровождавшихся серьезными внутрипеченочными нарушениями.

Окраска кожи зависит в основном от количества меланина — пигмента, который синтезируется клетками базального слоя эпидермиса — меланоцитами из аминокислоты тирозина [10]. Изменения его качества и распределения часто служат не только характерными показателями физиологических изменений в организме, но и отражением патологических состояний, приводящих к нарушению гормонального (адренокортикотропный гормон, меланоцитстимулирующий гормон, мелатонин, эстрогены, катехоламины), минерального (медь) и витаминного (витамины А, группа В, С, фолиевая кислота и др.) обменов. Выраженные изменения обмена, развивающиеся у больных ХДЗП на фоне полиорганной недостаточности, приводят к нарушению нормальной пигментации на уровне как ее гормональной регуляции, так и синтеза меланина. В гепатологии эти состояния чаще обозначаются единым термином «меланоз».

Исследование проявлений дисхромий у пациентов с холестатическим заболеванием печени не позволило четко распределить их по нозологическим формам, поскольку клинические признаки не всегда соответствовали описанию дерматозов с гиперпигментацией. Дисхромии, проявляющиеся в усилении или, реже, в уменьшении нормальной пигментации кожи, были установлены у 72 (19,6%) пациентов из клинической группы.

У 15 из них наблюдалась гиперпигментация, занимающая обширные участки кожного покрова. Ее окраска варьировала от золотисто-коричневой до насыщенной темно-коричневой, иногда приобретая землистый оттенок, а на фоне желтушного синдрома имела желто-коричневый цвет. Наиболее часто гиперпигментация локализовалась на боковых поверхностях туловища, пояснице и коже передней поверхности передней брюшной стенки. У 10 больных гиперпигментация более выражена на открытых участках кожного покрова (лице, шее, области декольте, тыле кистей и стоп); у 6 пациентов она локализовалась только периорбитально, у 3 — периорально, у 11 имелась сочетанная гиперпигментация отдельных зон лица и шеи; у 21 больных клиническая картина соответствовала хлоазме — крупные, различных оттенков коричневого цвета пятна локализовались на веках, щеках, подбородке и коже лба, причем на этом участке кожного покрова они имели более интенсивную окраску; у 4 больных клиническая картина дисхромии была идентична пойкилодермии Сиватта (сетчатая симметричная ярко-коричневая пигментация боковых поверхностей шеи с распространением отдельных участков на нижнюю челюсть и верхнюю часть грудной клетки); у 2 больных наблюдалась очаговая депигментация кожи, имеющая клиническую картину витилиго, причем у всех пациентов процесс носил распространенный характер, четко очерченные молочно-белые пятна, локализованные на коже туловища и конечностей. Структура распределения дисхромий, выявленных у больных ХДЗП, представлена в табл. 6.

Таким образом, дисхромии, выявленные у 19,6% пациентов с холестатическим заболеванием печени, проявлялись гиперпигментациями с различными вариантами клинического течения. Они ярко выражены среди всех пациентов, страдающих АИГ, и у 47,2% — с ЦП, часто встречались при токсических гепатитах (27,7%), реже наблюдались при вирусных гепатитах (7%). Эти данные, вероятно, свидетельствуют о степени обменных нарушений и изменениях в регуляции и синтезе меланина.

Симптомы болезни

Наиболее часто заболевает небольшой участок внешнесекреторной железы. В некоторых случаях поражается одна из долей печени. Наиболее опасным является диффузное жировое перерождение всего органа. При этом недуг зачастую не проявляется ярко выраженной симптоматикой. Признаки начинают проявляться при определенных условиях:

• переедании;
• физической активности;
• употреблении спиртного.

Диффузным изменениям печени по типу жирового гепатоза не характерен воспалительный процесс. Поэтому недуг способен распознать только опытный профессионал. Основными симптомами диффузного гепатоза являются:

• боль в правом подреберье;
• тошнота;
• рвота;
• чувство тяжести;
• потеря аппетита;
• сонливость;
• снижение работоспособности.

Пациент может столкнуться с проблемами координации движений, его речь становится монотонной. Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени. В тяжелых случаях могут возникнуть проблемы с пищеварением и развиться желтуха.

Причины диффузных изменений печени

Главный фактор, спровоцировавший заболевание, определить достаточно сложно. Диффузный гепатоз часто путают с хроническим воспалительным процессом. Обычно данный недуг развивается на фоне других болезней. Среди них выделяются следующие:

• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• избыточный вес.

Появление избыточной жировой ткани на боках и животе зачастую связано с диффузным гепатозом. Этот недуг также развивается в результате нарушений обмена веществ. По мнению врачей, к основным факторам, способствующим развитию диффузных изменений печени по типу жирового гепатоза, относятся:

• несбалансированное питание;
• употребление алкоголя;
• прием лекарственных средств.

Антибиотики могут оказывать как положительное, так и негативное воздействие на функционирование внешнесекреторной железы. Поэтому любой прием медикаментов должен быть согласован с врачом. Также следует учитывать, что постоянное потребление жирной пищи негативно сказывается на состоянии печени.

К какому врачу обратиться?

Пациентам, у которых появились болевые ощущения и дискомфорт в области правого подреберья, следует незамедлительно отправиться в медицинское учреждение. Только высококвалифицированный специалист поможет справиться с патологиями печени. Пациент должен обратиться к:

Причины диффузных изменений

Наиболее распространёнными причинами повреждения печени являются вирусы гепатитов В и С, а также жировой гепатоз (стеатоз). В случае вирусного гепатита происходит разрушение печеночной ткани с последующим замещением соединительной тканью, что ведет к формированию фиброза и, как следствие, к циррозу. При жировом гепатозе печеночная ткань замещается жировой, которая не выполняет функции здоровой печени и также может привести к циррозу.

В отличии от УЗИ диагностики, дающей только качественную оценку поражения печени, результаты, полученные на аппарате Фиброскан описывают точную степень фиброза от 0 до 4 (4 – цирроз), и точную степень стеатоза от 0 до 3 (3 – требует лечения, так как является угрозой формирования цирроза).

Лабораторные анализы

Диффузные изменения печени зачастую сопровождаются воспалительными процессами, что может быть установлено по результатам биохимических анализов, показывающих увеличенную активность печеночных ферментов АЛТ, АСТ и ГГТ. Кроме того, возникают не только структурные повреждения печени, включающие разрушающую активность в отношении печеночных клеток, но и функциональные расстройства, дающие о себе знать изменениями в белковых фракциях, повышением уровня билирубина и изменениями в общем анализе крови — снижением лейкоцитов и тромбоцитов.

Диффузные изменения печени, то есть формирование неоднородности печеночной ткани может происходить и за счет жировой инфильтрации печени. Такое замещение разрушенной печеночной ткани на жировую характерно для неалкогольной (или алкогольной) болезни печени и токсического поражения печени. Самой распространенной болезнью печени в мире в последнее время считается жировая болезнь печени, или стеатоз, которая вызывается обменными и гормональными изменениями – метаболическим синдромом.

Если диффузные изменения печени обнаруживаются при ультразвуковом исследовании и подтверждаются результатами биохимического анализа, указывающими на проявление гепатита, то требуется дальнейшая диагностика для выяснения причин заболевания. К сожалению, существует распространённое заблуждение, что все болезни печени можно лечить одинаково!

В первую очередь необходимо выявить вирусные гепатиты В и С, как широко распространенные инфекционные заболевания, а также стеатоз — жировое degeneration печени, который также распространён и имеет эпидемический характер.

Каждое из заболеваний печени лечится по-своему: гепатит В противовирусными препаратами от гепатита В, Гепатит С – препаратами от гепатита С, жировой гепатоз – с участием врача эндокринолога для коррекции метаболических и гормональных нарушений, вызывающих перерождение печени в жировую ткань. Не имеет смысла проводить профилактику заболеваний печени гепатопротекторами, так же как не имеют физиологического подтверждения никакие «чистки печени».

Единственно правильный подход к сохранению здоровья печени заключается в регулярных проверках на наличие вирусов гепатита С и В, вакцинации от гепатита В, ультразвуковой диагностике и биохимических анализах крови минимум раз в год.

Правильное питание и физические нагрузки – это профилактика метаболических нарушений, часто возрастных, но характерных в настоящее время и для молодых людей из-за неизвестных науке факторов.

ВАЖНО!

Печень довольно легко поддается лечению, и в большинстве случаев может полностью восстановить как свою структуру, так и функции, если проблема будет обнаружена своевременно и начнется соответствующее лечение!